Организация внутреннего контроля качества и безопасности медицинской деятельности

25

Федеральный закон от 21.11.2011 № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» определяет качество медицинской помощи как совокупность характеристик, отражающих своевременность оказания медицинской помощи, правильность выбора методов профилактики, диагностики, лечения и реабилитации при оказании медицинской помощи, степень достижения запланированного результата. Для его обеспечения сегодня применяются в основном экономические инструменты: порядки и стандарты медицинской помощи, нормативы потребления материальных ресурсов, финансовые санкции за нарушения. Как лучше организовать работу по внутреннему контролю качества и безопасности медицинской деятельности в лечебно-профилактическом учреждении?

Как известно, экономические инструменты управления качеством медицинской помощи практически не применялись в советское время: лечебно-профилактические учреждения не были хозяйствующими субъектами и финансировались по смете. В то же время, система здравоохранения СССР признавалась одной из самых эффективных в мире, что было бы невозможным при низком качестве медицинской помощи. Секрет прост: профессиональное сообщество сумело сформировать соответствующий менталитет у всех его участников и создать систему само- и взаимоконтроля работы каждого врача и среднего медработника.

Жизненные ценности и установки людей во многом определяются социальной и экономической политикой государства. За последние двадцать лет стало привычным относить охрану здоровья к сфере обслуживания населения, в речевой оборот прочно вошли понятия медицинской услуги, экономической целесообразности, нормирования затрат и получения прибыли при ее оказании.

Можно констатировать, что качество медицинской помощи перестало быть самоценной «этической» или «клинической» категорией и  превратилось в  критерий оценки деятельности лечебно-профилактических учреждений, определяющий, какая часть выполненной работы будет оплачена, а какая – нет. 

Экономические инструменты приобретают все большую значимость и при управлении персоналом медицинских организаций. Так, вводимый с 2014 г. эффективный контракт должен поставить в зависимость заработную плату каждого работника от количества и качества его труда. Каждому учреждению предстоит разработать и утвердить систему оплаты труда, для чего необходимо определить критерии, условия и размеры стимулирующих выплат для каждой группы работников.

Понятно, что показатели, применяемые в отношении отдельного работника, должны быть «увязаны» с результатами деятельности всего учреждения в целом и учитывать финансовые санкции, примененные к организации вследствие проверок. Федеральным законом от 21.11.2011 № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» сформулированы принципы, обеспечивающие доступность и качество медицинской помощи, а также установлено, что контроль в сфере здравоохранения осуществляется в виде:

• контроля качества и безопасности медицинской деятельности;

• государственного контроля (надзора) в сфере обращения лекарственных средств;

• государственного контроля за обращением медицинских изделий;

• федерального государственного санитарно-эпидемиологического надзора.

Нужно понимать, что контроль качества и  безопасности медицинской деятельности  – более широкое понятие, чем контроль качества медицинской помощКонтроль качества и безопасности медицинской деятельности осуществляется по целому ряду направлений :

• соблюдение прав граждан в сфере охраны здоровья;

• соблюдение лицензионных требований;

• соблюдение порядков и стандартов медицинской помощи;

• соблюдение порядков проведения медицинских экспертиз, осмотров и освидетельствований;

• соблюдение безопасных условий труда и требований по безопасному применению, эксплуатации и утилизации медицинских изделий;

• соблюдение ограничений, применяемых к медицинскими и фармацевтическим работниками и руководителям медицинских организаций при осуществлении профессиональной деятельности.

Частью системы контроля качества и безопасности медицинской деятельности является внутренний контроль, осуществляемый в медицинских организациях в порядке, определенном локальными нормативными актами. Как именно он должен быть организован?

На сегодня нет единого нормативно-правового акта федерального уровня, который давал бы полный ответ на этот вопрос. Перед главным врачом стоит достаточно сложная задача: самостоятельно создать в медицинской организации такую систему с учетом множества отраслевых приказов (например, приказа Минздравсоцразвития России от 05.05.2012 № 502н «Об утверждении порядка создания и деятельности врачебной комиссии медицинской организации», приказа ФФОМС от 01.12.2010 № 230 «Об утверждении Порядка организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию», приказа Минздравсоцразвития России от 23.07.2010 № 541н «Об утверждении Единого квалификационного справочника должностей руководителей, специалистов и служащих») и других нормативно-правовых документов, регламентирующих деятельность и порядок финансирования медицинской организации, оценку и оплату труда работников медицинской организации.

