Доказательная медицина: оценка эффективности диагностических вмешательств

106

При выборе диагностического оборудования обычно учитывается множество аспектов - цена, особенности размещения, технического обслуживания и т. д. Главным, однако, является клиническая эффективность проводимых на нем ис­следований. При этом далеко не все диагностические методы (в т. ч. широко распространенные) оказываются оптимальными с точки зрения их влияния на установление правильного диагноза. Общие подходы, которые основаны на принципах доказательной медицины, могут быть использованы для оценки данных о результативности диагностических тестов и предлагаются авто­рами статьи.

Доказательная медицина: оценка эффективности диагностических вмешательств

В.В. Власов,

д-р мед. наук, проф., вице-президент Общества специалистов доказательной

медицины,

О.Ю. Реброва,

д-р мед. наук, председатель Московского отделения Общества специалистов

доказательной медицины

г. Москва

В основе диагностики любого заболевания лежит обнаружение симпто­мов. Выделяют 2 группы симптомов: субъективные - выявляемые только самими больными (например головокружение, зуд, боль) и объективные - которые могут быть выявлены также родственниками, врачами (кровь в кале, сыпь и т. п.). На решение пациента обратиться к врачу влияет множе­ство факторов. Некоторые факторы ускоряют обращение, например до­ступность врача или неблагоприятные условия на производстве, другие - отсрочивают, например социально осуждаемый характер болезни или страх услышать опасный диагноз. То есть поведение пациента при обраще­нии определяется в значительной мере социальной активностью личности (рис. 1). Оценка эффективности диагностического исследования (или, как при­нято в доказательной медицине, теста) в идеале должна проводиться на основании того, насколько его выполнение улучшает исход заболевания. Однако такое влияние теста оценить практически невозможно, т. к. оно опо­средуется лечебным вмешательством. Поэтому, когда говорят об оценке диагностических тестов, имеют в виду так называемую диагностическую точность теста (англ. diagnostic accuracy) - соответствие диагноза, установ­ленного с помощью некоторого метода, диагнозу, установленному с помо­щью референтного теста.

Референтный диагноз

Референтным называют диагноз, установленный с помощью наиболее надежного, лучшего из имеющихся в настоящее время методов - референт­ного теста, или "золотого стандарта". Сравнение диагностических призна­ков с референтным диагнозом является главным принципом оценки точно­сти диагностических тестов.

Пример

Несмотря на развитие неинвазивных методов исследования кровотока в сосудах (ультра­звуковые, радиосцинтиграфические, магнитно-резонансные) наилучшим образом степень су­жения коронарных артерий оценивается с помощью рентгеноконтрастной коронарографии. Любой из перечисленных методов или новый метод настолько хороши для диагностики, на­сколько результаты их применения соответствуют “золотому стандарту"

Традиционно "золотым стандартом" в диагностике считаются морфоло­гические данные (патологоанатомические или данные прижизненного ис­следования), что основано на многовековом сопоставлении проявлений бо­лезней с анатомическими изменениями. Однако следует помнить, что морфологические исследования (особенно микроскопические) имеют не очень высокую воспроизводимость. Например, при оценке микроскопи­ческих препаратов морфологи расходятся во мнениях относительно 30% препаратов. При повторной оценке тех же препаратов до 10% получают иное заключение у того же специалиста. Возможность ошибки в заключении параклинического специалиста не может исключаться так же, как и возмож­ность ошибки врача.

Во всем мире патологоанатомические исследования проводятся все реже. Одно из оснований к сокращению данного вида исследований - на­дежда на якобы высокую точность прижизненного диагноза. Между тем, надежных тому доказательств нет, и сокращение числа вскрытий лишает медицину инструмента для проверки прижизненных диагнозов.

В ситуации, когда надежного референтного теста не существует, приме­няются "рабочие" диагностические критерии болезни (состояния). Напри­мер, созданы стандартные диагностические критерии для большинства психических болезней и используются для клинической диагностики. Также существуют диагностические критерии для эпидемиологических исследо­ваний и для разработки новых методов диагностики. Для состояний, диа­гностируемых как синдром (например, фибромиалгия, синдром хрониче­ской усталости, ревматоидный артрит), также отсутствуют референтные тесты. Такие состояния определяют через совокупность симптомов (син­дром), наиболее часто встречающихся при этих состояниях. Разрабатыва­ются критерии синдромной диагностики, которые используются на основа­нии их воспроизводимости.

