Затраты и эффективность фармакотерапии при сахарном диабете 2-го типа

43

В предыдущем номере журнала в рубрике "Лекарственное обеспечение и фармако­экономика" была опубликована статья, посвященная общим принципам фарма­коэкономики сахарного диабета 2-го типа и его осложнений.

В предлагаемой статье авторы приводят данные собственного исследования отдаленных результатов лечения сахарного диабета 2-го типа у пациентов, получавших современные аналоги инсулина, по сравнению с терапией перораль­ными сахароснижающими препаратами, с использованием доказательных ме­тодов фармакоэкономического анализа.

Затраты и эффективность фармакотерапии при сахарном диабете 2-го типа на примере долгосрочного экономического моделирования

Е.Е. Аринина,

канд. мед. наук, ст. науч. сотр. лаборатории фармакоэкономических исследований Первого Московского государственного медицинского университета им. И.М. Сеченова,

М.А. Рашид,

канд. мед. наук, врач-терапевт городской клинической больницы № 55 Департамента здравоохранения г. Москвы

Ведущим методом фармакоэкономического исследования в настоящее время считается анализ "затраты - эффективность".

Сущностью метода является определение величины затрат, необходи­мой для достижения определенной цели (конечной точки, критерия эффек­тивности). В подавляющем большинстве случаев при сахарном диабете 2-го типа (далее - СД-2) такой целью служит достижение нормогликемии, вы­ражающейся в устойчивом снижении концентрации гликозилированного гемоглобина менее 7%. При этом предполагается, что достигнутая нормогли­кемия будет сопровождаться уменьшением частоты сопутствующих осложнений заболевания (ретино-, нейро-, нефро- и ангиопатии). Результа­том анализа является расчет коэффициента "затраты - эффективность" (CER, cost-effectiveness ratio), который в денежном выражении определяет суммар­ные затраты, необходимые для достижения нормогликемии. При этом учиты­ваются не только преимущества от использования того или иного лекар­ственного препарата (или медицинской технологии), но также и возможные недостатки, чаще всего представленные осложнениями заболевания (часто­та гипогликемических состояний) или побочными явлениями (прирост мас­сы тела и т. д.).

При сравнении двух методов лечения (лекарственных препаратов, меди­цинских технологий) рассчитывается инкрементальный показатель ICER, ко­торый указывает на разность затрат при достижении одинаковой цели в обо­их случаях. В случае если разность приближается к нулю или отрицательная (экономия денежных средств), сравниваемый метод считается затратосбере­гающим (cost saving). Примерами затратосберегающих технологий при СД-2 служат снижение массы тела у лиц с ожирением, частое (не менее 4 раз в сутки) измерение гликемии при увеличении дозы метформина с целью сни­жения уровня глюкозы натощак менее 6 ммоль/л, достижение целевых зна­чений артериального давления (менее 130/85 мм рт. ст.) у лиц старше 60 лет с сопутствующей артериальной гипертензией.

Обязательным условием применения сравнительного анализа "затраты - эффективность" являются разные значения оцениваемых параметров (затрат и эффективности) у двух сравниваемых методов. В большинстве случаев для достижения дополнительных преимуществ (в лечении или диагностике) при использовании нового метода требуются дополнительные затраты, величи­на которых подвержена значительной вариабельности. Для стандартизации оценки дополнительных затрат последние принято соотносить с числом до­бавленных лет жизни (LYG, life years gained) и добавленных качественных лет жизни (QALY, quality adjusted life years). В последнем случае проводимый ана­лиз носит название "затраты - полезность" (cost utility analysis), поскольку при его проведении используются различные стандартизированные вопросники качества жизни пациентов, в которых каждый балл соотносится с определен­ным числом QALY. Тем самым предпринимается косвенная попытка учета ряда непрямых и неосязаемых затрат, о которых упоминалось выше.

