Принципы фармакоэкономики сахарного диабета 2 типа и его осложнений

36

Сахарный диабет 2-го типа представляет собой хроническое пожизненное забо­левание, в основе которого лежит расстройство всех видов обмена с преимуще­ственным нарушением гликемического контроля, при котором наблюдается неуклонно прогрессирующее нарушение функционирования всех органов и си­стем человеческого организма с развитием тяжелых высокозатратных инвалидизирующих осложнений. Это обусловливает наличие не только сложных клини­ческих ситуаций в течении заболевания, но и серьезных затрат национальных систем здравоохранения при ведении таких пациентов. В статье освещаются наиболее часто применяемые методы фармакоэкономического анализа для оценки и планирования затрат при ведении больных сахарным диабетом 2-го типа.

Общие принципы фармакоэкономики сахарного диабета второго типа и его осложнений

Е.Е. Аринина,

канд. мед. наук, ст. науч. сотр. лаборатории фармакоэкономических исследо­ваний Первого Московского государственного медицинского университета им. И.М. Сеченова,

М.А. Рашид,

канд. мед. наук, врач-терапевт городской клинической больницы № 55 Департамента здравоохранения г. Москвы

Фармакоэкономика - новая самостоятельная наука, изучающая в срав­нительном плане соотношение между затратами и эффективностью, бе­зопасностью и качеством жизни пациентов при различных схемах лечения или профилактики,. Фармакоэкономические исследования предполагают соотнесение полученного результата лечения, профилактики, диагностики с затраченными ресурсами в условиях системы здравоохранения, в кото­рой они оцениваются. В связи с этим полнота и правильность учтенных за­трат оказывают непосредственное влияние на результат фармакоэкономи­ческого исследования, порой меняя его на противоположный. Наиболее широко фармакоэкономические исследования проводятся в отношении хронических инвалидизирующих заболеваний, являющихся тяжелым бре­менем национальных систем здравоохранения, среди которых сахарный диабет в целом и его 2-й тип в частности (далее - СД-2) имеют огромное значение.

Экономическое бремя сахарного диабета

Всемирная организация здравоохранения (ВОЗ) описывает СД-2 как эпи­демию, учитывая рост его распространенности как в развитых, так и в разви­вающихся странах. Среди всех разновидностей сахарного диабета в мире СД-2 составляет не менее 90% и является в большинстве случаев отражени­ем и следствием избыточного веса и сидячего образа жизни. В настоящее время в мире число людей с данным заболеванием, по разным оценкам, со­ставляет более 180 млн чел. и ожидается удвоение этого показателя к 2030 г. Наряду с этим с СД-2 связана значительная доля расходов национальных си­стем здравоохранения.

В типичных случаях заболевание манифестирует в среднем возрасте при наличии у пациентов избыточной массы тела, что существенно отягощает его прогноз в дальнейшем. Большинство клинических проблем и экономиче­ских затрат при СД-2 связано с его осложнениями, представленными сердеч­но-сосудистыми заболеваниями, нефро- и ретинопатией, являющимися следствием неконтролируемой гипергликемии и требующими специализи­рованной медицинской помощи,. Результаты фундаментального проспек­тивного исследования исходов сахарного диабета в Великобритании (UKPDS) отчетливо продемонстрировали связь повышенных уровней гликированного гемоглобина (HbA1c) с риском развития осложнений заболевания. Тем са­мым была показана необходимость интенсивного контроля гликемии, что и явилось в последующем основной целью лечения соответствующих паци­ентов.

Несмотря на поступательное увеличение показателя валового внутрен­него продукта (ВВП) на душу населения в 2005-2008 гг. в среднем на 7,4% Российская Федерация продолжает отставать от развитых европейских стран по ключевым показателям состояния здоровья населения, таких как продолжительность жизни и смертность. В структуре общей смертности и заболеваемости отмечается непропорционально большая доля неинфек­ционных заболеваний в целом и сердечно-сосудистой патологии в частности. Так, показатели смертности от заболеваний сердечно-сосудистой систе­мы для мужчин и женщин в Российской Федерации в 4 раза превышают таковые в странах Европейского Союза. Большую настороженность вызыва­ет преждевременная смертность, которая отмечается преимущественно в возрастной группе 40-55 лет, т. е. в наиболее работоспособном и продук­тивном возрасте.

