Медицинская экспертиза при последствиях черепно-мозговых травм

34

Медицинская экспертиза при последствиях черепно-мозговых травм

С.Г. Данилова,

д-р мед. наук, действительный член академии медико-технических наук, врач-невролог высшей квалификационной категории, главный специалист - эксперт ООО "Центр медицинского права" по вопросам медико-социальной экспертизы, г. Омск

Помимо частоты распространения, клиническое и социальное значе­ние ЧМТ определяется многообразием ее последствий, приводящих к со­циальной недостаточности и инвалидности пациентов (в России инвалида­ми по причине ЧМТ ежегодно признаются более 100 тыс. чел., причем в 30­35% случаев - спустя многие годы после травмы; практическое выздоровле­ние или стойкая компенсация наступают лишь у 30-50% пострадавших).

Комплексное клинико-физиологическое обследование больных и ин­валидов вследствие ЧМТ позволило выделить особенности клинической картины отдаленного периода ЧМТ. Определяют прямые и непрямые по­следствия ЧМТ. Прямые последствия возникают непосредственно после травмы или в промежуточном периоде, в отдаленном периоде регрессиру­ют, стабилизируются (достигают того или иного уровня компенсации) или прогрессируют. Непрямые последствия обычно формируются в результате легкой или среднетяжелой закрытой ЧМТ (в т. ч. сотрясения головного моз­га) спустя месяцы, иногда годы после острого периода травмы.

Клинико-функциональная диагностика

Ведущими, наиболее часто встречающимися клиническими синдрома­ми при ЧМТ являются церебрально-очаговые синдромы, которые прояв­ляются двумя или более признаками: эпилептическими припадками, интеллектуально-мнестическими расстройствами, нарушениями - афати- ческими, функций черепных нервов, зрения, снижением мышечной силы в виде геми- и монопарезов, выраженной асимметрией сухожильных и пе­риостальных рефлексов, патологических рефлексов, нарушением чувстви­тельности. Выраженность очаговых нарушений в отдаленном периоде зна­чительно меньше, чем в остром. Регресс при большинстве синдромов наиболее активно происходит в первые месяцы и первый год после трав­мы, однако компенсация возможна и в дальнейшем. У значительной части больных наблюдается синдром пирамидной недостаточности, клинически проявляющийся односторонним или двусторонним повышением сухо­жильных или периостальных рефлексов, снижением или выпадением кож­ных (подошвенных, брюшных) и суставных (Майера) рефлексов, патологи­ческими стопными и кистевыми рефлексами. Односторонняя пирамидная недостаточность может сочетаться с парезом лицевого и подъязычного не­рвов по центральному типу на одноименной стороне. Для некоторых боль­ных характерен двусторонний пирамидный синдром - с легкими симптома­ми поражения черепно-мозговых нервов, чаще глазодвигательного, отводящего, вестибулярного нервов.

Синдром вегетативной дистонии складывается из перманентных (посто­янно наблюдающихся) и пароксизмальных нарушений (вегетативный криз).

Перманентная вегетативная дисфункция проявляется комплексом симптомов, разнообразие и выраженность которых существенно варьиру­ют. Наиболее часты жалобы на головную боль, головокружение, зябкость или чувство жара, гиперсаливацию или сухость во рту, гипергидроз, нару­шение сна, общую слабость, повышенную утомляемость. Типичны сомати­ческие жалобы: колющие боли, сердцебиение и другие ощущения в области сердца, умеренная артериальная гипо- или гипертензия; одышка, чувство удушья, нехватка воздуха; неустойчивый аппетит; боли в животе, метео­ризм, запоры, понос и учащение мочеиспускания; различные парестезии; рассеянность, ухудшение памяти, понижение работоспособности и др. Ти­пично нарушение адаптации к внешним воздействиям: плохая переноси­мость высоких и низких температур, метеозависимость, чувствительность к влиянию психогенных факторов.

Вегетативный криз может быть полиморфным, но имеет некоторые постоянные симптомы: ощущение нехватки воздуха, боль или дискомфорт в области сердца, сердцебиение, онемение в конечностях, неустойчивость, дурнота, неприятное ощущение в желудке и кишечнике, озноб, ощущение внутренней дрожи, резкая слабость, частое мочеиспускание, потливость, изменение настроения, страх смерти и др.

