Синдром эмоционального выгорания у медицинских работников

163

Синдром эмоционального выгорания у медицинских работников

Е.В. Елфимова,

д-р мед. наук, зав. кабинетом психопрофилактики и психогигиены Медицинско­го центра Банка России, г. Москва,

М.А. Елфимов,

канд. мед. наук, ст. науч. сотр. отделения проблем реабилитации отдела пограничной психиатрии Государственного научного центра социальной и судебной психиатрии им. В.П. Сербского Росздрава, г. Москва.

"Aliis inserviendo consumor" "Светя другим, сгораю сам"
 

История и определения синдрома эмоционального выгорания

В XVII в. голландским врачом Ван Туль-Пси была предложена символи­ческая эмблема медицинской деятельности - горящая свеча. "Светя другим, сгораю сам" - этот девиз предполагает высокое служение, самоотвержен­ную отдачу всего себя профессии и другим людям, приложение всех своих физических и нравственных сил. Однако в настоящее время присутствует общая обеспокоенность: не способствует ли специальность врача сама по себе развитию болезненных состояний? Патогенность медицинской работы для практикующих врачей волнует исследователей и в связи с тем, что здо­ровье медицинских работников является необходимым условием безопас­ности и качества оказываемой ими помощи.

В отечественной психологии первые упоминания о феномене эмоцио­нального выгорания можно найти в работах Б.Г. Ананьева, который употреблял аналогичный понятию "выгорание" термин "эмоциональное сгорание" для обо­значения некоторого отрицательного явления, возникающего у людей, про­фессия которых подразумевает тесное взаимодействие с другими людьми.

Впервые понятие "эмоциональное сгорание", "синдром эмоционально­го сгорания" (англ. - burnout, burnout-syndrome) предложил H.J. Freudenberger

(США) в 1974 г. для характеристики психологического состояния здоровых людей, находящихся в интенсивном и тесном общении с клиентами, пациен­тами в эмоционально нагруженной атмосфере при оказании профессио­нальной помощи.

В 1981 г. A. Morrow предложил яркий эмоциональный образ, отражаю­щий восприятие окружающими "выгоревшего" профессионала. По его мне­нию, вокруг такого человека витает "запах горящей психологической про­водки". Социальный психолог C. Maslach определила "синдром выгорания" как "синдром физического и эмоционального истощения, включая развитие отрицательной самооценки, отрицательного отношения к работе и утрату понимания и сочувствия по отношению к клиентам". В.В. Бойко (1996) рас­сматривает "выгорание" как выработанный личностью механизм психоло­гической защиты в форме полного или частичного исключения эмоций из психотравмирующей ситуации.

Синдром эмоционального выгорания - сложный психофизиологиче­ский феномен, который определяется как эмоциональное, умственное и физическое истощение, возникающее вследствие продолжительной эмо­циональной нагрузки. Последствия "выгорания" медицинского персонала могут повлиять как на саму личность, так и на профессиональную деятель­ность: ухудшается качество работы, утрачивается творческий подход к ре­шению задач, растет количество профессиональных ошибок, увеличивает­ся число конфликтов на работе и дома, наблюдается переход на другую работу, смена профессии.

В настоящее время под профессиональным (эмоциональным) выгора­нием понимают негативные изменения в состоянии личности человека под влиянием профессиональных стрессоров - неблагоприятных факторов, вы­текающих из особенностей самой деятельности.

К профессиональным стрессорам относятся:

  • чрезмерно интенсивное общение;
  • высокая степень ответственности за других людей;
  • информационные перегрузки;
  • экстремальные ситуации с повышенным риском для жизни.

В результате длительного действия профессиональных стрессоров у ме­дицинских работников может наблюдаться следующая негативная динами­ка: хронический стресс - истощение личностных ресурсов - выгорание, или профессиональная деформация личности. Таким образом, длительный про­фессиональный стресс может приводить к устойчивым негативным лич­ностным изменениям.

