Актуальность формирования нормативов ресурсного обеспечения программы государственных гарантий

24

Государственное регулирование системы здравоохранения играет ключевую роль в снижении индивидуальных финансовых рисков домохозяйств (пациентов), связанных с затратами на лечение и упущенной выгодой при утрате здоровья. Это, в свою очередь, обеспечивает устойчивость национальной экономики за счет сохранения и увеличения «человеческого капитала» независимо от применяемой организационно-экономической модели здравоохранения. Два десятилетия реформирования Российской системы здравоохранения позволяют провести ретроспективный анализ этого процесса и оценить достигнутые результаты. Кроме того, можно определить дальнейшие перспективы национальной системы здравоохранения, совершающей сложный переход от государственной унитарной модели здравоохранения, к более либеральной – страховой.

«Глубина» и способы государственного регулирования системы здравоохранеия существенно отличаются в зависимости от организационно-экономической модели, принятой в стране. На рис. 1 приведены типовые схемы взаимодействия субъектов экономических отношений в системе здравоохранения. На практике в национальных системах используются механизмы взаимодействия, характерные для тех или иных организационно-экономических моделей. В модели частного здравоохранения (А) активно взаимодействуют домохозяйства и частные медицинские организации. Первые получают медицинские услуги и несут все финансовые издержки, а вторые эти услуги предоставляют и получают финансовый доход. Участие коммерческих страховых компаний в процессе производства, распределения и финансирования медицинских услуг необязательно.

Однако, при их участии происходит снижение финансовых рисков домохозяйств через экономический механизм добровольного медицинского страхования. Компании-работодатели оплачивают медицинские услуги (или программы ДМС) для своих сотрудников за счет прибыли, формируя тем самым корпоративный социальный пакет. Государство, как правило, поощряет эту инициативу фирм через налоговый механизм. Страховые компании, выступая в роли «информированного покупателя» медицинских услуг для застрахованных домохозяйств, консолидируют финансовые ресурсы и значительно снижают индивидуальные финансовые риски при получении медицинской помощи. Цены на медицинские услуги равновесные и определяются спросом и предложением на рынке, имеют низкую эластичность по спросу и тенденцию к постоянному росту.

Роль государства в  модели частного здравоохранения заключается в  выдаче разрешения на занятие лечебной деятельностью, налоговом стимулировании страховых компаний и  фирм, снижающих финансовые риски домохозяйств и в финансировании отдельных категорий граждан за счет средств бюджета. Нормирующая функция государства распространяется только на государственные программы  Такая модель реализуется в США и, в виде платных услуг и добровольного медицинского страхования, во многих других странах, охватывая от 15 до 40% всех расходов на здраво охранение.

Вторая организационно-экономическая модель использует обязательное медицинское страхование (Б). Она отличается от первой тем, что обязательным субъектом организационно-экономических отношений является институт страхования. В разных странах он организован в разных формах: государственные страховые компании в Японии; больничные кассы в Германии и Израиле, национальный страховой фонд во Франции; коммерческие страховые компании в Голландии, Швейцарии и России. Хотя исторически страховая модель возникла раньше, чем государственное здравоохранение (в конце XIX в.), в настоящее время ее используют только около 30% стран. Важно Роль государства в  страховой модели значительно шире, чем в  частном здравоохранении: именно государство определяет объем и  перечень медицинских услуг, лекарственных средств и медицинских технологий. Государство обязывает страховые институты и  медицинские организации организовывать и  финансировать гарантированный перечень услуг всем пациентам (или отдельным категориям граждан), застрахованным по обязательному медицинском страхованию 

Так, в Германии граждане, имеющие доходы выше определенного государством минимума, могут добровольно отказаться от обязательного страхования. Число граждан воспользовавшихся этой нормой в 2012 г. превышает 10 млн чел. (около 17% всего населения). Кроме того, в страховых моделях государство определяет размер обязательного страхового взноса для граждан и (или) работодателей. Общая сумма взноса и составляет общественный пул финансовых ресурсов страховой модели и направляется на оплату медицинских услуг и лекарств, гарантируемых государством. Так как организацией, планированием и финансированием государственных гарантий занимаются страховые институты, то государство не нормирует ресурсное обеспечение. Нормированием, планирова нием и ценообразованием медицинских услуг занимаются страховые институты совместно с профессиональными медицинскими ассоциациями на договорной коллегиальной основе, в индивидуальном или общенациональном порядке.

