Об экспертизе качества медицинской помощи в акушерстве и гинекологии

96

Внесенный в Федеральное собрание РФ законопроект о новых принципах обяза­тельного медицинского страхования придает важное значение развитию экс­пертизы качества медицинской помощи. С целью совершенствования и стан­дартизации экспертной работы по профилю "Акушерство - гинекология" авторами разработана Классификация дефектов оказания медицинской по­мощи при проведении интенсивной терапии в акушерско-гинекологической практике.

Об экспертизе качества медицинской помощи в акушерстве и гинекологии

А.А. Старченко,

д-р мед. наук, проф., директор дирекции защиты прав застрахованных и экспертизы качества медицинской помощи ООО "Росгосстрах-Медицина", ответственный секретарь Общественного совета по защите прав пациен­тов при Росздравнадзоре, Президент некоммерческого партнерства "Нацио­нальное агентство по безопасности пациентов и независимой медицинской экспертизе",

А.А. Зинланд,

канд. экон. наук, генеральный директор ООО "Росгосстрах-Медицина",

Е.Н. Третьякова,

канд. мед. наук, директор дирекции технологий ООО "Росгосстрах-Медицина",

О.В. Тарасова,

канд. мед. наук, зам. директора дирекции защиты прав застрахованных и экспертизы качества медицинской помощи ООО "Росгосстрах-Медицина",

М.д. Гуженко,

врач-эксперт ООО "Росгосстрах-Медицина",

И.В. рыкова,

юрист, Счетная палата РФ г. Москва

Одной из самых рисковых областей медицины, учитывая количество су­дебных исков, является акушерство и гинекология. Во многом это обуслов­лено явным отставанием отечественного здравоохранения от прогресса в этой области, о чем свидетельствуют официальные данные о материнской

и младенческой смертности. Причинение вреда здоровью пациенток в процессе оказания медицинской помощи также происходит по причине халатности или вследствие недостаточной квалификации специалистов.

В соответствии с Гражданским кодексом РФ и действующим законода­тельством гражданская ответственность учреждения здравоохранения пе­ред пациентом может наступить при следующих обстоятельствах:

•          неосторожное причинение вреда здоровью в процессе оказания меди­цинской помощи или в результате отказа в ее предоставлении;

•          причинение вреда здоровью ненадлежащим исполнением медицин­ской услуги независимо от вины причинителя вреда;

•          причинение вреда здоровью вследствие недостоверной или недоста­точной информации о медицинской услуге независимо от вины причи­нителя вреда.

Для оценки вреда здоровью, причиненного пациенту в процессе оказа­ния медицинской помощи, в соответствии с нормой ст. 15 Закона РФ от 28.06.1991 № 1499-1 "О медицинском страховании граждан в Российской Федерации" эксперты страховых медицинских организаций проводят экс­пертизу качества оказанной медицинской помощи.

Постановлением Правительства РФ от 17.08.2007 № 522 "Об утвержде­нии Правил определения степени тяжести вреда, причиненного здоровью человека" утверждены Правила определения степени тяжести вреда, при­чиненного здоровью человека, которые вступили в законную силу с 24 авгу­ста 2007 г. В соответствии с Правилами под вредом, причиненным здоровью человека, понимается нарушение анатомической целостности и физиоло­гической функции органов и тканей человека в результате воздействия фи­зических, химических, биологических и психических факторов внешней среды. Вред, причиненный здоровью человека, определяется в зависимо­сти от степени его тяжести (тяжкий вред, вред средней тяжести и легкий вред) на основании квалифицирующих признаков и в соответствии с Меди­цинскими критериями определения степени тяжести вреда, причиненного здоровью человека, утвержденными приказом Минздравсоцразвития Рос­сии от 24.04.2008 № 194н "Об утверждении медицинских критериев опреде­ления степени тяжести вреда, причиненного здоровью человека".

К сведению

Квалифицирующими признаками тяжести вреда, причиненного здоровью человека, явля­ются:

• в отношении тяжкого вреда:

-    вред, опасный для жизни человека;

-    потеря зрения, речи, слуха либо какого-либо органа или утрата органом его функций;

-    прерывание беременности;

-    психическое расстройство;

-   заболевание наркоманией либо токсикоманией;

-   неизгладимое обезображивание лица;

-   значительная стойкая утрата общей трудоспособности не менее чем на одну треть;

-   полная утрата профессиональной трудоспособности;

•   в отношении вреда средней тяжести:

-   длительное расстройство здоровья;

-   значительная стойкая утрата общей трудоспособности менее чем на одну треть;

•  в отношении легкого вреда:

-   кратковременное расстройство здоровья;

-  незначительная стойкая утрата общей трудоспособности.