Приемлемость полученных затрат определяют с помощью порога готов­ности платить (ПГП). ПГП отражает ту сумму (в национальных денежных еди­ницах страны), которую общество готово потратить на достижение опреде­ленного терапевтического эффекта или неких суррогатных точек для данной категории больных. Наиболее часто ПГП рассчитывается согласно рекоменда­ции комиссии по макроэкономике Всемирной организации здравоохранения путем умножения на три валового внутреннего продукта (ВВП) страны, рассчи­танного на душу населения. По данным Международного валютного фонда, объем ВВП в Российской Федерации в 2010 г. составил 1 678 107 млн долл. США, а численность населения - 141,9 млн чел. Таким образом, отношение объема ВВП к численности населения, умноженное на три, показало, что ПГП для России составляет 35 417 долл., или 1 062 510 руб.

Все вышеупомянутые анализы и параметры учитываются при проведе­нии долгосрочного экономического моделирования, в котором проводится математическая симуляция результатов лечения СД-2 тем или иным лекар­ственным препаратом или методом. Использование модели позволяет учи­тывать демографические, клинические и экономические показатели при сравнении результатов лечения в двух и более исследуемых группах.

В качестве иллюстрации приводим данные собственного исследования "Фармакоэкономическое моделирование отдаленных результатов лечения диабета 2-го типа у пациентов, получавших современные аналоги инсулина, по сравнению с терапией пероральными сахароснижающими препаратами". Программа обследования была разработана ФГУ "Эндокринологический на­учный центр" Минздравсоцразвития России (далее - ФГУ "ЭНЦ") под руковод­ством акад. И.И. Дедова и проф. М.В. Шестаковой, научный руководитель проекта - проф. Ю.И. Сунцов. В ходе исследования изучались преимущества использования современных аналогов инсулина.

Для оценки ожидаемых затрат и возможных исходов сахарного диабета использовалась модель CORE по исследованию клинических исходов диабе­та (CORE Diabetes model, CDM), которая представляет собой марковский цикл в комбинации с методом симуляции Монте-Карло и вариационными ря­дами, что снимает ограничения, характерные для традиционной модели Маркова. CORE прогнозирует прогрессирование диабета в течение длитель­ного периода времени, используя при этом наиболее достоверные опубли­кованные эпидемиологические и клинические данные, полученные из таких исследований, как UKPDS (the United Kingdom Prospective Diabetes Study).

Модель включает 15 подпрограмм, моделирующих наиболее частые диабетические осложнения, такие как стенокардия, катаракта, застойная сердечная недостаточность, синдром диабетической стопы и ампутация, гипогликемия, кетоацидоз, лактоацидоз, отек макулы, инфаркт миокарда, нефропатия, нейропатия, заболевания периферических сосудов, ретинопа­тия, инсульт и неспецифические заболевания.

В соответствии с дизайном модели пациенты были распределены на три гипотетические группы, в которых оценивались вероятные затраты на лече­ние и возможные исходы:

•      пациенты без применения лекарственной сахароснижающей терапии (нелекарственные методы - диета и т. д.);

•      пациенты, получавшие пероральные сахароснижающие препараты (ПССП, далее - группа ПССП). Учитывалась наиболее часто употребляе­мая комбинация препаратов - глибенкламид + метформин в таблетиро- ванных формах;

•      пациенты, получавшие инсулинотерапию (далее - группа инсулина).

С учетом современных алгоритмов лечения пациентов с СД-2 и недоста­точной компенсацией заболевания в выбранной когорте больных (концен­трация гликозилированного гемоглобина - 9,2%) в качестве лекарственного средства для проведения инсулинотерапии был выбран двухфазный инсули­новый аналог НовоМикс®-30 Пенфилл® (Ново Нордиск, Дания).

Отбор пациентов для исследования проводился в рамках подпрограм­мы "Сахарный диабет" федеральной целевой программы "Предупреждение и борьба с социально значимыми заболеваниями (2007 - 2011 гг.)" в 23 регио­нах.

Комплексное обследование больных в рамках проекта "Скрининг ослож­нений сахарного диабета" осуществлялось ведущими специалистами ФГУ "ЭНЦ" - диабетологом, нефрологом, офтальмологом, кардиологом, специа­листом по диабетической стопе. Отбор пациентов осуществлялся методом случайных чисел. Общее количество пациентов, обследованных в каждом регионе, составляло не менее 600 чел. В результате была сформирована ко­горта исследования, включавшая 3678 пациентов с СД-2.