В данной организационно-экономической модели используются договорные и (или) регулируемые цены (в РФ – это тарифы ОМС). Баланс между стоимостью государственных гарантий и консолидированными страховыми взносами обеспечивается деятельностью страхового института, делая его носителем финансовых рисков и повышением эффективности деятельности медицинских организаций – экономически стимулируя их за это, а также применяют механизм софинансирования государственных гарантий со стороны домохозяйств. Важно Ограничение объема, перечня услуг и  лекарств, в  также очередность в получении услуг, ограничения в выборе медицинской организации и  страхового института в  страховой модели практически не используются, так как это снижает конкуренцию между субъектами организационно-экономической модели и  ее эффективность  Третья организационно-экономическая модель – государственное здравоохранение (В), реализуемое за счет части общих налоговых поступлений от домохозяйств и фирм, организующее и финансирующее медицинские услуги и лекарственные средства.

Зачастую государство предоставляет медицинские услуги всем гражданам страны в собственных медицинских организациях, в которых врачи и средний персонал являются государственными служащими. Государственная система здравоохранения реализуется в 70% стран, и к работе в ней, как правило, привлекаются представители частного здравоохранения, преимущественно врачи первичного звена (в меньшей степени – частные больницы).

Государство выполняет не только функцию определения объема и  перечня медицинских услуг по программе государственных гарантий, но и  формирует систему организационно-экономических нормативов ресурсного обеспечения национального здравоохранения для поддержания баланса своих обязательств и финансовых возможностей.  Государственная организационно-экономическая модель была реализована в СССР в начале XX в. и пришла на смену фабричному страхованию и земской медицине.

Организованная в период военного коммунизма советская система здравоохранения (так называемая «система Семашко») тотально контролировала весь организационно-экономический процесс оказания медицинской помощи через нормативы ресурсного обеспечения государственных медицинских организаций (имеющих организационно-правовую форму учреждений), и жесткую систему послевузовского распределения специалистов и административных назначений. Жесткость вертикального управления государственной системой здравоохранения, наличие детальной системы нормирования ресурсов и государственный контроль за их стоимостью позволили в исторически короткий период кардинально улучшить показатели индивидуального и общественного здоровья на всей территории СССР. Показатели здоровья в СССР, в период рассвета «системы Семашко» были соизмеримы, а иногда даже лидировали среди аналогичных показателей других экономически-развитых стран. При этом совокупные финансовые затраты были значительно, в 2–3 раза, ниже, чем в других странах, что и было отмечено международным медицинским сообществом в 1970-е гг. После распада СССР в 1991 г. руководством России был выбран курс на реформирование прежней системы и создание страховой организационно-экономической модели здравоохранения. В этом же году был принят Закон РСФСР от 28.06.1991 № 1499-1 «О медицинском страховании граждан в РСФСР» (далее – Закон № 1499-1), который начал реально работать только в 1993 г. после создания федерального и территориальных фондов обязательного медицинского страхования. Как уже говорилось выше, в страховой модели государство через законодательную систему определяет основные задачи и приоритеты системы здравоохранения и фиксирует их в виде гарантированного перечня медицинских услуг и величины страховых взносов.

Планирование текущей деятельности медицинских организаций и  ценовая политика в  здравоохранении определяются путем переговоров между ними и страховыми медицинскими организациями. В разных странах отличается уровень либерализма данных процессов, но в  целом ни провайдер, ни страховой институт не выступают как единоличный диктатор при планировании и  ценообразовании в здравоохранении. 