Синдром эмоционального выгорания включает в себя три основные со­ставляющие (могут присутствовать все составляющие или одна из них):

  • эмоциональное истощение - как чувство эмоциональной опустошен­ности и усталости, вызванное собственно работой;
  • деперсонализацию - как циничное отношение к труду и объектам свое­го труда;
  • редукцию профессиональных достижений - как возникновение у ра­ботников чувства некомпетентности в своей профессиональной сфере, осознание неуспеха в ней.

Данный феномен впервые был обнаружен в социальной сфере. Между тем исследования последних лет не только подтвердили правомерность данной структуры признаков, но и позволили существенно расширить сфе­ру ее распространения, включив в нее и другие профессии. Это привело к не­которой модификации понятия "выгорание": выгорание понимается как профессиональный кризис, связанный с работой в целом, а не только меж­личностными отношениями. Такое понимание несколько видоизменило и его основные компоненты: эмоциональное истощение, цинизм, профес­сиональная неэффективность. С этих позиций понятие приобретает более широкое значение и означает отрицательное отношение не только к клиен­там, но и к труду и его предмету в целом.

 

Симптомы, характерные для синдрома эмоционального выгорания

Выделяют пять ключевых групп симптомов:

  • физические - усталость, физическое утомление, истощение; изменение веса; недостаточный сон, бессонница; плохое общее состояние здоровья; затрудненное дыхание, одышка; тошнота, головокружение, чрезмерная потливость, дрожь; повышение артериального давления; язвы и воспа­лительные заболевания кожи; болезни сердечно-сосудистой системы;
  • эмоциональные - недостаток эмоций; пессимизм, цинизм и черствость в работе и личной жизни; безразличие, усталость; ощущение беспомощ­ности и безнадежности; агрессивность, раздражительность; тревога, усиление иррационального беспокойства, неспособность сосредото­читься; депрессия, чувство вины; истерики, душевные страдания; поте­ря идеалов, надежд или профессиональных перспектив; увеличение деперсонализации - люди становятся безликими, преобладает чувство одиночества;
  • поведенческие - при работе более 45 ч в неделю; во время работы по­являются усталость и желание отдохнуть; безразличие к еде; малая фи­зическая нагрузка; оправдание употребления табака, алкоголя, ле­карств; несчастные случаи - падения, травмы, аварии и пр.; импульсивное эмоциональное поведение;
  • интеллектуальные - падение интереса к новым теориям и идеям в ра­боте, к альтернативным подходам в решении проблем; скука, тоска, апа­тия, снижение вкуса и интереса к жизни; большее предпочтение стан­дартным шаблонам, рутине, нежели творческому подходу; цинизм или безразличие к новшествам; малое участие или отказ от участия в раз­вивающих экспериментах - тренингах, образовании; формальное вы­полнение работы;
  • социальные - низкая социальная активность; падение интереса к досу­гу, увлечениям; социальные контакты ограничиваются работой; скуд­ные отношения на работе и дома; ощущение изоляции, непонимания других и другими; ощущение недостатка поддержки со стороны семьи, друзей, коллег.

Стадии (фазы) эмоционального выгорания

Дж. Гринберг предлагает рассматривать эмоциональное выгорание как пятиступенчатый прогрессирующий процесс.

На первой стадии ("медовый месяц") работник в общем доволен рабо­той и заданиями, относится к ним с энтузиазмом. Однако по мере продол­жения рабочих стрессов профессиональная деятельность начинает прино­сить все меньше удовольствия и работник становится менее энергичным.

Вторую стадию ("недостаток топлива") характеризуют появление уста­лости, апатии, могут возникнуть проблемы со сном. При отсутствии допол­нительной мотивации и стимулирования у работника теряется интерес к своему труду или утрачивается привлекательность работы в данной орга­низации, соответственно снижается продуктивность его деятельности. Воз­можны нарушения трудовой дисциплины. В случае высокой мотивации ра­ботник может продолжать "гореть", подпитываясь внутренними ресурсами, но в ущерб своему здоровью.

