Закон "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации"

8

Минздравсоцразвития России на обсуждение был представлен проект закона " Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации". В соответствии с содержанием проекта и пояснительной запиской к нему данный документ предназначен для оперативного рассмотрения в Федеральном собрании РФ и ввода в действие уже с 1 января 2011 г.

Обновленные Основы: обсуждение проекта закона "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации"

В.В. Власов,

д-р мед. наук, проф., президент Общества специалистов доказательной медицины, г. Москва

Ввиду значительного объема регулируемых проектом закона "Об осно­вах охраны здоровья граждан в Российской Федерации" (далее - законо­проект) областей медицины в настоящей статье будут обсуждаться только некоторые вопросы - регулирование оказания помощи тяжелобольным, трансплантации органов и тканей, вопросы умирания и др.

Хорошо известной особенностью законодательства России в этой обла­сти является его существенное отставание от регулирования подобных во­просов в развитых странах и сильное влияние на законодательство заинте­ресованных сторон. Естественно, что в подобной ситуации решение следует искать в привлечении специалистов и ограничении возможностей лобби­стов. Мы полагаем, что следует попытаться указать на основные особенно­сти решений, принятых в развитых странах, и на признаки ошибочных ре­шений, подсказанных заинтересованными сторонами.

Общая проблема законопроекта состоит в том, что его готовили, веро­ятно, чиновники с медицинским образованием, но без достаточной юриди­ческой поддержки. К сожалению, по традиции в законопроекте не указаны имена его разработчиков. Одни вопросы в законопроекте расписаны край­не детально, а другие представлены лишь в общем виде. Например, вопрос о регистрации больных, получающих помощь в рамках программы "семи нозологий" (лекарственное обеспечение больных гемофилией, муковисцидозом, гипофизарным нанизмом, болезнью Гоше, злокачественными ново­образованиями лимфоидной, кроветворной и родственных им тканей, рас­сеянным склерозом, а также реципиентов после трансплантации органов и (или) тканей) прописан вплоть до названия колонок в учетной таблице (где зарегистрирован гражданин, где фактически проживает и т. д.). Это не про­сто неправильно, учитывая, что в России запрещается ограничивать права граждан наличием у них регистрации (очевидно, что если графа "Регистра­ция" не будет заполнена, лекарственные препараты больной не получит), но еще и неверно с точки зрения формирования законодательства.

Учитывая, что настоящий закон трактует Основы законодательства Рос­сийской Федерации об охране здоровья граждан, место подобным дета­лям - в подзаконных актах. Было бы разумно вместе с законопроектом рас­сматривать проекты подзаконных актов, чтобы иметь полное представление о выстраиваемой законом системе. Однако Федеральное собрание, выска­зав намерение рассматривать законы "в пакете" с подзаконными актами, так и не пришло к такой практике. Поэтому обсуждаемый проект закона дол­жен быть проектом именно закона, а не инструкции, где детализировано содержание полей учетных форм.

Между тем несложно понять, почему в проекте имеет место данная де­тализация. Дело в том, что программа лекарственного обеспечения мало­численной группы больных редкими заболеваниями из списка "семи нозо­логий" - одна из немногих успешно реализуемых программ последнего десятилетия. Зададимся, однако, вопросом: если к этому списку добавится еще одна нозология или какую-либо нозологию понадобится исключить, нужно будет переписывать федеральный закон? Напомним, что вся про­грамма "семи нозологий" - всего лишь побочный продукт программы до­полнительного лекарственного обеспечения - спланированной не лучшим образом и в первый же год "споткнувшейся" о высокую стоимость лекар­ственных препаратов для больных с несколькими заболеваниями. Их выве­ли в отдельную программу, что явилось вполне техническим решением, ко­торое, однако, теперь оказывается пунктом закона. При этом никогда не обсуждались основания для выбора перечня болезней для первооче­редного обеспечения лекарственными препаратами бесплатно. Не важно, сколько будет заболеваний - три, семь или двенадцать, важно, по какому принципу они избраны и почему больным одними опухолями положены бесплатные лекарства, а другим - нет. В федеральном законе следует приве­сти не перечень заболеваний, а принцип их выбора. Тем не менее в данном законопроекте принцип остается несформулированным.