До принятия Федерального закона от 29.11.2010 № 326 «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» (далее – Закон №  326-ФЗ) отечественная практика планирования медицинской помощи по программе обязательного медицинского страхования (далее – ОМС) вообще исключала из процедуры планирования страховые медицинские организации, которые на тот период являлись страховщиками. Практика планирования в большинстве регионов России являлась процессом распределения норматива программы ОМС между медицинскими организациями с учетом результатов их предыдущей деятельности и с учетом имеющихся финансовых средств. Необходимо отметить, что в России страховая модель здравоохранения, в отличие от традиционного общемирового подхода, формировалась на базе государственной организационно-экономической модели, которая определяет сегодня основную форму собственности для «провайдера» медицинских услуг – государственную (или муни ципальную). Следует, что после 20 лет реформирования отечественного здравоохранения форма собственности 90% медицинских организаций все еще остается государственной. Из 10% негосударственных медицинских организаций половина принадлежит РЖД – государственной корпорации, а другая половина представлена в основном частными стоматологическими клиниками, выполняющими совокупно не более 10% стоматологических услуг, гарантируемых государством. Частные клиники других специализаций выполняют совокупно не более 1% государственных гарантий.

Вторым существенным отличием при создании отечественной страховой модели стала существенная недооценка необходимых финансовых ресурсов ( минимум в три раза), что обеспечило только частичную компенсацию расходов на ресурсы здравоохранения из средств обязательного медицинского страхования. Все это привело к созданию бюджетно-страховой модели финансирования здравоохранения и консервации прежних дореформенных «нормативных» принципов планирования деятельности медицинских организаций, в которых пациент со своими проблемами был далеко не на первом месте. Организационно-экономический дуализм в здравоохранении не позволил развиться новым страховым отношениям, обеспечивающим эффективность системы за счет экономической заинтересованности страховщика, врача, медицинской организации и самого пациента.

С другой стороны, было ослаблено административное и нормативное управление отраслью, характерное для государственных организационно-экономических моделей здравоохранения, к которым относилась и советская «система Семашко», достигшая пика своего развития в 1970-е гг. и имевшая ряд достижений, признанных международным медицинским сообществом.

Дефицит (фактическая необеспеченность государственных гарантий в  сфере здравоохранения) стал хроническим и, хотя в последние годы появилась тенденция его уменьшения, все еще является значительным, не позволяющим обеспечить полноценную медицинскую помощь в рамках программы государственных гарантий.  В отчете Минздрава России по исполнению Программы государственных гарантий за 2012 г. отмечен дефицит финансирования в 164,5 млрд руб. (19%, а в ряде регионов он еще выше: например, в Дагестане – 40%), что не позволяет обеспечить приобретение современных лекарств изделий медицинского назначения и ограничивает медицинские организации в оказании бесплатной медицинской помощи в рамках государственных гарантий.

Хотя с принятием ряда федеральных законов в сфере здравоохранения1 отечественная организационно-экономическая модель стала постепенно сдвигаться в направлении страховой медицины, двадцатилетняя «бюджетно-страховая» стагнация здравоохранения, отсутствие методологической базы и страховой практики будут еще долго тормозить развитие организационно-экономических отношений в здравоохранении, особенно на региональном уровне. Реальное выполнение программы государственных гарантий (рис. 3) имеет некоторую тенденцию к увеличению (около18% за последние три года), но при этом затраты на здравоохранение падают относительно доли ВВП страны и в три с лишним раза ниже аналогичных показателей в других экономически-развитых странах, использующих страховые модели здравоохранения, а это порядка 2,5 тыс. долл. США на «душу» населения (паритет покупательной способности рубля к доллару принимается равным 15). Одновременно с достаточно скромным уровнем финансирования здравоохранения и сохраняющимся дефицитом программы государственных гарантий для 66 российских регионов существенными в долевом отношении являются расходы федерального бюджета – 24%, имеющие выраженное целевое и инвестиционное назначение, не связанное с текущими затратами на лечение заболеваний.