Для определения степени тяжести вреда, причиненного здоровью человека, достаточно на­личия одного из квалифицирующих признаков. При наличии нескольких квалифицирующих признаков тяжесть вреда, причиненного здоровью человека, определяется по тому признаку, который соответствует большей степени тяжести вреда.

Пункты 4, 5 Правил определения степени тяжести вреда, причиненного здоровью человека, утвержденных постановлением Правительства РФ от 17.08.2007№ 522 “Обутверждении Правил определения степени тяжести вреда,

причиненного здоровью человека”

На основе экспертной деятельности в системе обязательного медицин­ского страхования (далее - ОМС) в течение 1997-2002 гг. нами была разра­ботана Классификация дефектов оказания медицинской помощи при про­ведении интенсивной терапии в акушерско-гинекологической практике (приложение). В последующие годы данная классификация успешно приме­нялась в экспертной деятельности в системе ОМС в страховых компаниях "Медстрах", "Ресо-Мед", "Росгосстрах-Медицина".

Классификация разработана в помощь врачу - эксперту качества меди­цинской помощи страховой медицинской компании, который, не являясь специалистом в области акушерства и гинекологии, в силу сложившейся си­туации в системе ОМС обязан проводить плановые и целевые экспертизы качества медицинской помощи по этой специальности. Базисом для выпол­нения таких экспертиз служит фактическая обязанность любого врача при­нять роды вне стационара, если возникает такая ситуация. Поэтому возмож­но допущение: если любой врач обязан осуществить принятие родов в экстренной ситуации, то он способен и оценить качество такой помощи. Методическую помощь при проведении экспертизы качества медицинской помощи и призвана осуществить предлагаемая классификация, по сути представляющая собой перечень возможных дефектов.

Дефект медицинской помощи (услуги) - термин, означающий недоста­ток услуги, который в свою очередь имеет юридическое определение в пре­амбуле Закона РФ от 07.02.1992 № 2300-1 "О защите прав потребителей", где говорится, что недостаток услуги - это несоответствие услуги или обяза­тельным требованиям, предусмотренным законом либо в установленном им порядке, или условиям договора, или целям, для которых услуга такого рода обычно используется, или целям, о которых исполнитель был постав­лен в известность потребителем при заключении договора. В отличие от дефекта медицинской помощи, термин "врачебная ошибка" не имеет юри­дического нормирования и толкования.

Примерный перечень дефектов оказания медицинской помощи приве­ден в приложении к Методическим рекомендациям по организации контро­ля объемов и качества медицинской помощи при осуществлении обязатель­ного медицинского страхования, утвержденным приказом ФФОМС от 26.05.2008 № 111 "Об организации контроля объемов и качества медицин­ской помощи при осуществлении обязательного медицинского страхования".

Особое значение применение классификации дефектов оказания ме­дицинской помощи приобретает при введении в практику так называемых медико-экономических экспертиз.

К сведению

Медико-экономическая экспертиза - исследование случая оказания медицинской помощи, которое проводится экспертом-организатором Территориального фонда ОМС или страховой медицинской организации с целью подтверждения оснований и размеров оплаты страхового случая за счет средств ОМС с учетом действующих нормативных документов и информации, представленной в счете и в медицинской документации.

При проведении медико-экономической экспертизы врач - эксперт ка­чества медицинской помощи, анализируя медицинскую документацию, об­ращает внимание на наличие в диагнозе или клиническом описании, прото­колах и результатах различных исследований информации, совпадающей с наименованием дефекта. Иногда эта информация черпается непосред­ственно из окончательного диагноза (клинического или морфологическо­го), но чаще (по нашим данным, в 65-70% случаев) такая информация в на­рушение действующего законодательства отсутствует в диагнозах или скрыта, что требует активного ее выявления и формулирования экспертом, в т. ч. на основе разработанной классификации.

