Применение в клинической практике новых технологий

22

В статье рассматриваются этические и правовые аспекты внедрения в клини­ческую практику новых методов высокотехнологичной медицинской помощи: клеточных технологий, вспомогательных репродуктивных технологий, приме­нения клинической генетики в диагностике и лечении различных заболеваний.

Применение в клинической практике новых технологий: основные принципы, этические и правовые аспекты

В.Н.Сапёров,

д-р мед. наук, проф., зав. кафедрой госпитальной терапии № 1 с курсом фтизиатрии

ФГБОУ ВПО "Чувашский государственный университет им. И.Н. Ульянова", г. Чебоксары

Использование клеточных технологий в медицине

В 1999 г. международный журнал "Science" признал открытие эмбрио­нальных стволовых клеток (далее - ЭСК) человека третьим по важности науч­ным достижением в биологии XX в. после открытия двойной спирали ДНК и рас­шифровки генома человека.

Уникальными особенностями стволовых клеток (далее - СК) являются способность к самообновлению, т. е. к многократному делению для продуци­рования новых СК, и способность к дифференцировке - специализации для превращения в зрелые функциональные клетки. Эти свойства СК дают воз­можность замещать мертвые или поврежденные клетки в очаге поражения.

Использование ЭСК открыло широкие возможности для фундаменталь­ной медицины и трансплантологии, но взятие крови у эмбрионов противо­речит принципам медицинской этики. Поэтому в настоящее время для полу­чения СК используют "лишние" эмбрионы (бластоцисты), приготовленные изначально для экстракорпорального оплодотворения и по тем или иным причинам неиспользованные, и эмбрионы, полученные при операции искус­ственного аборта, т. е. уже уничтоженные. Получение СК из эмбрионов, из которых "ни при каких обстоятельствах не возникнет новая человеческая жизнь", практически устраняет этические проблемы. Получение СК из бластоцистов с последующим культивированием плюрипотентных клеточных линий открыло широкие возможности для их применения в клинике. Для этого из этических соображений необходимо согласие супругов или хотя бы матери на использование "лишнего" бластоциста.

Большим достижением явилось клонирование эмбриона человека с це­лью получения СК: из неоплодотворенной человеческой яйцеклетки извлекается ядро, а затем в нее имплантируется ядро соматической клетки взрос­лого человека, после чего в пробирке выращивается зародыш до 14-го дня развития, т. е. до начала формирования нервной ткани, для получения линий ЭСК. В этих случаях для получения СК приходится разрушать эмбрион на ран­них стадиях развития, что также создает этические проблемы. Противники использования эмбрионов провозглашают святость человеческой жизни на­чиная с момента ее возникновения. Поэтому деструктивные действия в отно­шении оплодотворенной яйцеклетки или эмбриона даже на ранней стадии развития, как отмечает академик Ю.М. Лопухин, образуют множество слож­ных этических проблем. Кроме того, остается неизвестным, как произошло репрограммирование генома в развивающемся эмбрионе.

В настоящее время установлено, что СК имеются не только у эмбрионов, но и у любого взрослого человека. Все органы и ткани взрослого организма человека и животных сохраняют элементы зародышевой ткани в виде вкрап­лений СК, которые обеспечивают физиологическую регенерацию тканей в случае ее массивного повреждения. Такие клетки названы взрослыми ство­ловыми клетками (далее - ВСК). Источниками их чаще являются костный мозг, пуповинная кровь, кожа, гонады. Разработаны методики получения так называемых индуцированных полипотентных ВСК, которые по функциональ­ной активности приближаются к ЭСК, но обладают значительно меньшей канцерогенностью. Если такие клетки получены из ткани самого пациента (например, из его кожи), то это снимает проблему отторжения трансплантата и избавляет от необходимости принимать иммуносупрессоры. Но все же ЭСК обладают более высоким потенциалом, чем ВСК, и поэтому, по мнению мно­гих исследователей, трансплантация их более эффективна.

Клиническое применение клеточных технологий

В настоящее время проводят клинические исследования по примене­нию СК при болезнях нервной системы: инсульте, болезни Паркинсона, хо­рее Гентингтона, болезни Альцгеймера, рассеянном склерозе, детском це­ребральном параличе, повреждении спинного мозга, в т. ч. при острой травме. СК начали применять при тяжелых заболеваниях сердечно-сосуди­стой системы (остром инфаркте миокарда, ишемической кардиомиопатии, дилатационной кардиомиопатии), болезнях опорно-двигательного аппарата (при крупных дефектах кости после тяжелых травматических повреждений, в результате остеомиелита, злокачественных новообразований и других па­тологических процессов, несовершенном остеогенезе), при заболеваниях желудочно-кишечного тракта (очень тяжелом течении язвенного колита и болезни Крона). При некоторых из этих болезней пока нет альтернативы клеточной терапии, например, только использование клеточных технологий открывает новые возможности для регенерации нервной ткани.

Вводиться СК могут непосредственно в пораженный орган, например, непосредственно в мозг при заболеваниях центральной нервной системы, или внутривенно. Исследованиями некоторых авторов показано, что при внутривенном введении СК находят в больном органе место повреждения и, встраиваясь в матрикс сохранившейся мезенхимы, начинают продуцировать паренхиматозные клетки. Наряду с этим СК могут вводиться внутримышеч­но (при ишемии нижних конечностей) или интралюмбально (при рассеянном склерозе).

Более всего изучена клеточная терапия при лейкозах. В медицинской практике во всех странах при этом заболевании успешно применяется транс­плантация костного мозга, в котором содержится большое количество СК. В последнее время с этой целью используется переливание совместимой по антигенам пуповинной крови, богатой СК. В настоящее время пуповинная кровь стала наиболее распространенным источником гемопоэтических СК для аллогенной трансплантации при заболеваниях системы крови. Ученые полагают, что со временем введение пуповинной крови при лейкозах вытес­нит трансплантацию костного мозга.