Из ресурсных расходов здравоохранения в 2012 г. самыми существенными являются расходы по заработной плате медицинского персонала (64%), выплаты по которым осуществляются на основе отраслевых систем оплаты в здравоохранении субъектов федерации, которые хотя и имеют ряд региональных отличий, но в целом отражают подходы, используемые в единой тарифной сетке (далее – ЕТС) по оплате труда в бюджетном здравоохранении, повсеместно применяемой в «системе Семашко». ЕТС гарантирует нормативный уровень заработной платы, зависящий от тарифного разряда, категории специалиста, его стажа и места работы, и не имеет формализованных связей с объемом оказанной медицинской помощи, результатом работы и качеством медицинских услуг.

Тем не менее получение заработной платы по данной схеме гарантировано специалисту и не зависит от наличия дефицита финансирования региональной программы государственных гарантий (19% на 2012 г.). Следовательно, в 66 субъектах РФ данный дефицит уменьшает финансирование по другим направлениям расходов, особенно направляемых непосредственно на лечебный процесс, а это медикаменты, расходные материалы, продукты питания и мягкий инвентарь. Пациент стоит перед выбором – либо недополучить медицинскую помощь, либо участвовать в софинансировании лечебного процесса. Хотя софинансирование в страховых моделях экономически развитых стран допускается и нормативно регулируется, в России данный процесс выливается в рост платных услуг по бесплатной помощи или в неформальные платежи. Еще одним существенным аспектом, не позволяющим полноценно использовать текущие инвестиционные преимущества здравоохранения, является нерациональная лечебная сеть здравоохранения России.

Хотя уже заметны результаты реструктуризации лечебной сети за последние три года: растут расходы на амбулаторную (первичную) помощь и стационарозамещающие технологии, уменьшаются расходы на стационарную (вторичную) помощь и на скорую медицинскую помощь, тем не менее расходы на стационары почти вдвое превышают расходы на поликлиники. Важно Особенности российской организационно-экономической модели здравоохранения определяются тем, что текущее финансирование медицинской помощи, гарантируемой государством, в  том числе по базовой программе обязательного медицинского страхования, отделено от инвестиций в  здравоохранение. Именно инвестиции (на оборудование и строительство) в условиях тотальной государственной собственности, определяют возможности медицинских организаций выполнять данные гарантии  Объективная сложность планирования медицинской помощи и специфика оказания медицинских услуг, гарантируемых государством, а также необходимость построения новой системы экономических нормативов ресурсного обеспечения здравоохранения, связана со следующими основными причинами. Традиционные для отечественного здравоохранения подходы к планированию медицинской помощи рассматривают необходимый объем услуг через призму медицинских организаций и их взаимодействия с органами управления здравоохранением, а не через оценку потребности пациентов в услугах, с учетом клинических рисков связанных с утратой здоровья. Данный подход формировался в течение многих десятилетий поисков закономерностей между «оптимальной» лечебной сетью, управляемой и финансируемой государством, и достигнутым уровнем здоровья населения. Результаты данного поиска, выраженные через планируемые нормативы объемов деятельности системы здравоохранения и отдельных ее служб, структуру лечебных медицинских организаций и связанные с ними финансовые нормативы, обеспечивали клинико-экономический баланс в «системе Семашко».

Рассматриваемый подход к планированию и  финансированию здравоохранения обеспечивал доступность заданного перечня медицинских технологий в  определенном историческом периоде и требовал постоянного пересмотра системы нормирования, т. к. не обладал внутренними механизмами повышения клинической и экономической эффективности.  Системы здравоохранения, построенные на тотальном нормировании и контролирующие отклонения от нормативов, получили широкое распространение в мире, особенно в первой половине XX в., когда во многих странах стали развиваться государственные организационно-экономические модели здравоохранения, заменяющие всеобщее частное здравоохранение, и альтернативные страховым моделям. Подобные системы получили наименование  «утилитарные», т. к. они готовы бесплатно предоставлять гражданам страны только ту медицинскую помощь, которая вписывается в систему нормирования медицинских организаций. «Система Семашко», возникшая и работавшая в тоталитарном государстве, обладала всеми признаками утилитарной системы и поэтому могла быть ориентирована на реальные потребности населения и пациентов только через изменение нормирования «сверху». Частичный демонтаж советской системы здравоохранения и замена ее «бюджетно-страховой» .

