Оптимизация лечебно-диагностического процесса

51

Оптимизация лечебно-диагностического процесса с введением технологической карты ведения больного

Опыт Медицинского центра Банка России

Е.В. Елфимова,

д-р мед. наук, психиатр-консультант Медицинского центра Банка России, г. Москва

Перестройка системы управления качеством в клинической медицине является неотложной задачей и имеет государственное значение. Услож­нившиеся междисциплинарные взаимодействия диктуют необходимость получения оперативной и полной информации о больном, однако объем этой информации увеличился настолько, что без создания единых инфор­мационных систем получить ее невозможно. Необходимая преемствен­ность и координация между специалистами, подразделениями и учрежде­ниями системы здравоохранения фактически отсутствуют, что усложняет лечебный процесс и повышает риск для пациентов при получении меди­цинской помощи.

В Медицинском центре Банка России (далее - Медицинский центр) (ди­ректор - д-р мед. наук, проф., акад. РАН Назаренко Г.И.) с 2000 г. реализуется технологический подход к оказанию медицинской помощи. Врачи различ­ных специальностей участвуют в разработке Технологической карты веде­ния больного - методического пособия для врачей, основанного на кли­нических руководствах, передовом клиническом опыте, нормативных отраслевых документах. Технологическая карта является адаптированным для конкретного медицинского учреждения документом, она облегчает ор­ганизацию правильного междисциплинарного взаимодействия в процессе ведения больного с установленным диагнозом в пределах имеющихся усло­вий и ресурсов, что особенно важно при оказании специализированных видов помощи (в частности, психиатрической) в соматических лечебных учреждениях.

Создание технологической карты единого формата позволяет вклю­чить ее в единую информационную систему лечебного учреждения. Ис-

пользование единого формата предполагает выполнение ряда общих тре­бований.

Требования к технологической карте

Карта описывает технологический процесс ведения больного с уста­новленным диагнозом и не предусматривает дифференциальный диагно­стический поиск.

Карта включает доступные для данного диагноза методы диагностики и лечения. При необходимости привлечения к лечебно-диагностической работе других учреждений в карте следует описать механизм взаимодей­ствия с ними.

Карта должна быть краткой. Желательный объем - не более двух ли­стов. Она должна легко включаться в материалы истории болезни. Деталь­ное описание медикаментозной терапии и манипуляций целесообразно разместить в приложениях в виде протоколов.

Основой для составления карты должны служить практические (клини­ческие) руководства международных врачебных ассоциаций и отраслевые российские стандарты. В технологическую карту целесообразно включать только те диагностические и лечебные мероприятия, которые относятся к первому классу по степени доказанности эффективности, т. е. их полез­ность продемонстрирована в контролируемых многоцентровых исследо­ваниях.

Для создания технологической карты следует сформировать междис­циплинарную рабочую группу, включающую специалистов по наиболее важным разделам ведения больного.

Карта является методическим пособием для врачей, которому они мо­гут следовать или не следовать, однако отклонения от принятой в данном лечебном учреждении технологии ведения больных должны быть обосно­ваны лечащим врачом.

Порядок разработки технологической карты

Этап 1. Определяются основные этапы ведения больного (догоспиталь­ный этап, приемное отделение, коечное отделение стационара, реабилита­ционное отделение, поликлиника).

Этап 2. Указывается желаемая продолжительность лечения на каждом этапе ведения больного. При этом на этапе коечного отделения, как прави­ло, выделяют несколько основных периодов, что обусловлено особенно­стями течения болезни или сменой тактики ведения пациента.

Этап 3. Определяется, какой специалист является лечащим врачом на каждом этапе.

Этап 4. Определяется, в консультациях каких специалистов нуждается пациент на каждом этапе.

Этап 5. Определяются наиболее важные показатели, которые должны быть проанализированы у пациента при объективном исследовании.

Этап 6. Указывается отдельным пунктом оценка важных для тактики ве­дения больного параметров.

Этап 7. Перечисляются необходимые на каждом этапе ведения больно­го манипуляции и инструментальные исследования. Указываются их крат­ность и условия, при которых они выполняются.

