Остеопороз: современные подходы к диагностике и лечению

30

Остеопороз в России, как и во всем мире, является одной из важнейших проблем здравоохранения. Социальная значимость заболевания обусловлена высокой ин- валидизацией и смертностью от осложнений, а также немалыми затратами на лечение и реабилитацию больных, в т. ч. в группе населения трудоспособного возраста. Так, например, затраты на год лечения перелома проксимального от­дела бедра у одного пациента составляют около 490 долл. США (без применения хирургических методов лечения).

Таким образом, правильная диагностика (особенно на ранних этапах), адекват­ный выбор препаратов и методик профилактики и лечения остеопороза дают возможность избежать осложнений заболевания, обеспечить максимальное снижение инвалидизации и уровня смертности пациентов, восстановление трудоспособности и повышение качества жизни.

Остеопороз: современные подходы к диагностике и лечению

Н.А. Дурасова,

врач акушер-гинеколог I категории, Городская клиническая больница № 29 им. Н.Э. Баумана, г. Москва

При обследовании лиц старше 50 лет в соответствии с критериями Все­мирной организации здравоохранения в 1994-1996 гг. было выявлено, что одна из трех женщин и один из пяти мужчин в России, Северной Америке и ряде стран Западной Европы больны остеопорозом,. По данным эпиде­миологических исследований, средняя ежегодная частота переломов дис­тального отдела предплечья у лиц в возрасте 50 лет и старше в России со­ставляет 426,2 случая на 100 тыс. населения того же возраста (201,1 у мужчин и 563,8 у женщин), а частота переломов проксимального отдела бедренной кости - 105,9 (78,8 у мужчин и 122,5 у женщин). К сожалению, исследования частоты переломов позвонков в России немногочисленны (соответствую­щий показатель составляет 7,2 случая (12%) у мужчин, 7 (16%) у женщин).

Среди городского населения России у 24% женщин и у 13% мужчин в воз­расте 50 лет и старше отмечается, по крайней мере, один клинически выра­женный перелом.

Костная ткань - это динамическая система, в которой в течение жизни человека происходят два противоположных, но взаимосвязанных процесса, составляющих цикл ремоделирования. С одной стороны, это резорбция (разрушение) старой кости, а с другой - формирование новой. В результате ремоделирования происходит обновление от 2 до 10% всей костной ткани в год. С 45 лет у женщин (и 50 лет у мужчин) начинается физиологическая потеря костной ткани. Но риск развития остеопороза существенно увеличи­вается после 65 лет. Само заболевание протекает бессимптомно и часто диа­гностируется после переломов, что дало основание называть его "безмолв­ной эпидемией".

Различают первичный и вторичный остеопороз. В свою очередь, первич­ный остеопороз подразделяется:

•       на постменопаузальный (I типа);

•       сенильный (II типа);

•       ювенильный;

•       идиопатический.

Вторичный остеопороз может возникнуть вследствие:

•       заболеваний эндокринной системы;

•       ревматических заболеваний;

•       заболеваний органов пищеварения;

•       заболеваний почек;

•       заболеваний крови;

•       генетических нарушений;

•       приема медикаментов;

•       других заболеваний и состояний (в т. ч. нарушения питания, алкоголизма, нервной анорексии, иммобилизации, хронической обструктивной бо­лезни легких, хирургической кастрации).

В данной статье речь пойдет о первичном остеопорозе. Наиболее рас­пространенными формами первичного остеопороза, составляющими свыше 80% всех вариантов этого заболевания, являются сенильный и постменопау­зальный. Для первого более характерны переломы шейки бедренной кости, тел позвонков, проксимальных отделов плечевой и большеберцовой кости, более позднее начало (в возрасте старше 70 лет) и сравнительно меньшая заболеваемость среди женщин. При постменопаузальном остеопорозе пре­обладают переломы позвонков и дистального отдела лучевой кости, возраст начала заболевания составляет обычно 50-70 лет.