Методическими указаниями Минздрава РСФСР от 17.11.1993 № 1523/01-04 "Проведение судебно-медицинской экспертизы по делам, связанным с жалобами родственников на неправильную диагностику и ле­чение" предусмотрено, что при работе с медицинскими документами экс­перт - докладчик по делу параллельно знакомится с литературой по данно­му заболеванию, способами его лечения, при необходимости изучает показания и противопоказания к назначению тех или иных медикаментов. Ознакомление с литературой, хотя бы в объеме справочных руководств, яв­ляется необходимым, поскольку дает возможность аргументированно от­стаивать свое мнение при работе комиссии, особенно в тех случаях, когда возникает спор с клиницистами. Кроме того, знание клинической картины, методов лечения конкретного заболевания позволяет критически оценить материалы ведомственного расследования, заключения клинико-анатоми­ческой конференции и лечебно-контрольной комиссии.

Этот же принцип должен быть положен в основу проведения эксперти­зы экспертом страховой компании, при этом базисом и будет являться обсу­ждаемая классификация дефектов. В настоящее время Минздравсоцразви­тия России в законопроекте об обязательном медицинском страховании предлагает шире привлекать нештатных экспертов качества медицинской помощи, имеющих сертификат по специальности. При такой модели экс­пертизы штатные врачи-эксперты страховых компаний, основываясь на предлагаемой классификации, могли бы формулировать конкретные во­просы для экспертов-специалистов, чтобы ответы на них нашли отражение в выводах акта экспертизы, в таком случае выводы экспертов-специалистов будут более конкретными и объективными.

При проведении экспертизы качества медицинской помощи эксперт страховой компании должен проанализировать следующую информацию, содержащуюся в медицинской документации:

1.      Дата и час поступления, кем направлен больной и с каким диагнозом. В случае жалобы на врачей скорой помощи перед историей болезни изуча­ются документы станции (подстанции) скорой медицинской помощи.

2.      Время осмотра в приемном отделении, жалобы, анамнез заболева­ний и объективный статус (результаты анализов инструментальных иссле­дований), диагноз при поступлении.

3.      Назначенное лечение (медикаментозное, оперативное и др.). Каждое назначение и введение медикаментов анализируется по времени, дозе, способу введения, кратности, побочным эффектам, показаниям и противо­показаниям.

4.      При оперативном лечении - показания к операции, описание пред­полагаемой тактики, предоперационная подготовка, продолжительность, характер анестезиологического пособия, описание операции и удаленных органов, продолжительность операции, объем кровопотери, послеопера­ционный диагноз.

5.      Наблюдение и лечение в последующие сутки (на основании дневни­ковых записей), особое внимание следует обратить на положительную или отрицательную динамику в состоянии больного, изменения в медикамен­тозном или иных видах лечения и их обоснованность.

6.      Динамика лабораторных показателей и результатов повторных ин­струментальных методов исследования.

7.      Показания к повторным оперативным вмешательствам, их характер и все прочие сведения, изложенные выше, характеризующие оперативное вмешательство.

8.      Исход лечения (выздоровление, выписан с улучшением на амбула­торное лечение, смерть), количество койко-дней, заключительный клини­ческий диагноз.

9.      В случаях продолжения лечения в амбулаторных условиях - сведения из амбулаторной карты о проводимом лечении, его результатах, длительно­сти лечения и его исходе (выздоровление, инвалидизация).

10.  При смертельном исходе - данные патологоанатомического или су­дебно-медицинского исследования трупа с результатами дополнительных исследований, патологоанатомический диагноз, результаты сличения кли­нического и патологоанатомического диагнозов, клинико-анатомических экспертиз или заключение о причине смерти.

Анализ медицинских документов с составлением соответствующих вы­писок должен производиться тщательно, с изучением каждой страницы в сравнительном аспекте - в какую сторону (положительную или отрица­тельную) изменялось состояние больного.

Приложение

Классификация дефектов оказания медицинской помощи при проведении интенсивной терапии в акушерско-гинекологической практике

I.         Дефекты врачебных вмешательств в гинекологии

1.      Перфорация стенки матки при ее зондировании, расширении цервикального канала, вы­скабливании, пертубации с возможным маточным кровотечением и инфицированием брюшной полости.

2.        Образование ложного хода в шейке матки при зондировании полости матки.

3.      Ранения органов малого таза и кишок, кровоизлияния в клетчатку малого таза при кульдо- скопии (пунктирование прямой кишки с повреждением ее стенки, кровотечением и инфицирова­нием).

4.      Газовая эмболия через поврежденные стенки сосудов при контроле за диагностическим вы­скабливанием, удалением полипа или миоматозного узла в процессе газовой гистероскопии, при пертубации.

5.        Перфорация маточной трубы при пертубации.

6.        Инфицирование при установлении внутриматочных контрацептивов.