Расчет затрат проводился с учетом особенностей системы здравоохра­нения РФ. В расчет была включена только непосредственная стоимость ле­чения осложнений. Также добавлялась 5% ставка дисконтирования при рас­чете затрат на период свыше 1 года. Для всех групп исследования в затраты была включена стоимость лекарственных препаратов. Для моделирования был выбран временной период 50 лет. С целью оценки изменений показате­ля концентрации гликозилированного гемоглобина в группах исследования рассчитывался 95% доверительный интервал.

В табл. 1 представлены параметры, характеризующие пациентов с СД-2 в Российской Федерации, которые послужили когортой исследования для модели CORE.

Таблица 1

Основные показатели когорты исследования

Показатель

Среднее значение

1

2

Возраст на момент начала исследования, годы

49,64 ± 0,19

Стаж заболевания, годы

6,2 ± 1,5

Доля мужчин, %

47,00

Гликозилированный гемоглобин, %

9,35 ± 0,03

Систолическое артериальное давление, мм рт. ст.

114,0 ± 3,6

Общий холестерин, ммоль/л

4,49 ± 0,02

Холестерин ЛПВП, мг/дл

50,25 ± 3,8

Холестерин ЛПНП, мг/дл

109,75 ± 12,6

Триглицериды, мг/дл

1,37 ± 0,01

Индекс массы тела, кг/м

28,3 ± 0,06

Доля курящих лиц, %

8,84

Количество сигарет, шт./сут

13,2 ± 3,6

Потребление алкоголя, мл/нед.

75,3 ± 6,4

Инфаркт миокарда, %

2,31

Застойная сердечная недостаточность, %

6,34

Инсульт, %

1,38

Гипертрофия миокарда левого желудочка, %

3,00

Диабетическая нефропатия, %

55,92

Микроальбуминурия,%

21,81

Массивная протеинурия, %

33,93

Терминальная стадия хронических заболеваний почек, %

0,18

Диабетическая ретинопатия, %

83,06

Непролиферативная диабетическая ретинопатия, %

71,02

Пролиферативная диабетическая ретинопатия, %

7,54

Частичная потеря зрения, %

4,50

Катаракта, %

50,83

Диабетическая стопа, %

8,47

Ампутация, %

2,67

Диабетическая нейропатия, %

79,92

Средний возраст когорты пациентов составил 49,6 ± 0,19 лет, доля муж­чин - 47,00%, средняя продолжительность заболевания - 6 лет.

Традиционные факторы риска сердечно-сосудистых заболеваний оказа­лись умеренно выраженными. Доля дислипидемий в группе была незначи­тельной. То же касается и уровня систолического артериального давления (АД), значения которого в среднем составили 114 мм рт. ст. Отмечена тенден­ция к наличию у пациентов избыточной массы тела, исходя из средних значе­ний индекса массы тела, составившего 28 кг/м. Доля курящих лиц не превы­сила 10%.

Поражение сердечно-сосудистой системы было представлено в соответ­ствующей модели случаями инфаркта миокарда в 2,3%, стенокардии - 9,7%, инсульта - 1,78%, нарушений ритма сердца и гипертрофии миокарда левого желудочка - в 3% случаев соответственно. Однако столь низкие показатели поражений органов-мишеней контрастируют с относительно высокой долей случаев застойной сердечной недостаточности - 9,72%, что позволяет пред­полагать низкую клиническую выявляемость вышеупомянутых заболеваний, а также их стертое и атипичное течение, характерное для пациентов, стра­дающих сахарным диабетом. Полученные данные демонстрируют также и высокий риск сердечно-сосудистых осложнений в данной когорте. Так, не менее 10% пациентов представленной выборки обладают очень высоким риском таких осложнений (4-я степень риска по классификации Всероссий­ского научного общества кардиологов, 2006-2008 гг.).

