Опыт взаимодействия ЛПУ и страховых медицинских компаний в системе ОМС: контроль качества медицинской помощи

143

Вэтом году исполнилось 20 лет системе обязательного медицинского страхования (далее – ОМС) России. За это время медицинскими организациями был накоплен значительный опыт взаимодействия со страховыми компаниями. Внедрение эффективных методов управления, направленных не только на повышение качества медицинской помощи, но и на улучшение финансово-экономических результатов работы, требует сотрудничества лечебно-профилактических учреждений с финансирующими организациями в системе ОМС. Чтобы такое сотрудничество было продуктивным, важно научиться рассматривать страховые компании как партнеров, а не как антагонистов.

Детская областная клиническая больница № 1 г. Екатеринбурга ведет свою деятельность в сфере обязательного медицинского страхования в соответствии с договором на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС. Договор устанавливает взаимные обязательства больницы и страховой медицинской организации (далее – СМО), выполнение которых должно обеспечивать надлежащий уровень медицинской помощи. По закону страховая компания обязана выполнять важнейшую функцию – защиту прав застрахованных, для чего она организует проведение контроля сроков, условий и качества медицинской помощи.

В то же время оплата счетов больницы производится с учетом результатов такого контроля – т. е. финансовое благополучие ЛПУ напрямую зависит от качества предоставляемой медицинской помощи. Федеральным законом от 21.11.2011 г № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в РФ» определена структура системы контроля качества и безопасности медицинской деятельности: она включает в себя государственный, ведомственный и внут ренний контроль. В рамках государственного контроля качества и безопасности медицинской деятельности проводятся и экспертизы, организуемые СМО в соответствии с законодательством об ОМС. В частности, СМО контролируют бесплатное предоставление застрахованным медицинской помощи в объеме и на условиях, установленных территориальной программой ОМС, проводят мероприятия по предупреждению дефектов медицинской помощи, оценивают правильность выбора медицинских технологий и степень достижения запланированного результата, устанавливают причинно-следственные связи выявленных нарушений и состояния здоровья пациента.

Для взаимодействия с СМО по вопросам экспертиз и  защиты прав застрахованных в больнице создан экспертный отдел, одной из функций которого является организация внутреннего контроля качества медицинской помощи. 

Отметим, что, по нашему опыту, представители СМО всегда готовы к диалогу с врачами. При возникновении разногласий по экспертным заключениям, еще до подписания акта экспертизы, проводятся все необходимые обсуждения и согласования позиций сторон. Бесспорным аргументом при любых спорах являются данные клинических исследований. Таким образом, те факты, которые отражаются в актах экспертизы, как правило, уже обсуждены с представителями больницы. Выявленные нарушения анализируются во время врачебных конференций, учитываются при выборе тематик семинаров и круглых столов.

На основании подписанных актов экспертизы качества медицинской помощи СМО применяют финансовые санкции (по утвержденному перечню оснований для отказа в оплате медицинской помощи или ее уменьшения), что является действенным стимулом для больницы. Для главного врача итоги экспертиз СМО являются отправной точкой для анализа причин выявленных дефектов медицинской помощи и для принятия управленческих решений. Особое внимание уделяется случаям несоответствия выбранных вмешательств и состояния здоровья пациента, невыполнению или неправильному выполнению порядков оказания медицинской помощи и стандартов, медицинских технологий.

Результаты экспертиз являются одним из критериев оценки труда медицинского персонала и  учитываются при материальном стимулировании каждого врача и медсестры. 

Оценка деятельности каждого структурного подразделения проводится ежемесячно, и средства на выплату стимулирующих надбавок работникам распределяются между подразделениями с учетом «недозаработанных» средств (т. е. неоплаченных СМО в связи с выявленными дефектами оказания медицинской помощи). Такой порядок заставляет врачей более внимательно относиться к пациентам и способствует повышению качества медицинской помощи в больнице в целом. Результатом проводимой работы явилось уменьшение доли выявленных нарушений, связанных с качеством медицинской помощи.

Так, в 2012 г. при проведении медико-экономической экспертизы стационарной медицинской помощи, оказанной в ОДКБ № 1, нарушения были выявлены в 6,63% случаев (в целом по Свердловской обл. нарушения отмечались в 16% проверенных случаев оказания медицинской помощи). За тот же период при проведении экспертизы качества медицинской помощи было выявлено 10,94% нарушений, при областном показателе 27,3%. Наиболее частыми нарушениями, выявленными экспертами СМО при медикоэкономической экспертизе, были: невыполнение или ненадлежащее выполнение лечебно-диагностических мероприятий в соответствии с порядками и стандартами медицинской помощи, не повлиявшее на состояние здоровья пациента (61,64% всех нарушений), дефекты оформления первичной документации (24,66%), несоответствие реестров счетов и первичной медицинской документации (3,3%), преждевременное прекращение лечебных мероприятий при отсутствии клинического эффекта (3,2%), отсутствие в первичной документации добровольного информированного согласия пациента на медицинское вмешательство (1,93%).