По распространенности сахарного диабета (данные 2010 г.) Российская Федерация незначительно опережает остальные европейские страны - 7,6 и 6,4% соответственно,. Наряду с сердечно-сосудистыми заболеваниями са­харный диабет входит в пятерку ведущих причин смерти в Российской Феде­рации, составляя 3,6% от всех случаев смерти (по данным 2006 г.). Среди причин смерти пациентов с СД-2 сердечно-сосудистые заболевания в 2007 г. составили 32,2%. По прогнозам Международной диабетической федерации (International Diabetes Federation, IDF), число пациентов, страдающих сахар­ным диабетом в Российской Федерации, за период 2010-2025 гг. увеличится на 7% и составит в абсолютных значениях приблизительно 10,331 млн чел. с показателем распространенности около 10,9%.

Считается доказанной связь СД-2 с ожирением. За период с 1994 по 2004 г. число лиц с избыточной массой тела в Российской Федерации увели­чилось на 38%.

Увеличение распространенности СД-2, а также необратимый характер заболевания и его осложнений побудили Минздрав России к созданию На­ционального регистра сахарного диабета. В регистре ведется учет по сле­дующим показателям: тип диабета, длительность заболевания, наличие макро- и микрососудистых осложнений (ретино-, нефро- и нейропатия, арте­риальная гипертензия, стенокардия, инфаркт миокарда, инсульт, ампутации конечностей), применяемые методы лечения (препараты, дозы и продолжи­тельность назначения), лабораторные показатели (гликозилированный (гли- кированный) гемоглобин HbA1c, липидный профиль, микроальбуминурия) и причина смерти (в случае ее наступления).

В 1996 г. создан Федеральный диабетологический центр, который аккуму­лировал информацию из 84 региональных центров в национальной интегри­рованной базе данных, включавшей на 2008 г. информацию приблизительно о 2834 тыс. пациентов с сахарным диабетом. На тот период был зарегистриро­ван 282 501 (10%) больной с сахарным диабетом 1-го типа и 2 551 115 пациен­тов (90%) с сахарным диабетом 2-го типа. По данным на 2009 г., в Российской Федерации зарегистрировано 3029 тыс. больных сахарным диабетом, что су­щественно ниже прогнозируемых показателей ВОЗ и демонстрирует гипо­диагностику заболевания, во многом обусловленную поздней обращаемо­стью пациентов при появлении симптомов развернутой стадии заболевания или его осложнений.

Велико также и экономическое бремя сахарного диабета. В опублико­ванных исследованиях были оценены прямые затраты, связанные с сахар­ным диабетом и его осложнениями. Затраты на лечение 1 случая неослож­ненного сахарного диабета в год составили 1066 долл. США для 1-го типа и 653 долл. для 2-го типа заболевания.

С течением болезни появляются осложнения сахарного диабета и соот­ветственно увеличиваются затраты на их диагностику и лечение: для 1-го типа - до 2105 долл., для 2-го типа - до 1692 долл. соответственно.

В поздней стадии болезни пациент, как правило, имеет необратимые осложнения, представленные ретинопатией, хронической почечной недо­статочностью, диабетической стопой, а также сердечно-сосудистой патоло­гией (инфаркты миокарда, инсульты), которые требуют высококвалифициро­ванной специализированной медицинской помощи с соответствующим ростом затрат до 20 373 долл. при 1-м типе и до 6940 долл. при 2-м типе са­харного диабета. Из этого следует, что средние затраты на лечение сахарного диабета в Российской Федерации в 2009 г. составили приблизительно 7491,7 млн долл. США.

Эксперты IDF считают, что суммарные затраты на лечение сахарного диабе­та в Российской Федерации в настоящее время колеблются от 6,3 до 11,4 млрд международных долларов (гипотетическая валюта, равная покупательной способности доллара США в 2000 г.) и составляют приблизительно 11% от общих расходов национальной системы здравоохранения. Эксперты ВОЗ прогнозируют возникновение прямых убытков от сахарного диабета и ассо­циированных с ним сердечно-сосудистых заболеваний в размере 303,2 млрд международных долларов в Российской Федерации в период 2005-2015 гг.

