Особенности учета затрат медицинской организацией в условиях одноканального финансирования

88

В последние годы условия работы Российских медицинских организаций постоянно меняются, что связано со значительным обновлением законодательства в сфере здравоохранения. В наибольшей степени это касается финансово-экономических аспектов их деятельности, в том числе изменения отношений между государством (как заказчиком медицинских услуг, предоставляемых по программе госгарантий) и медицинскими организациями (как их исполнителями). В этой связи организация экономического и управленческого учета в медицинских организациях, реализующих программу государственных гарантий в условиях одноканального финансирования, становится особенно актуальной.

За последние три года принципиально изменилось воздействие на медицинские организации организационно-экономических механизмов управления. Нормативная база, регламентирующая организационную и хозяйственную сторону национального здравоохранения, характеризуется следующими новациями:

• целевые источники финансирования регламентируют виды и объемы оказываемой населению медицинской помощи в рамках государственного заказа на оказание медицинской помощи;

• подвергается регламентации процесс расчета себестоимости единицы медицинской услуги;

• расходование финансовых средств ведется по целевому назначению в соответствии с кодами экономической классификации расходов бюджета и строго в рамках лимита бюджетных обязательств;

• сметное планирование расходов в деятельности организаций, осуществляемое раздельно по источникам финансирования, заменяется бюджетированием, ориентированным на результат при переходе на одноканальное финансирование;

• применяются новые подходы к учету и планированию медицинских и экономических показателей работы.

Важно Условия, влияющие на показатели деятельности медицинских организаций, необходимо классифицировать на внешние (социально-экономические факторы, природно-географические особенности, финансово-экономические связи и  т. д.) и  внутренние (условия организации лечебного процесса, внепроизводственные отношения снабженческой и  маркетинговой деятельности, социальное развитие коллектива и т. д.). Среди внутренних условий (влияющих на организацию лечебного процесса) при проведении анализа и планировании деятельности особенно выделяют:

• уровень технологической оснащенности для ведения медицинской деятельности;

• квалификацию, практические навыки медицинских специалистов, освоенные медицинские технологии;

• систему мотивации труда работников;

• финансовое обеспечение деятель ности.

Для анализа рационального использования ресурсов в  деятельности медицинских организаций выделяют прямые и  косвенные расходы. В каждой из этих групп расходов могут рассматриваться средние и  предельные значения, а также общие и удельные (приведенные к единице объема) расходы.  Принципы составления плана хозяйственной деятельности, используемые в здравоохранении, ориентированы на выполнение заданного размера расходов по их целевому назначению (в соответствии с кодами экономической классификации) по следующим основным направлениям:

• оплата труда и начисления на оплату труда (страховые взносы во внебюджетные фонды);

• медикаменты, перевязочные средства и прочие лечебные расходы; мягкий инвентарь; продукты питания; прочие расходные материалы и предметы снабжения;

• транспортные услуги, оплата услуг связи, оплата коммунальных услуг, приобретение оборудования, капитальный и текущий ремонт объектов непроизводственного назначения. Прямые расходы объединяют статьи затрат:

• на заработную плату основному медицинскому персоналу (с начислениями);

• на медикаменты и перевязочные средства;

• на питание;

• на мягкий инвентарь;

• на износ медицинского оборудо вания. Косвенные расходы, называемые иначе накладными, направлены на возмещение общеорганизационных затрат (оплату труда административно-управленческого и вспомогательного персонала, коммунальных платежей и прочих текущих расходов, по ремонту зданий, сооружений, оборудования и т. п.). Важно Размер суммарных фактических расходов при оказании медицинской помощи, а также соотношения различных статей прямых и косвенных расходов являются элементом анализа эффективности полученных и расходуемых финансовых средств.

Часть расходов медицинских организаций жестко нормируется при включении в план хозяйственной деятельности, что требует постановки контроля над их расходованием в практике современного финансового менеджмента в здравоохранении. Так, прямые расходы включаются в план хозяйственной деятельности и используются при калькулировании медицинских услуг в соответствии с нормами расхода, лимитами. Для оценки экономической эффективности деятельности и анализа связи расходов с результативностью работы медицинских организаций выделяют условно-постоянные и условно-переменные расходы.