Этап 8. Перечисляются основные лабораторные исследования на каж­дом этапе ведения больного, указывается их кратность.

Этап 9. Определяется этап (этапы), на котором необходимо оценить прогноз заболевания. Модель прогноза, имеющего значение для тактики ведения больного, представляется в приложении.

Этап 10. Указывается перечень лечебных мероприятий. Приводятся дозы препаратов и кратность их назначения, при необходимости - пере­чень противопоказаний. Подробные протоколы применения лекарствен­ных препаратов представляются в приложении. Также возможно указать диету на каждом этапе ведения больного.

Этап 11. Определяется режим двигательной активности на каждом эта­пе. В приложении приводится протокол реабилитации в стационаре паци­ента с данным заболеванием.

Этап 12. В разделе "Образование пациента" перечисляются основные задачи обучения пациента на каждом этапе, указываются необходимые ме­роприятия.

Этап 13. Перечисляются критерии выписки из стационара, т. е. ожида­емые результаты лечения.

Этап 14. Указываются время, место и способ оценки правильности тече­ния технологического процесса, т. е. устанавливаются контрольные точки процесса.

Контрольные точки - это характерные участки процесса, в которых достоверно наиболее часто возникают системные (связанные с непра­вильной организацией работы) отклонения процесса от проекта. Изме­рение процесса в этих точках позволяет наиболее эффективно его мониторировать. Контрольная точка включает место, время, объект оценки.

Этап 15. Перечисляются индикаторы качества.

Если точная информация о характерных системных отклонениях про­цесса или его этапа отсутствует, установить контрольные точки сложно. Тогда для оценки процесса прибегают к построению гипотезы, предпола­гающей наиболее вероятные отклонения. Для обозначения этих гипотети­ческих отклонений в медицинских технологических процессах амери­канские исследователи предложили использовать термин "индикаторы качества".

Индикаторы качества - количественные или качественные показатели, направленные на поиск возможных отклонений, наличие которых предпо­лагается экспертом, но значимость которых для оценки правильности тече­ния процесса не доказана.

Пример

Индикаторы качества к технологической карте ведения соматических больных, страдающих депрессивными расстройствами

Индикатор 1

Индикатор

Клиницисты должны спрашивать о наличии депрессивных эпизо­дов у пациентов:

•  с наличием депрессии в анамнезе;

•   перенесших смерть близких в ближайшие 6 месяцев;

•  с алкогольной или наркотической зависимостью

Обоснование введе­ния индикатора

Скрининговое выявление депрессий необходимо:

•  для раннего назначения адекватной терапии, предотвращения хронизации депрессии;

•  уменьшения симптомов депрессии;

•  сокращения сроков нетрудоспособности

Описание рекоменда­ций из руководств

Указанные факторы риска возникновения депрессии были обнару­жены при перекрестных исследованиях

Индикатор 2

Индикатор

При диагностике депрессии специфические коморбидные рас­стройства должны быть задокументированы:

•   алкогольная (наркотическая) зависимость;

•   прием медикаментов;

•   соматические расстройства

Обоснование введе­ния индикатора

Своевременное выявление депрессий необходимо:

•  для назначения адекватной терапии, предотвращения хрониза- ции депрессии;

•   предотвращения осложнений лечения по причине зависимости пациента от психоактивных веществ;

•   предотвращения полипрагмазии;

•  уменьшения симптомов депрессии;

•   сокращения сроков нетрудоспособности

Описание рекоменда­ций из руководств

Указанные коморбидные расстройства могут вызывать депрессию. Врач должен их учитывать при планировании лечения депрессии

Расчет индикатора качества

Числитель - количество пациентов, у которых индикатор качества выполняется (в контролируемый период времени).

Знаменатель - количество пациентов, находящихся на лечении с депрессией (в кон­тролируемый период времени).

Этап 16. Указываются типичные технологические нарушения.

Этап 17. В приложении отражаются протоколы основных мероприятий (например, психофармакотерапия, оценки риска, физической реабилита­ции и пр.).