Наблюдение оказывается главным методом и при разработке нового диагностического теста, превышающего старые тесты по точности. Инфаркт миокарда в начале ХХ в. диагностировался на основе наличия боли в обла­сти сердца, в середине века в основу диагностики была положена ЭКГ. При этом кардиологи знали, что они выявляют не все инфаркты и иногда лечат от инфаркта больных, у которых его, возможно, нет. Позднее стали доступ­ны так называемые биохимические маркеры: трансаминазы, креатинфос- фокиназа. Наконец, появился еще один маркер - сердечный тропонин в не­скольких вариантах. Диагностическая точность нового диагностического признака теста сначала сопоставлялась с референтным диагнозом, выстав­ляемым на основе критериев, включающих боль в области сердца, измене­ния ЭКГ или повышение концентрации сердечных маркеров (не менее чем два признака из трех). Затем, уже в XXI в., тропонин вышел на первое место, но не потому, что его результаты хорошо совпадали с результатами других тестов, а потому, что тропонин лучше предсказывал исходы острого коро­нарного синдрома (рис. 2). Тем не менее даже среди лиц с самыми низкими концентрациями тропонина летальность не равна нулю. Это значит, что остается актуальной задача разработки новых тестов, которые позволят да­лее уточнять диагноз при остром коронарном синдроме.

Свойства измерений

Каждый диагностируемый признак (симптом, результат измерения, оценка рентгенограммы) может быть охарактеризован по нескольким па­раметрам:

•точность измерений (англ. accuracy) - качество измерений, отражаю­щее близость их результатов к истинному значению измеряемой вели­чины. Высокая точность измерений соответствует малым систематиче­ским и случайным погрешностям;

•правильность измерений (англ. trueness) - качество измерений, отража­ющее близость к нулю систематических погрешностей в их результатах;

•сходимость измерений (англ. precision, repeatability) - качество измере­ний, отражающее близость друг к другу результатов измерений, выпол­ненных в одинаковых условиях, т. е. близость к нулю случайных погреш­ностей;

•воспроизводимость измерений (англ. reproducibility) - качество измере­ний, отражающее близость друг к другу результатов измерений, выпол­ненных в различных условиях. В широком смысле воспроизводимость за­висит не только от точности метода, но и от стабильности характеристик объекта. Так, измерение массы тела может быть выполнено с точностью до долей грамма, но это обычно лишено смысла, поскольку в течение дня мас­са тела человека может изменяться на сотни граммов. Очевидно, что точ­ность означает одновременно правильность и сходимость, однако сходя­щиеся и воспроизводимые измерения могут быть неточными.

На рис. 3 схематично отображено различное качество измерений: в от­ношении к истинному значению (точка в центре круга) результаты измере­ний могут быть точными (А); неточными, но правильными (В); сходимыми, но не точными и не правильными (С).

Хороший диагностический тест должен быть воспроизводимым - даю­щим одинаковые результаты как в разных условиях, так и при повторном применении.

Существующие диагностические тесты не обладают идеальными харак­теристиками. Известно, что врачи при оценке рентгенограммы или аускуль­тативной картины часто дают несовпадающие заключения. Если выявление на рентгенограмме небольших очагов у разных врачей сильно различается

и врач при повторной оценке одного снимка в половине случаев не согла­шается сам с собой, естественно, что на такой метод нельзя полагаться (при­мер - выявление через рентгенограмму туберкулеза).

Оценка согласия

Одна из первых задач в оценке нового диагностического теста - изме­рить, насколько его результаты воспроизводимы, т. е. насколько его повтор­ное применение одним или разными специалистами приводит к одним и тем же результатам. Так, при оценке ЭКГ несколько кардиологов могут найти признаки ишемической болезни сердца у 20% пациентов, но все вра­чи найдут такие признаки только у небольшой части пациентов, например у 5%. Простейшим способом оценки согласия является вычисление общего согласия и специфического согласия. Специфическое согласие в выявлении болезни (5% в нашем примере) изучается редко. Обычно изучают общее со­гласие. Например, если 2 врача из 100 оценок у 10 одних и тех же пациентов обнаружили патологию, а 70 одних и тех же пациентов признали здоровы­ми, то общее согласие составляет 10 + 70 = 80%:

Врач 2

Врач 1

Патология

Норма

Всего

Патология

10

10

20

Норма

10

70

80

Всего

20

80

100

Заметим, что оценка общего согласия включает и случайные совпаде­ния заключений специалистов.