По частоте возникновения вегетативные кризы делятся на редкие (1-2 раза в месяц или в год), средней частоты (3-4 в месяц) и частые (от 5 и более в месяц до ежедневных или даже нескольких в день). По тяжести - на легкие, средней тяжести и тяжелые кризы. Последние характеризуются выраженностью симптомов, особенно фобического компонента, общей слабостью, иногда достигающей степени адинамии. Нередко криз заканчи­вается полиурией с мочой низкой плотности. Длительность криза не всегда определяет его тяжесть.

Вестибулярный синдром встречается более чем у половины больных и инвалидов и может сочетаться с нарушением слуха. Вестибулярные рас­стройства проявляются в виде головокружения, нарушения равновесия, тошноты, рвоты и провоцируются резкими движениями туловища, головы,

поездкой на транспорте, метеорологическими факторами и др. Отличаются стойкостью; слуховые нарушения нередко прогрессируют.

При неврологическом осмотре выявляются: нистагм, гипотония мышц конечностей, симптом Оршанского, адиадохокинез, промахивание при пальце-носовой и коленно-пяточной пробах, пошатывание в позе Ромбер­га. Одним из стойких резидуальных симптомов является ослабление опто­кинетического нистагма в сторону, противоположную имевшейся полушар­ной гематоме. Исследование функции вестибулярного аппарата с применением калорической и вращательной проб выявляет различные по характеру и степени выраженности вестибулярные нарушения: гипер­рефлексию, арефлексию, гипорефлексию, асимметрию, диссоциацию ве­стибулярной возбудимости. Данные исследования слуха, калорической и вращательной проб свидетельствуют о нарушении функций центральных вестибулярных образований, преимущественно на уровне ствола мозга.

Для целей МСЭ выделены три степени выраженности вестибулярного синдрома: легкая, умеренно выраженная и выраженная.

Легкая степень вестибулярного синдрома характеризуется эпизодически возникающим головокружением, легкими вестибулярными расстройствами (не­устойчивость в позе Ромберга, иногда нистагм I степени). При исследовании функции вестибулярного аппарата отмечаются: гипорефлексия вестибулярной возбудимости с продолжительностью поствращательного нистагма 10-15 с, ка­лорического - 40-60 с или гиперрефлексия вестибулярной возбудимости с про­должительностью поствращательного нистагма 30-50 с, калорического - 80-90 с.

Умеренно выраженная степень вестибулярного синдрома характеризу­ется головокружением при пользовании транспортом, подъеме на высоту. Вестибулярные расстройства сопровождаются умеренными статокинети­ческими нарушениями, наличием нистагма I-II степеней, гиперрефлексии вестибулярной возбудимости (поствращательный нистагм продолжитель­ностью 50-80 с, калорический - 90-110 с) или гипорефлексии (поствраща­тельный нистагм - 5-10 с, калорический - 15-40 с).

Выраженная степень вестибулярного синдрома характеризуется часты­ми (4 и более в месяц) и тяжелыми приступами головокружения, выражен­ными нарушениями функций вестибулярного аппарата: нистагм П-Ш степе­ней, расстройства статики, координации движений, значительная гиперрефлексия вестибулярной возбудимости (продолжительность пост­вращательного нистагма 80-110 с, калорического - 110-120 с) с выражен­ными вегетативной, двигательной, сенсорной реакциями.

Классификация тугоухости, используемая в России, и международная классификация несколько отличаются (диапазоном частот, в котором оце­ниваются потери слуха, и уровнями порогов слуха), но по критериям субъ­ективной оценки восприятия речи они совпадают (таблица).

Ликвородинамические нарушения чаще проявляются внутричереп­ной гипертензией, реже - гипотензией. Гипертензивный синдром, как пра­вило, представляет собой сложный симптомокомплекс: симптомы повыше­ния ликворного давления, вегетативные, вестибулярные и др. симптомы. Проявляется как клиническими симптомами, так и изменениями на глазном дне, на краниограммах, при эхоэнцефалографии, компьютерной и магнитно­резонансной томографии. При МСЭ учитываются выраженность и частота ликвородинамических кризов.