Необходимо определить, какие критерии, в  отношении каких работников будут применяться, какую значимость будет иметь каждый из них, с помощью каких инструментов будет достигаться улучшение соответствующих показателей. 

Группа авторов, проходивших профессиональную переподготовку на базе кафедры общественного здоровья и здравоохранения МГМСУ им. А.И. Евдокимова, разработала проект «Внутренний контроль качества и безопасности медицинской деятельности» (на примере поликлиники). При работе использовался «процессный» подход, что является обязательным требованием международных стандартов ISO серии 9000 при разработке любых систем менеджмента качества. Почему нельзя было ограничиться перечнем направлений контроля, указанных в постановлении Правительства РФ от 12.11.2012 № 1152? Важно Выполнение требований, контролируемых в  рамках каждого из направлений, является результатом рабочих процессов, в которых участвует множество сотрудников.

Для управления процессами необходимо понимать роль каждого из сотрудников в  процессе, степень его ответственности и  влияние его труда на общий результат  Прежде всего, авторами было сформулировано следующее определение: «внутренний контроль качества и безопасности медицинской деятельности – это комплекс непрерывно проводимых мероприятий, направленных на выявление, анализ, устранение и предупреждение несоответствий в области качества и безопасности всех процессов медицинской организации». Все процессы в медицинской организации прямо или косвенно направлены на выполнение основной функции – оказание гражданам медицинской помощи надлежащего качества. В этой связи, была определена главная цель системы контроля: обеспечение прав пациентов на получение медицинской помощи необходимого объема и надлежащего качества (в соответствии с программой государственных гарантий). Кроме того, действие системы контроля должно приводить не только к устранению выявленных недостатков и несоответствий, но и делать возможным их предупреждение, выявляя «системные» и наиболее частые ошибки в работе.

Исходя из поставленной цели, были сформулированы задачи, которые необходимо решить в каждом лечебно-профилактическом учреждении:

• проведение и регистрация результатов контроля качества оказанной медицинской помощи;

• выявление несоответствий и нарушений обязательных требований при оказании медицинской помощи, анализ причин их возникновения и степени влияния на здоровье конкретных пациентов;

• анализ оптимальности использования кадровых и материально-технических ресурсов;

• анализ организационных технологий оказания медицинской помощи;

• изучение удовлетворенности граждан оказанной медицинской помощью;

• устранение причин недостатков медицинской помощи и предупреждение их возникновения в будущем. Были также определены основные принципы внутреннего контроля качества и безопасности медицинской деятельности:

• целенаправленность: нацеленность на выявление недостатков конкретных процессов;

• регулярность: проведение контроля с определенной периодичностью;

• объективность: использование однозначных, понятных и измеримых критериев оценки;

• проведение на нескольких уровнях: оперативное устранение недостатков, выявленных на более низком уровне контроля;

• адаптивность: изменение критериев оценки при изменении процессов;

• публичность: гласность результатов контроля и их профессиональное обсуждение;

• профилактическая направленность: ориентация на предупреждение несоответствий;

• обязательность адекватных управленческих решений по результатам контроля: ни одно нарушение не должно оставаться без внимания и коррекции. Было выделено три типа контроля по периодичности (текущий, внеплановый, целевой) и два – по объему выборки анализируемых случаев (полный, выборочный).