На третьей стадии (хронические симптомы) чрезмерная работа без отдыха приводит к таким физическим явлениям, как измождение и подвер­женность заболеваниям, а также психологическим переживаниям - хрони­ческой раздражительности, обостренной злобе или чувству подавленно­сти, "загнанности в угол". Присутствует постоянное переживание нехватки времени (синдром менеджера).

Четвертая стадия (кризис) характеризуется развитием хронических заболеваний, в результате чего человек частично или полностью теряет ра­ботоспособность. Усиливаются переживания неудовлетворенности соб­ственной эффективностью и качеством жизни.

На пятой стадии ("пробивание стены") физические и психологические проблемы переходят в острую форму и могут спровоцировать развитие опасных заболеваний, угрожающих жизни человека. У работника появляет­ся столько проблем, что его карьера оказывается под угрозой.

В настоящее время выделяют три фазы синдрома эмоционального выгорания:

  • фаза напряжения - переживание психотравмирующих ситуаций, неудо­влетворенность собой, сниженная самооценка, ощущение "загнанно­сти в угол", тревога и депрессия;
  • фаза резистентности - неадекватное избирательное реагирование, эмоционально-нравственная дезориентация, сужение сферы эмоцио­нального реагирования, редукция профессиональных обязанностей;
  • фаза истощения - дефицит эмоций, эмоциональная отстраненность (равнодушие), психосоматические и психовегетативные нарушения. Часто в трехфазную модель синдрома выгорания добавляют четвертую

фазу - химическую зависимость, которая характеризуется головными боля­ми, нарушениями сна, повышением раздражительности, тревожности и агрессивности, употреблением психоактивных веществ (соответственно имеют место алкоголизм, табакокурение, наркомания). Химическая зависи­мость демонстрирует неспособность и нежелание решать проблемы. Этот фактор сближает синдром выгорания с депрессией.

В более точной медицинской формулировке согласно МКБ-10 синдром эмоционального выгорания именуется как "расстройство приспособитель­ных реакций" (F43.2) в связи со стрессовыми событиями. Диагноз зависит от внимательной оценки соотношения между формой, содержанием и тяже­стью симптомов, анамнестическими данными и личностью, стрессовым со­бытием, ситуацией и жизненным кризисом. В рамках расстройств адапта­ции выделяются: кратковременная депрессивная реакция, обусловленная расстройством адаптации (F43.20); пролонгированная депрессивная реак­ция, обусловленная расстройством адаптации (F43.21); смешанная тревож­ная и депрессивная реакция, обусловленная расстройством адаптации (F43.22); расстройство адаптации с преобладанием нарушения других эмо­ций (F43.23); расстройство адаптации с преобладанием нарушения поведе­ния (F43.24); смешанное расстройство эмоций и поведения, обусловленное расстройством адаптации (F43.25). По законам развития постстрессовых расстройств у таких больных часто отмечаются асоциальные расстройства личности с алкоголизацией, наркотизацией, снижением или трансформаци­ей социальных статуса и связей, астенизацией, развитием психосоматиче­ских расстройств и т. д.

Распространенность синдрома эмоционального выгорания

Профессиональному выгоранию больше подвержены сотрудники, ко­торые по роду службы вынуждены много и интенсивно общаться с различ­ными людьми. Среди врачей синдром эмоционального выгорания встреча­ется наиболее часто - у 30-90% работающих. Почти 80% врачей психиатров, психотерапевтов, психиатров-наркологов имеют признаки синдрома выго­рания различной степени выраженности, 7,8% - резко выраженный син­дром, ведущий к психосоматическим и психовегетативным нарушениям. Среди медицинских сестер психиатрических отделений признаки синдро­ма эмоционального выгорания обнаруживаются у 62,9% опрошенных. Фаза резистенции доминирует в картине синдрома у 55,9%; выраженная фаза "истощения" определяется у 8,8% респондентов в возрасте 51-60 лет и со стажем работы в психиатрии более 10 лет.