Первые не зависят от изменения объемов деятельности, но их доля в единице объема деятельности падает при росте объема; вторые, как правило, изменяются прямо пропорционально объемам деятельности (но в расчете на единицу объема остаются неизменными с его ростом). Для деления расходов учреждения на условно-постоянные и условно-переменные можно воспользоваться следующим алгоритмом: • определить максимальные и минимальные расходы по месяцам года; • определить максимальные и минимальные доходы по месяцам года;

• найти разность по доходам и расходам (между максимальным и минимальным значениями);

• найти отношение разности по расходам и разности по доходам, которое в долях единицы покажет долю условно-переменных расходов в общих расходах организации. Для действенного контроля деловой активности медицинских организаций наряду с данным делением расходов важно планировать объемы реализации услуг в соответствии со стратегией развития. Объемные показатели деятельности медицинской организации планируются в рамках реализации территориальных программ обязательного медицинского страхования (ОМС) и бюджета, а также исходя из соблюдения нормальной продолжительности труда и отдыха медицинского персонала с учетом ограничений по мощности (площади) организации.

В последние годы анализ эффективности использования ресурсов отрасли все больше связывается с персонификацией расходов, их приведением к  конкретной нозологии, пролеченному пациенту и т. д.  В практику планирования деятельности в здравоохранении вводятся стоимостные оценки единицы объемов медицинской помощи, подушевые нормативы финансовых затрат и т. п.

Персонификация расходов и их приведение к конкретной нозологической группе могут рассматриваться в качестве важных элементов совершенствования системы финансово-экономических показателей деятельности медицинских организаций (особенно стационарных). Кроме того, при данном подходе к анализу и оценке финансовых ресурсов достигается логическая связь объемных и финансовых показателей деятельности, что в условиях государственного заказа и перехода к одноканальному финансированию представляется особо актуальным способом обоснования расходов.

Предметом деятельности медицинских организаций, оказывающих непосредственное влияние на уровень индивидуального здоровья, является оказание лечебных, профилактических и диагностических услуг. Все услуги, оказываемые в системе национального здравоохранения, должны включатся в справочник или номенклатуру медицинских услуг. Очевидно, что данный справочник представляет собой изменяющийся документ, поскольку развитие медицинской науки и практики предлагает появление новых услуг. В отечественной практике медицинского нормирования было несколько попыток формализовать все многообразие медицинских услуг и сформировать соответствующие справочники. В настоящее время действует.

Справочник медицинских услуг, в котором приведен алгоритм их кодирования. При этом к классу А отнесены медицинские услуги, представляющие собой определенные виды медицинских вмешательств, направленные на профилактику, диагностику и лечение заболеваний, медицинскую реабилитацию и имеющие самостоятельное законченное значение. К классу В – медицинские услуги, представляющие собой комплекс медицинских вмешательств, направленных на профилактику, диагностику и лечение заболеваний, а также медицинскую реабилитацию и имеющих самостоятельное законченное значение. Второй и третий знаки в коде – раздел (тип) медицинской услуги, четвертый и пятый (шестой*) знаки – подраздел (анатомо-функциональная область или перечень медицинских специальностей), последующие знаки – порядковый номер (группы, подгруппы).

Номенклатура медицинских услуг является основой национальной системы стандартизации в здравоохранении, содержит 6,5 тыс. простых и сложных услуг. В то же время она имеет существенные недостатки.

В номенклатуре, утвержденной приказом Минздравсоцразвития России от 27.12.2011 № 1664н, отсутствуют регламент обновления, состав сложных медицинских услуг (как совокупности простых), такие характеристики услуг, как длительность (время трудозатрат врачебного и  среднего медперсонала), сложность (определяющая квалификационные требования к специалисту) и время использования оборудования и  инструментов (которое может отличаться от длительности трудозатрат медперсонала)  Необходимо отметить, что на сегодняшний день отсутствует обязательный статистический учет всех услуг, оказанных в процессе диагностики и лечения, что не позволяет сделать выводы о параметрах так называемого «среднего» лечебно-диагностического процесса при тех или иных заболеваниях и состояниях (несмотря на то, что персонифицированный учет медицинских услуг реализуется при ведении первичной медицинской документации).