Классификация тугоухости

Степень

Средняя потеря слуха по классификации, используемой в России / по международной классификации

Восприятие разговорной и громкой речи

Восприятие

шепотной

речи

I

20-40 дБ / 26-40 дБ

6-3 м

2 м - у уха

II

40-60 дБ / 41-55 дБ

3 м - у уха

0 - у уха

III

60-80 дБ / 56-70 дБ

Громкая речь у уха

0

IV

80-100 дБ / 71-90 дБ

Крик у уха

0

Глухота

>100 дБ / >91 дБ

0

0

Выделяют легкие кризы (непродолжительное усиление головной боли, умеренное головокружение, тошнота), средней тяжести (выраженная го­ловная боль, плохое самочувствие, рвота) и тяжелые кризы (сильная голов­ная боль, рвота, общая слабость, брадикардия, повышение артериального давления, нарушение адаптации к внешним воздействиям). Кризы могут быть редкими (1-2 раза в месяц и реже), средней частоты (3-4 раза в месяц) и частыми (свыше 4 раз в месяц).

Посттравматическая эпилепсия чаще встречается у пациентов, пере­несших среднетяжелую травму. Выделяют три варианта эпилепсии, обу­словленной ЧМТ:

•последствия ЧМТ с эпилептическими припадками, отчетливыми изме­нениями на КТ, МРТ; основу клинической картины, тяжесть и прогноз определяют другие последствия травмы мозга;

•собственно, посттравматическая эпилепсия; на органическом фоне от­даленных последствий ЧМТ (при наличии морфологических изменений на КТ, МРТ) ведущая роль принадлежит эпилептическим припадкам, имеется определенное своеобразие клинической картины, особенно­сти изменения личности;

•последствия закрытой травмы головного мозга (как правило, легкой), которая служит провоцирующим фактором развития эпилепсии при весьма вероятной наследственной предрасположенности; наиболее типичны первичные и вторичные генерализованные судорожные при­падки, в частности джексоновские, реже психомоторные; синдром раньше формируется после тяжелого ушиба (по прошествии 1 года), позже (через 2 года и более) - у пациентов, перенесших сотрясение го­ловного мозга; в динамике (через 5 лет после травмы) число больных с припадками увеличивается; в отдаленные сроки после травмы при­падки становятся реже, трансформируются в более легкие. Астенический синдром - стойкое, различной степени выраженности

состояние истощаемости психических процессов (внимания, памяти, эмо­ций, мышления). Для него характерны следующие клинические симптомы: раздражительность, слабость, эмоциональная лабильность в комбинации с легкой возбудимостью; истощаемость психических процессов (при экспериментально-психологическом обследовании); гиперестезия (к све­ту, звукам, запахам); частые головные боли, расстройства сна (сонливость, бессонница, диссомния); изменения самочувствия в зависимости от клима­тических факторов (жара, холод, изменения барометрического давления и т. п.).

Выделяют следующие степени выраженности астенического синдрома:

•легкая степень - установка на деятельность и возможность ее выполне­ния не нарушены, возможно снижение объема деятельности;

•умеренная степень - установка на деятельность не нарушена, на пер­вом этапе продуктивность деятельности даже повышена, однако нет этапа стабилизации, и после фазы врабатывания (нарастания трудоспо­собности) сразу наступают истощение, утомляемость, имеется значи­тельная тенденция к кумуляции утомления;

•выраженная степень - установка на деятельность ослаблена или отсут­ствует, расстраиваются произвольные действия и привычные автомати­зированные, нарушается саморегуляция усилий, появляются "опере­жающая" усталость, выраженные вегетативные реакции (бледность, потоотделение, учащение пульса, эмоциональные реакции, фиксация на болезненных ощущениях и чувстве беспомощности). При уточнении степени выраженности астенического состояния необходим анализ клинических и экспериментально-психологических данных.

Основные синдромы непрямых (опосредованных) последствий

ЧМТ: симптоматическая артериальная гипертензия, ранний атеросклероз сосудов головного мозга. Выделяют следующие варианты течения атеро­склероза:

•регредиентный, с продолжающейся стабилизацией клинической симптоматики и максимальной реабилитацией больного;

•ремитирующий, с периодами декомпенсации прямых последствий травмы и ремиссиями;

•прогредиентный, с нарастанием выраженности неврологической симптоматики, психических нарушений, развитием сосудистых поражений.