7.        Дефекты антибактериальной терапии воспалительных заболеваний органов малого таза:

•          необоснованная моноантибиотикотерапия (макролиды, фторхинолоны или тетрациклины) при обнаружении специфического возбудителя (хламидии, гонококк) со смешанным характе­ром инфекции;

•          гипердиагностика хламидиозов вследствие широкого применения неадекватных тестов и их свободной интерпретации с необоснованным назначением макролидов;

•          необоснованное назначение специфической антибактериальной терапии урогенитальных ми­коплазм и уреаплазм при отсутствии клинической симптоматики (обычные комменсалы не тре­буют специфического лечения, направленного на эрадикацию только данных возбудителей);

•          недостаточные дозы и курсы антибактериальных препаратов;

•          необоснованный отказ от антибактериальной терапии при назначении только иммунокоррек­ции, энзимотерапии и других методов с недоказанной и сомнительной эффективностью.

II.         Дефекты врачебных вмешательств при беременности

1.        Дефекты при прерывании беременности, связанные с нарушением правил проведения аборта:

•          несоблюдение разрешенных сроков, более или менее безопасных для прерывания беременно­сти методом выскабливания;

•          нарушение условий и техники проведения аборта (надежная фиксация женщины на операци­онном столе, зондирование полости матки не только для установления ее длины, но и положе­ния матки в малом тазу, правильная и полноценная фиксация матки во время расширения цервикального канала и кюретажа);

•          проведение операции без обезболивания;

•          нарушение правил асептики и антисептики и инфицирование с развитием острого эндометри­та, метроэндометрита, параметрита, гнойного тромбофлебита, сепсиса;

•          неполное удаление элементов плодного яйца и развитие обильных кровотечений, требующих повторного выскабливания; плацентарный или децидаульный полип;

•          перфорация матки зондом, расширителем Гегара, кюреткой, абортцангом при недооценке со­стояния размягченной, растянутой беременной матки, при недооценке анамнестических дан­ных (многократные аборты, эндометриты после родов и абортов, пузырный занос, консерватив­ная миомэктомия в анамнезе), при отсутствии четкого представления у врача о расположении матки в малом тазу;

•          разрывы, прободение или надрывы мочевого пузыря, кишок и их брыжейки, мочеточников, сальника, широкой связки матки, шейки матки, периуретральной ткани; отрыв тела матки от шейки с последующим удалением матки.

2.          Дефекты врачебных манипуляций у беременных и рожениц:

•          скальп-абсцессы, кровотечения, некрозы, сепсис у плода при прямой электрокардиографии; перекос винтовых электродов с их частичным смещением (отрывом), что может вызвать по­вреждение мягких тканей родовых путей матери;

•          повреждения режущим инструментом плаценты, пуповины и плода с развитием кровотече­ния при амниоцентезе;

•          разрывы околоплодных оболочек, кровотечения, прорезывания швов, пролежни, ишемия и отек шейки, гнойно-воспалительные процессы при наложении швов на шейку матки при истмико-цервикальной недостаточности.

3.          Неотнесение или неправильное отнесение беременной и роженицы к группе риска.

III.          Дефекты врачебных вмешательств во время родов и родоразрешения

1.         Ранения плода, плаценты, пуповины и развитие кровотечения при амниотомии.

2.     Деформация головки плода, сдавление пупочных сосудов во время сокращения матки, ам- нионит, ущемление выпавшей пуповины в результате ранней амниотомии при неосложненных родах.

3.          Ненадлежащее ведение родов, в т. ч. с развитием вторичной слабости родовой деятельности:

•          нерациональное, неумелое и беспорядочное применение утеротонических средств;

•          несвоевременное вскрытие плодного пузыря;

•          ущемление губы шейки матки;

•          несвоевременное распознавание узкого таза;

•          несвоевременное распознавание неправильного вставления головки или положения плода;

•          неумелое обезболивание родов.

4.     Ненадлежащее ведение родов с развитием тетании или фибрилляции матки и внутриутроб­ной гипоксии плода - повторные попытки акушерского поворота и наложения акушерских щип­цов, извлечение плода за тазовый конец, другие вмешательства без обезболивания, проводимые безуспешно из-за отсутствия акушерских условий или знания техники операции.

5.     Повреждения мочеиспускательного канала, мочевого пузыря, мочеточников и почек, в т. ч. при оперативном акушерском вмешательстве.