медициной не изменило основных подходов к формированию лечебной сети и нормированию ресурсов, в том числе кадровых и финансовых. Корректировка нормативов, учитывающая состояние здоровья населения, новые особенности договорных отношений и финансирования не проводилась с середины 1980-х гг. 2. В страховом периоде отечественного здравоохранения, начиная 1993 г., страховые медицинские организации не были участниками планирования объемов медицинской помощи в системе ОМС, и каждая медицинская организация, выполняющая территориальную программу ОМС «получала» объемы от органа управления здравоохранением, который привлекал к данной работе территориальный фонд ОМС – основного «держателя» финансов медицинского страхования. Следовательно, к 2013 г., когда легитимность участия страховых медицинских организаций была определена федеральным законом, опыта в планировании объемов медицинской помощи, которую необходимо получить застрахованным лицам, у страховых медицинских организаций просто не было.

В соответствии с правом граждан Российской Федерации самостоятельно выбирать и менять страховую медицинскую организацию существует определенная динамика страхового поля, требующая постоянного пересмотра доли плановых объемов, относимых к финансовой ответственности конкретных СМО, и постоянной корректировки плановых объемов как для медицинской организации в целом, так и для ее страховых сегментов, и внесение данных изменений в приложение к договору на оказание и оплату медицинской помощи по программе обязательного медицинского страхования. В России законодательный переход на страховую модель произошел в 1994 г. после внесения поправок в Закон № 1499-1, но схема планирования медицинской помощи в рамках данного закона не рассматривалась. За основу была принята нормативная база формирования лечебной сети для государственной системы здравоохранения, которая регулировалась большим перечнем плановых нормативов, определяющих структуру медицинских организаций, лечебных и иных подразделений, численность и нагрузку персонала медицинских организаций. Большинство из этих нормативов были сформированы в период между 1960 и 1980 гг. Эти нормативы характеризовали принятый в СССР экстенсивный путь развития отрасли здравоохранения, обеспечивающий это развитие за счет количественного увеличения коек, врачей, медицинских организаций без серьезного повышения эффективности деятельности этих организаций. Так как подавляющее число медицинских организаций принадлежали государству (или муниципалитетам), то планированием их деятельности занимались государственные (муниципальные) органы управления здравоохранением. Важно Нормативы планирования, актуальные для страховой модели, появились только в  1999 г. с принятием Программы государственных гарантий с включенной в  ее состав базовой программой ОМС1 . В данной программе были определены объемы медицинской помощи в  подушевом выражении, позволяющие оценить общий объем медицинской помощи, но не определяющие порядка планирования объемов деятельности для конкретных медицинских организаций.

ции исключались из процесса планирования и ставились перед фактом необходимости сокращения существующих мощностей стационарной помощи и развития дневных стационаров в рамках реструктуризации лечебной сети. Этот процесс проходил достаточно сложно во всех субъектах РФ, особенно там, где условия проживания населения, транспортные потоки, климатические и географические особенности требовали наличия медицинских организаций для обеспечения доступности медицинской помощи. Для данной схемы организационноэкономических отношений характерно следующее:

• медицинские организации, которые по своей организационно-правовой форме полностью зависимы от учредителя в лице государства (муниципалитета), экономически не мотивированы на повышение эффективности своей деятельности;

• страховые медицинские организации не несут финансовых рисков, связанных с неэффективной деятельностью медицинских организаций и не заинтересованы в превентивных способах планирования медицинской помощи, ориентируя ее на потребности пациентов – застрахованных лиц. Вступление в силу в 2011 г. Закона № 326-ФЗ изменило сложившуюся практику планирования гарантируемой медицинской помощи в части обязательного медицинского страхования, определив в ст. 36 данного закона комиссионный (коллегиальный) характер планирования объемов медицинской помощи. В положениях Закона № 326-ФЗ можно выделить четыре основных принципа формирования территориальной программы ОМС:

1. Программа ОМС и ее финансовое обеспечение формируются с учетом уровня медицинских технологий, определенных порядками и стандартами медицинской помощи, едиными для всей страны.