Внутривенное введение пуповинной крови широко применяется также при тяжелых травмах головного мозга, болезни Альцгеймера, рассеянном склерозе, детском церебральном параличе. При этом достигнуто улучшение когнитивной функции, у больных с афазией улучшилась или восстановилась речь, у пациентов с парезами наблюдалась положительная динамика показа­телей физической активности. При использовании пуповинной крови не возникает этических проблем, т. к. она берется после рождения ребенка и никакого вмешательства в эмбриогенез не производится.

Механизм действия клеточного трансплантата до настоящего времени остается неизученным. Не решен также главный вопрос - как происходит ин­теграция трансплантата в поврежденную ткань: замещает ли он погибшие клетки, защищает оставшуюся ткань от дальнейших повреждений или стиму­лирует эндогенные процессы восстановления? Все эти предположения име­ют право на существование. Но если ранее делали акцент на заместительную терапию СК, то теперь появляется все больше данных о том, что СК наряду с замещением дефекта стимулируют процессы регенерации: при обширных повреждениях мозга вследствие инсульта, черепно-мозговой травмы или рассеянного склероза введение в мозговую ткань мезенхимальных СК стиму­лирует ангиогенез, нейрогенез, синаптогенез, т. е. разрастание аксонов.

Основные принципы применения стволовых клеток

В нашей стране работа с СК регламентируется Федеральным законом от 20.05.2002 № 54-ФЗ "О временном запрете на клонирование человека", а создание банков пуповинной крови - приказом Минздрава России от 25.07.2003 № 325 "О развитии клеточных технологий в Российской Федера­ции". Согласно этим документам в нашей стране нет никаких законодатель­ных ограничений по работе с ЭСК в научно-исследовательских целях, разре­шены эксперименты с ЭСК, клонирование предымплантационных зародышей (до 14-го дня развития) для получения линий ЭСК. Разрешена заготовка пупо­винной крови для научно-исследовательских работ, выделение и хранение концентрата СК из пуповинной крови, а также создание банка СК пуповин­ной крови человека.

В настоящее время метод лечения СК находится на стадии ограничен­ного клинического испытания. В связи с этим его можно использовать толь­ко в тех лечебно-профилактических учреждениях, которые включены в список для таких испытаний Минздравсоцразвития России, имеют разре­шение Росздравнадзора и положительное заключение Независимого ко­митета по этике, которое он выносит после рассмотрения представленных документов.

Механизм лечебного действия клеточной трансплантации и отдаленные результаты этого лечения до конца не изучены. Но уже сейчас получены мно­гочисленные доказательства развития после этого вмешательства злокаче­ственных новообразований, в частности тератом. Это объясняется невоз­можностью контролировать процесс дифференциации ЭСК, большим сходством между ЭСК и раковыми клетками, а также тем, что некоторые из СК являются раковыми. По данным M. Chopp, при введении в мозг СК в значи­тельном проценте случаев происходит их малигнизация, поэтому он реко­мендует вводить не эмбриональные, а взрослые и мезенхимальные СК, при­чем внутривенно, поскольку 90% этих мезенхимальных СК окажутся вокруг зоны мозгового повреждения.

Использование клеточных технологий наряду с генными манипуляция­ми и трансплантацией органов и тканей относится к медицинским техноло­гиям с высокой степенью риска. Использование этих технологий должно обязательно проходить экспертизу эффективности и безопасности. Клеточ­ная терапия может рекомендоваться для клинического испытания только при тяжелых заболеваниях, когда оказываются неэффективными другие ме­тоды лечения - в полном соответствии с рекомендацией академика В.Н. Ви­ноградова: "Никогда лекарство не должно быть горше болезни!" Например, при нарушениях мозгового кровообращения клеточная терапия может быть рекомендована при выраженном психоневрологическом дефиците, т. е. при значительном снижении когнитивной (умственной) функции и тяжелых дви­гательных и речевых расстройствах, при остром инфаркте миокарда - в слу­чае обширного и глубокого поражения миокарда, когда больному угрожают тяжелые осложнения этого заболевания.

Терапия СК должна рассматриваться как дополнительный метод лечения и назначаться в сочетании с основными, уже апробированными методами лечения данного заболевания, например, комбинированное лечение злока­чественных лимфопролиферативных заболеваний (лимфомы, лимфограну­лематоз и др.) и некоторых других болезней, к примеру, апластической ане­мии иммунного генеза, высокодозной химиотерапией в сочетании с трансплантацией гемопоэтических СК.

Недопустимо использовать ЭСК, а также препараты, изготовленные из человеческих эмбрионов, полученных в результате абортов, с целью "омоло­жения". Эффект омоложения оказался призрачным и недоказанным, в то вре­мя как есть случаи гибели "омолодившихся" лиц от злокачественных новооб­разований.

Необходимо соблюдать анонимность доноров (и реципиентов) СК, а све­дения о генетических родителях этих клеток не рекомендуется предостав­лять ни донору, ни реципиенту.

Особую тревогу вызывает опасность коммерциализации терапии СК и фетальными (от лат. fetus - плод, зародыш) тканями. Для предотвращения таких нарушений необходимо не только этическое, но и законодательное регулирование этих вопросов. Должны быть приняты меры для того, чтобы не допустить применения полученных бластоцистов для клонирования це­лого организма, что запрещено во всех странах и является тяжким преступ­лением.

К сведению

18 октября 2011 г. Суд Европейского Союза в составе большой палаты принял крайне важное решение для современной медицинской науки и биомедицинской этики. Основанием для рас­смотрения дела послужила жалоба немецкого ученого - Оливера Брюстле, который занимается изучением стволовых клеток.