По данным европейских исследователей, среди врачей общей практи­ки обнаруживается высокий уровень тревоги в 41,0% случаев, клинически выраженная депрессия - в 26,0% случаев. Треть врачей использует медика­ментозные средства для коррекции эмоционального напряжения, количе­ство употребляемого алкоголя превышает средний уровень. В исследова­нии, проведенном в нашей стране, у 26,0% терапевтов отмечен высокий уровень тревожности, а у 37,0% - субклиническая депрессия. Признаки синдрома эмоционального выгорания выявляются у 61,8% стоматологов, причем у 8,1% - в фазе "истощения. Исследование синдрома эмоционального выгорания у врачей различ­ных специальностей, проведенное в Московском медицинском медико­стоматологическом университете (обследовано 242 врача), выявило, что синдром отмечался у 46,6% обследованных хирургов, 75,3% неврологов, 40,0% терапевтов, 50,0% стоматологов, 43,3% психиатров и 56,6% обследо­ванных психиатров-наркологов.

Факторы, способствующие развитию синдрома эмоционального выгорания

Ключевым компонентом развития синдрома эмоционального выгора­ния является несоответствие между личностью, ее способностями противо­стоять стрессу и требованиями окружающей среды. Поэтому все факторы, способствующие развитию этого синдрома, подразделяют на организаци­онные (связанные с условиями работы) и личностные. При этом следует от­метить, что организационные факторы в большей мере имеют влияние на развитие синдрома выгорания.

К организационным факторам относятся:

  • высокая рабочая нагрузка, недостаток времени для выполнения работы;
  • отсутствие или недостаток социальной поддержки со стороны коллег и начальства;
  • недостаточное вознаграждение за работу, как моральное, так и матери­альное;
  • социальная несправедливость при распределении должностей и воз­награждений;
  • невозможность контроля рабочей ситуации, невозможность влиять на принятие важных решений;
  • двусмысленные, неоднозначные требования к работе;
  • постоянный риск штрафных санкций (выговор, увольнение, судебное преследование);
  • однообразная, монотонная и бесперспективная деятельность;
  • нерациональная организация труда и рабочего места (экстремальные температуры, шум, пассивное курение, депривация сна);
  • необходимость внешне проявлять эмоции, не соответствующие реаль­ным (быть эмпатичным);
  • отсутствие выходных, отпусков и интересов вне работы.

Среди личностных характеристик наиболее важны следующие:

  • повышенная личностная тревожность;
  • пониженная самооценка, склонность к переживанию чувства вины;
  • выраженная эмоциональная лабильность;
  • наружный локус контроля (в жизни опираются на случайность, удачу, достижения и мнения других людей);
  • пассивные, избегающие стратегии выхода из сложных ситуаций. Особенно быстро "выгорают" сотрудники, имеющие интравертирован-

ный характер, индивидуально-психологические особенности которых не согласуются с профессиональными требованиями коммуникативных профессий. Люди-интраверты "погружены в себя", замкнуты, не нуждаются в общении, сдержанны. Они не обладают избытком жизненной энергии, ха­рактеризуются скромностью и застенчивостью, склонны к замкнутости и концентрации на предмете профессиональной деятельности. Именно та­кие работники способны накапливать эмоциональный дискомфорт без "сбрасывания" отрицательных переживаний во внешнюю среду.

Синдрому профессионального выгорания больше подвержены люди, испытывающие постоянный внутриличностный конфликт в связи с рабо­той. Чаще всего (как в России, так и за рубежом) это женщины, переживаю­щие внутреннее противоречие между работой и семьей, а также дополни­тельный прессинг в связи с необходимостью постоянно доказывать свои профессиональные возможности в условиях жесткой конкуренции с муж­чинами. Также профессиональному выгоранию подвержены работники, профессиональная деятельность которых проходит в условиях острой не­стабильности и хронического страха потери рабочего места. В России к этой группе относятся прежде всего люди старше 45 лет, для которых вероят­ность нахождения нового рабочего места в случае неудовлетворительных условий труда на старой работе резко снижается по причине возраста. В данном контексте этическое предписание не удерживать пациента созда­ет дополнительные возможности для развития у врача хронического стрес­са, вызванного страхом потенциального отсутствия пациентов в будущем. Возникает парадокс - чем более эффективно (краткосрочно, с минимумом рецидивов) работает врач, тем более он уязвим.