Факторы риска

В диагностике и профилактике остеопороза особое значение приобре­тают знание и учет факторов риска развития в связи с простотой, дешевиз­ной и доступностью получения данных. Все факторы риска подразделяются на немодифицируемые (неуправляемые) и модифицируемые (управляемые). К первой группе факторов относятся:

•       раса - риск развития остеопороза у женщин европеоидной и азиатской расы более чем в 2 раза выше по сравнению с женщинами афро-кариб- ского региона, что связано с различной минеральной плотностью ко­стей;

•       пол - женщины имеют более высокий риск развития остеопороза по сравнению с мужчинами, что связано с особенностями гормонального статуса, строением костей и более низкой костной массой, а также боль­шей продолжительностью жизни;

•       возраст - риск развития остеопороза значимо увеличивается после 65 лет, что учитывается как предиктор переломов костей, в связи с чем низкая минеральная плотность костей у 55-летнего человека с большей вероятностью приведет к развитию остеопороза, чем у 75-летнего с та­кой же минеральной плотностью;

•       наследственность - наличие остеопороза, кифоза и перелома при мини­мальной травме в анамнезе у ближайших родственников в возрасте старше 50 лет;

•       предшествующие переломы - произошедшие спонтанно или связанные с минимальной травмой (кашель, чихание (для позвонков), резкое дви­жение, падение с высоты не больше собственного роста) повышают риск последующего перелома более чем в 2 раза;

•       дефицит половых гормонов - как у мужчин, так и у женщин, что связано с влиянием половых гормонов на ремоделирование костей; у женщин с ранней менопаузой (до 45 лет) и у женщин репродуктивного возраста по­сле овариэктомии имеется более высокий риск развития остеопороза;

•       низкая минеральная плотность кости - наиболее значимый фактор раз­вития остеопороза у каждого конкретного пациента, т. к. минеральная плотность костей определяет их прочность и устойчивость к переломам. Ко второй группе факторов риска развития остеопороза относятся:

•       масса тела - низкая масса тела (менее 57 кг) и низкий индекс массы тела (менее 20 кг/м) являются показателями низкой минеральной плотности костей, а также большое значение имеет снижение массы тела более чем на 10% в возрасте старше 25 лет;

•       физическая активность - отсутствие постоянной физической нагрузки может приводить к потере костной ткани;

•       курение - минеральная плотность костей у курильщиков в 1,5-2 раза ниже, чем у некурящих (механизм до конца не ясен);

•       злоупотребление алкоголем (алкоголизм) - на образование костей отри­цательное влияние оказывает употребление даже невысоких доз алкого­ля (до 30 мл крепких напитков в день), что связано, по-видимому, с нару­шением всасывания кальция и витамина D;

•       иммобилизация - при длительной прикованности к постели (более 2 ме­сяцев), а также в невесомости, происходит потеря до 0,5% костной массы ежемесячно;

•       склонность к падениям - влияние различных факторов и заболеваний (миопия, вестибулярные нарушения, расстройства слуха), увеличивает риск переломов;

•       недостаточное потребление кальция - кальций замедляет зависящую от возраста потерю костной ткани и может снизить риск переломов;

•       дефицит витамина D - витамин необходим для обеспечения всасывания кальция и обменных процессов в костях;

•       прием глюкокортикоидов - системный прием данных препаратов более 3 месяцев выступает в качестве одного из ключевых факторов риска ос­теопороза.

Методы диагностики остеопороза

Для оценки состояния костной ткани в настоящее время используются двухэнергетическая абсорбциометрия (DXA, или денситометрия), ультрасо- нометрия и рентгенография. Для оценки состояния костного обмена приме­няются лабораторные методы исследования.