6.     Родовая травма у плода и новорожденного вследствие ненадлежащего акушерского посо­бия: субдуральное кровоизлияние, кровоизлияния в мозге и желудочках мозга, субарахноидаль­ное кровоизлияние и разрыв мозжечкового намета, отек мозга, поражения лицевого нерва (его паралич) и других черепных нервов, повреждения позвоночника и спинного мозга, переломы ко­стей черепа и других костей, повреждения внутренних органов; родовые повреждения, связанные с дистоцией плечиков, вследствие:

•          недоучета факторов, предрасполагающих к дистоции плечиков (ожирение, сахарный диабет, переношенная беременность, вторичная родовая слабость, использование окситоцина (простагландинов) с целью возбуждения и стимуляции родовой деятельности, наложение полост­ных щипцов и вакумм-экстрактора в родах, неправильное оказание ручного пособия в родах;

•          неправильно принятого решения о ведении родов через естественные родовые пути при от­сутствии: опытного специалиста, владеющего приемами оказания пособия при дистоции пле­чиков; опытного анестезиолога; опытного неонатолога, владеющего методами реанимации.

7.         Неполноценное наложение швов на матку после оперативного родоразрешения.

8.     Ранения стенки кишки и инфицирование брюшной полости в результате оперативного ро­доразрешения.

9.     Передозировка фармакологических средств для общей анестезии во время оперативного родоразрешения.

10.     Несвоевременное родоразрешение при преждевременном излитии околоплодных вод с развитием хориоамнионита, метроэндометрита и внутриутробным инфицированием плода.

11.        Применение противопоказанных при беременности лекарственных средств.

12.     Применение акушерских щипцов без достаточных показаний и возникновение поврежде­ний мягких тканей, костей черепа, головного мозга плода и новорожденного.

13.     Повреждение родовых путей, тазовых органов, мочеточников, перфорация стенки влага­лища при применении акушерских щипцов без достаточных показаний.

14.     Родовая травма новорожденного вследствие нарушения правил вакуум-экстракции плода: быстрое образование вакуума, непрерывные тракции, отклонение их от проводной оси таза, от­рыв чашечки аппарата.

15.     Травма мягких тканей родовых путей и повреждение мочеиспускательного канала при на­рушении правил вакуум-экстракции плода.

16.        Родовой травматизм:

•          разрывы матки вследствие упущений при наблюдении за беременной женщиной в консульта­ции и в акушерском стационаре во время родов: из-за недооценки анамнеза или данных кли­нического обследования, при недостаточно глубоком или неполном анализе симптомов, пред­шествующих разрыву; недоучета группы риска при патологически измененной матке вследствие ранее имевшихся на матке операций, дистрофических процессов в ее стенке после абортов, воспаления или аномалий миометрия врожденного характера; недостаточного зна­ния акушерства с недооценкой сложности клинического течения родов; использование прие­ма Кристеллера (давление на дно матки), родоразрешающих операций (плодоразрушающих, акушерских щипцов, вакуум-экстракции) при отсутствии условий и нарушении техники опе­рации; при попытке поворота плода при запущенном поперечном положении; при экстракции (форсированном извлечении) плода за тазовый конец в случае неполного открытия маточного зева; при освобождении запрокинутых ручек плода, при извлечении последующей разогнутой головки плода; при длительной стимуляции (более 5 ч) окситоцином с превышением разовой дозы (10 ЕД), а иногда и суточной (20 ЕД), особенно у рожениц старше 30 лет, у многорожав- ших, при многоплодной беременности, крупном плоде, узком тазе;

•          разрывы промежности, вульвы и влагалища как результат неправильного ведения нормаль­ных физиологических родов при непредупреждении преждевременного разгибания и быстро­го прорезывания головки; недостаточной защите промежности; недооценке крупного размера плода, неправильного вставления головки плода или быстрого ее прорезывания, высокой промежности, рубцовых изменений и функциональной неполноценности промежности, при узком тазе;

•          несвоевременное выполнение эпизиотомии или перинеотомии;

•          гематомы наружных половых органов и влагалища в результате повреждения сосудов в родах без нарушения целости слизистой оболочки и кожного покрова чаще связаны с оперативным родоразрешением и встречаются при грубом, нерациональном ведении родов или оператив­ного вмешательства: при наложении акушерских щипцов, извлечении плода за тазовый конец, при выжимании последа и при грубом массаже матки;

•          поздняя диагностика разрывов шейки матки с развитием инфицирования и послеродового септического состояния, расхождения швов, образования эндоцервицитов, эктропионов и эрозий шейки матки и шеечно-влагалищных свищей;