На фоне перманентного стресса синдром выгорания проявляется, когда человек попадает в новую, непривычную обстановку, в которой он должен проявить высокую эффективность. Например, после лояльных условий обу­чения в высшем учебном заведении на дневном отделении молодой специ­алист начинает выполнять работу, связанную с высокой ответственностью, и остро чувствует свою некомпетентность. В этом случае симптомы профес­сионального выгорания могут проявиться уже после шести месяцев работы.

Синдрому выгорания больше подвержены жители мегаполисов, кото­рые живут в условиях навязанного общения и взаимодействия с большим количеством незнакомых людей в общественных местах.

Людей, подверженных синдрому эмоционального выгорания, можно разделить на три типа:

  • "педантичный" - отличаются добросовестностью, возведенной в абсо­лют, чрезмерной болезненной аккуратностью, стремлением в любом деле добиться образцового порядка (пусть в ущерб себе);
  • "демонстративный" - стремятся первенствовать во всем, всегда быть на виду, вместе с тем им свойственна высокая степень истощаемости при выполнении незаметной рутинной работы;
  • "эмотивный" - чувствительны и впечатлительны, их отзывчивость, склонность воспринимать чужую боль как собственную граничит с са­моразрушением, и это при явной нехватке сил сопротивляться любым неблагополучным обстоятельствам. Высокие нагрузки, отсутствие про­гресса в профессиональной деятельности, а также наличие указанных личностных черт приводит к развитию основных симптомов синдрома эмоционального выгорания.

По мнению психоаналитиков, синдром профессионального выгорания является феноменом, в основе которого лежат проблемы неразрешенного хронического контрпереноса, который в обязательном порядке возникает при работе врача-психотерапевта. При этом, чем меньше у врача развита толерантность к фрустрации, тем с большей вероятностью на него будет влиять контрперенос. В то же время для каждого типа личности существуют зоны собственной уязвимости.

К вероятным условиям и механизмам перехода профессионального стрес­са психотерапевта в дистресс, выгорание и деформацию следует отнести:

  • психологический или психопатологический статус специалиста;
  • профессиональную изоляцию и отсутствие супервизий (психотерапии, оказываемой специалистом врачу-психотерапевту);
  • неблагоприятные условия и организацию труда, длительность рабоче­го дня;
  • низкие гонорары;
  • тяжесть психопатологии пациента.

Персонал медицинских учреждений в сфере психического здоровья

подвергается профессиональному стрессу, связанному с повышенными требованиями к взаимодействию с психически больными людьми и особы­ми условиями процесса курации (например, нарушения критичности и осо­знания болезни у пациентов, принудительные госпитализации, давление со стороны родственников и общественности и т. д.). Психические заболева­ния требуют длительного лечения с частыми госпитализациями (что обу­словлено в т. ч. социально-экономическими факторами). От медицинского персонала требуется много терпения и такта при повышенной нагрузке и вы­соком эмоциональном напряжении. Естественно, велика вероятность про­фессионального выгорания, особенно когда терапевтический эффект нео­чевиден и эффективность лечения часто подвергается сомнению.

Особую нагрузку несут врачи-психиатры соматических учреждений, работающие с тяжелыми соматическими больными, страдающими психиче­скими расстройствами. Нередко им приходится решать конфликтные ситуа­ции, возникающие между лечащими врачами и пациентами.