В 1997 г. Брюстле подал заявку на патент, который касался получения изолированных и очи­щенных нейральных клеток-предшественников из эмбриональных стволовых клеток, а также их использования для лечения ряда неврологических заболеваний. Однако по жалобе организации “Гринпис” заявка доктора Брюстле была признана не соответствующей требованиям немецкого законодательства, т. к. предполагала манипуляции с эмбриональными стволовыми клетками. Поскольку вопросы патентного права регулируются, кроме прочего, актами Европейского Сою­за, при рассмотрении апелляции Верховный Суд ФРГ принял решение обратиться за разъясне­ниями в высший судебный орган Союза - Суд Европейского Союза.

Суд Европейского Союза пришел к выводу, что патентование использования эмбрионов свя­зано с нарушением человеческого достоинства и, следовательно, не должно иметь места.

При этом под человеческими эмбрионами Суд постановил понимать любую человеческую яйцеклетку после оплодотворения, любую неоплодотворенную яйцеклетку, в которую было пе­ремещено ядро зрелой человеческой клетки, а также любую неоплодотворенную яйцеклетку, деление и последующее развитие которой было стимулировано посредством активации иных генетических механизмов. Недопустимо также патентование технологий, из описательной до­кументации которых следует, что их использование связано с разрушением человеческого эм­бриона.

Решение Суда является юридически обязательным для всех членов Европейского Союза и бу­дет, несомненно, перенесено ими в национальное законодательство. Более того, очевидно, что это решение будет иметь далеко идущие последствия для установления запрета на использова­ние эмбриональных клеток в биомедицине.

Заместитель Министра здравоохранения и социального развития РФ Вероника Скворцова отмечает, что «несмотря на необязательность решений данной судебной инстанции для Россий­ской Федерации, в основе разработанного Минздравсоцразвития проекта Федерального закона “О биомедицинских клеточных технологиях” лежит идентичная европейской этика. Так, в соот­ветствии со ст. 7 данного законопроекта для приготовления клеточных линий, входящих в со­став клеточных продуктов, используются клетки человека, за исключением клеток тела эмбрио­на и плода человека, половых клеток человека».

Вспомогательные репродуктивные технологии: этические и правовые проблемы

Бесплодие является одной из серьезных медицинских и социальных проблем. В России не менее 20% супружеских пар (примерно 3 млн) бесплод­ны, из них 40% составляют случаи мужского бесплодия.

В настоящее время на смену длительным, малоэффективным консерва­тивным и хирургическим методам лечения бесплодия пришли вспомогатель­ные репродуктивные технологии - методы терапии бесплодия, при которых отдельные или все этапы зачатия и раннего развития эмбрионов осущест­вляются вне организма. Благодаря вспомогательным репродуктивным тех­нологиям миллионы семей, ранее обреченных на бездетность, приобрели возможность иметь потомство.

Основные виды вспомогательных репродуктивных технологий:

•      искусственная инсеминация спермой мужа или донора с помощью тех­нических средств (при отсутствии полового контакта);

•      экстракорпоральное оплодотворение с последующим переносом эм­бриона в полость матки;

•      суррогатное материнство - яйцеклетка женщины оплодотворяется in vitro, а затем эмбрион имплантируется в матку другой женщины - сур­рогатной матери.

Метод искусственной инсеминации

Этот метод известен уже более 200 лет, и первоначально он использо­вался в ветеринарной практике. С начала XX в. метод искусственной инсеми­нации начал применяться и для лечения бесплодия у людей. Однако широ­кое использование метода в нашей стране начинается с 1980-х гг., когда он был достаточно апробирован и Минздрав СССР разрешил его применение в ведущих акушерско-гинекологических учреждениях страны. Окончательно узаконены методы искусственной инсеминации, а также экстракорпораль­ное оплодотворение с последующим переносом эмбриона в полость матки были после принятия в 1993 г. Основ законодательства Российской Федера­ции об охране здоровья граждан.

Искусственная инсеминация используется в основном для лечения муж­ского бесплодия, особенно его крайней формы - стерильности, а также при несовместимости мужа и жены по резус-фактору. В этих случаях применяют сперму донора. В последние годы по мере совершенствования методов вспомогательных репродуктивных технологий в практику введено и донор­ство яйцеклеток. Прямым показанием для искусственной инсеминации спер­мой мужа является необычный химический состав цервикальной слизи у жены, вызывающий обездвиживание сперматозоидов, поскольку при ис­кусственной инсеминации обработанные специальным образом спермато­зоиды вводятся непосредственно в матку, минуя цервикальный барьер.

Искусственная инсеминация спермой мужа, когда биологические и со­циальные родители совпадают, не вызывает этических возражений, но в слу­чае донорства спермы или яйцеклеток возникают определенные проблемы медицинского, этического и юридического характера. Согласно инструкции Минздрава России доноры спермы должны отвечать следующим требова­ниям:

•      возраст от 20 до 40 лет;

•      отсутствие отклонений в нормальных органометрических и фенотипи­ческих признаках: "Донорами спермы могут быть здоровые мужчины в возрасте 20-40 лет, не имеющие урологических, венерических, андрологических и наследственных заболеваний, прошедшие полное обсле­дование и имеющие фертильную сперму".

Это полностью соответствует принципу "не навреди" по отношению к бу­дущему потомству.

При донорстве спермы соблюдается правило конфиденциальности (вра­чебной тайны): в своем заявлении донор спермы обязуется не устанавливать личность реципиентки, а также ребенка, родившегося в результате оплодо­творения его спермой, а супруги обязуются не устанавливать личность доно­ра и сохранять тайну зачатия ребенка. В этих положениях заложены серьез­ные противоречия, поскольку человеку, рожденному с помощью спермы донора, могут понадобиться сведения о генетической конституции его био­логического родителя.