Исходные средние значения показателя гликозилированного гемогло­бина составили 9,35±0,03, что отражает низкий уровень компенсации угле­водного обмена. Несмотря на относительно малую продолжительность забо­левания (6 лет), классические поздние осложнения сахарного диабета оказались резко выраженными.

У половины пациентов выявлено поражение почек (55,92%), представ­ленное в подавляющем большинстве случаев массивной протеинурией, об­ладающей грозным прогностическим значением в отношении развития хро­нической почечной недостаточности в ближайшем (33,93%) и отдаленном (21,81% - микроальбуминурия) периодах.

У подавляющего числа пациентов отмечена диабетическая ретинопатия (83,60%), представленная у большинства непролиферативной (71,00%) фор­мой заболевания. Пролиферативная форма ретинопатии, требующая в тече­ние жизни проведения неоднократных сеансов лазерной фотокоагуляци и со­провождающаяся неуклонным уменьшением остроты зрения, выявлена в 7,54% случаев. Частичная потеря зрения отмечалась у 4,50% пациентов, что является, по-видимому, заниженным значением, требующим проведения бо­лее углубленного офтальмологического обследования, поскольку признаки диабетической катаракты выявлены уже у 50,83% больных. Случаев макуляр­ного отека на момент включения в исследование у пациентов не выявлено.

Доля пациентов с диабетической ангиопатией сосудов нижних конечно­стей (диабетической стопой) составила 8,47%, из которых у четверти пациен­тов заболевание имело быстропрогрессирующее течение, окончившееся в 2,67% случаев (из общей группы исследования) ампутацией нижних конеч­ностей на различных уровнях.

Дополнительным фактором риска, отражающим неблагоприятный про­гноз пациентов, является высокая частота встречаемости диабетической нейропатии, характер которой не уточняется. В случае наличия сенсомотор­ной нейропатии значительно усугубляется течение сосудистого поражения глаз и нижних конечностей, а при наличии автономной диабетической ней­ропатии повышен риск внезапной смерти пациентов вследствие включения разнообразных патологических механизмов (ночное апноэ, фибрилляция желудочков, асистолия и др.).

При анализе динамики лабораторных показателей более выраженное снижение показателя гликозилированного гемоглобина отмечено в группе инсулина по сравнению с группой ПССП (-1,70 и -0,60% соответственно). На­ряду с этим в указанной группе отмечено снижение уровня систолического АД (-4,10%), значения которого коррелируют в общей популяции со сниже­нием уровня сердечно-сосудистых осложнений.

Сравнение показателей липидного профиля также подтвердило выяв­ленную тенденцию. В группе инсулина отмечено благоприятное изменение соответствующих параметров, отразившееся в снижении концентрации об­щего холестерина, холестерина ЛПНП и увеличении содержания холестери­на ЛПВП. В группе ПССП отмечена обратная негативная динамика, проявив­шаяся в повышении уровня атерогенных липидов (общего холестерина на 11,2% и холестерина ЛПНП на 2,3% соответственно).

Отдельно следует отметить благоприятное влияние инсулинотерапии на специфический тип дислипидемии при СД-2 (метаболический тип дислипидемии), ключевым показателем которого является концентрация триглице­ридов. В группе инсулина их содержание уменьшилось практически напо­ловину (-51,3%), что (наряду с повышением уровня холестерина ЛПВП) обладает позитивным прогностическим влиянием как на течение осложне­ний сахарного диабета (ангио- и ретинопатия), так и на частоту возникнове­ния сердечно-сосудистых осложнений. Также именно в группе инсулина от­мечено хотя и незначительное, но значимое уменьшение массы тела пациентов (-1,6%), оказывающее комплексное позитивное влияние на сер­дечно-сосудистый профиль пациентов, в особенности на возникновение со­судистых осложнений в головном мозге.

В ходе проведения сахароснижающей терапии в обеих группах в незна­чительном числе (до 5%) отмечались осложнения лечения, представленные эпизодами гипогликемии. В группе инсулина, благодаря более "гладкому" гликемическому профилю препарата, эти реакции встречались существенно реже, чем в группе ПССП (0,03 и 2,50% соответственно).

Сводные данные о клинической эффективности двух режимов сахаро­снижающей терапии приведены в табл. 2.