В других случаях законопроект оказывается настолько расплывчатым, что невозможно понять, что хотел сказать автор проекта. Например, указано, что граждане имеют право на "облегчение боли, связанной с заболеванием и (или) медицинским вмешательством, доступными способами и средствами" (подп. 5 п. 5 ст. 18). При этом нигде не говорится, что именно подразумевается под словом "доступные". Если пациенту с тяжелой болью будут предлагать ку­пить в аптеке анальгин, ни он, ни его родственники не смогут доказать чинов­нику или судье, что это несоответствующее лечение.

Уместно напомнить, что лечение хронической боли в России представ­ляет собой большую проблему. Значительная часть граждан, в особенности проживающих в малых городах и на селе, практически лишена доступа к наркотическим анальгетикам, без которых невозможно представить себе современное обезболивание при метастатическом раке и иных тяжелых со­стояниях. Медицинское потребление опиатов в России в 3-4 раза ниже на душу населения, чем в развитых странах. О масштабе данной проблемы в России нам регулярно напоминают сообщения из различных уголков страны о том, как родственники из сочувствия убивают своих мучающихся братьев и сестер, как больные убивают себя или даже врачей, не получая

облегчения страданий. Можно объяснять текущие проблемы давлением ве­домств, борющихся с распространением наркотиков, а также недостатком денежных средств или иными причинами, но очевидно, что в своем нынеш­нем виде законопроект не только не пытается решить важную проблему, но даже выводит ее из области ответственности органов здравоохранения пе­ред гражданами.

Далее в тексте законопроекта говорится, что граждане имеют право на "возмещение вреда, причиненного здоровью при оказании медицинской помощи в соответствии со статьями 93-95 настоящего Федерального зако­на" (подп. 8 п. 5 ст. 18). Из отсылки к ст. 93-95 законопроекта можно понять, что речь идет об ответственности медицинских организаций. Законопроект "Об обязательном страховании гражданской ответственности медицинских организаций перед пациентами" позднее был представлен на обсуждение общественности и вызвал много возражений. Но это тема для отдельной статьи. В рамках же обсуждаемого законопроекта необходимо отметить следующее. Если в законопроекте речь идет о возмещении "вреда, причи­ненного здоровью при оказании медицинской помощи", то проектом зако­на "Об обязательном страховании гражданской ответственности медицин­ских организаций перед пациентами" определено возмещение вреда только в случае смерти или инвалидности пациента. Иными словами, лю­бые страдания, связанные с недоброкачественной медицинской помощью, заранее выводятся за рамки ответственности медицинской организации и отдельных врачей.

В пояснительной записке к законопроекту Минздравсоцразвития Рос­сии сообщает, что благодаря законопроекту удалось разрешить противоре­чия между Законом РФ от 22.12.1992 № 4180-1 "О трансплантации органов и (или) тканей человека" и Федеральным законом от 12.01.1996 № 8-ФЗ "О по­гребении и похоронном деле". Однако в действительности этого не произо­шло. Путано написанная ст. 42 законопроекта замаскированно утверждает не оправдавшую себя в России модель презумпции согласия на изъятие ор­ганов.

Данная модель означает, что каждый гражданин признается давшим со­гласие на изъятие у него органов для трансплантации, если он заблаговре­менно не выразил своего несогласия. Пункт 9 ст. 42 гласит, что "изъятие ор­ганов и (или) тканей у трупа не допускается, если медицинская организация на момент изъятия поставлена в известность о том, что при жизни данное лицо либо лица, указанные в части 6 настоящей статьи, заявили о своем не­согласии на изъятие его органов и (или) тканей после смерти для транс­плантации реципиенту". Иными словами, фактически законопроектом под­тверждается нынешнее состояние регулирования в этой области. Хорошо известно, что именно оно является причиной почти полного отсутствия трансплантации в стране, поскольку породило тотальное недоверие граж­дан к системе трансплантации. Опыт стран, где трансплантация успешно развивается, показывает, что единственное верное решение в данной обла­сти - ограничение изъятия органов, т. е. изъятие их только у граждан, при жизни изъявивших свое желание быть донорами. И лишь при достаточном доверии граждан к системе возможен переход к презумпции согласия на донорство.

