Стационар-замещающие технологии в амбулаторной урологической службе

35

Внедрение стационарзамещающих технологий в амбулаторную урологическую службу

На примере организации проведения полифокальной биопсии предстательной железы в окружном урологическом отделении Городской поликлиники № 107 Северо-Восточного административного округа г. Москвы

А.А. Марков,

канд. мед. наук, зав. окружным урологическим отделением Городской поликлиники № 107,

И.Г. Галь,

д-р мед. наук, главный врач Городской поликлиники № 107,

Е.Н. Давыдова,

зав. организационно-методическим отделом по урологии

Департамента здравоохранения города Москвы, г. Москва

Распространенность наиболее часто встречающихся заболеваний предстательной железы: доброкачественной гиперплазии, хронического простатита и рака - в настоящее время имеет выраженную тенденцию к ро­сту, особенно в возрастной группе мужчин старше 40 лет. Скрытое течение начальных форм заболеваний, необходимость преодоления определенно­го психологического барьера перед обращением к врачу являются причи­нами того, что заболевания выявляются довольно поздно, часто уже при развитии осложнений, что отрицательно сказывается на эффективности ле­чения и прогнозе.

Чтобы выявить рак предстательной железы (далее - РПЖ) на ранних стадиях, необходимо провести комплексную диагностику, включающую определение уровня простатического антигена (далее - ПСА), пальцевое ректальное исследование и трансректальное ультразвуковое исследова­ние. Если в результате обследования возникло подозрение на РПЖ, показа­но выполнение биопсии предстательной железы, что позволяет не только

получить морфологическую верификацию диагноза, но и определить сте­пень распространенности первичной опухоли и степень ее дифференци- ровки. Биопсия предстательной железы под контролем УЗИ, с использова­нием трансректального датчика и биопсийного устройства, состоящего из биопсийного пистолета и одноразовых биопсийных игл, широко применя­ется в клинической практике в последние 10-15 лет.

В Москве с 2002 г. активно проводится подпрограмма "Целевая диспансе­ризация мужского населения по раннему выявлению заболеваний предста­тельной железы". Цель данной подпрограммы - ранняя диагностика заболе­ваний предстательной железы, включая РПЖ, проведение адекватного и своевременного лечения мужского населения. Количество пациентов, ко­торые получили направление на биопсию, за 2002-2009 гг. составило 69 593 чел.

Значительная загруженность урологических стационаров в Москве, с одной стороны, и высокая потребность в проведении биопсии, с другой, привели к тому, что с 2006 г. полифокальная биопсия предстательной желе­зы стала выполняться в амбулаторных условиях - на базе окружных урологи­ческих отделений.

Организация работы

Пациенты с подозрением на РПЖ из территориальных урологических кабинетов поликлиник округа направляются в окружное урологическое от­деление, где проводится отбор пациентов с учетом сопутствующей патоло­гии, на биопсию предстательной железы в амбулаторных условиях. После проведенной биопсии, на основании морфологического заключения, опре­деляется дальнейшая тактика ведения и лечения пациента. В случае выяв­ления РПЖ - наблюдение онколога, при выявлении доброкачественной гиперплазии предстательной железы - диспансерный учет и наблюдение урологом поликлиники.

Каждому пациенту в доступной для него форме дается информация о методике выполнения полифокальной биопсии, показаниях, возможных осложнениях. Информированное добровольное согласие оформляется в строгом соответствии с распоряжением Департамента здравоохранения г. Москвы от 14.04.2006 № 260-р "О внедрении форм документов для право­вого обеспечения лечебно-диагностического процесса в подведомствен­ных лечебно-профилактических учреждениях".