Критерии временной нетрудоспособности

Сроки временной утраты трудоспособности при ЧМТ определены в Ориентировочных сроках временной нетрудоспособности при наиболее распространенных заболеваниях и травмах (в соответствии с МКБ-10): ре­комендации для руководителей лечебно-профилактических учреждений и лечащих врачей, специалистов-врачей исполнительных органов фонда социального страхования Российской Федерации, утвержденных Минздра­вом России от 21.08.2000 № 2510/9362-34, ФСС России № 02-08/10-1977П. Между тем в справочных руководствах по МСЭ до настоящего времени при­водятся сроки временной нетрудоспособности (далее - ВН) при не указан­ных в МКБ наименованиях болезней (например ушибе головного мозга).

В соответствии с утвержденным документом сроки ВН составляют:

•при сотрясении головного мозга - 20-28 дней;

•при эпидуральном кровоизлиянии (травматическом) без осложнения - 25-30 дней, с осложнением - 35-75 дней;

•при травматическом субдуральном кровоизлиянии без осложнения - 28-38 дней, с осложнением - 40-80 дней, затем направление на МСЭ;

•при травматическом субарахноидальном кровоизлиянии без осложне­ния - 30-60 дней, с осложнением 60-90 дней, затем направление на МСЭ. В отдаленном периоде ЧМТ больные временно нетрудоспособны при

декомпенсации в течение травматической болезни, выявившихся осложнениях (хроническая субдуральная гематома, гнойный менингит, эпилепти­ческие припадки и др.). Как правило, таким больным необходимы стацио­нарное обследование, лечение. Сроки ВН весьма индивидуальны, определяются особенностями осложнений, выраженностью декомпенса­ции. Временно нетрудоспособны больные также в случае пластики дефекта черепа, после проведения реконструктивных, шунтирующих операций.

Показания и объем исследований при направлении на медико-социальную экспертизу

Показаниями к направлению на МСЭ являются:

•ремиттирующее или прогрессирующее течение травматической болез­ни (поздние осложнения, сосудистые заболевания, церебральный арахноидит и др.);

•необходимость рационального трудоустройства со снижением квали­фикации или объема производственной деятельности либо значитель­ное ограничение возможности трудоустройства при стойком умеренно выраженном, выраженном, значительно выраженном расстройстве функций организма с признаками ограничения жизнедеятельности и не­обходимости осуществления мер социальной защиты гражданина, включая реабилитационные мероприятия, технические средства реа­билитации и услуги.

При направлении на МСЭ показан следующий объем обследований:

•анализ крови общий;

•анализ мочи общий;

•флюорография грудной клетки;

•электрокардиография;

•краниограмма, при необходимости - прицельная;

•эхоЭГ;

•ЭЭГ (по показаниям);

•КТ и (или) МРТ;

•данные офтальмологического и оториноларингологического обследо­ваний;

•консультация психолога;

•результаты экспериментально-психологического исследования (по по­казаниям);

•заключение терапевта;

•заключение хирурга.

Надо отметить, что при осуществлении МСЭ граждан федеральными го­сударственными учреждениями МСЭ одним из основных документов явля­ется приказ Минздравсоцразвития России от 22.08.2005 № 535 "Об утверж­дении классификаций и критериев, используемых при осуществлении медико-социальной экспертизы граждан федеральными государственны­ми учреждениями медико-социальной экспертизы".

Основные виды нарушений функций организма при последствиях черепно-мозговой травмы

Основными видами нарушений функций организма при последствиях ЧМТ являются:

•нарушения статодинамической функции вследствие паралича, пареза конечностей, вестибуло-мозжечковых расстройств и др.;

•нарушения сенсорных функций (зрения, слуха, болевой, полинейропа­тический синдром и др.);

•висцеральные и метаболические нарушения системы кровообраще­ния, дыхания, внутренней секреции (вегетативно-сосудистые, гипертензионно-ликворные расстройства, нарушения функций тазо­вых органов и др.);

•нарушения психических функций (восприятия, внимания, памяти, мыш­ления, интеллекта, эмоций, воли, сознания, поведения, психомоторных функций);

•нарушения языковых и речевых функций - нарушения устной (ринола- лия, дизартрия, заикание, алалия, афазия) и письменной (дисграфия, дислексия) речи, голосообразования и пр.

Следует учитывать четыре степени выраженности вышеперечислен­ных нарушений:

•1 -я степень - незначительные нарушения функций;

•2-я степень - умеренные нарушения функций;

•3-я степень - выраженные нарушения функций;

•4-я степень - значительно выраженные нарушения функций.