Таблица 2

Сводные данные о клинической эффективности режимов сахароснижающей терапии

Осложнения

Группа инсулина

Группа ПССП

Среднее число случаев в группе

Процент для группы

Среднее число случаев в группе

Процент для группы

Смерть от хронической сердечной недостаточности

18,568

1,202

17,404

1,285

Хроническая сердечная недостаточность

34,691

1,474

33,595

1,561

Застойная сердечная недостаточность

9,058

0,966

11,517

1,023

Стенокардия

17,081

1,251

19,264

1,312

Смерть от инсульта

7,532

0,858

7,458

0,784

Инсульт

18,202

1,237

18,083

1,195

Смерть от инфаркта миокарда

13,495

1,026

17,394

1,203

Инфаркт миокарда

16,430

1,107

21,551

1,287

Непролиферативная диабетическая ретинопатия

16,468

3,081

17,514

2,970

Пролиферативная диабетическая ретинопатия

19,521

1,405

21,027

1,343

Макулярный отек

15,949

1,181

16,709

1,217

Потеря зрения

14,372

1,137

14,875

1,131

Катаракта

10,681

1,436

10,610

1,310

Диабетическая стопа

41,027

1,547

40,403

1,592

Вылеченная язва

69,524

4,453

66,836

4,448

Ампутации

15,325

1,309

14,718

1,232

Нейропатия

51,957

3,542

53,025

3,612

Исследование показало неблагоприятный профиль влияния ПССП на те­чение ишемической болезни сердца и хронической сердечной недостаточ­ности, продемонстрированный ранее в многочисленных широкомасштаб­ных исследованиях и послуживший основанием FDA (США) для отнесения данной группы препаратов к "нежелательным препаратам для лечения са­харного диабета при хронической сердечной недостаточности" в 2007 г. Препараты из группы ПССП совместным заключением ряда национальных кардиологических ассоциаций Америки и Европы исключены из списка ле­карственных средств, применяемых при остром коронарном синдроме (ин­фаркт миокарда, нестабильная стенокардия, острая ишемия миокарда, зло­качественные нарушения ритма). Отдельно были отмечены благоприятное влияние инсулинотерапии на прогноз инфаркта миокарда при сахарном диабете и необходимость стабилизации нормогликемии с ранних часов ле­чения данного синдрома.

В отношении мозгового инсульта мнения о типе сахароснижающей тера­пии неоднозначны. Очевидно, что эпизоды гликемии, возникающие (по дан­ным литературы) чаще на фоне инсулинотерапии, оказывают резкое отрица­тельное влияние на течение заболевания, прогноз и восстановление утраченных функций ЦНС в последующем. Для препаратов из группы ПССП данные противоречивы.

Продемонстрировано отсутствие значимых различий в частоте возник­новения и прогрессирования диабетической ретинопатии и ее осложнений в группах пациентов на фоне применения инсулина или ПССП. Подтвержда­ется общепринятый постулат о необходимости тщательного контроля глике­мии для уменьшения степени поражения зрительного тракта на различных его уровнях при СД-2.

Показано, что инсулинотерапия способствовала более благоприятному течению диабетической ангиопатии, сопровождавшейся большим числом излеченных инфицированных язв нижних конечностей и меньшим числом последующих ампутаций нижних конечностей. При проведении фармако­экономической оценки величина затрат по убывающей шкале распредели­лась следующим образом: цереброваскулярные осложнения, язвенные по­ражения нижних конечностей (включая нейропатию и ампутации), общие мероприятия, сахароснижающая терапия, осложнения со стороны почек и па­тология зрительного аппарата.

Затраты на лечение осложнений проводимого лечения и сопутствующих нарушений психической сферы оказались незначимыми.