Другой пример. Представим, что второй врач не стал утруждать себя оценкой ЭКГ, а, зная, что нормальные ЭКГ преобладают, просто классифици­ровал все ЭКГ как нормальные. Обратите внимание, что оценка согласия будет столь же высокой - 80%:

Врач 2

Врач 1

Патология

Норма

Всего

Патология

0

0

0

Норма

20

80

100

Всего

20

80

100

Для оценки согласия между врачами и воспроизводимости заключений врача важно соблюдение условий "слепого" эксперимента. Главным объек­том "ослепления" являются врачи, оценивающие результаты диагностиче­ских тестов. Диагностический эксперимент только тогда можно считать пра­вильным, когда врачи оценивают отдельно взятые результаты исследуемого теста и ничего не знают ни о результатах других тестов у пациента, ни о его истинном или предполагаемом диагнозе. Соответственно, результаты диа­гностических тестов, полученные в обычной клинической практике, не мо­гут быть использованы для оценки воспроизводимости или диагностиче­ской точности этих тестов. Почти всегда они получены под влиянием прочей информации о пациенте и дают завышенную оценку согласия и диагности­ческой точности.

При чтении статей об оценке диагностической точности некоторого те­ста нужно обязательно выявлять, оценивали ли авторы исследования вос­производимость своих измерительных инструментов. Это существенно как для простейших вопросников из трех вопросов, так и для оценок изображе­ний, получаемых сложными методами, например, трехмерных реконструк­ций по данным магниторезонансной томографии. Иногда высокое согласие врачей, принимающих участие в исследовании диагностической точности метода, достигается их длительной совместной тренировкой. Это позволяет получить более высокие оценки диагностической точности. Врач, читаю­щий статью с отчетом о таком исследовании, должен помнить, что в обыч­ной практике, когда такая тренировка недоступна, диагностическая точ­ность метода будет ниже.

Сопоставление с референтным диагнозом в диагностическом эксперименте

По сравнению с референтным тестом другие используемые или новые диагностические тесты обычно несут возможность прижизненной, менее инвазивной, более ранней, более приемлемой, более дешевой диагности­ки. В диагностике референтные тесты и новые диагностические тесты не рав­ны, поэтому изучается не согласие между ними, а совпадение результатов изучаемого теста с результатами референтного. Более того, совпадение по­ложительных результатов двух тестов может иметь принципиально иное значение, чем совпадение отрицательных результатов. Поэтому общее со­гласие результатов не используется для оценки диагностических тестов. Для того чтобы оценить диагностическую точность теста, нужно провести исследование, результаты которого существенно зависят от качества про­ведения исследования, прежде всего - его дизайна. Традиционный метод оценки нового диагностического теста в сравнении с референтным тестом - построение латинского квадрата (четырехпольной таблицы), пример кото­рого представлен ниже, где TN (англ. true negative) - истинно отрицательные результаты, TP (англ. true positive) - истинно положительные, FN (англ. false negative) - ложноотрицательные, FP (англ. false positive) - ложноположитель­ные результаты.

УЗИ + МРТ

Референтный диагноз

Аневризмы нет

Аневризма есть

Всего

Аневризмы нет

20

1

A + B = 21

(TN) A

B (FN)

Аневризма есть

(FP) C

D (TP)

C + D = 49

6

43

Всего

A + C = 26

B + D = 44

70

По результатам испытания можно вычислить операционные характери­стики теста - чувствительность и специфичность.

Чувствительность (англ. sensitivity, Se) - доля больных людей, которые диагностическим методом выявляются как больные. Специфичность

(англ. specificity, Sp) - доля здоровых людей, которые диагностическим мето­дом определяются как здоровые.

Для примера, рассмотренного выше, чувствительность (Se) = D / (B + D) = = 98%; специфичность (Sp) = A / (A + C) = 77%.

Чувствительный тест при исследовании больных дает много истинно положительных и мало ложноотрицательных результатов. Специфичный тест редко положителен у лиц без данной болезни (дает много истинно от­рицательных и мало ложноположительных результатов).

Специфичные признаки (симптомы) называют также патогномоничны- ми. Например, кальцификация диафрагмы, выявляемая рентгенологически, патогномонична для поражения асбестовой пылью.