Критерии определения группы инвалидности и степени выраженности нарушений функций организма

Критерием для определения I группы инвалидности при послед­ствиях ЧМТ является социальная недостаточность, требующая социальной защиты или помощи вследствие нарушения здоровья со стойким значи­тельно выраженным расстройством функций организма, приводящим к рез­ко выраженному ограничению одной из следующих категорий жизнедея­тельности или их сочетания:

•способности к самообслуживанию третьей степени - неспособность к самообслуживанию и полная зависимость от других лиц;

•способности к самостоятельному передвижению третьей степени - неспособность к самостоятельному передвижению и полная зависимость от других лиц;

•способности к ориентации третьей степени - неспособность к ориента­ции (дезориентация) и нуждаемость в постоянной помощи и (или) над­зоре других лиц;

•способности к общению третьей степени - неспособность к общению и нуждаемость в постоянной помощи других лиц;

•способности контролировать свое поведение третьей степени - неспо­собность контролировать свое поведение, невозможность его коррек­ции, нуждаемость в постоянной помощи и (или) надзоре других лиц;

•способности к обучению третьей степени - неспособность к обучению;

•способности к трудовой деятельности третьей степени - полная неспо­собность к трудовой деятельности или ее противопоказанность. Клинико-функциональными критериями значительно выраженных рас­стройств функций организма при последствиях ЧМТ являются: паралич верхних конечностей с отсутствием активных движений во всех суставах, значительно выраженный парез верхних конечностей, значительно выра­женный парез обеих нижних конечностей, значительно выраженные вестибулярно-мозжечковые нарушения, значительно выраженные наруше­ния зрительных функций, значительно выраженные нарушения психиче­ской функции (снижение интеллекта, отсутствие критики, деградация лич­ности), значительно выраженное нарушение речи (афазия тотальная, сенсорная, амнестическая, психоорганический синдром со значительным снижением интеллекта, деградацией личности, некритичностью), значи­тельно выраженные нарушения когнитивных процессов и высших корко­вых функций, значительно выраженные нарушения эмоционально-волевой сферы, значительно выраженные личностные нарушения, значительно вы­раженные вегетативно-сосудистые нарушения, значительно выраженные гипертензионно-ликворные нарушения.

Критерием для определения II группы инвалидности при последстви­ях ЧМТ является социальная недостаточность, требующая социальной защиты или помощи вследствие нарушения здоровья со стойким выраженным рас­стройством функций организма, приводящим к выраженному ограничению одной из следующих категорий жизнедеятельности или их сочетания:

•способности к самообслуживанию второй степени - способность к само­обслуживанию с регулярной частичной помощью других лиц с использо­ванием при необходимости вспомогательных технических средств;

•способности к самостоятельному передвижению второй степени - спо­собность к самостоятельному передвижению с регулярной частичной помощью других лиц с использованием при необходимости вспомога­тельных технических средств;

•способности к ориентации второй степени - способность к ориентации с регулярной частичной помощью других лиц с использованием при необходимости вспомогательных технических средств;

•способности к общению второй степени - способность к общению с ре­гулярной частичной помощью других лиц с использованием при необ­ходимости вспомогательных технических средств;

•способности контролировать свое поведение второй степени - посто­янное снижение критики к своему поведению и окружающей обстанов­ке с возможностью частичной коррекции только при регулярной по­мощи других лиц;

•способности к обучению второй степени - способность к обучению в специальных (коррекционных) образовательных учреждениях для обучающихся, воспитанников с отклонениями в развитии или на дому по специальным программам с использованием при необходимости вспомогательных технических средств и технологий;

•способности к трудовой деятельности второй степени - способность к трудовой деятельности в специально созданных условиях труда, с ис­пользованием вспомогательных технических средств и (или) с помо­щью других лиц. Это стойкое значительное снижение круга доступных профессий и выраженное снижение способности к овладению новыми знаниями и навыками, т. е. к переучиванию. Имеющиеся профессио­нальные знания и умения могут быть реализованы лишь в специально созданных условиях.