К этическим проблемам также относится вопрос об оплате донорства спермы. В этом случае должен иметь место такой же подход, как при транс­плантации: торговля органами и тканями во всем мире признана безнрав­ственной, поэтому считается этически оправданным, если донор спермы по­лучает не плату за нее, а лишь компенсацию за потраченное время и доставленные неудобства, в т. ч. морального характера.

В нашей стране искусственная инсеминация проводится только по меди­цинским показаниям, при этом такое право предоставляется каждой совер­шеннолетней женщине (замужней и незамужней). На последнее обстоятель­ство автор обращает особое внимание читателей, т. к. в некоторых странах, например, в Англии, одинокая женщина не имеет права на искусственную ин­семинацию.

В практике применения вспомогательных репродуктивных технологий широко используется криоконсервация гамет и эмбрионов. Эта методика особенно актуальна при создании банка донорской спермы, т. к. позволяет использовать сперму с нужными характеристиками в любое время. В частно­сти, криоконсервации может подвергаться сперма мужчин, которым пред­стоит опасная работа или лечение (лучевая терапия, назначение цитостати- ков и т. п.), неблагоприятно воздействующие на репродуктивную систему, что дает возможность получить потомство даже после смерти донора.

Метод экстракорпорального оплодотворения с последующим переносом эмбриона в полость матки

Экстракорпоральное оплодотворение с последующим переносом эм­бриона в полость матки (далее - ЭКО и ПЭ) является основным методом вспо­могательных репродуктивных технологий. Он был разработан и внедрен в практику английскими учеными - физиологом Р.Д. Эдвардсом и гинеколо­гом П.К. Стептоу. Свои исследования они начали в середине 1950-х гг., а в 2010 г. Р.Д. Эдвардсу за разработку методики ЭКО и ПЭ была присуждена Нобелев­ская премия в области физиологии и медицины.

Суть метода заключается в следующем: созревшие яйцеклетки, обычно после стимуляции гиперовуляции, лапароскопически или трансвагинально под контролем ультразвука отсасывают вместе с жидкостью из фолликулов яичников. После стимуляции удается получить 3-10 и более яйцеклеток (ооцитов). Во избежание потерь все ооциты оплодотворяют спермой мужа или донора. Затем зиготы культивируют в пробирке 1-3 суток (отсюда назва­ние - "дети из пробирки"). За это время зиготы делятся на 2, 4 и к концу треть­их суток - на 8 бластомеров. Эти стадии развития считаются оптимальными для переноса в матку.

Чтобы повысить вероятность беременности, в полость матки переносят несколько эмбрионов, но обычно не более трех. Несмотря на эти ограниче­ния, риск многоплодной беременности остается примерно в 20-25 раз выше, чем при естественном течении. Если оплодотворено более трех яйцеклеток, то создается проблема "лишних" эмбрионов. По просьбе женщины они могут быть заморожены и при неудачной попытке приживления эмбриона (веро­ятность приживления при одной попытке составляет 15%) перенесены ей в следующем цикле. С разрешения "хозяйки" они могут быть переданы дру­гой женщине, но чаще всего уничтожаются или используются для научных исследований.

Абсолютным показанием к ЭКО и ПЭ является полное нарушение прохо­димости маточных труб или их отсутствие вследствие перенесенного воспа­ления, оперативного вмешательства по поводу внематочной беременности, ранее проведенной стерилизации, эндометриоза с поражением маточных труб, отсутствия или недостаточной продукции цервикальной слизи и др. С помощью ЭКО и ПЭ лечатся и некоторые формы мужского бесплодия, а именно такие формы олигоспермии и патологии спермы, при которых жен­щина не может забеременеть от своего мужа естественным путем.

При использовании метода ЭКО и ПЭ могут возникать проблемы раз­личного характера. Прежде всего, ЭКО и ПЭ создает серьезную угрозу для здоровья самой женщины (в основном в связи с частым развитием много­плодной беременности) и для ребенка. Считается, что при ЭКО и ПЭ, как и при искусственной инсеминации, увеличивается риск перинатальной па­тологии и неврологических расстройств у ребенка. Поэтому применение ЭКО и ПЭ оправданно в тех случаях, когда другие методы лечения бесплодия оказались неэффективными. О возможных осложнениях, а также о недоста­точной предсказуемости результатов процедуры, о том, что может потребо­ваться не одна попытка достижения беременности, и даже в этом случае лечение бесплодия может оказаться безрезультатным, супруги должны пре­дупреждаться заранее.

Если для проведения ЭКО используются гаметы супругов, то никаких эти­ческих проблем не возникает, специального согласия супругов на ЭКО не тре­буется, каждый из них ставит свою подпись в общем заявлении, их информи­руют о медицинских и правовых последствиях данной процедуры. Но если используется сперма донора, то на проведение ЭКО обязательно требуется согласие мужа. Семейная пара, а также одинокая женщина, которой прово­дится ЭКО и ПЭ, имеют право на информацию о данных медико-генетическо­го обследования донора спермы, его внешних данных и национальности. Любая процедура ЭКО и ПЭ, как и другие формы вспомогательных репродук­тивных технологий, является строго конфиденциальной, и разглашение ее относится к грубым нарушениям медицинской этики. Сохранение конфиден­циальности служит надежной гарантией против дискриминации детей, по­явившихся на свет с помощью искусственного зачатия.

Серьезные этические проблемы связаны также с появлением "лишних" эмбрионов. Имеются две диаметрально противоположные точки зрения на разрешение этой проблемы. Согласно одной из них, общепринятой в меди­цинском сообществе, при ЭКО эмбрионы, которые переносятся в матку, еще не являются человеческими индивидуумами, т. к. их возраст не превышает трех суток. В настоящее время доказано, что до 14-го дня развития эмбрион не может быть идентифицирован персонально, он не способен реагировать на внешние воздействия, т. к. только после этого срока начинают формиро­ваться зачатки нервной системы - нервной пластинки. Поэтому до 14-го дня развития предлагается зародыш человека называть не эмбрионом, а преэм­брионом. В связи с этим, согласно мнению Международного этического ко­митета, только с 14-го дня эмбрион может определяться как индивидуум и находиться под защитой закона. Такая точка зрения в определенной степе­ни решает проблему "лишних" эмбрионов.