К сведению

Методика выполнения трансректальной биопсии предстательной железы

Материально-техническая база:

УЗ сканер “Алока 1700"

Широкополосный конвексный ректальный датчик 5.0 МГЦ (UST 670 P пятиконвексный) Биопсийный пистолет “Pro-mag 2.5Ultra"

Адаптер для датчика

Биопсийные иглы “Pro-mag Ultra" 16 х 20,18 х 20 Урологическое кресло

Амбулаторно биопсия предстательной железы может проводиться в условиях операцион­ной, а также в условиях специально оборудованного помещения (цистоскопический кабинет). Всем пациентам за несколько дней до биопсии проводится забор крови на HBs, HCV, RW, ВИЧ, группу крови, резус-фактор, показатели свертываемости, выполняются клинические анализы крови, мочи, ЭКГ, флюорография. Перед биопсией с целью профилактики гнойно-септических осложнений проводится курс антибактериальной терапии препаратами из группы фторхиноло- нов: ципрофлоксацин 500 мг х 2 раза в день, офлоксацин 400 мг х 2 раза в день или ломфлокса- цин 400 мг х 2 раза в день в течение 3-5 дней. После биопсии пациент также продолжает при­нимать антибактериальные препараты в течение 5 дней. При необходимости может быть назначено внутривенное введение антибактериальных препаратов в условиях дневного стацио­нара. За час до биопсии или вечером накануне биопсии пациент выполняет очистительную клизму и готовится к биопсии в соответствии с указаниями, приведенными в памятке пациенту.

В день биопсии пациента укладывают в урологическое кресло. Непосредственно перед проведением биопсии поверхность ректального датчика обрабатывается антисептическим раствором, крепится специальный адаптер для биопсийной иглы, на защитный чехол датчика наносится слой асептического геля. Премедикация перед биопсией предстательной железы в амбулаторных условиях не проводится. Перед введением ректального датчика в ампулу пря­мой кишки вводится местный анестетик “Катеджель" в количестве 12,5 г.

Начинают манипуляцию с пальцевого исследования прямой кишки для возможного выяв­ления внутренних геморроидальных узлов, определения их локализации согласно принятой методике. Это, в свою очередь, позволит исключить их повреждение при пункции и избежать кровотечения. После выполнения указанных процедур ректальный датчик вводят в прямую кишку и проводят ультразвуковое исследование предстательной железы. Исследуют семенные пузырьки, парапростатическую клетчатку, переднюю стенку прямой кишки, простатический отдел мочеиспускательного канала и шейку мочевого пузыря.

По адаптеру непосредственно к зоне биопсии вводится пункционный автоматический “пи­столет" с заряженной в него биопсийной иглой, после чего выполняют биопсию.

В результате биопсии получают столбики ткани длиной 18-20 мм и толщиной 1-2 мм. С ис­пользованием трансректальной методики биопсии удается прицельно получать материал из па­ренхимы предстательной железы, из подозрительных зон, периферических и переходных обла­стей. Возможность постоянного динамического контроля за ходом иглы позволяет избежать ранения простатической части уретры и стенки мочевого пузыря. Количество пункционных вко­лов (биоптатов) - 10 (из периферических зон верхушки, средней части, основания простаты).

После выполненной биопсии пациент находится под наблюдением врача в условиях пред­операционной в течение 2 ч; при отсутствии обильного выделения крови из прямой кишки и при мочеиспускании, а также выраженного болевого синдрома он может быть отпущен до­мой. Пациенту даются подробные рекомендации по приему антибактериальных препаратов, диете, режиму и образу жизни в ближайшие дни, также его информируют о симптомах воз­можных осложнений.

Морфологический материал направляется в гистологическую лабораторию, где проводит­ся исследование биоптатов. Заключение выдается на руки пациенту через 5-7 дней. После это­го решается вопрос о дальнейшей тактике лечения.

Анализ работы за 2007-2009 гг.

Всего на базе окружного урологического отделения Городской поли­клиники № 107 за 3 года выполнено 805 биопсий предстательной железы. В табл. 1 представлены данные о количестве биопсий предстательной желе­зы, проведенных пациентам различных возрастных категорий - до 45 лет, 46-60, 61-79 и старше 79 лет.

Основной контингент пациентов, направляемых на биопсию, - мужчи­ны в возрастных группах 46-60 и 61-79 лет, причем отмечается тенденция к увеличению количества биопсий простаты, выполненных пациентам в возрастной группе 46-60 лет, и плавному снижению числа биопсий в старших 

Таблица 1

Количество биопсий предстательной железы, выполненных пациентам различных возрастных категорий в 2007-2009 гг.

Возраст пациентов

Количество биопсий

2007 г.

2008 г.

2009 г.

До 45 лет

2

1

3

46-60

28

59

75

61-79

155

220

215

Старше 79

21

18

8

возрастных группах (61-79 лет, и старше 79 лет), что связано с более активным обследованием в поликлинике мужчин трудоспособного возрас­та в рамках целевой подпрограммы.