Конечно, только отказа от презумпции согласия недостаточно. Нужно, чтобы ведение очередей на трансплантацию было поставлено под общест­венный контроль и изъято из управления организациями, проводящими трансплантацию. Пока страна будет узнавать об историях отдельных паци­ентов, получающих по две донорские почки за месяц, когда остальные ждут их годами, доверия не будет. Не будет и донорских органов. Чем скорее с пониманием общества согласятся трансплантологи и Минздравсоцразви­тия России начнет думать о доверии граждан, тем скорее в России появится массовая трансплантация.

Следует указать и на менее принципиальные недоработки законопро­екта. Так, в цитируемой выше части ст. 42 есть отсылка к п. 6 той же статьи, в котором говорится о праве на разрешение изъятия органов и (или) тканей для трансплантации в случае отсутствия волеизъявления умершего, а также в случаях смерти несовершеннолетнего или лица, признанного в установленном порядке недееспособным. Это право имеют: "супруг, близ­кие родственники (дети, родители, усыновленные, усыновители, родные братья и сестры, внуки, дедушка и бабушка), иные родственники либо за­конный представитель". Иными словами, любой родственник, даже самый дальний, может запретить использование органов для пересадки. Одновре­менно не предусматривается, что у умершего могут быть иные близкие ему люди, способные выразить его волю. Например, фактический супруг, не имеющий в паспорте штампа ЗАГС.

Законопроект несет в себе в отношении трансплантации и совсем уже спорные новации. Так, ограничивая возраст для добровольного донорства органов, законопроект разрешает изъятие костного мозга у несовершенно­летних без их согласия, не давая им права отказа (п. 3 ст. 42: "Изъятие орга­нов и (или) тканей для трансплантации допускается с согласия живого доно­ра, достигшего восемнадцатилетнего возраста (за исключением случаев пересадки костного мозга)"). Как авторы законопроекта представляют на­сильственное, без информированного согласия, изъятие органов у лица, не достигшего 18 лет, непонятно.

С другой стороны, п. 4 ст. 42 разрешает пересадку только реципиентам 18 лет и старше ("Пересадка органов и (или) тканей человека допускается с согласия реципиента, достигшего восемнадцатилетнего возраста, полу­ченного в порядке, предусмотренном статьей 8 настоящего Федерального закона"). Действительно ли авторы законопроекта предполагают лишить права на получение донорского органа, например, сердца, лиц в возрасте до 18 лет?

В этой же статье есть п. 1: "Трансплантация органов и (или) тканей чело­века от живого донора или трупа может быть применена только в случае, если другие методы лечения не могут гарантировать сохранение жизни па­циента (реципиента) либо восстановление его здоровья". С трудом можно представить человека, имеющего отношение к медицине или хотя бы инте­ресующегося ею, всерьез полагающего, что в арсенале медицины есть мето­ды, гарантирующие результат в виде сохранения жизни либо восстановле­ния здоровья. На настоящий момент таких методов лечения не существует. Если относиться серьезно к п. 1 ст. 42, то получается, что каждый случай, на­пример, гепатита или псориаза - кандидат на трансплантацию печени.

В законах, регулирующих медицинскую деятельность, обычно особое внимание уделяется вопросам умирания человека. Авторы законопроекта смогли написать ст. 61 "Определение момента смерти человека и прекраще­ния реанимационных мероприятий" хуже, чем это возможно для студента 4-го курса медвуза.

Согласно п. 1 ст. 61 законопроекта "моментом смерти человека является момент его биологической смерти (необратимой гибели человека) или смерти его мозга". Получается, что смерть мозга - это не биологическая смерть, что не является верным, ведь смерть мозга = биологическая смерть. Далее, в п. 4 говорится, что "смерть мозга наступает при полном и необрати­мом прекращении всех функций головного мозга, регистрируемом при ра­ботающем сердце и искусственной вентиляции легких". Вероятно, авторы проекта имели в виду, что "смерть мозга диагностируется как полное и не­обратимое..." и далее по тексту.