Однако не все согласны с таким мнением, полагая, что эмбрионы любого возраста являются носителями человеческой жизни и человеческого досто­инства и должны быть использованы только по своему прямому предназна­чению - для имплантации в матку. Такое же отношение к эмбрионам любого возраста постулируется всеми основными религиозными конфессиями, ко­торые провозглашают святость человеческой жизни, начиная с оплодотво­ренной яйцеклетки. Таким образом, недопустимы никакие манипуляции с эмбрионами, их уничтожение и продажа.

Суррогатное материнство

Суррогатное материнство - это вынашивание женщиной плода, развив­шегося из оплодотворенной in vitro яйцеклетки, взятой от другой женщины. Программа суррогатного материнства включает следующие этапы:

•      синхронизация менструальных циклов генетической и суррогатной ма­тери;

•      процедура ЭКО и ПЭ: у генетической матери забирается яйцеклетка и оплодотворяется сперматозоидами генетического отца. Эмбрионы вы­ращиваются в течение 2-3 дней и затем во избежание многоплодной бе­ременности лишь один из них пересаживается в матку суррогатной ма­тери.

Показаниями к такому способу преодоления бесплодия являются:

•      состояния после ампутации матки или наличие тяжелых заболеваний матки, препятствующих вынашиванию беременности;

•      тяжелые соматические заболевания, при которых вынашивание бере­менности противопоказано, например, декомпенсированные пороки сердца;

•      неудачные многократные попытки ЭКО и ПЭ при получении эмбрионов хорошего качества, перенос которых в матку не привел к наступлению беременности.

Правовые аспекты суррогатного материнства регулируются соответ­ствующими статьями Семейного кодекса РФ, Федерального закона от 15.11.1997 № 143-ФЗ "Об актах гражданского состояния" и приказом Мин­здрава России от 26.02.2003 № 67 "О применении вспомогательных репро­дуктивных технологий (ВРТ) в терапии женского и мужского бесплодия". В со­ответствии с этими документами суррогатной матерью может быть женщина в возрасте 30-35 лет, психически и соматически здоровая, имеющая соб­ственного здорового ребенка. Запрещается использовать метод суррогатно­го материнства при нежелании женщины вынашивать беременность по при­чинам, не связанным с медицинскими противопоказаниями, например, по карьерным соображениям.

Между генетическими родителями и суррогатной матерью заключается контракт, согласно которому суррогатная мать должна отдать им ребенка. Однако по российским законам это не является строго обязательным. Со­гласно ст. 51 Семейного кодекса РФ "Лица, состоящие в браке между собой и давшие свое согласие в письменной форме на имплантацию эмбриона дру­гой женщине в целях его вынашивания, могут быть записаны родителями ре­бенка только с согласия женщины, родившей ребенка (суррогатной матери)". Этот вопрос должен решаться в течение 72 ч после родов: в течение этого времени суррогатная мать решает, отдаст она ребенка родителям-заказчикам или оставит себе. Если суррогатная мать оставляет себе ребенка, то ее могут обязать выплатить сумму расходов, понесенных родителями-заказчиками во время ее беременности. Таким образом, в нашей стране юридиче­ские отношения между генетическими родителями и суррогатной матерью остаются пока не полностью урегулированными.

Суррогатное материнство порождает много этических и правовых про­блем, поэтому в некоторых странах, например, во Франции и Германии, оно запрещено. Противники этого метода считают его унижающим человеческое достоинство женщины.

Необходимость отдать выношенного и рожденного ей ребенка зачастую наносит тяжелую моральную травму суррогатной матери. Сложные этиче­ские проблемы нередко возникают при рождении ребенка с дефектами раз­вития, т. к. и генетическая, и суррогатная матери, как правило, хотят призна­вать лишь здорового ребенка.

К моральным аспектам суррогатного материнства относится также во­прос: обязаны ли генетические родители раскрыть дочери или сыну тайну их рождения? По мнению автора, право на раскрытие этой информации необ­ходимо предоставить самим генетическим родителям в зависимости от сло­жившихся обстоятельств. Европейское общество репродукции человека ре­комендует родителям рассказать ребенку о способе его рождения, но только при его желании узнать о своем генетическом происхождении.

Суррогатное материнство должно осуществляться на добровольной, но не на коммерческой основе при полном информированном согласии всех заинтересованных лиц. Информация должна отражать не только медицин­ские, но и социальные, психологические, эмоциональные, моральные и юри­дические аспекты суррогатного материнства. При этом общепринятым явля­ется мнение, что клиницисты не должны вовлекаться в отношения между генетическими родителями и суррогатной матерью. Согласно Брюссельской декларации Всемирной медицинской ассоциации (1985) запрещено исполь­зовать суррогатное материнство в коммерческих целях. Уменьшению риска коммерциализации суррогатного материнства может способствовать ис­пользование в качестве суррогатной матери родственницы бесплодной пары, например, сестры или матери одного из генетических родителей. Тем не менее должна быть предусмотрена компенсация суррогатной матери за снижение работоспособности во время беременности и в связи с родами и свя­занное с этим снижение доходов, а также компенсация расходов на медицин­скую помощь во время беременности, особенно при осложнениях беремен­ности и родов.