Этап 18. Представляется список литературы (в приложении).

Этап 19. Указывается автор или состав рабочей группы.

Этап 20. Подготавливается проект приказа по внедрению технологиче­ской карты в лечебном учреждении.

После разработки технологической карты на заключительном заседа­нии рабочей группы проводится процедура итогового согласования и со­ставляется соответствующий протокол.

Схема технологической карты стационарного больного

Название нозологической формы

Продолжительность госпитализации дней + дней в реабили­тационном отделении

Параметр

Этап ведения больного

Приемное

отделение

Стационар

Реабилитацион­ное отделение

Продолжительность лечения

Лечащий врач

Консультации специалистов

Физикальные данные

Оценка важного для тактики ведения больного параметра:

1.

2.

Манипуляции и инструментальные исследования:

1.

2.

Лабораторные исследования:

1.

2.

Прогноз заболевания, оценка класса риска

Лечебные мероприятия:

1.

2.

Двигательная активность

Образование пациента

Критерии выписки (на стационарном и реабилитационном этапах):

1.

2.

Контрольные точки / индикаторы качества:

Типичные технологические нарушения:

1.

2.

Оказание медицинской помощи на основе разработанной технологи­ческой карты позволяет скоординировать действия всех участников про­цесса оказания медицинской помощи. Информация, представленная в ней, носит рекомендательный характер и призвана помочь практикующим вра­чам в принятии правильных клинических решений. Технологическая карта не может служить заменой профессиональному клиническому мышлению.

В Медицинском центре все технологические карты составлены в элек­тронном формате, что значительно облегчает работу с ними, позволяет без лишних трудностей вносить изменения и дополнения.

Управление качеством медицинской помощи с использованием технологических карт ведения больных

Схематично процесс организации лечебно-диагностической работы с использованием технологических карт ведения больного представлен на рисунке.

На основе информационно-аналитической базы знаний создается про­ект ведения больного и организуется его ведение по разработанной техно­логической карте. Выполнение медицинского технологического процесса мониторируется в ходе текущей и заключительной экспертизы, отслежива­ются полнота, своевременность и эффективность медицинской помощи, а также степень соблюдения технологической дисциплины и мнение паци­ента. Экспертиза проводится ведущими специалистами, заведующими от­делениями.

При стационарном лечении текущая экспертиза выполняется во время нахождения пациента в стационаре. Это делается для того, чтобы можно было скорректировать лечение при наличии нарушений. После выписки пациента история болезни вместе с технологической картой передается специалисту для проведения окончательной экспертной оценки того, насколько лечебно-диагностический процесс в отношении конкретного па­циента соответствовал разработанному в этом лечебном учреждении тех­нологическому процессу, индикаторам качества для данной соматической нозологии.

Одним из отличий современной модели качества медицинской помо­щи является ориентация на нужды и ожидания потребителей, в частности сосредоточение интереса на объективном исследовании мнения самих па­циентов.

В Медицинском центре проводится анализ мнения пациентов о достиг­нутых результатах лечения, что является одним из важнейших заключитель­ных этапов контроля качества лечебно-диагностического процесса. На за­вершающей стадии пребывания в стационаре пациенту предлагается ответить на вопросы анкеты.

Заключительным этапом управления качеством является внесение из­менений в технологическую карту на основе проведенного анализа техно­логических отклонений - совершенствование процесса, его реинжиниринг. Таким образом, процесс управления качеством носит непрерывный и зам­кнутый характер.

Введение в Медицинском центре технологических карт ведения боль­ных позволило улучшить качество оказываемой помощи: сократить коли­чество технологических отклонений в 3 раза, достигнуть желаемого резуль­тата лечения по отдельным нозологиям у 70% больных, повысить в несколько раз удовлетворенность пациентов (в настоящее время она со­ставляет 95-98%).

Технологический подход к оказанию медицинской помощи является универсальным: технологическую карту можно использовать при любой нозологии и в любом лечебно-профилактическом учреждении на различ­ных этапах оказания медицинской помощи.