Роль психиатрической службы соматического лечебного учреждения не должна сводиться только к консультациям больных, страдающих психи­ческими заболеваниями. Важно, чтобы психиатр, психотерапевт имели воз­можность заниматься психопрофилактической работой среди сотрудников, а в случае необходимости оказывать им квалифицированную помощь.

Профилактика синдрома эмоционального выгорания

Алгоритм профилактики либо коррекции профессионального стресса можно изложить следующим образом:

  • 1-й шаг - самоанализ системы стрессоров, определение значимости каждого класса стрессоров;
  • 2-й шаг - самоанализ клинических проявлений возможного профессио­нального стресса, принятие решения о его наличии / отсутствии / угрозе.
  • 3-й шаг - формирование комплекса коррекционно-профилактических мер;
  • 4-й шаг - реализация программы коррекционно-профилактических мер;
  • 5-й шаг - контроль результатов: повторный анализ системы стрессоров и клинической картины, оценка наступивших изменений, принятие решения о продолжении / изменении выполнения программы коррек­ционно-профилактических мер либо о необходимости обращения к профильному специалисту.

В первую очередь необходимо осознание проблемы и принятие ответ­ственности на себя за свою работу, свои проблемы, свой профессиональ­ный результат. Необходима мыслительная перестройка: переоценка целей, осознание своих возможностей и своих ограничений, позитивный взгляд на вещи. К сожалению, в ряде случаев развитие синдрома эмоционального вы­горания заходит очень далеко, наблюдается стойкое негативное отношение к работе, к пациентам, коллегам. В таких ситуациях необходимым становит­ся изменение места работы, переход на административный вид деятельно­сти или работу, не связанную с людьми.

Синдром профессионального выгорания подлежит полному и ком­плексному врачебному психотерапевтическому лечению с использованием всех средств психотерапии и медикаментозной терапии: назначения анксиолитиков, антидепрессантов, ноотропных и витаминных препаратов. Важно нормализовать режим труда и отдыха (медперсонал обязан полно­ценно отдыхать), питания, двигательной активности. При этом сам врач- психиатр обязан обращаться к коллегам за супервизией.

Первичная профилактика синдрома профессионального выгорания включает:

  • улучшение навыков борьбы со стрессом (обсуждение после критиче­ского события, физические упражнения, адекватный сон, регулярный отдых и др.);
  • обучение техникам релаксации (расслабления) - прогрессивная мышеч­ная релаксация, аутогенная тренировка, самовнушение, медитация;
  • умение разделить с пациентом ответственность за результат, умение говорить "нет";
  • наличие хобби;
  • поддержание стабильных партнерских, социальных отношений;
  • фрустрационная профилактика (уменьшение ложных ожиданий). Мерами, направленными преимущественно на рабочее окружение, яв­ляются:
  • создание, поддержание "здорового рабочего окружения" (т. е. времен­ный менеджмент, коммуникативные стили руководства);
  • признание результатов работы (похвала, высокая оценка, оплата);
  • обучение руководителей (в предотвращении "выгорания" роль началь­ника является ключевой).

Руководитель должен обеспечить возможность участия сотрудников в принятии важных для них решений. Поддержка со стороны руководства порой даже более важна, чем поддержка со стороны коллег. Воздейство­вать можно практически на все факторы, способствующие развитию син­дрома эмоционального выгорания.

Опыт работы Медицинского центра Банка России свидетельствует о том, что профилактику синдрома профессионального выгорания следует начи­нать с момента трудоустройства на работу, когда с согласия претендента проводится психологическое обследование. Оно позволяет подобрать со­трудника, психологические характеристики которого наиболее соответ­ствуют предполагаемой должности, своевременно начать психопрофилак­тическую работу после трудоустройства. Для этого в лечебном учреждении должна существовать полноценная психотерапевтическая служба, включа­ющая психиатра, психотерапевта, психолога для осуществления регулярно­го профессионально-медицинского и психологического консультирования.



Подписка на статьи

Чтобы не пропустить ни одной важной или интересной статьи, подпишитесь на рассылку. Это бесплатно.