Правильный диагностический эксперимент

В диагностический эксперимент включают лиц, диагноз которых счита­ется необходимым уточнять с помощью нового диагностического теста. В приведенном на стр. 55 примере диагностики аневризмы аорты в иссле­дование (таблица) включали лиц с подозрением на аневризму. Всех вклю­ченных в исследование лиц подвергают как новому диагностическому тесту, так и референтному тесту. Затем результаты сопоставляют с построе­нием латинского квадрата.

Важные условия правильного эксперимента:

•обследование всех включенных в исследование лиц обоими методами;

•обследование с помощью нового диагностического теста и референт­ного теста независимо друг от друга и от других тестов (иногда тест, на­пример вазография, выполняется только тем, у кого положительны дру­гие тесты, это - неполноценный диагностический эксперимент);

•проведение обоих тестов и оценка их результатов без знания результа­тов применения других тестов (оценка данных "вслепую", иначе завы­шается согласие нового диагностического теста и референтного теста - происходит "смещение к предполагаемому диагнозу").

Для операционных характеристик по результатам эксперимента вычис­ляется доверительный интервал для чувствительности и специфичности. Доверительный интервал (англ. confidence interval, CI) - интервал, в котором с определенной вероятностью (обычно 95%) лежит истинное (популяцион­ное) значение исследуемого параметра. Если в диагностическом экспери­менте обследовано мало людей, то оценка операционных характеристик неточна, и доверительный интервал широкий. Например, поскольку в ис­следовании, представленном в таблице на стр. 55, количество больных было невелико, 95% доверительный интервал для чувствительности до­вольно широк: от 88 до 100%, т. е. с вероятностью 95% истинная величина чувствительности лежит в этом интервале.

В отсутствие референтного теста сравнение диагностических тестов между собой является не исследованием их диагностической точности, а исследованием их согласия. В исследовании согласия высокие показатели могут отражать лишь частоту общих ошибок сравниваемых методов, а не точность диагностики.

Очевидно, что даже самый точный диагностический тест не может ока­зать влияния на исходы лечения, если не существует средств для лечения выявленных состояний. Например, сегодня технически возможно с удо­влетворительной точностью выявлять больных гриппом среди лиц с симп­томами гриппоподобного заболевания, но имеющиеся средства лечения тех и других заболеваний не оказывают существенного влияния на течение этих заболеваний.

Упрощенный эксперимент

Специфичность теста можно оценить при обследовании заведомо здо­ровых людей: доля здоровых лиц, у которых тест положителен, равняется. Чувствительность можно оценить при обследовании людей, диагноз у ко­торых установлен референтным методом: доля больных, у которых тест по­ложителен, есть чувствительность. Этот упрощенный способ дает менее надежную оценку операционных характеристик теста, чем диагностиче­ский эксперимент, обычно завышенную. Завышение возникает, поскольку группы формируются разными способами и в процессе формирования мо­гут приобретать непредсказуемые особенности. Например, группа боль­ных может представлять собою не обычных пациентов, а пациентов с дли­тельным течением заболевания, отягощенных сопутствующими болезнями, госпитализированных в связи с изучаемым заболеванием. С другой сторо­ны, группа здоровых лиц может отличаться от группы обычных пациентов тем, что она формируется особым способом, например при обследовании здоровых студентов. Поэтому оценки операционных характеристик, полу­ченные в упрощенных исследованиях, нужно рассматривать как заведомо завышенные.

Использование операционных характеристик теста в медицинской практике

Для диагностических тестов не существует минимально необходимой величины чувствительности или специфичности. Тест, дающий положитель­ный результат у больных чаще, чем у здоровых лиц, может быть полезен. Принятие решения об использовании теста (признака) зависит от многих факторов, лежащих за пределами оценки собственно диагностической точ­ности теста. Так, при ожидании завоза опасной инфекционной болезни, на­пример "тяжелого острого респираторного синдрома" (SARS), распростра­нявшегося по миру зимой 2002 г., весьма неспецифические проявления инфекционных болезней, диагностически обычно неэффективные, были ис­пользованы для принятия мер ограничительного характера.

В медицинской практике, если у теста высокая чувствительность, то по его отрицательному результату можно надежно исключить подозреваемую болезнь. При использовании такого теста мала вероятность пропустить больных. Если у теста высокая специфичность, то его положительный ре­зультат (которого почти никогда не бывает у здоровых) дает основания включить подозреваемую болезнь в дальнейшую дифференциальную диа­гностику.