Клинико-функциональными критериями выраженных расстройств функций организма при последствиях ЧМТ являются: выраженный парез верхних конечностей, выраженный парез нижних конечностей, выражен­ные вестибулярно-мозжечковые нарушения, выраженные нарушения зри­тельных функций, выраженные нарушения слуховой функции, частичное снижение критики, выраженная степень нарушения речи (моторная афа­зия, дизартрия), выраженные вегетативно-сосудистые нарушения, выра­женные гипертензионно-ликворные нарушения, выраженные нарушения психической функции с выраженными нарушениями когнитивных функций (памяти, внимания, мышления, восприятия, речи), высших корковых функ­ций (счета, письма, памяти, гнозиса), выраженными нарушениями динами­ки психических процессов и сенсомоторных реакций (тугоподвижность, инертность, истощаемость психических процессов), выраженными наруше­ниями эмоционально-волевой сферы (пресыщаемость, аффективная не­устойчивость, конфликтность), личностной деформацией (неадекватная самооценка, особенности мотивационной сферы).

Критерием для определения III группы инвалидности при послед­ствиях ЧМТ является социальная недостаточность, требующая социальной защиты или помощи вследствие нарушения здоровья со стойким незначи­тельно или умеренно выраженным расстройством функций организма, приводящим к выраженному ограничению одной из следующих категорий жизнедеятельности или их сочетания:

•способности к самообслуживанию первой степени - способность к самообслуживанию при более длительной затрате времени, дробности выполнения, сокращении объема, с использованием при необходимо­сти вспомогательных технических средств;

•способности к самостоятельному передвижению первой степени - спо­собность к самостоятельному передвижению при более длительной за­трате времени, дробности выполнения и сокращении расстояния с ис­пользованием при необходимости вспомогательных технических средств;

•способности к ориентации первой степени - способность к ориентации только в привычной ситуации самостоятельно и (или) с помощью вспо­могательных технических средств;

•способности к общению первой степени - способность к общению со снижением темпа и объема информации; использование при необходи­мости вспомогательных технических средств помощи;

•способности контролировать свое поведение первой степени - перио­дически возникающее ограничение способности контролировать свое поведение в сложных жизненных ситуациях и (или) постоянное затруд­нение при выполнении ролевых функций, затрагивающих отдельные сферы жизни, с возможностью частичной самокоррекции;

•способности к обучению первой степени - способность к обучению, а также к получению образования определенного уровня в рамках го­сударственных образовательных стандартов в образовательных учреж­дениях общего назначения с использованием специальных методов обучения, специального режима обучения, с применением при необхо­димости вспомогательных технических средств и технологий;

•способности к трудовой деятельности первой степени - способность к трудовой деятельности в обычных условиях труда при снижении ква-

лификации, тяжести, напряженности и (или) уменьшении объема рабо­ты, неспособность продолжать работу по основной профессии при со­хранении возможности в обычных условиях труда осуществлять трудовую деятельность более низкой квалификации. Клинико-функциональными критериями умеренно выраженных рас­стройств функций организма при последствиях ЧМТ являются: умеренный парез верхних конечностей, умеренный парез нижних конечностей, уме­ренные вестибулярно-мозжечковые нарушения, умеренные нарушения зрительных функций, умеренные нарушения слуховой функции, умеренная моторная, амнестическая афазия, дизартрия, умеренные вегетативно­сосудистые нарушения, умеренные гипертензионно-ликворные наруше­ния. Сложности трудовой деятельности обусловлены умеренно выражен­ными нарушениями динамики психической деятельности (замедленность общего темпа психической деятельности и сенсомоторных реакций, инерт­ность психических процессов, истощаемость психических процессов, их па­тологическая лабильность), умеренно выраженными нарушениями когни­тивных функций (памяти, внимания, мышления, восприятия), умеренно выраженными изменениями эмоционально-волевой сферы (повышенная отвлекаемость,пресыщенность,эмоциональнаяригидность,эмоционально- волевая неустойчивость), заниженной самооценкой.

Противопоказанные виды и условия труда и определение трудоспособных лиц

При последствиях ЧМТ противопоказаны следующие виды и условия труда:

•общие - значительное физическое и нервно-психическое напряжение, выраженные колебания атмосферного давления, воздействие токсиче­ских веществ и др.;

•индивидуальные - в зависимости от основного синдрома или сочета­ния нескольких синдромов, определяющих характер и степень ограни­чения жизнедеятельности больного.

Трудоспособными являются:

•лица, перенесшие легкую, реже среднетяжелую закрытую ЧМТ, практи­чески выздоровевшие, полностью компенсировавшие имевшийся в остром периоде дефект, без социальной недостаточности;

•больные с хорошей компенсацией нарушенных функций при отсут­ствии противопоказанных факторов в работе по специальности или с легкими нарушениями, если рациональное трудоустройство возмож­но с ограничениями по рекомендации врачебной комиссии;

•больные после краниопластики, без инородных тел в полости черепа, иных значимых последствий травмы и рационально трудоустроенные (чаще через год после операции).