Денситометрия в настоящее время признана лучшим методом диагно­стики остеопороза и оценки риска переломов. При денситометрической оценке рекомендуется проводить исследование поясничного отдела позво­ночника и одной или двух бедренных костей. Показаниями к костной денси­тометрии являются: женский пол, возраст старше 65 лет, постменопауза, на­личие факторов риска, возраст мужчин старше 70 лет, наличие переломов при минимальной травме (особенно у женщин старше 45 лет и у мужчин старше 60 лет), прием препаратов, снижающих костную массу (глюкокорти­коидные препараты, тиреоидные гормоны, антациды, содержащие алюми­ний и т. д.). DXA, кроме того, позволяет оценить эффективность фармакотера­пии путем оценки скорости потери минеральной плотности костей: рекомендовано оценивать минеральную плотность костей 1 раз в год по средним показателям и худшему показателю.

Основная область применения костной ультрасонометрии - скрининг вероятной костной патологии с последующим подтверждением при помощи DXA. Назначение лечения остеопороза и оценка его эффективности по ре­зультатам ультрасонометрии не производятся.

Рентгенография используется для диагностики переломов костей и по­звонков (в частности морфометрическое исследование деформации тел по­звонков). При наличии характерных остеопоротических переломов позвон­ков денситометрию проводить необязательно. При выявлении на рентгенограммах "выраженного остеопороза" или остеопенического синд­рома необходимо провести денситометрическое исследование.

Лабораторная диагностика костного обмена (в частности определе­ние маркеров резорбции и образования костной ткани в крови и моче, таких как окси- и дезоксипиридинолины, оксипролин и кальций, а также остео­кальцин, пропептиды проколлагена I, общая щелочная фосфатаза и ее кост­ный изофермент) может служить для оценки скорости костного обмена у женщин в постменопаузе. Для дифференциальной диагностики первично­го остеопороза и перед назначением антирезорбтивной терапии считается целесообразным исследование уровня кальция и фосфора в сыворотке кро­ви, а также определение кальция в суточной моче или соотношения кальция к креатинину в утренней моче.

Поскольку основным клиническим проявлением остеопороза являются переломы (в т. ч. и микро-) костей периферического скелета или позвонков

и связанные с ними боли, для правильного и адекватного выбора метода ле­чения следует проводить дифференциальную диагностику различных видов остеопороза между собой. При исключении вторичного остеопороза, свя­занного с различными заболеваниями и состояниями, правильном учете факторов риска, использовании современных методов исследований, диа­гностика остеопороза не должна представлять сложностей.

Методы профилактики и лечения остеопороза

Профилактика и лечение остеопороза являются единым процессом. Це­лями в данном случае являются: замедление или прекращение резорбции (потери костной массы) и, как результат, предотвращение переломов костей, снижение степени выраженности болевого синдрома и расширение двига­тельной активности, что ведет к улучшению общего состояния и, в конечном итоге, максимальному восстановлению трудоспособности и улучшению ка­чества жизни.

Существенную помощь в выборе метода, объема и длительности лече­ния оказывает знание факторов риска конкретного пациента. Кроме того, образовательные программы для пациентов стимулируют их к проведению профилактических и лечебных мероприятий и повышают приверженность к лечению.

Методы профилактики и лечения остеопороза подразделяют на медика­ментозные и немедикаментозные.

К немедикаментозным методам профилактики и лечения относят фи­зическую нагрузку и физические упражнения, разрабатываемые для каждо­го конкретного пациента с учетом анамнеза, денситометрических и лабора­торных показателей, отказ от вредных привычек (курения и алкоголя). Целесообразность этих методов основывается на устранении или уменьше­нии воздействия управляемых факторов риска. К этой же группе методов от­носится профилактика падений, включающая лечение провоцирующих со­стояний и заболеваний, а также отмену (по возможности) препаратов и разработку системы упражнений для тренировки равновесия. Для пожи­лых людей с высоким риском перелома шейки бедренной кости, проживаю­щих в домах престарелых, разработаны протекторы бедра, абсорбирующие или отклоняющие удар при падении. По данным различных авторов, эффек­тивность данных устройств колеблется от 50 до 60%.