Так, сердечный тропонин - высокочувствительный тест для диагности­ки инфаркта миокарда. Это означает, что если нет повышения концентра­ции тропонина, инфаркт можно исключить. Но тропонин - не достаточно специфичный тест, поскольку концентрация повышается еще и при других состояниях, поэтому этот тест - не лучший для подтверждения диагноза. В кардиологической клинике при обследовании больных с острым коро­нарным синдромом на первом месте стоит задача не пропустить инфаркт, поэтому тропониновый тест оказывается лучшим.

Сложившаяся практика использования диагностических тестов не яв­ляется доказательством полезности. Иногда такие традиции относительно безвредны, а иногда вредны. Например, многие диагностические тесты, проводимые детям при ночном недержании мочи, болезненны и эмоцио­нально травмируют их (цистоскопия), в то время как показано, что результа­ты этих тестов не влияют на исход лечения. Точно так же при остром синуси­те выполняемая почти всем (в России) рентгенография придаточных пазух носа лишена смысла.

Операционные характеристики и преваленс

Преваленс, превалентность (англ. prevalence) - относительная частота случаев заболевания или состояния в популяции (группе людей). Примеры: преваленс табакокурения среди учащихся выпускных классов школы, пре- валенс диабета среди петербуржцев 60-70 лет.

Инциденс, инцидентность (англ. incidence) - относительная частота воз­никновения новых случаев заболевания или состояния в популяции (груп­пе людей) за определенный период времени. Примеры: инциденс исполь­зования гормональных контрацептивов у студенток первого курса технического вуза; инциденс диабета первого типа у школьников г. Москвы.

До конца ХХ в. в русском языке использовались преимущественно тер­мины инфекционной эпидемиологии - соответственно "распространен­ность" вместо "преваленс" и "заболеваемость" вместо "инциденс". Эти терми­ны не соответствуют международно признанным ("заболеваемость" лучше соответствует англ. morbidity).

Чувствительность и специфичность называют стабильными характери­стиками диагностического теста. Это означает, что они не зависят (или мало зависят) от преваленса. Если чувствительность равна 0,75 (75%), то незави­симо от того, сколько среди пациентов больных этой болезнью, 3/4 из этих больных будут выявлены с помощью теста. Если специфичность 0,9, то сре­ди лиц, не имеющих данной болезни, ложноположительный результат будет получен лишь у 10%.

Врача и пациента в основном интересует, какова вероятность болезни у пациента с положительным результатом теста и у пациента с отрицатель­ным результатом. Такие вероятности называются прогностичностью поло­жительных и отрицательных результатов.

Прогностичность (прогностическая ценность, предсказательная цен­ность) положительного результата (англ. positive predictive value, PVP) - веро­ятность наличия заболевания при положительном (патологическом) ре­зультате теста.

Прогностичность (прогностическая ценность, предсказательная цен­ность) отрицательного результата (англ. negative predictive value, PVN) - веро­ятность отсутствия заболевания при отрицательном (нормальном) резуль­тате теста.

Если PVP = 0,8, то это означает, что у пациента, результат теста у которо­го положителен, вероятность болезни 0,8, или 80%.

Для примера из таблицы на стр. 55: прогностичность положительного результата (PVP) = D / (C+D) = 88%; прогностичность отрицательного резуль­тата (PVN) = A / (A + B) = 95%.

Почему нельзя ограничиваться этими показателями, а надо оценивать диагностический тест чувствительностью и специфичностью? Потому что прогностичность зависит от преваленса. Например, при чувствительности и специфичности 90% (это высокие показатели) тестирование даст:

•в условиях низкого преваленса (например, 5% больных среди обследу­емых) = 32% и = 99%;

•в условиях высокого преваленса (например, 40% больных среди обсле­дуемых) = 85% и = 93%.

На рис. 4 хорошо видно, что при низком преваленсе (справа) выявляет­ся большинство больных, но число ложноположительных результатов пре­обладает, поэтому прогностичность положительного результата только 32%.

Отсюда ясно, что высокая надежность окончательного диагноза (высо­кая прогностичность положительного результата) - не доказательство эф­фективности теста. Возможно, высокая прогностичность является простым следствием того, что в изученной группе очень высок преваленс, например, вследствие предварительного отбора пациентов. Для оценки теста надо оценивать также его чувствительность и специфичность.