Критерием прекращения реанимационных мероприятий подп. 1 п. 6 ст. 61 называет "констатацию смерти человека на основании смерти го­ловного мозга, в т. ч. на фоне неэффективного применения полного ком­плекса мероприятий, направленных на поддержание жизни". Вероятно, в данном случае подразумевается "на основании диагноза смерти головно­го мозга". Выше (в п. 5) указывается, что диагноз смерти головного мозга устанавливается консилиумом врачей, в составе которого "должны присут­ствовать анестезиолог-реаниматолог и невролог, имеющие опыт работы в отделении интенсивной терапии и реанимации не менее пяти лет. В конси­лиум врачей не могут включаться специалисты, принимающие участие в за­боре и трансплантации органов и (или) тканей", но нет информации о правилах диагностики смерти головного мозга. Подобное было бы про­стительно для базового закона о здравоохранении, рассматриваемого нами, если бы авторы законопроекта указали на то, что ведомство (Мин­здравсоцразвития России) наделяется правами утверждать диагностиче­ские критерии, необходимые инструментальные исследования и порядок диагностики смерти головного мозга. Но это не было сделано. Одного ука­зания на состав консилиума категорически недостаточно - необходимо прямо указать на методы диагностики и диагностические критерии. Если закон не предусматривает детализации в подзаконном акте, значит, это дол­жно быть сделано в законе. Диагноз смерти мозга - один из самых ответ­ственных, в т. ч. в связи с тем, что он нужен преимущественно для обеспече­ния изъятия органов в целях последующей трансплантации. Небрежность в этой диагностике - именно то, что нанесло и наносит огромный ущерб трансплантологии и доверию граждан к медицинскому сообществу в це­лом.

В подп. 2 п. 7 ст. 61 законопроекта сказано, что реанимационные меро­приятия не проводятся "при наступлении состояния клинической смерти (патологических изменений во всех органах и системах, носящих полно­стью обратимый характер)". Это весьма своеобразное представление о кли­нической смерти. Последняя в действительности представляет собой пери­од умирания, при котором отсутствует дыхание и (или) кровообращение, что при отсутствии сердечно-легочной ресусцитации приводит к биологи­ческой смерти. "Все органы" - печень, селезенка и т. д. - тут ни при чем, рав­но как и необратимый характер их изменений.

Более того, в подп. 1, 2 п. 7 данной статьи говорится, что реанимацион­ные мероприятия не проводятся "при наступлении состояния клинической смерти... на фоне прогрессирования достоверно установленных неизле­чимых заболеваний". То есть, например, в случае клинической смерти находившегося на излечении в стационаре человека с кривошеей реани­мационные мероприятия производиться не будут, ведь наличествует неиз­лечимое состояние. Видимо, так же можно, с точки зрения авторов законо­проекта, поступить в отношении, например, женщины с катарактой. Очевидно, что хронический и неизлечимый характер заболевания не явля­ется в отношении отказа от реанимации определяющим. Определяющей является стадия процесса. Отказ от реанимации возможен лишь при терми­нальной стадии заболевания, когда реанимация уже не в силах привести к из­менению состояния больного, а лишь возвращает его к мучительной стадии умирания от основного заболевания.

Вопрос об отказе от вмешательства должен регулироваться так же, как вопрос о согласии на вмешательство. В медицине развитых стран не менее 30 лет существует практика назначения "не реанимировать", хорошо разра­ботанная и внесенная в законодательство, являющаяся сегодня почти без­упречной. В ее рамках больному объясняется ситуация с перспективой на­ступления клинической смерти, и в случае, если больной соглашается с тем, что реанимация действительно была бы нежелательной, выносится назна­чение "не реанимировать". Более того, такое важное назначение лечащего врача обязательно подлежит срочному рассмотрению больничным этиче­ским комитетом и недействительно до его утверждения.

Отметим, что в законопроекте больничные этические комитеты вообще не упоминаются. В высшей степени достойно сожаления, что авторы зако­нопроекта, столь много сил положившие на продвижение Федерального закона от 12.04.2010 № 61-ФЗ "Об обращении лекарственных средств" с его детализацией информированного согласия и не забывшие о согласии паци­ентов на медицинское вмешательство, в этом законопроекте способны предположить, что пациенту можно отказать в жизнеспасающем вмеша­тельстве - реанимации - без его информированного согласия.