В большинстве экономически развитых стран именно эти данные (после соответствующей математической обработки) стали основой организационно-экономического управления медицинскими организациями на основе формирования системы диагностически родственных групп заболеваний (DRG). Теоретически деятельность любой медицинской организации можно оценивать и  оплачивать по оказанным медицинским услугам, однако специфика отрасли делает такую оценку нецелесообразной  Традиционно для нашей страны деятельность различных медицинских организаций оценивается в показателях, отражающих их специфику (например, существенные различия есть при оказании скорой, амбулаторной и стационарной помощи).

Среднегодовые объемные показатели деятельности используются для расчетов удельных финансовых затрат. Для стационара это число пролеченных больных, число койко-дней, средний койко-день пребывания, число дней работы койки в году, среднегодовое число занятых коек и др. Такие показатели, являясь экстенсивными и «низкочувствительными» показателями работы, продолжают применяться для оценки результативности стационарной помощи. Приведем пример низкой чувствительности перечисленных показателей к фактическим затратам ресурсов здравоохранения и итоговым результатам медицинской деятельности. Число пролеченных больных в стационаре соответствует функции профильной койки с учетом нормирования среднего койко-дня пребывания.

Но часть пациентов не нуждается в круглосуточном медицинском наблюдении или может получать необходимую помощь в других профильных отделениях. Определить адекватность ресурсных затрат и оценить полученный клинический результат без детального изучения историй болезней практически невозможно. Важно Использование интенсивных характеристик работы медицинских организаций позволяет точнее определить зависимость финансовых затрат и  полученных клинических результатов  При оказании стационарной помощи к таким характеристикам можно отнести:

• структуру больных в профильном лечебном отделении в разрезе заболеваний и применяемых методик лечения;

• уровень развития стационарозамещающих технологий;

• процент коек, используемых в зависимости от степени интенсивности лечения (процент стационарных больных к которым применяются сложные медицинские технологии);

• уровень диспансерного учета и лечения и др.

Структура больных в профильном отделении стационара (или дневного стационара) является основной характеристикой, определяющей вариабельность условно-переменных затрат медицинской организации. Перечень и объем медицинских услуг, фактически предоставленных пациенту, определяет характер и величину используемых ресурсов медицинской организации. Чем больше пациенту оказано медицинских услуг и чем выше их трудоемкость, тем существеннее затраты труда медицинского персонала и тем больше доля фонда оплаты труда, которую необходимо отнести на затраты при лечении данного пациента.

Критичным для правильного распределения фонда оплаты труда среди специалистов, выполняющих те или иные медицинские услуги, будет показатель сложности медицинских услуг. Если два пациента получили разные наборы медицинских услуг одинаковой сложности, но суммарное значение трудоемкости разное, то фонд оплаты труда для этих двух случаев прямо пропорционален суммарным трудозатратам. 

Функция отношения трудозатрат и финансовых ресурсов линейна, но если пациенты получают медицинские услуги разной сложности, то функция отношения трудозатрат и финансовых ресурсов будет зависеть от доли сложных медицинских услуг в общем объеме медицинской помощи. То есть равенство трудозатрат при лечении двух пациентов не определяет эквивалентности финансовых затрат в части фонда оплаты труда. Как уже указывалось, номенклатура медицинских услуг не содержит ни параметров трудоемкости, ни параметров сложности, что не ограничивает возможность медицинской организации или субъекта федерации использовать данные категории для упорядочения отношений в сфере оплаты труда в здравоохранении. Особенно актуально применение параметров трудоемкости и сложности медицинских услуг для объективизации оценки деятельности врачей и специалистов со средним медицинским образованием при разработке и использовании критериев оценки труда в условиях эффективного контракта. Что касается нетрудовых условно-переменных затрат, то их величина связана со спецификой лечения более сложными функциональными зависимостями, нежели трудовые ресурсы.