Подписка на статьи

Чтобы не пропустить ни одной важной или интересной статьи, подпишитесь на рассылку. Это бесплатно.

Мероприятия

Мероприятия

Повышаем квалификацию

Посмотреть

Самое выгодное предложение

Самое выгодное предложение

Воспользуйтесь самым выгодным предложением на подписку и станьте читателем уже сейчас

Живое общение с редакцией

А еще...

Новые документы

Закупки по 44-ФЗ
Квалификация
Платные услуги
Популярное у экономистов медучреждений
Популярное у главных медсестер

Мероприятия





Интервью

Врачей обяжут сообщать о потенциальных донорах

Врачей обяжут сообщать о потенциальных донорах

Алексей ПИНЧУК: журналу «Здравоохранение». Главные темы беседы – изменение правового поля донорства в России





Наши продукты




















© МЦФЭР, 2006 – 2016. Все права защищены.

Портал zdrav.ru - медицинский портал для медицинских работников. Новости и статьи для главных врачей, медицинских сестер, заместителей главного врача, специалистов по качеству медицинской помощи, заведующих КДЛ, медицинских юристов, экономистов ЛПУ, провизоров и руководителей аптек.

Информация на данном сайте предназначена только для медицинских работников. Ознакомьтесь с соглашением об использовании.
Свидетельство о регистрации средства массовой информации Эл № ФС77-38302 от 30.11.2009


  • Мы в соцсетях
Сайт предназначен для медицинских работников!

Чтобы продолжить чтение статей на портале ZDRAV.RU, пожалуйста, зарегистрируйтесь.
Это займет всего 57 секунд. Для вас будут доступны:

— 9400 статей
— 4000 ответов на вопросы
— 80 видеосеминаров
— множество форм и образцов документов
— бесплатная правовая база
— полезные калькуляторы

Вы также получите подарок — журнал в формате pdf

У меня есть пароль
напомнить
Пароль отправлен на почту
Ввести
Я тут впервые
И получить доступ на сайт
Займет минуту!
Введите эл. почту или логин
Неверный логин или пароль
Неверный пароль
Введите пароль
Сайт предназначен для медицинских работников!

Чтобы продолжить чтение статей на портале ZDRAV.RU, пожалуйста, зарегистрируйтесь.
Это займет всего 57 секунд. Для вас будут доступны:

— 9400 статей
— 4000 ответов на вопросы
— 80 видеосеминаров
— множество форм и образцов документов
— бесплатная правовая база
— полезные калькуляторы

Вы также получите подарок — pdf- журнал «Здравоохранение»

У меня есть пароль
напомнить
Пароль отправлен на почту
Ввести
Я тут впервые
И получить доступ на сайт
Займет минуту!
Введите эл. почту или логин
Неверный логин или пароль
Неверный пароль
Введите пароль
×
Сайт предназначен для медицинских работников!

Чтобы скачать файл на портале ZDRAV.RU, пожалуйста, зарегистрируйтесь.
Это займет всего 57 секунд. Для вас будут доступны:

— 9400 статей
— 4000 ответов на вопросы
— 80 видеосеминаров
— множество форм и образцов документов
— бесплатная правовая база
— полезные калькуляторы

Вы также получите подарок — pdf- журнал «Здравоохранение»

У меня есть пароль
напомнить
Пароль отправлен на почту
Ввести
Я тут впервые
И получить доступ на сайт
Займет минуту!
Введите эл. почту или логин
Неверный логин или пароль
Неверный пароль
Введите пароль
×
Сайт предназначен для медицинских работников!

Чтобы скачать файл на портале ZDRAV.RU, пожалуйста, зарегистрируйтесь.
Это займет всего 57 секунд. Для вас будут доступны:

— 9400 статей
— 4000 ответов на вопросы
— 80 видеосеминаров
— множество форм и образцов документов
— бесплатная правовая база
— полезные калькуляторы

Вы также получите подарок — pdf- журнал «Здравоохранение»

У меня есть пароль
напомнить
Пароль отправлен на почту
Ввести
Я тут впервые
И получить доступ на сайт
Займет минуту!
Введите эл. почту или логин
Неверный логин или пароль
Неверный пароль
Введите пароль
×