Особенности учета затрат при сахарном диабете

В фармакоэкономике существуют различные классификации затрат. В условиях российского здравоохранения принято делить затраты на пря­мые (медицинские и немедицинские), непрямые и неосязаемые.

К прямым медицинским затратам относятся затраты на лекарственные средства (в т. ч. связанные с лекарственным обеспечением в стационаре и льготным отпуском лекарств), препараты крови, расходные материалы (си­стемы для переливания крови, шприцы, бинты), лабораторные и диагности­ческие исследования (общий анализ крови и т. п.), визиты к врачу, врачебные манипуляции (например, операции) и иные лечебные процедуры (внутри­мышечные инъекции и т. п.).

Прямые немедицинские затраты включают в себя затраты на питание па­циента или лечебную диету, его пребывание на больничной койке (т. е. стои­мость койко-дня), а также услуги социальных служб и работу немедицинско­го персонала. Оценка этого вида затрат часто не проводится из-за малой информативности применительно к конкретному исследованию или вслед­ствие отсутствия данных о частоте и длительности госпитализаций пациен­тов, включенных в исследование, равно как и данных о частоте развития не­желательных реакций и мерах, предпринимаемых для их коррекции.

К непрямым затратам относятся расходы, связанные со снижением или утратой трудоспособности пациентом и (или) лицами, осуществляющими уход за ним. К этим расходам относятся оплата листка нетрудоспособности, потери ВВП, расходы на содержание социальных сирот и пр.

К неосязаемым (неизмеримым, нематериальным) затратам относятся субъективно оцениваемые пациентом различные стороны лечения, влияю­щие на его самочувствие и качество жизни: боль, страдания, снижение соци­альной активности пациента (ограничение подвижности в суставе, невоз­можность водить автомобиль и т. п.), а также его родных и близких людей, другими словами, учитываются физические, психические, когнитивные и сек­суальные способности пациента, а также эмоциональные и социальные сто­роны его самочувствия. Как отмечают некоторые авторы, в определенных случаях расходы на нематериальные затраты в связи с развитием дополни­тельных страданий, связанных с осложнениями лечения, могут достигать 30% от общей величины затрат.

Особенностью СД-2 является не только пожизненный характер течения, но также высокий процент инвалидизации пациентов вследствие развития осложнений (ретино-, нейро-, нефро- и ангиопатии), чему нередко предше­ствуют проведение высокотехнологичных операций (ампутации конечно­стей различных уровней, лазерная фото коагуляция сетчатки глаза и т. д.) и высокозатратное лечение в условиях реанимационного стационара (осложнения оперативных вмешательств, диабетические комы и т. д.). Таким образом, для СД-2 является закономерной сопоставимость дополнитель­ных (непрямых медицинских и немедицинских) с прямыми медицинскими затратами.

Для предварительной оценки затрат обычно используется анализ "стои­мости болезни" (cost of disease), в ходе которого оценивается потребность в проведении того или иного медицинского вмешательства на основании на­циональных алгоритмов лечения болезни, а также определятся их абсолют­ное денежное выражение (в национальной валюте) и структура.

Ниже приведены данные собственного фармакоэкономического иссле­дования: примерные затраты на ведение одного гипотетического пациента (в ценах 2008 г.), страдающего СД-2 осложненного течения, с наличием диа­бетической стопы, диабетической ретинопатии, а также перенесшего один сеанс операции лазерной фотокоагуляции сетчатки глаза и оперативное вмешательство (ампутацию) на нижней конечности, - наиболее тяжелый ва­риант течения СД-2 и соответственно наиболее экономически затратный.

Исходя из приведенных выше данных, очевидно, что затраты на лечение диабетической ретинопатии и проведение одного сеанса операции лазер­ной фотокоагуляции сетчатки глаза в сумме соответствуют затратам на кон­сервативное лечение основного заболевания (СД-2). В то же время наличие ангиопатии сосудов нижних конечностей увеличивает эти затраты в несколь­ко раз. Так, затраты на консервативное лечение диабетической стопы превы­шают в 1,8 раза, а на проведение ампутации нижних конечностей - в 7,28 раза затраты на лечение собственно СД-2. Суммарные затраты в данном случае составят 572 471 руб. на 1 пациента в год.