Представленные затраты отражают не только выраженность осложне­ний СД-2, но и основные причины инвалидизации и смертности пациентов при данном заболевании - сердечно-сосудистые осложнения, ампутации на фоне язвенно-некротических поражений нижних конечностей, хроническая почечная недостаточность, сепсис. Затраты на лечение цереброваскулярных осложнений у пациентов, получавших НовоМикс®-30, оказались наименьши­ми и составили 37,10% от общих затрат на пациента в сравнении с 43,00% для группы без терапии. Сходная тенденция для пациентов, получавших НовоМикс'-30, отмечена и в отношении затрат на лечение почечных, кардиаль­ных и офтальмологических осложнений. Были рассчитаны ключевые показа­тели анализов "затраты - эффективность" и "затраты - полезность" (табл. 3).

Таблица 3

Итоговые показатели математического моделирования

Показатель

Группа инсулина

Группа ПССП

Ожидаемая продолжительность жизни, лет

17,215 ± 0,309

16,543 ± 0,316

QALY, лет

10,747 ± 0,195

10,277 ± 0,198

Прямые затраты на указанную продолжительность жизни, руб.

1 287 961 ± 34 127

1 203 638 ± 32 608

Непрямые затраты на указанную продолжитель­ность жизни, руб.

362 764 ± 18 086

382 596±21 532

Общие затраты на указанную продолжительность жизни, руб.

1 650 725 ± 52 212

1 586 234 ± 54 140

Затраты на 1 пациента в год, тыс. руб.

95,9

95,9

При проведении предварительного анализа было установлено, что отсут­ствие медикаментозной сахароснижающей терапии сочеталась с меньшей ожидаемой продолжительностью жизни пациентов (16,014 лет) в сравнении с пациентами, получавшими терапию ПССП и НовоМикс®-30 (16,543 и 17,215 лет соответственно) и большей частотой осложнений СД-2. Аналогичный результат получен при анализе QALY. Он был большим на фоне терапии инсулином НовоМикс®-30 (10,747 лет) в сравнении с отсутствием терапии и терапией ПССП (глибенкламид + метформин) (9,916 и 10,277 лет соответственно).

Общие суммарные затраты на одного пациента, включающие стоимость лечения основного заболевания, сопутствующих осложнений и экстренной патологии, связанной с заболеванием, в течение прогнозируемой продолжи­тельности жизни на фоне терапии НовоМикс®-30 были на 88 719 руб. больше по сравнению с группой пациентов без терапии (1 650 725 руб. по сравнению с 1 562 006 руб.) и на 24 228 руб. больше по сравнению с группой пациентов, получающих терапию ПССП (глибенкламид + метформин), что объясняется большей продолжительностью жизни на фоне инсулинотерапии. Также не­обходимо подчеркнуть, что непрямые затраты были наименьшими у пациен­тов на инсулинотерапии (362 764 руб.) по сравнению с пациентами без тера­пии (381 344 руб.) и пациентами, получающими терапию ПССП (382 596 руб.). Таким образом, общие затраты на одного пациента на инсулинотерапии и ПССП в год составляют по 95,9 тыс. руб./год, что на 1,6 тыс. руб./год меньше, чем общие затраты на пациента без терапии (97,5 тыс. руб./год).

Выводы

Таким образом, анализ показал, что сахароснижающая терапия совре­менными аналогами инсулина, по результатам моделирования CORE, позво­ляет увеличить выживаемость пациентов по сравнению с отсутствием лекар­ственной терапии и терапии ПССП. С учетом затрат на сахароснижающую терапию, сопутствующую терапию и лечение осложнений общие затраты на один продленный год жизни на одного пациента, получающего терапию НовоМикс®-30 и ПССП, составили 95,9 тыс. руб./год, а затраты на пациента в группе без лекарственной терапии - 97,5 тыс. руб./год. При этом наилучший показатель выживаемости отмечался в группе пациентов, получающих НовоМикс®-30, и составил 17,2 года. Малая эффективность и экономическая нецелесообразность назначения ПССП данной категории больных обусловлены исходно высоким уровнем гликозилированного гемоглобина (9,2%). Раннее начало интенсификации лечения с достижением целевых значений гликированного гемоглобина менее 7% с применением современных аналогов инсулина в качестве моно- или комбинированной терапии является затрато­эффективной стратегией в лечении больных СД-2.



Подписка на статьи

Чтобы не пропустить ни одной важной или интересной статьи, подпишитесь на рассылку. Это бесплатно.