Достижения клинической генетики на современном этапе

Важнейшим достижением медицинской генетики за последние годы яв­ляется разработка методов выделения и детального изучения ДНК, являю­щейся носителем наследственной информации. Это позволило разработать диагностику генетических заболеваний на различных уровнях, от предым­плантационной и фетальной диагностики до массового скрининга на выяв­ление таких заболеваний у больших групп населения. Наряду с этим разраба­тываются методы молекулярной терапии, основанные на коррекции генетических дефектов в клетках самого пациента с помощью корректиров­ки измененных генов или их замены на "нормальные" гены.

Настоящую революцию в биологии произвела расшифровка генома че­ловека, которая завершена в 2003 г. в рамках международного проекта "Ге­ном человека", при участии 20 развитых стран (США, Англия, Германия, Рос­сия и др.). В результате проведенных исследований установлено, что в хромосомах человека содержится около 22 тыс. генов (ранее считалось, что их должно быть 50-100 тыс.), полностью определена последовательность 3 млрд нуклеотидных пар, из которых состоит двойная спираль ДНК, содер­жащая всю генетическую информацию о человеке. Картирование человече­ского генома создает условия для выявления генетических причин многих заболеваний, разработки чувствительных диагностических тестов, которые позволят контролировать эффективность генной терапии.

Расшифровка генома человека еще не означает, что его можно сразу ис­пользовать для диагностики и лечения каждого генетического заболевания. Как отмечают специалисты, мы распознали буквы неизвестного языка, но пока не можем говорить на нем, и пройдет еще много лет, пока этот код ста­нет понятен, или "переведен".

До настоящего времени считалось, что один ген кодирует один белок. Сегодня доказано, что существует большое количество генов, способных ко­дировать несколько различных белковых молекул, но некоторые гены могут только совместными усилиями запустить синтез единственного белка.

В настоящее время функция далеко не всех генов расшифрована. Уста­новление функции каждого гена - задача для генетиков на многие десятки лет. После ее решения будут усовершенствованы диагностика, лечение и профилактика заболеваний, генетическая обусловленность которых уже установлена, и разработаны методы диагностики, лечения и профилактики огромного количества генетических заболеваний, к которым генетики не смогли пока подобрать ключи.

В медицине генетические технологии используются с диагностическими и лечебными целями. Наибольшее практическое значение пока имеют диа­гностические исследования. В настоящее время установлена локализация генов, ответственных за развитие таких моногенных заболеваний, как муко­висцидоз, хорея Гентингтона, семейная гиперхолестеринемия, семейная ги­пертрофическая кардиомиопатия. Доказана генетическая основа мульти­генных заболеваний: болезни Альцгеймера, ишемической болезни сердца, артериальной гипертонии, сахарного диабета, первичного остеопороза (идиопатического, постменопаузального и инволюционного), некоторых ви­дов рака (рака яичника и рака молочной железы). Наряду с этим обнаружены и секвестрированы гены, ответственные за развитие ожирения, эпилепсии, болезни Паркинсона, артрита, бронхиальной астмы, меланомы, за регуля­цию роста человека. Установлена генетическая природа многих психических заболеваний, например, шизофрении, аутизма, аффективных расстройств.

Генетическая диагностика заболеваний

Различают следующие виды генетической диагностики:

•      предымплантационная диагностика - проводится в процессе ЭКО: до пе­реноса эмбриона в полость матки выполняется генетический анализ ДНК одной из клеток зародыша, полученного методом искусственного оплодотворения in vitro и достигшего в стадии развития восьми клеток. При отсутствии патологического гена зародыш переносится в матку и продолжает свое развитие, при его наличии зародыш уничтожается. Сторонники некоторых ортодоксальных взглядов считают уничтожение такого зародыша этическим нарушением;

•      пренатальная диагностика - генетическая ДНК-диагностика на этапе внутриутробного развития с целью выявления у плода генетической па­тологии, например, синдрома Дауна и др. В случае обнаружения патоло­гии задача врача состоит в разъяснении родителям ее проявлений и по­следствий, после чего они решают вопрос о сохранении плода или прерывании беременности. При наличии показаний профессиональ­ный и моральный долг врача - настоять на проведении пренатальной

диагностики. В США врач, не предложивший женщине провести эту про­цедуру при наличии оснований, может быть привлечен к ответственно­сти. Так, в штате Вирджиния суд обязал врача пожизненно содержать ре­бенка с синдромом Дауна, т. к. он не предложил своевременно клиентке провести пренатальную диагностику по медицинским показаниям. Пренатальная диагностика проводится также с целью выявления генети­ческой предрасположенности к возникновению в будущем некоторых сома­тических и психических заболеваний. Выявление такой предрасположенно­сти позволяет принять соответствующие профилактические меры.

Пренатальной диагностике должна обязательно предшествовать кон­сультация генетика, в ходе которой женщина получает исчерпывающую ин­формацию о методе, его возможных осложнениях, медицинском риске для матери и плода.

К этическим принципам проведения пренатальной диагностики отно­сятся:

•      добровольность процедуры, наличие показаний (случаи наследствен­ных заболеваний в семье, воздействие на женщину токсических соеди­нений, способных вызвать патологию плода), равные возможности для получения этого вида помощи при наличии медицинских показаний, свободный выбор женщины и (или) супругов относительно возможного исхода беременности пораженным плодом. Считается неэтичным ис­пользовать пренатальную диагностику для определения отцовства, за исключением случаев изнасилования (в этих случаях исследование про­водится по решению суда), для определения пола плода, за исключени­ем выявления заболеваний, сцепленных с полом, а также по просьбе бе­ременной при отсутствии медицинских показаний;

•      скрининг новорожденных на наличие определенных наследственных заболеваний. В России ежегодно появляется около 60 тыс. детей с врожденными пороками развития и наследственными болезнями, в т. ч. 15 тыс. - с тяжелыми поражениями органов и систем организма. Ранняя диагностика таких заболеваний может значительно улучшить их прогноз. Классическим примером является выявление у новорожден­ных фенилкетонурии - тяжелейшего наследственного заболевания, при котором страдает центральная нервная система. Своевременная диа­гностика этого заболевания и назначение специальной диеты в сочета­нии с психокоррекционной терапией и методами социальной адаптации в ряде случаев приводят к положительному результату;