Не меньшую озабоченность у врачей должно вызывать игнорирование авторами законопроекта иных исходов повреждения головного мозга, кро­ме смерти головного мозга. Медицина развитых стран не сталкивается с особыми сложностями при диагнозе смерти головного мозга. Сложности возникают в ситуации смерти коры головного мозга, иначе обозначаемой как "стойкое вегетативное (вегетоподобное) состояние". К сожалению, суще­ствовавшие в России с 1960-х гг. ведомственные документы, сначала "для служебного пользования", а затем "открытые", не включали в рассмотрение этой важной проблемы. И в настоящее время наши врачи знают о проблеме лишь то, что дает зарубежное регулирование и собственный печальный и не­формальный опыт. Если авторы законопроекта не согласны с тем, что смерть коры головного мозга означает смерть человека, они должны написать об этом в законе. Пусть это и будет выглядеть странно в XXI в., но зато будет честно. Ведь занесена же в закон "клятва врача", чего нет в законодатель­стве ни одной другой страны (всем понятно, что клятва неформальна, что это моральное обязательство и оно не может входить в закон). В закон об обращении лекарственных средств внесли ведь положение о том, что испы­тания лекарств могут проводить только их производители. Этого ограниче­ния тоже нет нигде в мире. Но хотя бы понятно, что наш законодатель хочет защитить производителей лекарственных средств от независимой оценки эффективности и безопасности их продуктов. Пусть законодатель укажет, что в России не признается стойкое вегетативное состояние. Но оставить эту ситуацию не урегулированной никак невозможно.

Аналогичная недопустимая ситуация возникла в законопроекте с эвта­назией. Статья 4 законопроекта ее запрещает, ст. 11 конкретизирует данный запрет: "Медицинским работникам запрещается осуществление эвтаназии - удовлетворение просьбы человека об ускорении его смерти какими-либо действиями или бездействием, в том числе прекращением искусственных мероприятий по поддержанию жизни". Определение эвтаназии не является правильным. Бездействие не является эвтаназией. Более того, если человек отказывается от какого-то вмешательства, то, даже если врач полагает, что это ускорит смерть, он не имеет права это вмешательство проводить. Это очевидно и недвусмысленно следует из провозглашаемого законопроек­том и безусловного для всех людей, уважающих права человека, принципа обязательности информированного добровольного согласия на вмеша­тельство. Авторы законопроекта незаметно для себя создают серьезное противоречие: в ст. 61 они разрешают врачу отказываться от реанимации больного без его согласия, а в ст. 4 не разрешают отказываться от вмеша­тельства по просьбе больного.

За пределами ст. 11 остался еще целый ряд ситуаций, которые не могут быть неурегулированными в XXI в. Концентрация внимания на эвтаназии понятна ввиду внимания к ней масс-медиа, но это не может быть основным мотивом законодателя. Значительно более важный вопрос - ограничение применения медицинских вмешательств, имеющих ничтожную перспекти­ву изменения течения болезни или улучшения состояния тяжелобольного. Этот вопрос должен быть специально освещен в статьях, касающихся согла­сия больного на вмешательство. Каждый человек имеет право быть защи­щенным от вмешательств, которые не могут принести ему пользы.

Значительно важнее для России регуляция практики ассистированного самоубийства. Оно должно быть или определено и запрещено, или разре­шено. Если оно разрешается, то ему также должны быть поставлены закон­ные рамки. Во всем мире подобная практика становится все более прием­лемой и широко разрешенной, в России же она продолжает игнорироваться.

Приведенных примеров, касающихся только самых болезненных во­просов медицины, непосредственно связанных с тяжелыми страданиями, умиранием и пересадкой органов, достаточно для того, чтобы утверждать: законопроект не может профессионально обсуждаться в представленном виде. Он слишком слаб, его принятие даже с некоторыми исправлениями поставило бы нашу медицину в неловкое положение. Достаточно того, что произошло с законом об обращении лекарственных средств. Этот закон по­требовал, чтобы все заявленные к разрешению лекарства были проверены в клинических испытаниях на территории России. После этого Правитель­ство РФ оказалось в двусмысленном положении соискателя международ­ных соглашений о взаимном признании результатов клинических испыта­ний. Таких соглашений ни у каких стран нет, о них никто ничего не слышал, и они есть юридический нонсенс. Взаимное признание основывается на том, что признаются испытания, проведенные в соответствии с требования­ми "доброкачественной клинической практики". У нас они введены в ранг национального стандарта. Очевидно, что неприятной ситуации можно было избежать, если бы Минздравсоцразвития России прислушалось к критике законопроекта год назад.