Рисунок 2 иллюстрирует высокую затратность лечения осложнений са­харного диабета. Так, доля затрат на лечение ангиопатии нижних конечно­стей (лечение диабетической стопы + ампутация) составила 81,6%, на лече­ние поражения глаз (диабетическая ретинопатия + 1 сеанс операции лазерной фотокоагуляции сетчатки глаза) - 9,5% от общих затрат соответ­ственно. В то же время лечение самого сахарного диабета составило лишь 8,9% от общих затрат.

При учете распространенности осложнений СД-2 в Российской Федера­ции, а также всех ассоциированных с данным заболеванием затрат картина представляется более полной. В таблице приведены примерные сводные затраты на лечение 100 пациентов с диабетической стопой, обусловленной СД-2, в течение 5 лет.

Дополнительные затраты (непрямые медицинские и немедицинские) на ведение пациентов с диабетической стопой составили приблизительно 27% от прямых медицинских затрат.

Суммарные затраты

на лечение 100 пациентов с диабетической стопой в течение 5 лет

Затраты

п/п

Вид

Сумма (руб.)

1

Прямые медицинские затраты

110 053 028

2

Стоимость койко-дня в стационаре

11 091 080

3

Затраты на протезирование конечностей

1 704507

4

Оплата по листку нетрудоспособности

2426156

5

Оплата пособия по инвалидности

2 737 980

6

Невоспроизведенный национальный доход в дни нетрудоспо­собности

1 1 317 284

Всего

139 330 035

При проведении экономического моделирования в государственных и региональных масштабах нередко используют анализ чувствительности (sensitivity analysis), сущностью которого является выявление изменений общих затрат в случае колебаний стоимости одного (однофакторный ана­лиз) или нескольких (многофакторный анализ) компонентов. Наряду с этим принято проводить дисконтирование полученного положительно­го результата и (или) затрат со временем. В зависимости от экспертной оценки коэффициент дисконтирования, как правило, варьируется в преде­лах от 1 до 15%. Выбор значения коэффициента дисконтирования зависит от того, с чьей точки зрения проводится фармакоэкономический анализ: в случае анализа медицинской технологии с позиции интересов общества значение коэффициента варьируется в среднем от 3 до 5%; если же заинте­ресованным лицом выступает компания - производитель лекарственных средств или медицинской технологии, используются большие значения коэффициента дисконтирования, достигающие 15%, что объясняется боль­шими рисками, которые берет на себя производитель, по сравнению с об­ществом в целом.

В качестве примера приведем многофакторный анализ чувствительно­сти для упомянутой ранее модели пациента с осложненным течением СД-2. Диапазон колебания анализа составил ± 100%. Наибольшее влияние на вели­чину общих прямых медицинских затрат оказывает стоимость ампутации нижних конечностей, колебания которой в указанном диапазоне модифици­руют общие затраты в пределах 748 800 руб. (от 198 071 до 946 871 руб.). За ней (в сторону уменьшения) следуют затраты на лечение диабетической сто­пы (185 294 руб.), непосредственное лечение сахарного диабета (102 846 руб.), проведение лазерной фотокоагуляции (57 400 руб.) и лечение диабетиче­ской ретинопатии (50 602 руб.).

Анализ чувствительности может быть также проведен для отдельных компонентов диагностики и лечения каждого осложнения. В случае если анализ учитывает различную вероятность развития осложнений (в исходном примере она предполагалась одинаковой), он получает название "вероят­ностного анализа чувствительности" (Probabilistic sensivity analysis, PSA).

Выводы

С учетом высокой актуальности проблемы для национальной системы здравоохранения необходимость проведения соответствующих экономиче­ских исследований на уровне государства, региона или отдельного лечебно­го учреждения очевидна. Первым этапом экономического исследования яв­ляется проведение анализа стоимости болезни, который позволит обозначить распространенность, тяжесть и структуру сахарного диабета и его осложнений на изучаемой территории. Это послужит отправным ориенти­ром для оценки предполагаемых затрат. Показана необходимость учета всего комплекса затрат (прямых и непря­мых) для более полной оценки экономического бремени заболевания. Выде­ление "групп риска" и проведение анализа чувствительности является осно­вой экономического моделирования исходов сахарного диабета 2-го типа в последующем.