2. Коллегиальность принятия решений по вопросам планирования в рамках программы ОМС и обязательное участие в этом процессе не только страховых медицинских организаций и медицинских организаций, но и общественных организаций в лице ассоциаций и профессиональных союзов.

3. Объемы медицинской помощи распределяются по страховым медицинским организациям и медицинским организациям исходя не только от количества «прикрепленных» застрахованных граждан, но и с учетом их потребности. При этом объем запланированной помощи учитывает помощь, оказываемую за пределами субъекта, в котором выдан страховой полис.

4. Стоимость утвержденной программы не должна превышать суммы, предусмотренной бюджетом территориального фонда ОМС на финансирование этой программы.

Начиная с 2013 г. изменения в законодательстве по финансированию отечественного здравоохранения коснулись еще одного значимого вопроса – ценообразования. Все расходы, связанные с оказанием медицинской помощи в рамках базовой программы ОМС, за исключением инвестиционных расходов, включающих строительство и ремонт зданий и сооружений, а также приобретение оборудования стоимостью свыше 100 тыс. руб., отнесены на расходы системы ОМС. В 2013 г. «двухканальное» финансирование в системе ОМС начали заменять «преимущественно одноканальным», т. е. все затраты лечебного процесса, кроме капитальных вложений, финансируются за счет средств ОМС страховыми медицинскими организациями по согласованным тарифам ОМС.

В советский период вопрос ценообразования определялся посредством нормирования всех ресурсов здравоохранения и жесткого администрирования деятельности медицинских организаций, которые финансировались по смете расходов, а размер ассигнований зависел от категории медицинской организации, профилей коек, перечня оборудования и штатной численности сотрудников. Работа экономической службы сводилась к точному исполнению соответствующих приказов по нормированию деятельности медицинской организации и нормативов расходования ресурсов. При этом каждое медицинское учреждение имело собственную себестоимость медицинских услуг, что было связано со спецификой хозяйствования и особенностями тарификации персонала, учитывающей такие параметры как стаж, категории врачей и сестер, надбавки за условия труда и другие стимулирующие выплаты. Сметы на строительство и ремонт формировались самостоятельно и включались в ассигнования при их необходимости. Оборудование поставлялось в соответствии с разнарядками и ставилось на баланс медицинской организации.

Амортизация не начислялась и не входила в структуру себестоимости услуг. С введением обязательного медицинского страхования были в разное время (с 1992 по 2011 гг.) и различными структурами разработаны восемь федеральных методик расчета себестоимости медицинских услуг и тарифов ОМС. При этом первые методики (до 1999 г.) за единицу расчета принимали койко-дни и посещения, а последующие стали использовать в качестве единицы расчета медицинские услуги. Во всех методиках расчета себестоимости применяли «затратный метод» расчета, при котором стоимость различных ресурсов, используемых в процессе оказания медицинской помощи, учитывалась по фактическим затратам медицинских организаций. Точность и нормативность такого подхода к расчету во многом зависит от единообразия структуры и деятельности медицинских организаций, что на практике невозможно. Даже в одноименных профильных отделениях состав больных с различными заболеваниями, требующими разных методов лечения и диагностики, сильно варьирует, не говоря уже о медицинской организации в целом. Нормативный подход при расчете тарифов по представленным методикам распространялся только на мягкий инвентарь и питание пациентов. С учетом перечисленных особенностей российского здравоохранения необходимо сформулировать новые методологические подходы по формированию системы экономических нормативов ресурсного обеспечения здравоохранения, которые можно использовать как для планирования объема и перечня медицинских услуг при лечении различных заболеваний, так и для финансирования деятельности медицинских организаций, оказывающих данные услуги и потребляющих ресурсы здравоохранения.