Медикаменты, влияющие на костное ремоделирование и минеральный обмен, подразделяются на 3 группы.

1)    препараты с преимущественным угнетением костной резорбции;

2)    препараты с преимущественным стимулирующим действием на кост­ную ткань;

3)    препараты с многоплановым действием на оба процесса костного ре­моделирования.

К первой группе препаратов относятся:

•       бисфосфонаты - подавляют патологическую резорбцию кости при ос­теопорозе;

•       кальцитонин - угнетает функцию клеток, разрушающих костную ткань (кальцитонин лосося - назальный спрей и раствор для инъекций - обла­дает биологической активностью, превосходящей человеческий в 20-40 раз), является препаратом второй линии при лечении постмено­паузального остеопороза у женщин.

Ко второй группе препаратов относятся:

•       соли фтора - стимулируют процесс костеобразования за счет активации клеток, отвечающих за формирование кости. Для более эффективного лечения постменопаузального остеопороза рекомендовано сочетание низких доз солей фтора с заместительной гормональной терапией. Од­нако не рекомендуется применение данных препаратов у женщин в пре­менопаузе;

•       паратиреоидный гормон (терипаратид) - препарат первой линии для ле­чения тяжелых форм постменопаузального остеопороза, а также при не­эффективности или плохой переносимости бисфосфонатов и других ле­карственных средств для лечения остеопороза;

•       простагландин Е2;

•       гормон роста.

К третьей группе препаратов относятся:

•       препараты витамина D и соли кальция - должны быть обязательным компонентом любой схемы лечения остеопороза, однако в качестве мо­нотерапии могут применяться только при риске авитаминоза D у паци­ентов старше 65 лет. Следует напомнить, что суточная потребность в элементарном кальции (потребляемом с пищей или в виде препаратов) для людей старше 65 лет, с остеопорозом и принимающих глюкокортикои­ды, - 1500 мг. При назначении солей кальция рекомендуется отдавать предпочтение карбонатам, тифосфатам и цитратам, а также витамин D3 предпочтительнее витамина D2. Активные метаболиты витамина D (аль- факальцидол, кальцитриол) могут применяться как альтернатива натив­ному витамину D, в т. ч. в составе комбинированной терапии;

•       оссеин-гидроксиапатитный комплекс может быть альтернативой моно­терапии солями кальция в постменопаузе. Он отличается хорошей пере­носимостью, однако не является моносредством лечения остеопороза;

•       тиазидовые диуретики;

•       анаболические стероиды.

Таким образом, препаратами первой линии являются бисфосфонаты, па­ратиреоидный гормон (особенно при лечении тяжелых форм остеопороза), препараты витамина D (в составе многокомпонентной терапии). Препараты второй линии - кальцитонин (особенно при лечении постменопаузального остеопороза), соли фтора.

Хотелось бы отдельно остановиться на заместительной гормональной терапии, поскольку женщины в пост- и менопаузе являются основной груп­пой риска развития остеопороза и его осложнений. Препараты заместитель­ной гормональной терапии действуют с преимущественным угнетением костной резорбции.

Заместительная гормональная терапия не только предотвращает поте­рю костной массы у женщин в постменопаузе, но и увеличивает минераль­ную плотность костей у 95% женщин в постменопаузе, что связано с положи­тельным влиянием эстрогенов на процесс формирования и отрицательным влиянием на процесс резорбции кости. Доказана эффективность замести­тельной гормональной терапии для снижения частоты переломов позвон­ков и шейки бедра (уровень доказательности А), при этом форма примене­ния эстрогенов и тип прогестерона принципиального значения не имеют. Наибольшая эффективность достигается при начале применения в пери- и менопаузе. Обычно безопасным сроком применения препаратов замести­тельной гормональной терапии считается 3-5 лет. Эффективность лечения повышается при комбинировании с препаратами кальция и витамина D.