В табл. 2 представлены данные об уровне ПСА - определение данного показателя является основным скрининговым методом исследования, по результатам которого принималось решение о необходимости выполнения биопсии простаты. Выделены три группы пациентов: с уровнем ПСА от 4 до 10 нг/мл, от 10 до 20 нг/мл и свыше 20 нг/мл.

Таблица 2

Распределение пациентов в соответствии с уровнем простатического антигена

Уровень ПСА, нг/мл

Количество пациентов

2007 г.

2008 г.

2009 г.

4-10

130

207

221

10-20

56

52

49

Свыше 20

20

39

31

Основной объем биопсий (от 63 до 74%) пришелся на группу пациентов с показателями ПСА 4-10 нг/мл, что говорит об активном направлении на биопсию мужчин с невысокими значениями показателя и соответственно об онконастороженности урологов в выявлении РПЖ на ранних стадиях и локализованных форм РПЖ. Подтверждение диагноза РПЖ при биопсии у данной категории мужчин позволяет своевременно назначить радикаль­ные методы лечения.

За 3 года в ходе проведения биопсии предстательной железы в Город­ской поликлинике № 107 выявлено 190 случаев РПЖ. По стадиям РПЖ вы­явленные случаи распределились следующим образом: 1-2 стадии - 71%, 3-4 стадии - 29%. Одновременно прослеживается динамика в сторону уве­личения выявляемое™ РПЖ на ранних (1-2) стадиях и уменьшения доли об­наружения запущенных (3-4 стадии) форм (табл. 3).

Количество биопсий предстательной железы, выполняемых в условиях стационара, к примеру в Городской клинической больнице № 40, составля­ет в среднем 466 исследований в год. При этом выявляемость РПЖ на ран­них стадиях составляет 67-70%, что сопоставимо с аналогичным показате­лем для данной процедуры в амбулаторных условиях.

Таблица 3

Стадийность рака предстательной железы, выявленного при биопсии предстательной железы

Год

Выявляемость рака предстательной железы, %

1-2 стадии

3-4 стадии

2007

67,0

32,0

2008

71,6

28,0

2009

74,0

25,7

После выполнения биопсии простаты в амбулаторных условиях про­цент осложнений невысокий и колеблется в пределах 1-2% от общего коли­чества проведенных исследований (9 случаев осложнений за 3 года), что соответствует общему количеству осложнений после биопсии предстатель­ной железы, выполненной в условиях стационара. Наиболее частыми ос­ложнениями являются: макрогематурия, острый простатит, острая задерж­ка мочи. Чтобы уменьшить риск развития гематурии, перед биопсией отменяются препараты, прием которых оказывает влияние на свертыва­емость крови (аспирин-содержащие препараты, гепарин, фенилин и пр.). Также с целью профилактики осложнений назначаются антибактериаль­ные лекарственные средства пациентам с часто рецидивирующими про­статитами, применяются а-адреноблокаторы для предупреждения разви­тия острой задержки мочи. Госпитализация пациентов с осложнениями после биопсии предстательной железы понадобилась только в 3 случаях, в остальных случаях терапия осложнений проводилась амбулаторно (анти­бактериальная, гемостатическая терапия, катетеризация мочевого пузыря).

Лист нетрудоспособности после выполнения биопсии предстательной железы в амбулаторных условиях выдавался в среднем на срок 1,2 дня, что на 4,4 дня короче, чем при проведении биопсии предстательной железы па­циентам трудоспособного возраста в условиях стационара (5,6 дня).

Выводы

Биопсия предстательной железы является уникальным диагностиче­ским методом, позволяющим в амбулаторных условиях с высокой степенью достоверности, сопоставимой с выполнением биопсии в стационарных условиях, диагностировать РПЖ, в т. ч. на ранних стадиях заболевания. Ее применение в качестве стационарзамещающей технологии способствует сокращению числа дней нетрудоспособности пациентов и снижению затрат на медицинское обслуживание Предварительная подготовка пациента в условиях дневного стационара и последующая противовоспалительная терапия существенно снижают риск развития осложнений при выполнении процедуры в амбулаторных условиях.