Мероприятия

Мероприятия

Повышаем квалификацию

Посмотреть

Самое выгодное предложение

Самое выгодное предложение

Воспользуйтесь самым выгодным предложением на подписку и станьте читателем уже сейчас

Живое общение с редакцией

А еще...

Интервью

Врачей обяжут сообщать о потенциальных донорах

Врачей обяжут сообщать о потенциальных донорах

Алексей ПИНЧУК: журналу «Здравоохранение». Главные темы беседы – изменение правового поля донорства в России




Наши продукты




















© МЦФЭР, 2006 – 2016. Все права защищены.

Портал zdrav.ru - медицинский портал для медицинских работников. Новости и статьи для главных врачей, медицинских сестер, заместителей главного врача, специалистов по качеству медицинской помощи, заведующих КДЛ, медицинских юристов, экономистов ЛПУ, провизоров и руководителей аптек.

Информация на данном сайте предназначена только для медицинских работников. Ознакомьтесь с соглашением об использовании.
Свидетельство о регистрации средства массовой информации Эл № ФС77-38302 от 30.11.2009


  • Мы в соцсетях
Сайт предназначен для медицинских работников!

Чтобы продолжить чтение статей на портале ZDRAV.RU, пожалуйста, зарегистрируйтесь.
Это займет всего 57 секунд. Для вас будут доступны:

— 9400 статей
— 4000 ответов на вопросы
— 80 видеосеминаров
— множество форм и образцов документов
— бесплатная правовая база
— полезные калькуляторы

Вы также получите подарок — журнал в формате pdf

У меня есть пароль
напомнить
Пароль отправлен на почту
Ввести
Я тут впервые
И получить доступ на сайт
Займет минуту!
Введите эл. почту или логин
Неверный логин или пароль
Неверный пароль
Введите пароль
Сайт предназначен для медицинских работников!

Чтобы продолжить чтение статей на портале ZDRAV.RU, пожалуйста, зарегистрируйтесь.
Это займет всего 57 секунд. Для вас будут доступны:

— 9400 статей
— 4000 ответов на вопросы
— 80 видеосеминаров
— множество форм и образцов документов
— бесплатная правовая база
— полезные калькуляторы

Вы также получите подарок — pdf- журнал «Здравоохранение»

У меня есть пароль
напомнить
Пароль отправлен на почту
Ввести
Я тут впервые
И получить доступ на сайт
Займет минуту!
Введите эл. почту или логин
Неверный логин или пароль
Неверный пароль
Введите пароль
×
Сайт предназначен для медицинских работников!

Чтобы скачать файл на портале ZDRAV.RU, пожалуйста, зарегистрируйтесь.
Это займет всего 57 секунд. Для вас будут доступны:

— 9400 статей
— 4000 ответов на вопросы
— 80 видеосеминаров
— множество форм и образцов документов
— бесплатная правовая база
— полезные калькуляторы

Вы также получите подарок — pdf- журнал «Здравоохранение»

У меня есть пароль
напомнить
Пароль отправлен на почту
Ввести
Я тут впервые
И получить доступ на сайт
Займет минуту!
Введите эл. почту или логин
Неверный логин или пароль
Неверный пароль
Введите пароль
×
Сайт предназначен для медицинских работников!

Чтобы скачать файл на портале ZDRAV.RU, пожалуйста, зарегистрируйтесь.
Это займет всего 57 секунд. Для вас будут доступны:

— 9400 статей
— 4000 ответов на вопросы
— 80 видеосеминаров
— множество форм и образцов документов
— бесплатная правовая база
— полезные калькуляторы

Вы также получите подарок — pdf- журнал «Здравоохранение»

У меня есть пароль
напомнить
Пароль отправлен на почту
Ввести
Я тут впервые
И получить доступ на сайт
Займет минуту!
Введите эл. почту или логин
Неверный логин или пароль
Неверный пароль
Введите пароль