Подписка на статьи

Чтобы не пропустить ни одной важной или интересной статьи, подпишитесь на рассылку. Это бесплатно.

Мероприятия

Мероприятия

Повышаем квалификацию

Посмотреть

Самое выгодное предложение

Самое выгодное предложение

Воспользуйтесь самым выгодным предложением на подписку и станьте читателем уже сейчас

Живое общение с редакцией

А еще...

Интервью

Врачей обяжут сообщать о потенциальных донорах

Врачей обяжут сообщать о потенциальных донорах

Алексей ПИНЧУК: журналу «Здравоохранение». Главные темы беседы – изменение правового поля донорства в России


Рассылка



Наши продукты




















© МЦФЭР, 2006 – 2016. Все права защищены.

Портал zdrav.ru - медицинский портал для медицинских работников. Новости и статьи для главных врачей, медицинских сестер, заместителей главного врача, специалистов по качеству медицинской помощи, заведующих КДЛ, медицинских юристов, экономистов ЛПУ, провизоров и руководителей аптек.

Информация на данном сайте предназначена только для медицинских работников. Ознакомьтесь с соглашением об использовании.
Свидетельство о регистрации средства массовой информации Эл № ФС77-38302 от 30.11.2009


  • Мы в соцсетях
Сайт предназначен для медицинских работников!

Чтобы продолжить чтение статей на портале ZDRAV.RU, пожалуйста, зарегистрируйтесь.
Это займет всего 57 секунд. Для вас будут доступны:

— 9400 статей
— 4000 ответов на вопросы
— 80 видеосеминаров
— множество форм и образцов документов
— бесплатная правовая база
— полезные калькуляторы

Вы также получите подарок — журнал в формате pdf

У меня есть пароль
напомнить
Пароль отправлен на почту
Ввести
Я тут впервые
И получить доступ на сайт
Займет минуту!
Введите эл. почту или логин
Неверный логин или пароль
Неверный пароль
Введите пароль
Сайт предназначен для медицинских работников!

Чтобы продолжить чтение статей на портале ZDRAV.RU, пожалуйста, зарегистрируйтесь.
Это займет всего 57 секунд. Для вас будут доступны:

— 9400 статей
— 4000 ответов на вопросы
— 80 видеосеминаров
— множество форм и образцов документов
— бесплатная правовая база
— полезные калькуляторы

Вы также получите подарок — pdf- журнал «Здравоохранение»

У меня есть пароль
напомнить
Пароль отправлен на почту
Ввести
Я тут впервые
И получить доступ на сайт
Займет минуту!
Введите эл. почту или логин
Неверный логин или пароль
Неверный пароль
Введите пароль
×
Сайт предназначен для медицинских работников!

Чтобы скачать файл на портале ZDRAV.RU, пожалуйста, зарегистрируйтесь.
Это займет всего 57 секунд. Для вас будут доступны:

— 9400 статей
— 4000 ответов на вопросы
— 80 видеосеминаров
— множество форм и образцов документов
— бесплатная правовая база
— полезные калькуляторы

Вы также получите подарок — pdf- журнал «Здравоохранение»

У меня есть пароль
напомнить
Пароль отправлен на почту
Ввести
Я тут впервые
И получить доступ на сайт
Займет минуту!
Введите эл. почту или логин
Неверный логин или пароль
Неверный пароль
Введите пароль
×
Сайт предназначен для медицинских работников!

Чтобы скачать файл на портале ZDRAV.RU, пожалуйста, зарегистрируйтесь.
Это займет всего 57 секунд. Для вас будут доступны:

— 9400 статей
— 4000 ответов на вопросы
— 80 видеосеминаров
— множество форм и образцов документов
— бесплатная правовая база
— полезные калькуляторы

Вы также получите подарок — pdf- журнал «Здравоохранение»

У меня есть пароль
напомнить
Пароль отправлен на почту
Ввести
Я тут впервые
И получить доступ на сайт
Займет минуту!
Введите эл. почту или логин
Неверный логин или пароль
Неверный пароль
Введите пароль