Критичным для определения затрат по расходным материалам, предметам медицинского назначения, одноразовым инструментам и  амортизации многоразовых медицинских инструментов и  медицинского оборудования будут текущая рыночная стоимость этих компонентов и  время использования того или иного медицинского оборудования и  инструментов  Чем выше стоимость и чем дольше время использования перечисленных компонентов, тем выше затраты на лечение – даже при условии равной суммарной трудоемкости оказываемых медицинских услуг. Условно-постоянные затраты, как правило, не связаны с числом пациентов и количеством медицинских услуг, которые им предоставляются. Для стационарной и стационарозамещающей медицинской помощи данный вид затрат целесообразно учитывать для каждого случая лечения пропорционально длительности этого случая, фактической или нормативной.

То есть чем длительнее госпитализация, тем больше часть общих условно-постоянных затрат, которые переносятся на конкретный случай лечения как накладные расходы. Условно-постоянные затраты, в свою очередь, можно разделить на затраты лечебного подразделения (профильного отделения или врачебного кабинета), вспомогательных лечебных отделений, оказывающих медицинские услуги (лаборатория, функциональная диагностика, физиолечение и т. п.) и административнохозяйственных затраты, общие для медицинской организации. Таким образом, результатом финансово-хозяйственной деятельности любой медицинской организации, оказывающей лечебную, профилактическую, диагностическую или реабилитационную медицинскую помощь, может служить объем медицинских услуг и (или) число пролеченных пациентов.

Для большинства медицинских организаций нецелесообразно формирование плана финансово-хозяйственной дея тельности только в медицинских услугах  Исключением являются специализированные диагностические центры и медицинские услуги, оказываемые в рамках интеграционного взаимодействия между различными медицинским организациями. Для всех остальных медицинских организаций пациент является потребителем определенной технологии, которая может быть представлена как средний набор медицинских услуг для конкретного заболевания (группы заболеваний) или состояния.

Для корректного формирования объемных показателей плана финансово-хозяйственной деятельности медицинской организации необходимо определить ту технологическую структуру пациентов, лечение которых обеспечивает максимальную загрузку медицинского оборудования и специалистов. Единицами планирования выступают законченный случай лечения по заболеванию (или группе заболеваний) и плановое число больных. При этом каждое профильное отделение характеризуется структурой, для которой принятое соотношение частот по выбранным единицам планирования определяет оптимальное использование ресурсов здравоохранения.

Отклонение фактической структуры больных от оптимальной в меньшую сторону приводит к неэффективному использованию ресурсов, а в большую – к невозможности полноценного оказания медицинских услуг и, как следствие, к снижению уровня доступности и качества медицинской помощи. Кроме того, необходимо введение таких финансовых показателей, как соотношение статей расходов в фактической смете, размер поступлений и расходов в расчете на единицу планирования. При планировании размеров финансового обеспечения медицинской организации в современных условиях следует иметь в виду:

• корреляцию расчетных (сложившихся) показателей деятельности с нормативами, как в части объемов предоставления медицинской помощи, так и по стоимости единицы объема (единицы планирования);

• возможность интенсификации выполнения лечебных, диагностических и реабилитационных услуг;

• возможность оптимизации структуры предоставляемой помощи с учетом региональной интеграции медицинских организаций в условиях крупного города;

• повышение эффективности использования материальных и кадровых ресурсов на базе оптимизации стоимости принятой единицы планирования.

Совершенствование планирования финансового обеспечения медицинской помощи в современных условиях предполагает особое внимание вопросам оптимизации калькуляции расходов и  их приведение к рациональным размерам, а также поиску путей рационализации выполняемых диагностических, лечебных и  реабилитационных услуг  Комплексное планирование деятельности медицинских организаций, которое заключается в анализе и планировании объемно-финансовых показателей деятельности с учетом региональных особенностей, позволяет:

• моделировать потоки финансовых средств в зависимости от эффективности расходов на оказание медицинской помощи;

• перераспределять объемы оказания медицинских услуг между различными этапами, медицинскими организациями и их структурными подразделениями;

• изменять характер финансирования и модифицировать взаимоотношения между субъектами здравоохранения, ставя во главы угла баланс экономических интересов потребителей и производителей медицинских услуг.