Подписка на статьи

Чтобы не пропустить ни одной важной или интересной статьи, подпишитесь на рассылку. Это бесплатно.

Мероприятия

Мероприятия

Повышаем квалификацию

Посмотреть

Самое выгодное предложение

Самое выгодное предложение

Воспользуйтесь самым выгодным предложением на подписку и станьте читателем уже сейчас

Живое общение с редакцией

А еще...

Интервью

Врачей обяжут сообщать о потенциальных донорах

Врачей обяжут сообщать о потенциальных донорах

Алексей ПИНЧУК: журналу «Здравоохранение». Главные темы беседы – изменение правового поля донорства в России




Наши продукты




















© МЦФЭР, 2006 – 2016. Все права защищены.

Портал zdrav.ru - медицинский портал для медицинских работников. Новости и статьи для главных врачей, медицинских сестер, заместителей главного врача, специалистов по качеству медицинской помощи, заведующих КДЛ, медицинских юристов, экономистов ЛПУ, провизоров и руководителей аптек.

Информация на данном сайте предназначена только для медицинских работников. Ознакомьтесь с соглашением об использовании.
Свидетельство о регистрации средства массовой информации Эл № ФС77-38302 от 30.11.2009


  • Мы в соцсетях
Сайт предназначен для медицинских работников!

Чтобы продолжить чтение статей на портале ZDRAV.RU, пожалуйста, зарегистрируйтесь.
Это займет всего 57 секунд. Для вас будут доступны:

— 9400 статей
— 4000 ответов на вопросы
— 80 видеосеминаров
— множество форм и образцов документов
— бесплатная правовая база
— полезные калькуляторы

Вы также получите подарок — журнал в формате pdf

У меня есть пароль
напомнить
Пароль отправлен на почту
Ввести
Я тут впервые
И получить доступ на сайт
Займет минуту!
Введите эл. почту или логин
Неверный логин или пароль
Неверный пароль
Введите пароль
Сайт предназначен для медицинских работников!

Чтобы продолжить чтение статей на портале ZDRAV.RU, пожалуйста, зарегистрируйтесь.
Это займет всего 57 секунд. Для вас будут доступны:

— 9400 статей
— 4000 ответов на вопросы
— 80 видеосеминаров
— множество форм и образцов документов
— бесплатная правовая база
— полезные калькуляторы

Вы также получите подарок — pdf- журнал «Здравоохранение»

У меня есть пароль
напомнить
Пароль отправлен на почту
Ввести
Я тут впервые
И получить доступ на сайт
Займет минуту!
Введите эл. почту или логин
Неверный логин или пароль
Неверный пароль
Введите пароль
×
Сайт предназначен для медицинских работников!

Чтобы скачать файл на портале ZDRAV.RU, пожалуйста, зарегистрируйтесь.
Это займет всего 57 секунд. Для вас будут доступны:

— 9400 статей
— 4000 ответов на вопросы
— 80 видеосеминаров
— множество форм и образцов документов
— бесплатная правовая база
— полезные калькуляторы

Вы также получите подарок — pdf- журнал «Здравоохранение»

У меня есть пароль
напомнить
Пароль отправлен на почту
Ввести
Я тут впервые
И получить доступ на сайт
Займет минуту!
Введите эл. почту или логин
Неверный логин или пароль
Неверный пароль
Введите пароль
×
Сайт предназначен для медицинских работников!

Чтобы скачать файл на портале ZDRAV.RU, пожалуйста, зарегистрируйтесь.
Это займет всего 57 секунд. Для вас будут доступны:

— 9400 статей
— 4000 ответов на вопросы
— 80 видеосеминаров
— множество форм и образцов документов
— бесплатная правовая база
— полезные калькуляторы

Вы также получите подарок — pdf- журнал «Здравоохранение»

У меня есть пароль
напомнить
Пароль отправлен на почту
Ввести
Я тут впервые
И получить доступ на сайт
Займет минуту!
Введите эл. почту или логин
Неверный логин или пароль
Неверный пароль
Введите пароль