Монотерапия эстрогенами рекомендуется пациенткам с удаленной мат­кой, при этом препараты могут вводиться как перорально (эстрадиол, эстра­диол валерат, конъюгированные эстрогены), так и чрескожно (эстрадиол­гель) при артериальной гипертонии, заболеваниях печени и желчного пузыря, высоком риске венозного тромбоза, для снижения инсулинорези­стентности и улучшения толерантности к глюкозе и т. д.

Терапия двух- или трехфазными комбинированными эстроген-гестаген- ными препаратами в циклическом или непрерывном режиме показана паци­енткам в перименопаузе с сохраненной маткой. При этом комбинация эстро­генового и прогесторонового компонентов выстраивается таким образом, чтобы меняться на протяжении цикла, имитируя естественные колебания со­отношения гормонов. Например, внутрь: эстрадиола валерат первые 9 сут, после чего - эстрадиола валерат/левоноргестрел следующие 12 сут (двух­фазные препараты в циклическом режиме); внутрь: эстрадиол в течение первых 12 сут, после чего - эстрадиол/норэтистерон 10 сут, после чего - эстради­ол 6 сут (трехфазные препараты в непрерывном режиме).

Комбинированная терапия монофазными эстроген-гестагенными препа­ратами в непрерывном режиме показана пациенткам в постменопаузе с со­храненной маткой, а также пациенткам, перенесшим гистерэктомию по по­воду аденомиоза или злокачественных опухолей матки, шейки матки или яичников (не ранее чем через год после операции, по согласованию с онко­логом). Например, эстрадиол/дидрогестрон внутрь постоянно, или эстра­диола валерат/медроксипрогестерон внутрь постоянно, или эстрадиола ва- лерат/диеногест внутрь постоянно.

Однако ограничение применения препаратов заместительной гормо­нальной терапии связано с их побочными эффектами, а именно негативным влиянием эстрогенного компонента на сердечно-сосудистую систему (повы­шение риска развития тромбозов и тромбоэмболий при применении более 3 лет, по данным исследований HERS, WEST) и риском развития гормонозави­симых опухолей репродуктивной системы (исследование WHI). К тому же отмечен лучший эффект в профилактике, чем в лечении остеопороза. Таким образом, вопрос о назначении заместительной гормональной терапии каж­дой конкретной пациентке решается индивидуально, с учетом данных кли­нических исследований минеральной плотности ткани и оценки риска раз­вития побочных явлений.

Некоторой альтернативой назначению заместительной гормональной терапии может служить тиболон - тканеселективный регулятор эстрогенной активности, предотвращающий потерю костной массы и не оказывающий эстрогенного действия на эндо- и миометрий, а также на ткань молочных желез.

Селективные модуляторы эстрогенных рецепторов - препараты первой линии для профилактики и второй линии для лечения постменопаузального остеопороза - оказывают эстрогеноподобное действие на костную ткань и антиэстрогенное действие на эндометрий и эпителий молочных желез (ралоксифен), что снижает риск развития рака эндометрия и молочной железы в постменопаузе.

Выводы

Таким образом, возможности диагностики (а особенно ранняя диагно­стика), широкий спектр препаратов и методик для профилактики и лечения остеопороза, а также раннее начало адекватной терапии дают возможность избежать осложнений, связанных с остеопорозом, обеспечить максимальное снижение инвалидизации и уровня смертности пациентов, восстановле­ние трудоспособности и повышение качества жизни.

Нельзя забывать, что одну из ведущих ролей в успешности профилакти­ки и лечения остеопороза играет информированность пациента о своем за­болевании, понимание им происходящих в его организме процессов и, как результат, готовность к проведению адекватных лечебных мероприятий.



Подписка на статьи

Чтобы не пропустить ни одной важной или интересной статьи, подпишитесь на рассылку. Это бесплатно.

Мероприятия

Мероприятия

Повышаем квалификацию

Посмотреть

Самое выгодное предложение

Самое выгодное предложение

Воспользуйтесь самым выгодным предложением на подписку и станьте читателем уже сейчас

Живое общение с редакцией

А еще...