•          отрыв влагалищных сводов от шейки матки вследствие недостаточно внимательного наблюде­ния за ходом родов, когда происходит значительное растяжение не нижнего сегмента, а сводов влагалища при высоком стоянии и полном растяжении наружного зева шейки матки;

•          выворот матки травматического характера в последовом или раннем послеродовом периоде при расслабленной матке в результате грубых манипуляций при выделении последа - чрезмер­но энергичного выжимания последа или потягивания за пуповину, а также при захвате рукой дна гипотничной матки и стремлении выдавить послед, направляя усилия руки в сторону шейки матки;

•          расхождения и разрывы сочленений таза в результате неправильного ведения (недоучет) ро­дов у женщин с узким тазом, при крупном плоде, патологических вставлениях, а также при оперативном родоразрешении.

17.         Неотнесение или неправильное отнесение беременной и роженицы к группе риска.

IV.          Дефекты врачебных вмешательств в послеродовом периоде

1.         Генитальный свищ при нерациональном ведении родов.

2.         Инфицирование операционной раны после кесарева сечения, инфицирование шва промежности.

3.     Дефекты хирургической техники, расхождение швов промежности после ушивания, расхо­ждение швов после эпизиотомии.

4.         Гематома в области акушерско-гинекологической раны вследствие недостаточного гемостаза.

5.     Вторичные наружное и внутреннее кровотечение при расхождении швов хирургических ран и их нагноении.

6.     Послеродовые эндометриты, уретриты, циститы как результат несоблюдения правил асеп­тики и антисептики в послеродовом периоде.

7.     Нарушение правил антибактериальной терапии при развитии послеродового эндометрита (отсутствие антибактериальной терапии, назначение препаратов без учета эмпирической микро­биологической чувствительности и данных бактериологических посевов, неадекватно низкие дозы и запрещенные сочетания антибиотиков и др.).

8.       Плацентарный полип (особенно с развитием вторичного послеродового кровотечения и (или) эндометрита) в результате недостаточного исследования последа, непроведение обследова­ния полости матки при наличии дефекта плаценты или неполного ручного удаления элементов последа из полости матки.

9.         Эмболия околоплодными водами и воздушная эмболия:

•          при применении не зарегистрированных в России по показаниям “применение в акушерстве и гинекологии” неразрешенных утеротонических препаратов (например, мизопростол, торго­вое название - сайтотек);

•          в результате недооценки родовой деятельности и состояния пациентки и нарушения правил ведения родов при бурной родовой деятельности, тазовом предлежании плода, переношенной беременности и крупном плоде (или двойне), при ригидной шейке матки и несвоевременном вскрытии плодного пузыря;

•          в результате недооценки волемического состояния и неадекватной инфузионной поддержки при некомпенсированном низком венозном давлении;

•          в результате неправильного формулирования показаний к оперативному вмешательству на матке и ненадлежащего его выполнения;

•          в результате недооценки опасности преждевременной отслойки плаценты и при ее предлежа­нии, а также ненадлежащем выполнении профилактики и лечения этих состояний.

10.     Синдром ДВС при недооценке условий его возникновения, ненадлежащем выполнении ме­роприятий его профилактики и лечения.

11.     Тромбоэмболия ветвей легочной артерии при недооценке условий ее возникновения, не­надлежащем выполнении мероприятий по ее профилактике и лечению, предусмотренных стан­дартом Минздравсоцразвития России.

V.          Дефекты врачебных вмешательств в урогинекологической практике

1.     Интраоперационная хирургическая травма мочеполовых органов, обусловленная недоста­точным объемом урологических знаний и недостаточной квалификацией акушеров, своевременно не распознающих и не устраняющих неправильное предлежание плода, поздно диагностирующих наличие крупного плода, недооценивающих акушерский анамнез, недостаточно контролирующих регулярное опорожнение мочевого пузыря, не катетеризирующих мочеточники в заведомо труд­ных операциях, допускающих затягивание родов или накладывание щипцов при неполном рас­крытии шейки матки:

•          ятрогенное травматическое повреждение мочеиспускательного канала в результате примене­ния акушерских щипцов и вакуум-экстракции плода, при удалении паравагинальных кист, расположенных в переднем своде влагалища, фибром влагалища, во время передней кольпо- томии по поводу гнойных процессов в паравезикальном или околоматочном пространстве, при пластике по поводу опущения стенок влагалища и выпадения матки, при удалении дивер­тикулов мочеиспускательного канала;