Основная часть дефектов, выявленных при медико-экономической экспертизе и  приведших к уменьшению оплаты оказанной медицинской помощи, не была связана с ухудшением состояния здоровья пациента и  касалась оформления документации  Структура нарушений, выявленных при экспертизе качества медицинской помощи, была следующей.

На первом месте – невыполнение, несвоевременное или ненадлежащее выполнение диагностических или лечебных мероприятий в соответствии с порядками и стандартами медицинской помощи, не повлиявшее на состояние здоровья пациента (63,04%), на втором – дефекты оформления первичной медицинской документации (18,84%), на третьем – отсутствие в первичной документации добровольного информированного согласия пациента на медицинское вмешательство (11,8%), на четвертом – невыполнение показанных пациенту вмешательств, повлиявшее на состояние здоровья пациента (4,35%).

В первом полугодии 2013 г. тенденция уменьшения числа нарушений в ОДКБ № 1 сохранялась: количество дефектов, выявленных при медико-экономической экспертизе, было в 2,6, а при экспертизе качества медицинской помощи – в 3,2 раза меньше, чем по области в целом. Созданная в больнице система управления качеством медицинской помощи с учетом результатов как внутреннего контроля, так и экспертиз, организуемых СМО, позволила значительно повысить качественный уровень предоставления медицинской помощи детям Свердловской области.

Кроме того, снизилось число обоснованных жалоб граждан на качество медицинской помощи – об этом свидетельствуют как данные, которые получают специалисты ОДКБ № 1, так и сведения, отраженные в отчетах по форме № ПГ «Организация защиты прав застрахованных лиц в сфере обязательного медицинского страхования». Так, за 2012 г. поступило только три обоснованных жалобы на работу ОДКБ № 1, которые были разрешены в досудебном порядке. В текущем году ни одной жалобы, связанной с качеством медицинской помощи, не было. Удовлетворенность населения качеством медицинской помощи, оказанной в больнице, достигла 99,3% (при среднеобластном показателе в 2013  г.  –33%). С 1 января 2013 г., в соответствии с Федеральным законом от 29.11.2010 № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в РФ», было введено преимущественно одноканальное финансирование в системе ОМС, а в тарифы были включены почти все затраты учреждения здравоохранения. С ростом тарифов возросла и ответственность за использование финансовых ресурсов – и не только у медицинской организации, но и страховой медицинской организации.

На заседании Президиума Госсовета РФ, состоявшемся в  июле 2013 г., отмечалось, что в медицинских учреждениях «есть огромный ресурс рационального использования средств. Можно смелее и  нужно смелее отказываться от неэффективных методов управления, когда средства направляются на содержание койко-мест»  ОДКБ № 1 предпринимает целенаправленные усилия по повышению интенсивности работы койки. Так, средние сроки пребывания пациента в стационаре составляют 6,8 дня (при среднеобластном показателе 12,6 дня), хирургическая активность – 86,7%, занятость койки в году – 327 дней (по области 322 дня), время ожидания плановой госпитализации – не более 30 дней.

При этом уровень больничной летальности составляет 0,8%. СМО оплачивают медицинскую помощь по законченному случаю лечения, что означает персонификацию услуг по диагностике и лечению, оказанных каждому больному. У нас появилась возможность эффективно управлять средствами, и более оперативно решать первоочередные задачи учреждения. В соответствии с договором на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС медицинская помощь оплачивается в пределах плановых объемов медицинской помощи, утвержденных Комиссией по формированию территориальной программы ОМС. Для того чтобы исключить случаи неоплаты оказанной медицинской помощи надлежащего качества, больница совместно со СМО своевременно решает вопрос по корректировке утвержденных объемов.

Сегодня вопрос доступности и качества медицинской помощи поднят на высший государственный уровень. Отмечается, что, несмотря на позитивные тенденции в динамике основных показателей здоровья населения (снижение смертности и увеличение рождаемости) и существенное укрепление материально-технической базы медицинских организаций, система здравоохранения нуждается в совершенствовании. На это указывает низкий уровень удовлетворенности населения качеством и доступностью медицинской помощи: граждане жалуются на качество помощи, на грубость и черствость медицинского персонала, особые нарекания вызывает требование платы за медицинскую помощь, гарантированную государством. Важной частью совместной работы больницы и СМО является информирование граждан о порядке оказания медицинской помощи по программе государственных гарантий, об их правах в системе ОМС, о порядке выбора врача и медицинской организации и т. д. В больнице организован «уголок информирования пациента», информационные материалы для которого предоставляют страховые медицинские организации.