Подписка на статьи

Чтобы не пропустить ни одной важной или интересной статьи, подпишитесь на рассылку. Это бесплатно.

Мероприятия

Мероприятия

Повышаем квалификацию

Посмотреть

Самое выгодное предложение

Самое выгодное предложение

Воспользуйтесь самым выгодным предложением на подписку и станьте читателем уже сейчас

Живое общение с редакцией

А еще...

Интервью

Врачей обяжут сообщать о потенциальных донорах

Врачей обяжут сообщать о потенциальных донорах

Алексей ПИНЧУК: журналу «Здравоохранение». Главные темы беседы – изменение правового поля донорства в России


Рассылка



Наши продукты




















© МЦФЭР, 2006 – 2016. Все права защищены.

Портал zdrav.ru - медицинский портал для медицинских работников. Новости и статьи для главных врачей, медицинских сестер, заместителей главного врача, специалистов по качеству медицинской помощи, заведующих КДЛ, медицинских юристов, экономистов ЛПУ, провизоров и руководителей аптек.

Информация на данном сайте предназначена только для медицинских работников. Ознакомьтесь с соглашением об использовании.
Свидетельство о регистрации средства массовой информации Эл № ФС77-38302 от 30.11.2009


  • Мы в соцсетях
Сайт предназначен для медицинских работников!

Чтобы продолжить чтение статей на портале ZDRAV.RU, пожалуйста, зарегистрируйтесь.
Это займет всего 57 секунд. Для вас будут доступны:

— 9400 статей
— 4000 ответов на вопросы
— 80 видеосеминаров
— множество форм и образцов документов
— бесплатная правовая база
— полезные калькуляторы

Вы также получите подарок — журнал в формате pdf

У меня есть пароль
напомнить
Пароль отправлен на почту
Ввести
Я тут впервые
И получить доступ на сайт
Займет минуту!
Введите эл. почту или логин
Неверный логин или пароль
Неверный пароль
Введите пароль
Сайт предназначен для медицинских работников!

Чтобы продолжить чтение статей на портале ZDRAV.RU, пожалуйста, зарегистрируйтесь.
Это займет всего 57 секунд. Для вас будут доступны:

— 9400 статей
— 4000 ответов на вопросы
— 80 видеосеминаров
— множество форм и образцов документов
— бесплатная правовая база
— полезные калькуляторы

Вы также получите подарок — pdf- журнал «Здравоохранение»

У меня есть пароль
напомнить
Пароль отправлен на почту
Ввести
Я тут впервые
И получить доступ на сайт
Займет минуту!
Введите эл. почту или логин
Неверный логин или пароль
Неверный пароль
Введите пароль
×
Сайт предназначен для медицинских работников!

Чтобы скачать файл на портале ZDRAV.RU, пожалуйста, зарегистрируйтесь.
Это займет всего 57 секунд. Для вас будут доступны:

— 9400 статей
— 4000 ответов на вопросы
— 80 видеосеминаров
— множество форм и образцов документов
— бесплатная правовая база
— полезные калькуляторы

Вы также получите подарок — pdf- журнал «Здравоохранение»

У меня есть пароль
напомнить
Пароль отправлен на почту
Ввести
Я тут впервые
И получить доступ на сайт
Займет минуту!
Введите эл. почту или логин
Неверный логин или пароль
Неверный пароль
Введите пароль
×
Сайт предназначен для медицинских работников!

Чтобы скачать файл на портале ZDRAV.RU, пожалуйста, зарегистрируйтесь.
Это займет всего 57 секунд. Для вас будут доступны:

— 9400 статей
— 4000 ответов на вопросы
— 80 видеосеминаров
— множество форм и образцов документов
— бесплатная правовая база
— полезные калькуляторы

Вы также получите подарок — pdf- журнал «Здравоохранение»

У меня есть пароль
напомнить
Пароль отправлен на почту
Ввести
Я тут впервые
И получить доступ на сайт
Займет минуту!
Введите эл. почту или логин
Неверный логин или пароль
Неверный пароль
Введите пароль