•          ятрогенное травматическое повреждение мочевого пузыря: при недооценке особенностей внутритазовых межорганных анатомо-топографических соотношений, имеющихся не только при врожденных аномалиях, но и возникающих в результате воспалительных или дистрофи­ческих процессов; при травмировании вместе с удаляемой маткой и при всех видах лапарото­мий; ошибочное удаление мочевого пузыря;

•          ятрогенное травматическое повреждение мочеточников: захвачен клеммами, проколот, раз­мозжен, резецирован, надрезан, перерезан скальпелем, ножницами, акушерскими щипцами, краниокластом, перевязан, поврежден диатермокоагулятором;

•          хирургические тактические дефекты: выведение травмированного мочеточника в культю вла­галища, в брюшинную полость, что закономерно приводит к развитию мочевого перитонита (при удалении мочевого пузыря мочеточники следует имплантировать в кожу с формирова­нием уретерокутанеостомы или в кишку “на протяжении” с формированием мочеточниково­кишечной стомы);

•          ошибочное удаление дистопированной почки при акушерско-гинекологических и урологиче­ских операциях в качестве кисты или опухоли яичника.

2.     Ранения крупных кровеносных сосудов, локализованных в основании бедренного треуголь­ника (бедренных артерии и вены), в результате лапаротомии при поперечном надлобковом разрезе.

3.     Гематомы в результате нарушения техники операции, непроведения тщательного гемостаза с прошиванием и лигированием сосудов.

4.     Повреждение петель тонкой и толстой кишок, крупных нервных стволов и сосудистых ма­гистралей с профузным кровотечением при выполнении акушерско-гинекологических и урологи­ческих операций.

VI.                      Общие дефекты оперативного лечения в акушерско-гинекологической и урогинекологической практике

1.     Оставление инородных тел в организме пациентки после оперативных вмешательств.

2.     Дефекты выполнения оперативных вмешательств с помощью аппаратов электрохирургии.

3.     Дефекты выполнения лапароскопических акушерско-гинекологических и урологических операций.

4.       Назначение и применение фармакологических препаратов, противопоказанных при бере­менности и отдельных патологических состояниях роженицы.

5.       Назначение и применение фармакологических препаратов в дозах, превышающих разре­шенные.

VII.                        Дефекты выполнения анестезии в акушерско-гинекологической практике

1.         Нарушения режимов дозирования фармакологических препаратов для анестезии (передо­зировки анестетиков).

2.         Невыполнение стандартов предоперационного обследования пациента.

3.         Невыполнение стандартов диагностического наблюдения за течением анестезии.

4.         Назначение и применение фармакологических препаратов, противопоказанных при бере­менности и отдельных патологических состояниях роженицы.

5.         Назначение и применение фармакологических препаратов в дозах, превышающих разре­шенные.

6.         Дефекты выполнения эпидуральной и спинальной анестезии.

7.         Дефекты катетеризации центральных вен.

8.         Неадекватная инфузионная терапия.

9.         Аспирационный синдром Мендельсона при недооценке его возникновения и неполноцен­ной профилактике.

10.     Нарушения правил интубации и неадекватное проведение искусственной вентиляции легких.

11.     Неправильное, нефизиологичное положение больного на операционном столе.

12.     Неисправность или неправильный выбор аппаратуры и инструментов.

13.     Дефекты при проведении сердечно-легочной реанимации:

•          задержка с началом сердечно-легочной реанимации, потеря времени на второстепенные диа­гностические, организационные и лечебные процедуры;

•          отсутствие единого руководителя, участие в реанимационных мероприятиях нескольких спе­циалистов, отдающих разные распоряжения, присутствие посторонних лиц;

•          отсутствие постоянного контроля за эффективностью закрытого массажа сердца и искус­ственной вентиляции легких;

•          отсутствие четкого учета проводимых лечебных мероприятий, контроля за выполнением на­значений, контроля за временем;

•          переоценка нарушений кислотно-основного состояния, неконтролируемое введение натрия гидрокарбоната после непродолжительной клинической смерти или при недостаточно эффек­тивной искусственной вентиляции легких;

•          преждевременное прекращение реанимационных мероприятий;

•          ослабление контроля за больным после восстановления кровообращения и дыхания, недоста­точное внимание к вторичной профилактике фибрилляции желудочков;

•          дефекты при проведении дефибрилляции:

-       задержка с проведением дефибрилляции;

-       плохо смоченные прокладки под электродами;

-       электроды прижаты к грудной клетке недостаточно плотно;

-       неправильно выбрана энергия разряда;

-       повторение электрического разряда сразу после введения лекарственных препаратов без предшествующего проведения в течение 1 мин закрытого массажа сердца;

-       использование технически неисправного дефибриллятора;

-       несоблюдение правил техники безопасности.