Создание адекватного базового закона о здравоохранении - самый главный шаг на пути реформирования здравоохранения в правильном на­правлении.



Подписка на статьи

Чтобы не пропустить ни одной важной или интересной статьи, подпишитесь на рассылку. Это бесплатно.

Мероприятия

Мероприятия

Повышаем квалификацию

Посмотреть

Самое выгодное предложение

Самое выгодное предложение

Воспользуйтесь самым выгодным предложением на подписку и станьте читателем уже сейчас

Живое общение с редакцией

А еще...

Интервью

Врачей обяжут сообщать о потенциальных донорах

Врачей обяжут сообщать о потенциальных донорах

Алексей ПИНЧУК: журналу «Здравоохранение». Главные темы беседы – изменение правового поля донорства в России




Наши продукты




















© МЦФЭР, 2006 – 2016. Все права защищены.

Портал zdrav.ru - медицинский портал для медицинских работников. Новости и статьи для главных врачей, медицинских сестер, заместителей главного врача, специалистов по качеству медицинской помощи, заведующих КДЛ, медицинских юристов, экономистов ЛПУ, провизоров и руководителей аптек.

Информация на данном сайте предназначена только для медицинских работников. Ознакомьтесь с соглашением об использовании.
Свидетельство о регистрации средства массовой информации Эл № ФС77-38302 от 30.11.2009


  • Мы в соцсетях
Сайт предназначен для медицинских работников!

Чтобы продолжить чтение статей на портале ZDRAV.RU, пожалуйста, зарегистрируйтесь.
Это займет всего 57 секунд. Для вас будут доступны:

— 9400 статей
— 4000 ответов на вопросы
— 80 видеосеминаров
— множество форм и образцов документов
— бесплатная правовая база
— полезные калькуляторы

Вы также получите подарок — журнал в формате pdf

У меня есть пароль
напомнить
Пароль отправлен на почту
Ввести
Я тут впервые
И получить доступ на сайт
Займет минуту!
Введите эл. почту или логин
Неверный логин или пароль
Неверный пароль
Введите пароль
Сайт предназначен для медицинских работников!

Чтобы продолжить чтение статей на портале ZDRAV.RU, пожалуйста, зарегистрируйтесь.
Это займет всего 57 секунд. Для вас будут доступны:

— 9400 статей
— 4000 ответов на вопросы
— 80 видеосеминаров
— множество форм и образцов документов
— бесплатная правовая база
— полезные калькуляторы

Вы также получите подарок — pdf- журнал «Здравоохранение»

У меня есть пароль
напомнить
Пароль отправлен на почту
Ввести
Я тут впервые
И получить доступ на сайт
Займет минуту!
Введите эл. почту или логин
Неверный логин или пароль
Неверный пароль
Введите пароль
×
Сайт предназначен для медицинских работников!

Чтобы скачать файл на портале ZDRAV.RU, пожалуйста, зарегистрируйтесь.
Это займет всего 57 секунд. Для вас будут доступны:

— 9400 статей
— 4000 ответов на вопросы
— 80 видеосеминаров
— множество форм и образцов документов
— бесплатная правовая база
— полезные калькуляторы

Вы также получите подарок — pdf- журнал «Здравоохранение»

У меня есть пароль
напомнить
Пароль отправлен на почту
Ввести
Я тут впервые
И получить доступ на сайт
Займет минуту!
Введите эл. почту или логин
Неверный логин или пароль
Неверный пароль
Введите пароль
×
Сайт предназначен для медицинских работников!

Чтобы скачать файл на портале ZDRAV.RU, пожалуйста, зарегистрируйтесь.
Это займет всего 57 секунд. Для вас будут доступны:

— 9400 статей
— 4000 ответов на вопросы
— 80 видеосеминаров
— множество форм и образцов документов
— бесплатная правовая база
— полезные калькуляторы

Вы также получите подарок — pdf- журнал «Здравоохранение»

У меня есть пароль
напомнить
Пароль отправлен на почту
Ввести
Я тут впервые
И получить доступ на сайт
Займет минуту!
Введите эл. почту или логин
Неверный логин или пароль
Неверный пароль
Введите пароль