Новые документы

Закупки по 44-ФЗ
Квалификация
Платные услуги
Популярное у экономистов медучреждений
Популярное у главных медсестер

Мероприятия





Интервью

Врачей обяжут сообщать о потенциальных донорах

Врачей обяжут сообщать о потенциальных донорах

Алексей ПИНЧУК: журналу «Здравоохранение». Главные темы беседы – изменение правового поля донорства в России





Наши продукты




















© МЦФЭР, 2006 – 2016. Все права защищены.

Портал zdrav.ru - медицинский портал для медицинских работников. Новости и статьи для главных врачей, медицинских сестер, заместителей главного врача, специалистов по качеству медицинской помощи, заведующих КДЛ, медицинских юристов, экономистов ЛПУ, провизоров и руководителей аптек.

Информация на данном сайте предназначена только для медицинских работников. Ознакомьтесь с соглашением об использовании.
Свидетельство о регистрации средства массовой информации Эл № ФС77-38302 от 30.11.2009


  • Мы в соцсетях
Сайт предназначен для медицинских работников!

Чтобы продолжить чтение статей на портале ZDRAV.RU, пожалуйста, зарегистрируйтесь.
Это займет всего 57 секунд. Для вас будут доступны:

— 9400 статей
— 4000 ответов на вопросы
— 80 видеосеминаров
— множество форм и образцов документов
— бесплатная правовая база
— полезные калькуляторы

Вы также получите подарок — журнал в формате pdf

У меня есть пароль
напомнить
Пароль отправлен на почту
Ввести
Я тут впервые
И получить доступ на сайт
Займет минуту!
Введите эл. почту или логин
Неверный логин или пароль
Неверный пароль
Введите пароль
Сайт предназначен для медицинских работников!

Чтобы продолжить чтение статей на портале ZDRAV.RU, пожалуйста, зарегистрируйтесь.
Это займет всего 57 секунд. Для вас будут доступны:

— 9400 статей
— 4000 ответов на вопросы
— 80 видеосеминаров
— множество форм и образцов документов
— бесплатная правовая база
— полезные калькуляторы

Вы также получите подарок — pdf- журнал «Здравоохранение»

У меня есть пароль
напомнить
Пароль отправлен на почту
Ввести
Я тут впервые
И получить доступ на сайт
Займет минуту!
Введите эл. почту или логин
Неверный логин или пароль
Неверный пароль
Введите пароль
×
Сайт предназначен для медицинских работников!

Чтобы скачать файл на портале ZDRAV.RU, пожалуйста, зарегистрируйтесь.
Это займет всего 57 секунд. Для вас будут доступны:

— 9400 статей
— 4000 ответов на вопросы
— 80 видеосеминаров
— множество форм и образцов документов
— бесплатная правовая база
— полезные калькуляторы

Вы также получите подарок — pdf- журнал «Здравоохранение»

У меня есть пароль
напомнить
Пароль отправлен на почту
Ввести
Я тут впервые
И получить доступ на сайт
Займет минуту!
Введите эл. почту или логин
Неверный логин или пароль
Неверный пароль
Введите пароль
×
Сайт предназначен для медицинских работников!

Чтобы скачать файл на портале ZDRAV.RU, пожалуйста, зарегистрируйтесь.
Это займет всего 57 секунд. Для вас будут доступны:

— 9400 статей
— 4000 ответов на вопросы
— 80 видеосеминаров
— множество форм и образцов документов
— бесплатная правовая база
— полезные калькуляторы

Вы также получите подарок — pdf- журнал «Здравоохранение»

У меня есть пароль
напомнить
Пароль отправлен на почту
Ввести
Я тут впервые
И получить доступ на сайт
Займет минуту!
Введите эл. почту или логин
Неверный логин или пароль
Неверный пароль
Введите пароль
×