•      пресимптоматическое медико-генетическое тестирование взрослых - проводится до появления симптомов заболевания, чаще при наличии у ближайших родственников какой-либо генетической патологии, например, обменного характера. Целью такого тестирования является превентивное выявление возможных генетических дефектов. Особую ценность имеет медико-генетическое консультирование для предупре­ждения наследственного заболевания у потомства. При обнаружении предрасположенности к генетическому заболеванию у одного из роди­телей есть возможность проведения предымплантационной генетиче­ской диагностики и имплантации в матку зародыша, лишенного патоло­гического гена;

•      генетическое скринирование популяции с целью определения носите­лей генов наиболее тяжелых наследственных заболеваний, а также на подверженность таким распространенным заболеваниям, как рак, са­харный диабет, болезни сердечно-сосудистой системы, болезнь Альц­геймера, шизофрения. По изменениям ДНК, имеющихся в базе данных генетиков, в настоящее время возможна идентификация 4 тыс. генетиче­ских маркеров, определяющих предрасположенность к различным за­болеваниям. Однако Всемирная организация здравоохранения (ВОЗ) ре­комендует проводить такое тестирование только при условии, что результаты тестирования могут быть использованы для профилактики и лечения заболеваний;

•      генетический скрининг на производстве является обычной практикой в США, Германии и некоторых других странах, проводится с целью выяв­ления лиц, имеющих на генетическом уровне дефекты, обусловливаю­щие развитие профессиональных заболеваний, например, выявление лиц с дефицитом а^антитрипсина, у которых на производстве с воздей­ствием полютантов могут довольно быстро развиться пневмокониоз и хронические неспецифические заболевания бронхолегочной системы (хроническая обструктивная болезнь легких).

Медико-генетическое консультирование и проведение скрининговых исследований требуют соблюдения определенных деонтологических пра­вил. Прежде всего, они проводятся в соответствии с принципом доброволь­ного информированного согласия с обязательным соблюдением врачебной тайны. Результаты генетического обследования должны оставаться конфи­денциальными между самим пациентом, лечащим врачом и специалистом- генетиком, который интерпретирует эти результаты.

Особое значение приобретает вопрос об использовании полученной информации. Далеко не каждый пациент хочет знать о наличии у него гене­тического дефекта, который почти неизбежно приведет к развитию тяжелого инвалидизирующего заболевания или к летальному исходу в не столь отда­ленном будущем. Сообщать такую информацию можно только по желанию пациента, в мягкой форме, с обязательным учетом его психологического со­стояния. При этом пациент должен быть проинформирован, что при обнару­жении определенных генетических изменений невозможно дать однознач­ный прогноз их влияния на состояние его здоровья и продолжительность жизни.

Недопустима передача такой информации без разрешения самого паци­ента или его законного представителя третьей стороне, например, органам образования, трудоустройства, страхования, социальным службам, что мо­жет привести к дискриминации по генетическим признакам. Исключением являются родственники пациента (братья, сестры, родители, дети), для кото­рых представляется важной информация о выявленных у пациента генетиче­ских дефектах. Передача такой информации этим лицам, а также супруге (су­пругу), при их желании получить эту информацию, должна происходить только с согласия пациента, причем передается не вся информация, а только необходимая ее часть. В некоторых случаях (с учетом важности) информация передается этим лицам без согласия пациента, но он ставится об этом в из­вестность. Данная рекомендация обусловлена особенностями этики меди­цинской генетики, которая распространяется не только на пациента, но и на членов его семьи, его родственников и его прямых потомков в нескольких поколениях.

Генетическая информация не должна использоваться в немедицинских целях. Так, о генетических отклонениях и связанной с этим подверженности работника определенным профессиональным заболеваниям не должен знать работодатель. В то же время сам пациент должен быть информирован о том, что продолжение его работы на данном производстве связано с рис­ком развития профессионального заболевания. Получение сведений о гене­тических отклонениях не должно использоваться в качестве условия приоб­ретения страховки. Соблюдение этих положений исключает дискриминацию при трудоустройстве и страховании.

При проведении медико-генетической консультации и генетического скрининга тестируемые должны получать подробную информацию о целях и возможных результатах обследования. При выявлении гена наследствен­ного заболевания, в т. ч. носительства гена заболевания с поздним началом развития, они должны получить квалифицированную генетическую консуль­тацию с разъяснением значения такого носительства для самого пациента и членов его семьи и методах "сдерживания" начала клинического проявле­ния заболевания.

Генная терапия, перспективы ее развития

Одним из новейших направлений развития медицины является генная терапия, которая предусматривает коррекцию генетических дефектов в клет­ках пациента. Для этого чужеродные нормальные гены вводятся в ткани (клетки) или в кровь пациента с помощью вирусных или фаговых векторов (переносчиков) либо в лабораторных условиях вводятся в изолированные клетки больного, которые затем пересаживаются ему.

Ранее считалось, что наиболее перспективна генная терапия при моно­генных заболеваниях, например, при муковисцидозе, и введение нормально­го функционирующего гена вызовет отчетливый терапевтический эффект. Однако эти ожидания не оправдались: эффект был несущественным или со­вершенно отсутствовал.

В настоящее время основные усилия ученых сосредоточены на изучении эффективности генной терапии при полигенных заболеваниях и СПИДе. Воз­лагаются определенные надежды на эффективность генной терапии при ле­чении некоторых форм рака и меланомы, которые относятся к мультигенным заболеваниям: злокачественное перерождение вызывают изменения в 5 или 6 генах, которые теряют контроль над делением и ростом клеток.