После анализа рабочих процессов в  медицинской организации авторами был выделен 21 контролируемый процесс, в том числе «критичные» процессы, то есть те, дефекты которых могут привести к существенным нарушениям качества и  безопасности медицинской деятельности  Приведем примеры «критичных» процессов: • проведение лечебно-диагностических мероприятий;

• соблюдение санитарно-противоэпидемического режима;

• ведение первичной медицинской документации. Анализ процессов проводился в следующей последовательности: сначала изучались потребности «потребителя результатов процесса» и выстраивалась «идеальная» схема, затем составлялась существующая «рабочая» схема процесса. Затем проводилось сравнение «идеальной» и «рабочей» схем и выявлялись «проблемные зоны». Для каждой «проблемной зоны» были сформированы индикаторы – критерии качества и безопасности анализируемого процесса, влияющие на общий результат работы. С учетом того, что в настоящее время типовое положение о внутреннем контроле качества и безопасности медицинской деятельности не утверждено и каждое учреждение разрабатывает собственное, авторами были изучены соответствующие локальные нормативные акты пяти различных лечебно-профилактических учреждений. Во всех этих учреждениях:

• ответственность за организацию внутреннего контроля качества и безопасности медицинской деятельности возложена на руководителя организации;

• непосредственно организацией внутреннего контроля руководит заместитель главного врача по лечебной или клинико-экспертной работе;

• предусматривается трех- или четырех уровневый контроль (заведующий отделением, заместитель главного врача, врачебная комиссия, медицинский совет);

• контроль осуществляется на основании данных первичной медицинской документации;

• используются сходные индикаторы качества медицинской помощи;

• результаты контроля фиксируются в сходных отчетных документах (акты, журналы). Различия касались в основном частоты проведения контроля и объемов выборки (изучаемых случаев оказания медицинской помощи).

Было отмечено, что в ряде случаев внутренний контроль качества и  безопасности медицинской деятельности был организован достаточно формально, без учета ряда «критичных» показателей  На наш взгляд, такой подход выглядит странно, поскольку система внутреннего контроля призвана в том числе снизить риски медицинской организации, связанные с результатами ведомственного и государственного контроля. В частности, как правило:

• не были утверждены контролируемые индикаторы процессов, безопасности и результативности лечения;

• не учитывалось мнение пациентов об оказанной медицинской помощи;

• не анализировались вспомогательные процессы, обеспечивающие оказание медицинской помощи; • не изучалось и не учитывалось мнение медицинского персонала (в том числе об организации работы);

• не оценивалось соблюдение этики и деонтологии;

• не был установлен контроль за устранением выявленных нарушений (дефектов) в деятельности медицинской организации.

Одним из типичных недостатков была собственно структура системы контроля, когда руководители части процессов не определены, а границы зон ответственности конкретных сотрудников и проверяющих размыты. 

Для того чтобы устранить этот недостаток, была подготовлена «матрица ответственности», в которой были перечислены основные процессы (при ведении медицинской деятельности) и определены исполнители, участники, руководители и ответственные за каждый процесс.

В качестве исполнителя указывался сотрудник, который:

• проводит контроль соответствующего процесса, выявляет несоответствия, вносит предложения по устранению и предупреждению недостатков ответственному за процесс;

• несет ответственность за результаты контроля перед ответственным за данный процесс. Участник – это сотрудник, который участвует в проведении контроля соответствующего процесса, но не несет ответственности за реализацию контроля.

Ответственный сотрудник контролирует действия исполнителей, анализирует полученные результаты и вносит предложения по устранению и предупреждению недостатков руководителю процесса. Руководитель анализирует полученные результаты, готовит проекты управленческих решений (которые выносятся на рассмотрение врачебной комиссии, руководителя организации или его заместителей), планирует, координирует и контролирует выполнение корректирующих мероприятий.

При заполнении матрицы на основании существующих должностных инструкций работников выяснилось, что для многих процессов не определены лица, отвечающие за контроль результатов, некоторые сотрудники перегружены контрольными функциями, а некоторые ни за что не отвечают. 

Таким образом, на основании проведенного анализа действующих положений об организации внутреннего контроля качества и безопасности медицинской деятельности авторы рекомендуют при разработке соответствующих локальных нормативных актов:

• использовать системный и процессный подходы;

• распределять обязанности согласно «матрице ответственности» персонала;

• проводить анализ выявленных несоответствий и разрабатывать не только мероприятия по их устранению, но и по их предупреждению;

• осуществлять контроль за реализацией планов мероприятий.

• учитывать результаты внутреннего контроля при определении размеров стимулирующих выплат.



Подписка на статьи

Чтобы не пропустить ни одной важной или интересной статьи, подпишитесь на рассылку. Это бесплатно.