Таким образом, на основании представленной методологии руководи­тель клиники сможет оценивать, насколько тот или иной лабораторный или

инструментальный метод хорош применительно к клинической практике (в условиях высокого преваленса) либо для скрининговых целей (в услови­ях низкого преваленса). Соответственно, есть возможность обоснованно принять решение о закупке диагностического оборудования или указать на отсутствие такой необходимости.



Подписка на статьи

Чтобы не пропустить ни одной важной или интересной статьи, подпишитесь на рассылку. Это бесплатно.

Мероприятия

Мероприятия

Повышаем квалификацию

Посмотреть

Самое выгодное предложение

Самое выгодное предложение

Воспользуйтесь самым выгодным предложением на подписку и станьте читателем уже сейчас

Живое общение с редакцией

А еще...

Новые документы

Закупки по 44-ФЗ
Квалификация
Платные услуги
Популярное у экономистов медучреждений
Популярное у главных медсестер

Интервью

Врачей обяжут сообщать о потенциальных донорах

Врачей обяжут сообщать о потенциальных донорах

Алексей ПИНЧУК: журналу «Здравоохранение». Главные темы беседы – изменение правового поля донорства в России





Наши продукты




















© МЦФЭР, 2006 – 2016. Все права защищены.

Портал zdrav.ru - медицинский портал для медицинских работников. Новости и статьи для главных врачей, медицинских сестер, заместителей главного врача, специалистов по качеству медицинской помощи, заведующих КДЛ, медицинских юристов, экономистов ЛПУ, провизоров и руководителей аптек.

Информация на данном сайте предназначена только для медицинских работников. Ознакомьтесь с соглашением об использовании.
Свидетельство о регистрации средства массовой информации Эл № ФС77-38302 от 30.11.2009


  • Мы в соцсетях
Сайт предназначен для медицинских работников!

Чтобы продолжить чтение статей на портале ZDRAV.RU, пожалуйста, зарегистрируйтесь.
Это займет всего 57 секунд. Для вас будут доступны:

— 9400 статей
— 4000 ответов на вопросы
— 80 видеосеминаров
— множество форм и образцов документов
— бесплатная правовая база
— полезные калькуляторы

Вы также получите подарок — журнал в формате pdf

У меня есть пароль
напомнить
Пароль отправлен на почту
Ввести
Я тут впервые
И получить доступ на сайт
Займет минуту!
Введите эл. почту или логин
Неверный логин или пароль
Неверный пароль
Введите пароль
Сайт предназначен для медицинских работников!

Чтобы продолжить чтение статей на портале ZDRAV.RU, пожалуйста, зарегистрируйтесь.
Это займет всего 57 секунд. Для вас будут доступны:

— 9400 статей
— 4000 ответов на вопросы
— 80 видеосеминаров
— множество форм и образцов документов
— бесплатная правовая база
— полезные калькуляторы

Вы также получите подарок — pdf- журнал «Здравоохранение»

У меня есть пароль
напомнить
Пароль отправлен на почту
Ввести
Я тут впервые
И получить доступ на сайт
Займет минуту!
Введите эл. почту или логин
Неверный логин или пароль
Неверный пароль
Введите пароль
×
Сайт предназначен для медицинских работников!

Чтобы скачать файл на портале ZDRAV.RU, пожалуйста, зарегистрируйтесь.
Это займет всего 57 секунд. Для вас будут доступны:

— 9400 статей
— 4000 ответов на вопросы
— 80 видеосеминаров
— множество форм и образцов документов
— бесплатная правовая база
— полезные калькуляторы

Вы также получите подарок — pdf- журнал «Здравоохранение»

У меня есть пароль
напомнить
Пароль отправлен на почту
Ввести
Я тут впервые
И получить доступ на сайт
Займет минуту!
Введите эл. почту или логин
Неверный логин или пароль
Неверный пароль
Введите пароль
×
Сайт предназначен для медицинских работников!

Чтобы скачать файл на портале ZDRAV.RU, пожалуйста, зарегистрируйтесь.
Это займет всего 57 секунд. Для вас будут доступны:

— 9400 статей
— 4000 ответов на вопросы
— 80 видеосеминаров
— множество форм и образцов документов
— бесплатная правовая база
— полезные калькуляторы

Вы также получите подарок — pdf- журнал «Здравоохранение»

У меня есть пароль
напомнить
Пароль отправлен на почту
Ввести
Я тут впервые
И получить доступ на сайт
Займет минуту!
Введите эл. почту или логин
Неверный логин или пароль
Неверный пароль
Введите пароль
×