Подписка на статьи

Чтобы не пропустить ни одной важной или интересной статьи, подпишитесь на рассылку. Это бесплатно.

Мероприятия

Мероприятия

Повышаем квалификацию

Посмотреть

Самое выгодное предложение

Самое выгодное предложение

Воспользуйтесь самым выгодным предложением на подписку и станьте читателем уже сейчас

Живое общение с редакцией

А еще...

Новые документы

Закупки по 44-ФЗ
Квалификация
Платные услуги
Популярное у экономистов медучреждений
Популярное у главных медсестер

Мероприятия





Интервью

Врачей обяжут сообщать о потенциальных донорах

Врачей обяжут сообщать о потенциальных донорах

Алексей ПИНЧУК: журналу «Здравоохранение». Главные темы беседы – изменение правового поля донорства в России





Наши продукты




















© МЦФЭР, 2006 – 2016. Все права защищены.

Портал zdrav.ru - медицинский портал для медицинских работников. Новости и статьи для главных врачей, медицинских сестер, заместителей главного врача, специалистов по качеству медицинской помощи, заведующих КДЛ, медицинских юристов, экономистов ЛПУ, провизоров и руководителей аптек.

Информация на данном сайте предназначена только для медицинских работников. Ознакомьтесь с соглашением об использовании.
Свидетельство о регистрации средства массовой информации Эл № ФС77-38302 от 30.11.2009


  • Мы в соцсетях
Сайт предназначен для медицинских работников!

Чтобы продолжить чтение статей на портале ZDRAV.RU, пожалуйста, зарегистрируйтесь.
Это займет всего 57 секунд. Для вас будут доступны:

— 9400 статей
— 4000 ответов на вопросы
— 80 видеосеминаров
— множество форм и образцов документов
— бесплатная правовая база
— полезные калькуляторы

Вы также получите подарок — журнал в формате pdf

У меня есть пароль
напомнить
Пароль отправлен на почту
Ввести
Я тут впервые
И получить доступ на сайт
Займет минуту!
Введите эл. почту или логин
Неверный логин или пароль
Неверный пароль
Введите пароль
Сайт предназначен для медицинских работников!

Чтобы продолжить чтение статей на портале ZDRAV.RU, пожалуйста, зарегистрируйтесь.
Это займет всего 57 секунд. Для вас будут доступны:

— 9400 статей
— 4000 ответов на вопросы
— 80 видеосеминаров
— множество форм и образцов документов
— бесплатная правовая база
— полезные калькуляторы

Вы также получите подарок — pdf- журнал «Здравоохранение»

У меня есть пароль
напомнить
Пароль отправлен на почту
Ввести
Я тут впервые
И получить доступ на сайт
Займет минуту!
Введите эл. почту или логин
Неверный логин или пароль
Неверный пароль
Введите пароль
×
Сайт предназначен для медицинских работников!

Чтобы скачать файл на портале ZDRAV.RU, пожалуйста, зарегистрируйтесь.
Это займет всего 57 секунд. Для вас будут доступны:

— 9400 статей
— 4000 ответов на вопросы
— 80 видеосеминаров
— множество форм и образцов документов
— бесплатная правовая база
— полезные калькуляторы

Вы также получите подарок — pdf- журнал «Здравоохранение»

У меня есть пароль
напомнить
Пароль отправлен на почту
Ввести
Я тут впервые
И получить доступ на сайт
Займет минуту!
Введите эл. почту или логин
Неверный логин или пароль
Неверный пароль
Введите пароль
×
Сайт предназначен для медицинских работников!

Чтобы скачать файл на портале ZDRAV.RU, пожалуйста, зарегистрируйтесь.
Это займет всего 57 секунд. Для вас будут доступны:

— 9400 статей
— 4000 ответов на вопросы
— 80 видеосеминаров
— множество форм и образцов документов
— бесплатная правовая база
— полезные калькуляторы

Вы также получите подарок — pdf- журнал «Здравоохранение»

У меня есть пароль
напомнить
Пароль отправлен на почту
Ввести
Я тут впервые
И получить доступ на сайт
Займет минуту!
Введите эл. почту или логин
Неверный логин или пароль
Неверный пароль
Введите пароль
×