Генная терапия относится к числу непрогнозируемых и поэтому опасных процедур. Основную опасность представляет неконтролируемое встраива­ние ДНК-последовательностей в геном, что может привести к нарушению его функции, в частности к злокачественной трансформации клеток организма. Во многих случаях сохраняется вероятность того, что нужный ген не попадет в соответствующую клетку-мишень, а попав в нужную среду, не сможет со­хранить достаточную функциональную активность (экспрессию). Это объяс­няет отсутствие эффекта или небольшой лечебный эффект генной терапии. Кроме того, введенный ген при новом микроокружении может приобрести иное, необычное для него действие. В связи с непредсказуемыми поврежде­ниями генетического аппарата описаны смертельные осложнения генной терапии.

Опасность непредсказуемых повреждений генетического аппарата при генной терапии объясняет целесообразность проведения ее на соматиче­ских, а не на половых клетках, поскольку генетические повреждения поло­вых клеток могут отрицательно отразиться на здоровье будущих поколений. В международных документах ВОЗ, ЮНЕСКО, Совета Европы признается эти­чески допустимой только генная терапия соматических клеток. В настоящее время показано, что и в этом случае может произойти встраивание гена в ге­нетический аппарат половой клетки, а это может отрицательно сказаться на потомстве. Поэтому не рекомендуется проводить генную терапию лицам мо­лодого возраста.

Таким образом, генная терапия пока находится в стадии эксперимента. Несмотря на огромные усилия по изучению этого метода в различных стра­нах, ни одна из форм генной терапии не привела к заметным успехам. В свя­зи с опасностью вмешательства в геном человека ее можно рекомендовать для лечения очень тяжелых больных, преимущественно вышедших из ре­продуктивного возраста, в специализированных центрах в виде ограничен­ных клинических испытаний.



Подписка на статьи

Чтобы не пропустить ни одной важной или интересной статьи, подпишитесь на рассылку. Это бесплатно.

Мероприятия

Мероприятия

Повышаем квалификацию

Посмотреть

Самое выгодное предложение

Самое выгодное предложение

Воспользуйтесь самым выгодным предложением на подписку и станьте читателем уже сейчас

Живое общение с редакцией

А еще...

Интервью

Врачей обяжут сообщать о потенциальных донорах

Врачей обяжут сообщать о потенциальных донорах

Алексей ПИНЧУК: журналу «Здравоохранение». Главные темы беседы – изменение правового поля донорства в России




Наши продукты




















© МЦФЭР, 2006 – 2016. Все права защищены.

Портал zdrav.ru - медицинский портал для медицинских работников. Новости и статьи для главных врачей, медицинских сестер, заместителей главного врача, специалистов по качеству медицинской помощи, заведующих КДЛ, медицинских юристов, экономистов ЛПУ, провизоров и руководителей аптек.

Информация на данном сайте предназначена только для медицинских работников. Ознакомьтесь с соглашением об использовании.
Свидетельство о регистрации средства массовой информации Эл № ФС77-38302 от 30.11.2009


  • Мы в соцсетях
Сайт предназначен для медицинских работников!

Чтобы продолжить чтение статей на портале ZDRAV.RU, пожалуйста, зарегистрируйтесь.
Это займет всего 57 секунд. Для вас будут доступны:

— 9400 статей
— 4000 ответов на вопросы
— 80 видеосеминаров
— множество форм и образцов документов
— бесплатная правовая база
— полезные калькуляторы

Вы также получите подарок — журнал в формате pdf

У меня есть пароль
напомнить
Пароль отправлен на почту
Ввести
Я тут впервые
И получить доступ на сайт
Займет минуту!
Введите эл. почту или логин
Неверный логин или пароль
Неверный пароль
Введите пароль
Сайт предназначен для медицинских работников!

Чтобы продолжить чтение статей на портале ZDRAV.RU, пожалуйста, зарегистрируйтесь.
Это займет всего 57 секунд. Для вас будут доступны:

— 9400 статей
— 4000 ответов на вопросы
— 80 видеосеминаров
— множество форм и образцов документов
— бесплатная правовая база
— полезные калькуляторы

Вы также получите подарок — pdf- журнал «Здравоохранение»

У меня есть пароль
напомнить
Пароль отправлен на почту
Ввести
Я тут впервые
И получить доступ на сайт
Займет минуту!
Введите эл. почту или логин
Неверный логин или пароль
Неверный пароль
Введите пароль
×
Сайт предназначен для медицинских работников!

Чтобы скачать файл на портале ZDRAV.RU, пожалуйста, зарегистрируйтесь.
Это займет всего 57 секунд. Для вас будут доступны:

— 9400 статей
— 4000 ответов на вопросы
— 80 видеосеминаров
— множество форм и образцов документов
— бесплатная правовая база
— полезные калькуляторы

Вы также получите подарок — pdf- журнал «Здравоохранение»

У меня есть пароль
напомнить
Пароль отправлен на почту
Ввести
Я тут впервые
И получить доступ на сайт
Займет минуту!
Введите эл. почту или логин
Неверный логин или пароль
Неверный пароль
Введите пароль
×

×
Сайт предназначен для медицинских работников!

Чтобы скачать файл на портале ZDRAV.RU, пожалуйста, зарегистрируйтесь.
Это займет всего 57 секунд. Для вас будут доступны:

— 9400 статей
— 4000 ответов на вопросы
— 80 видеосеминаров
— множество форм и образцов документов
— бесплатная правовая база
— полезные калькуляторы

Вы также получите подарок — pdf- журнал «Здравоохранение»

У меня есть пароль
напомнить
Пароль отправлен на почту
Ввести
Я тут впервые
И получить доступ на сайт
Займет минуту!
Введите эл. почту или логин
Неверный логин или пароль
Неверный пароль
Введите пароль