Учитывая организационную и экономическую целесообразность при­менения данного метода исследования, считаем актуальным расширить сферу его использования и выполнять биопсию предстательной железы не только в окружных урологических отделениях, но и в территориальных урологических кабинетах, имеющих специальное оборудование.



Подписка на статьи

Чтобы не пропустить ни одной важной или интересной статьи, подпишитесь на рассылку. Это бесплатно.

Мероприятия

Мероприятия

Повышаем квалификацию

Посмотреть

Самое выгодное предложение

Самое выгодное предложение

Воспользуйтесь самым выгодным предложением на подписку и станьте читателем уже сейчас

Живое общение с редакцией

А еще...

Интервью

Врачей обяжут сообщать о потенциальных донорах

Врачей обяжут сообщать о потенциальных донорах

Алексей ПИНЧУК: журналу «Здравоохранение». Главные темы беседы – изменение правового поля донорства в России




Наши продукты




















© МЦФЭР, 2006 – 2016. Все права защищены.

Портал zdrav.ru - медицинский портал для медицинских работников. Новости и статьи для главных врачей, медицинских сестер, заместителей главного врача, специалистов по качеству медицинской помощи, заведующих КДЛ, медицинских юристов, экономистов ЛПУ, провизоров и руководителей аптек.

Информация на данном сайте предназначена только для медицинских работников. Ознакомьтесь с соглашением об использовании.
Свидетельство о регистрации средства массовой информации Эл № ФС77-38302 от 30.11.2009


  • Мы в соцсетях
Сайт предназначен для медицинских работников!

Чтобы продолжить чтение статей на портале ZDRAV.RU, пожалуйста, зарегистрируйтесь.
Это займет всего 57 секунд. Для вас будут доступны:

— 9400 статей
— 4000 ответов на вопросы
— 80 видеосеминаров
— множество форм и образцов документов
— бесплатная правовая база
— полезные калькуляторы

Вы также получите подарок — журнал в формате pdf

У меня есть пароль
напомнить
Пароль отправлен на почту
Ввести
Я тут впервые
И получить доступ на сайт
Займет минуту!
Введите эл. почту или логин
Неверный логин или пароль
Неверный пароль
Введите пароль
Сайт предназначен для медицинских работников!

Чтобы продолжить чтение статей на портале ZDRAV.RU, пожалуйста, зарегистрируйтесь.
Это займет всего 57 секунд. Для вас будут доступны:

— 9400 статей
— 4000 ответов на вопросы
— 80 видеосеминаров
— множество форм и образцов документов
— бесплатная правовая база
— полезные калькуляторы

Вы также получите подарок — pdf- журнал «Здравоохранение»

У меня есть пароль
напомнить
Пароль отправлен на почту
Ввести
Я тут впервые
И получить доступ на сайт
Займет минуту!
Введите эл. почту или логин
Неверный логин или пароль
Неверный пароль
Введите пароль
×
Сайт предназначен для медицинских работников!

Чтобы скачать файл на портале ZDRAV.RU, пожалуйста, зарегистрируйтесь.
Это займет всего 57 секунд. Для вас будут доступны:

— 9400 статей
— 4000 ответов на вопросы
— 80 видеосеминаров
— множество форм и образцов документов
— бесплатная правовая база
— полезные калькуляторы

Вы также получите подарок — pdf- журнал «Здравоохранение»

У меня есть пароль
напомнить
Пароль отправлен на почту
Ввести
Я тут впервые
И получить доступ на сайт
Займет минуту!
Введите эл. почту или логин
Неверный логин или пароль
Неверный пароль
Введите пароль
×
Сайт предназначен для медицинских работников!

Чтобы скачать файл на портале ZDRAV.RU, пожалуйста, зарегистрируйтесь.
Это займет всего 57 секунд. Для вас будут доступны:

— 9400 статей
— 4000 ответов на вопросы
— 80 видеосеминаров
— множество форм и образцов документов
— бесплатная правовая база
— полезные калькуляторы

Вы также получите подарок — pdf- журнал «Здравоохранение»

У меня есть пароль
напомнить
Пароль отправлен на почту
Ввести
Я тут впервые
И получить доступ на сайт
Займет минуту!
Введите эл. почту или логин
Неверный логин или пароль
Неверный пароль
Введите пароль