Мероприятия

Мероприятия

Повышаем квалификацию

Посмотреть

Самое выгодное предложение

Самое выгодное предложение

Воспользуйтесь самым выгодным предложением на подписку и станьте читателем уже сейчас

Живое общение с редакцией

А еще...

Новые документы

Закупки по 44-ФЗ
Квалификация
Платные услуги
Популярное у экономистов медучреждений
Популярное у главных медсестер

Мероприятия





Интервью

Врачей обяжут сообщать о потенциальных донорах

Врачей обяжут сообщать о потенциальных донорах

Алексей ПИНЧУК: журналу «Здравоохранение». Главные темы беседы – изменение правового поля донорства в России





Наши продукты




















© МЦФЭР, 2006 – 2016. Все права защищены.

Портал zdrav.ru - медицинский портал для медицинских работников. Новости и статьи для главных врачей, медицинских сестер, заместителей главного врача, специалистов по качеству медицинской помощи, заведующих КДЛ, медицинских юристов, экономистов ЛПУ, провизоров и руководителей аптек.

Информация на данном сайте предназначена только для медицинских работников. Ознакомьтесь с соглашением об использовании.
Свидетельство о регистрации средства массовой информации Эл № ФС77-38302 от 30.11.2009


  • Мы в соцсетях
Сайт предназначен для медицинских работников!

Чтобы продолжить чтение статей на портале ZDRAV.RU, пожалуйста, зарегистрируйтесь.
Это займет всего 57 секунд. Для вас будут доступны:

— 9400 статей
— 4000 ответов на вопросы
— 80 видеосеминаров
— множество форм и образцов документов
— бесплатная правовая база
— полезные калькуляторы

Вы также получите подарок — журнал в формате pdf

У меня есть пароль
напомнить
Пароль отправлен на почту
Ввести
Я тут впервые
И получить доступ на сайт
Займет минуту!
Введите эл. почту или логин
Неверный логин или пароль
Неверный пароль
Введите пароль
Сайт предназначен для медицинских работников!

Чтобы продолжить чтение статей на портале ZDRAV.RU, пожалуйста, зарегистрируйтесь.
Это займет всего 57 секунд. Для вас будут доступны:

— 9400 статей
— 4000 ответов на вопросы
— 80 видеосеминаров
— множество форм и образцов документов
— бесплатная правовая база
— полезные калькуляторы

Вы также получите подарок — pdf- журнал «Здравоохранение»

У меня есть пароль
напомнить
Пароль отправлен на почту
Ввести
Я тут впервые
И получить доступ на сайт
Займет минуту!
Введите эл. почту или логин
Неверный логин или пароль
Неверный пароль
Введите пароль
×
Сайт предназначен для медицинских работников!

Чтобы скачать файл на портале ZDRAV.RU, пожалуйста, зарегистрируйтесь.
Это займет всего 57 секунд. Для вас будут доступны:

— 9400 статей
— 4000 ответов на вопросы
— 80 видеосеминаров
— множество форм и образцов документов
— бесплатная правовая база
— полезные калькуляторы

Вы также получите подарок — pdf- журнал «Здравоохранение»

У меня есть пароль
напомнить
Пароль отправлен на почту
Ввести
Я тут впервые
И получить доступ на сайт
Займет минуту!
Введите эл. почту или логин
Неверный логин или пароль
Неверный пароль
Введите пароль
×
Сайт предназначен для медицинских работников!

Чтобы скачать файл на портале ZDRAV.RU, пожалуйста, зарегистрируйтесь.
Это займет всего 57 секунд. Для вас будут доступны:

— 9400 статей
— 4000 ответов на вопросы
— 80 видеосеминаров
— множество форм и образцов документов
— бесплатная правовая база
— полезные калькуляторы

Вы также получите подарок — pdf- журнал «Здравоохранение»

У меня есть пароль
напомнить
Пароль отправлен на почту
Ввести
Я тут впервые
И получить доступ на сайт
Займет минуту!
Введите эл. почту или логин
Неверный логин или пароль
Неверный пароль
Введите пароль
×