Подписка на статьи

Чтобы не пропустить ни одной важной или интересной статьи, подпишитесь на рассылку. Это бесплатно.

Мероприятия

Мероприятия

Повышаем квалификацию

Посмотреть

Самое выгодное предложение

Самое выгодное предложение

Воспользуйтесь самым выгодным предложением на подписку и станьте читателем уже сейчас

Живое общение с редакцией

А еще...

Интервью

Врачей обяжут сообщать о потенциальных донорах

Врачей обяжут сообщать о потенциальных донорах

Алексей ПИНЧУК: журналу «Здравоохранение». Главные темы беседы – изменение правового поля донорства в России




Наши продукты




















© МЦФЭР, 2006 – 2016. Все права защищены.

Портал zdrav.ru - медицинский портал для медицинских работников. Новости и статьи для главных врачей, медицинских сестер, заместителей главного врача, специалистов по качеству медицинской помощи, заведующих КДЛ, медицинских юристов, экономистов ЛПУ, провизоров и руководителей аптек.

Информация на данном сайте предназначена только для медицинских работников. Ознакомьтесь с соглашением об использовании.
Свидетельство о регистрации средства массовой информации Эл № ФС77-38302 от 30.11.2009


  • Мы в соцсетях
Сайт предназначен для медицинских работников!

Чтобы продолжить чтение статей на портале ZDRAV.RU, пожалуйста, зарегистрируйтесь.
Это займет всего 57 секунд. Для вас будут доступны:

— 9400 статей
— 4000 ответов на вопросы
— 80 видеосеминаров
— множество форм и образцов документов
— бесплатная правовая база
— полезные калькуляторы

Вы также получите подарок — журнал в формате pdf

У меня есть пароль
напомнить
Пароль отправлен на почту
Ввести
Я тут впервые
И получить доступ на сайт
Займет минуту!
Введите эл. почту или логин
Неверный логин или пароль
Неверный пароль
Введите пароль
Сайт предназначен для медицинских работников!

Чтобы продолжить чтение статей на портале ZDRAV.RU, пожалуйста, зарегистрируйтесь.
Это займет всего 57 секунд. Для вас будут доступны:

— 9400 статей
— 4000 ответов на вопросы
— 80 видеосеминаров
— множество форм и образцов документов
— бесплатная правовая база
— полезные калькуляторы

Вы также получите подарок — pdf- журнал «Здравоохранение»

У меня есть пароль
напомнить
Пароль отправлен на почту
Ввести
Я тут впервые
И получить доступ на сайт
Займет минуту!
Введите эл. почту или логин
Неверный логин или пароль
Неверный пароль
Введите пароль
×
Сайт предназначен для медицинских работников!

Чтобы скачать файл на портале ZDRAV.RU, пожалуйста, зарегистрируйтесь.
Это займет всего 57 секунд. Для вас будут доступны:

— 9400 статей
— 4000 ответов на вопросы
— 80 видеосеминаров
— множество форм и образцов документов
— бесплатная правовая база
— полезные калькуляторы

Вы также получите подарок — pdf- журнал «Здравоохранение»

У меня есть пароль
напомнить
Пароль отправлен на почту
Ввести
Я тут впервые
И получить доступ на сайт
Займет минуту!
Введите эл. почту или логин
Неверный логин или пароль
Неверный пароль
Введите пароль
×
Сайт предназначен для медицинских работников!

Чтобы скачать файл на портале ZDRAV.RU, пожалуйста, зарегистрируйтесь.
Это займет всего 57 секунд. Для вас будут доступны:

— 9400 статей
— 4000 ответов на вопросы
— 80 видеосеминаров
— множество форм и образцов документов
— бесплатная правовая база
— полезные калькуляторы

Вы также получите подарок — pdf- журнал «Здравоохранение»

У меня есть пароль
напомнить
Пароль отправлен на почту
Ввести
Я тут впервые
И получить доступ на сайт
Займет минуту!
Введите эл. почту или логин
Неверный логин или пароль
Неверный пароль
Введите пароль