В заключение отметим, что помимо основной лечебно-диагностической деятельности ОДКБ № 1 ведет большой объем организационно-методической работы в других лечебно-профилактических учреждениях области. Она включает в себя проведение экспертиз, мероприятия по обучению медицинского персонала актуальным вопросам педиатрии и детской хирургии, оказание практической помощи при внедрении новых медицинских технологий и т. д. Больница является клинической базой для восьми кафедр Уральской государственной медицинской академии. По итогам работы за последние 10 лет Ассоциацией детских больниц России ОДКБ № 1 признана лучшей детской больницей Российской Федерации.



Подписка на статьи

Чтобы не пропустить ни одной важной или интересной статьи, подпишитесь на рассылку. Это бесплатно.

Мероприятия

Мероприятия

Повышаем квалификацию

Посмотреть

Самое выгодное предложение

Самое выгодное предложение

Воспользуйтесь самым выгодным предложением на подписку и станьте читателем уже сейчас

Живое общение с редакцией

А еще...

Новые документы

Закупки по 44-ФЗ
Квалификация
Платные услуги
Популярное у экономистов медучреждений
Популярное у главных медсестер

Мероприятия





Интервью

Врачей обяжут сообщать о потенциальных донорах

Врачей обяжут сообщать о потенциальных донорах

Алексей ПИНЧУК: журналу «Здравоохранение». Главные темы беседы – изменение правового поля донорства в России


Рассылка




Наши продукты




















© МЦФЭР, 2006 – 2016. Все права защищены.

Портал zdrav.ru - медицинский портал для медицинских работников. Новости и статьи для главных врачей, медицинских сестер, заместителей главного врача, специалистов по качеству медицинской помощи, заведующих КДЛ, медицинских юристов, экономистов ЛПУ, провизоров и руководителей аптек.

Информация на данном сайте предназначена только для медицинских работников. Ознакомьтесь с соглашением об использовании.
Свидетельство о регистрации средства массовой информации Эл № ФС77-38302 от 30.11.2009


  • Мы в соцсетях
Сайт предназначен для медицинских работников!

Чтобы продолжить чтение статей на портале ZDRAV.RU, пожалуйста, зарегистрируйтесь.
Это займет всего 57 секунд. Для вас будут доступны:

— 9400 статей
— 4000 ответов на вопросы
— 80 видеосеминаров
— множество форм и образцов документов
— бесплатная правовая база
— полезные калькуляторы

Вы также получите подарок — журнал в формате pdf

У меня есть пароль
напомнить
Пароль отправлен на почту
Ввести
Я тут впервые
И получить доступ на сайт
Займет минуту!
Введите эл. почту или логин
Неверный логин или пароль
Неверный пароль
Введите пароль
Сайт предназначен для медицинских работников!

Чтобы продолжить чтение статей на портале ZDRAV.RU, пожалуйста, зарегистрируйтесь.
Это займет всего 57 секунд. Для вас будут доступны:

— 9400 статей
— 4000 ответов на вопросы
— 80 видеосеминаров
— множество форм и образцов документов
— бесплатная правовая база
— полезные калькуляторы

Вы также получите подарок — pdf- журнал «Здравоохранение»

У меня есть пароль
напомнить
Пароль отправлен на почту
Ввести
Я тут впервые
И получить доступ на сайт
Займет минуту!
Введите эл. почту или логин
Неверный логин или пароль
Неверный пароль
Введите пароль
×
Сайт предназначен для медицинских работников!

Чтобы скачать файл на портале ZDRAV.RU, пожалуйста, зарегистрируйтесь.
Это займет всего 57 секунд. Для вас будут доступны:

— 9400 статей
— 4000 ответов на вопросы
— 80 видеосеминаров
— множество форм и образцов документов
— бесплатная правовая база
— полезные калькуляторы

Вы также получите подарок — pdf- журнал «Здравоохранение»

У меня есть пароль
напомнить
Пароль отправлен на почту
Ввести
Я тут впервые
И получить доступ на сайт
Займет минуту!
Введите эл. почту или логин
Неверный логин или пароль
Неверный пароль
Введите пароль
×
Сайт предназначен для медицинских работников!

Чтобы скачать файл на портале ZDRAV.RU, пожалуйста, зарегистрируйтесь.
Это займет всего 57 секунд. Для вас будут доступны:

— 9400 статей
— 4000 ответов на вопросы
— 80 видеосеминаров
— множество форм и образцов документов
— бесплатная правовая база
— полезные калькуляторы

Вы также получите подарок — pdf- журнал «Здравоохранение»

У меня есть пароль
напомнить
Пароль отправлен на почту
Ввести
Я тут впервые
И получить доступ на сайт
Займет минуту!
Введите эл. почту или логин
Неверный логин или пароль
Неверный пароль
Введите пароль
×