Мероприятия

Мероприятия

Повышаем квалификацию

Посмотреть

Самое выгодное предложение

Самое выгодное предложение

Воспользуйтесь самым выгодным предложением на подписку и станьте читателем уже сейчас

Живое общение с редакцией

А еще...

Новые документы

Закупки по 44-ФЗ
Квалификация
Платные услуги
Популярное у экономистов медучреждений
Популярное у главных медсестер

Мероприятия





Интервью

Врачей обяжут сообщать о потенциальных донорах

Врачей обяжут сообщать о потенциальных донорах

Алексей ПИНЧУК: журналу «Здравоохранение». Главные темы беседы – изменение правового поля донорства в России


Рассылка




Наши продукты




















© МЦФЭР, 2006 – 2016. Все права защищены.

Портал zdrav.ru - медицинский портал для медицинских работников. Новости и статьи для главных врачей, медицинских сестер, заместителей главного врача, специалистов по качеству медицинской помощи, заведующих КДЛ, медицинских юристов, экономистов ЛПУ, провизоров и руководителей аптек.

Информация на данном сайте предназначена только для медицинских работников. Ознакомьтесь с соглашением об использовании.
Свидетельство о регистрации средства массовой информации Эл № ФС77-38302 от 30.11.2009


  • Мы в соцсетях
Сайт предназначен для медицинских работников!

Чтобы продолжить чтение статей на портале ZDRAV.RU, пожалуйста, зарегистрируйтесь.
Это займет всего 57 секунд. Для вас будут доступны:

— 9400 статей
— 4000 ответов на вопросы
— 80 видеосеминаров
— множество форм и образцов документов
— бесплатная правовая база
— полезные калькуляторы

Вы также получите подарок — журнал в формате pdf

У меня есть пароль
напомнить
Пароль отправлен на почту
Ввести
Я тут впервые
И получить доступ на сайт
Займет минуту!
Введите эл. почту или логин
Неверный логин или пароль
Неверный пароль
Введите пароль
Сайт предназначен для медицинских работников!

Чтобы продолжить чтение статей на портале ZDRAV.RU, пожалуйста, зарегистрируйтесь.
Это займет всего 57 секунд. Для вас будут доступны:

— 9400 статей
— 4000 ответов на вопросы
— 80 видеосеминаров
— множество форм и образцов документов
— бесплатная правовая база
— полезные калькуляторы

Вы также получите подарок — pdf- журнал «Здравоохранение»

У меня есть пароль
напомнить
Пароль отправлен на почту
Ввести
Я тут впервые
И получить доступ на сайт
Займет минуту!
Введите эл. почту или логин
Неверный логин или пароль
Неверный пароль
Введите пароль
×
Сайт предназначен для медицинских работников!

Чтобы скачать файл на портале ZDRAV.RU, пожалуйста, зарегистрируйтесь.
Это займет всего 57 секунд. Для вас будут доступны:

— 9400 статей
— 4000 ответов на вопросы
— 80 видеосеминаров
— множество форм и образцов документов
— бесплатная правовая база
— полезные калькуляторы

Вы также получите подарок — pdf- журнал «Здравоохранение»

У меня есть пароль
напомнить
Пароль отправлен на почту
Ввести
Я тут впервые
И получить доступ на сайт
Займет минуту!
Введите эл. почту или логин
Неверный логин или пароль
Неверный пароль
Введите пароль
×
Сайт предназначен для медицинских работников!

Чтобы скачать файл на портале ZDRAV.RU, пожалуйста, зарегистрируйтесь.
Это займет всего 57 секунд. Для вас будут доступны:

— 9400 статей
— 4000 ответов на вопросы
— 80 видеосеминаров
— множество форм и образцов документов
— бесплатная правовая база
— полезные калькуляторы

Вы также получите подарок — pdf- журнал «Здравоохранение»

У меня есть пароль
напомнить
Пароль отправлен на почту
Ввести
Я тут впервые
И получить доступ на сайт
Займет минуту!
Введите эл. почту или логин
Неверный логин или пароль
Неверный пароль
Введите пароль
×