Объективная медицинская документация

42

Медицинская документация является основным источником информации при рассмотрении судебных исков пациентов к медицинскому учреждению в связи с ненадлежащим качеством оказания медицинской помощи. Но, к сожалению, многие медицинские работники до сих пор не придают должного значения вопро­су ведения медицинской документации, а между тем ее ненадлежащее заполне­ние не только осложняет проведение экспертных исследований, но и не позволя­ет объективно решить вопросы, поставленные на разрешение экспертной комиссии. В результате суд не получает объективной экспертной оценки слу­чая и может трактовать имеющиеся данные не в пользу медицинского учрежде­ния и конкретного врача.

Объективная медицинская документация как залог обоснованности заключения судебно-медицинской экспертизы в гражданском судопроизводстве

Е.Х. Баринов,

канд. мед. наук, проф. Российской академии естествознания,

доцент кафедры,

Н.А. Михеева,

канд. мед. наук, ассистент кафедры,

П.О. Ромодановский,

д-р мед. наук, проф., зав. кафедрой,

Кафедра судебной медицины и медицинского права

Московского государственного медико-стоматологического университета

Судебно-медицинская экспертиза по гражданским делам назначается в связи с умалением личных неимущественных прав гражданина или для установления состояния здоровья.

Судебная процедура строится в правовом поле. При этом если суд фор­мирует свои выводы на основании правовой оценки, то выводы судебно­медицинской экспертизы основываются на фактической оценке обстоя­тельств дела (в рамках процессуальных требований). Предметом правовой оценки являются не выводы судебно-медицинской экспертизы, а фактиче­ские обстоятельства дела. Поэтому правильная правовая оценка фактиче­ских обстоятельств на основе выводов судебно-медицинской экспертизы возможна тогда, когда такие выводы правильно отражают эти обстоятель­ства. Иными словами, суд должен иметь возможность убедиться в том, что фактические обстоятельства дела не изменены оценкой судебно-медицин­ской экспертизы.

Следует отметить, что относительно малоизвестным фактом является правовая оценка судом экспертного заключения о невозможности ответить на поставленные вопросы из-за дефектов ведения медицинской документа­ции, которая находит отражение в ст. 79 "Назначение экспертизы" Граждан­ского процессуального кодекса РФ (далее - ГПК РФ).

При отсутствии необходимого для производства комиссионной судебно­медицинской экспертизы материала председатель экспертной комиссии го­сударственного судебно-экспертного учреждения (далее - ГСЭУ) обязан за­просить недостающие медицинские документы у лица, назначившего экспертизу, в данном случае у суда. Если в распоряжение экспертной комис­сии запрошенные материалы не представляются, ГСЭУ вправе вернуть в суд присланные материалы без исполнения комиссионной судебно-медицин­ской экспертизы. В ряде случаев, несмотря на недостающие материалы, экс­пертная комиссия ГСЭУ формулирует ответы на те вопросы определения или постановления суда, на которые возможно дать научно обоснованный ответ. В свою очередь, не должны быть проигнорированы вопросы, на которые не­возможно ответить в силу отсутствия необходимого материала. Ответы на такие вопросы формулируются в выводах о том, по какой причине не пред­ставляется возможным решить соответствующий вопрос. При этом качество комиссионной судебно-медицинской экспертизы оставляет желать лучшего. Однако суд в подобном случае вправе принять решение не в пользу меди­цинского учреждения.

К сожалению, многим медицинским работникам ст. 79 ГПК РФ не извест­на. Поэтому они и не осознают последствий, которые могут возникнуть в слу­чае непредставления или неполного представления медицинской докумен­тации в судебные инстанции. Данный факт касается и ненадлежащего ведения медицинской документации, которая, как известно, является юри­дическим документом и, соответственно, объектом судебно-медицинской экспертизы.

Анализ дефектов оформления медицинской документации на примере клиник пластической хирургии

В последнее время отмечается рост числа уголовных и гражданских дел, связанных с дефектами оказания медицинской помощи. Следовательно, рас­тет и число комиссионных судебно-медицинских экспертиз, выполненных в экспертных учреждениях по указанному поводу.

По данным статистической отчетности, которая ведется в ГБУЗ "Бюро су­дебно-медицинской экспертизы Департамента здравоохранения Москвы", с 2000 по 2010 г. отмечается значительный рост комиссионных судебно-ме­дицинских экспертиз, выполненных по материалам гражданских дел. Так, в указанный период было проведено 1025 судебно-медицинских экспертиз по гражданским делам, из них 508 - по "врачебным делам". Анализ комисси­онных судебно-медицинских экспертиз, связанных с врачебной ответствен­ностью, показывает, что наиболее часто данному виду экспертизы подлежит деятельность врачей-стоматологов (30,5%). Доля комиссионных судебно-ме­дицинских экспертиз, проведенных в отношении врачей акушеров-гинеко- логов, составила 13,0%, специалистов хирургических специальностей - 9,3%, в т. ч. пластических хирургов, травматологов-ортопедов - 7,1%. Далее по убы­вающей следуют комиссионные судебно-медицинские экспертизы, прове­денные в отношении специалистов в области офтальмологии, терапии, не­врологи, неонатологии и пр..

На основании этих данных можно сделать вывод о том, что иски к пласти­ческим хирургам в связи с ненадлежащим оказанием медицинской помощи (услуги) занимают одно из ведущих мест.

В ходе изучения заключений комиссионных судебно-медицинских экс­пертиз, выполненных по гражданским делам в ГБУЗ "Бюро судебно-медицин­ской экспертизы Департамента здравоохранения Москвы", методом случай­ной выборки для исследования отобрано 45 экспертиз, связанных с исками к клиникам пластической хирургии г. Москвы.

Половозрастные и прочие характеристики истцов не имели значения для целей настоящего исследования.

Сложность данного вида экспертиз всегда определяется объемом иссле­дований. При проведении экспертиз в области пластической хирургии во всех случаях необходимо исследовать не только состояние пациента после хирургического вмешательства, но и оценивать особенности его статуса до получения помощи (услуги).

Среди исков о ненадлежащем оказании медицинской помощи врачами - пластическими хирургами преобладают жалобы на неудовлетворенность па­циентов исходом оперативного вмешательства в области лица и молочных желез. Но следует отметить, что не всегда эти жалобы носят конкретизиро­ванный характер. Подчас проблема заключается в недостаточной информи­рованности пациентов, а также их завышенных требованиях к красоте своего тела.

Поэтому большое значение имеет первый этап оказания медицинской услуги - консультация пациентов, когда следует достаточно широко и в пол­ном объеме предоставлять информацию о показаниях и методах проведе­ния хирургического вмешательства, а также о возможных осложнениях и не­благоприятных исходах. В дальнейшем оказание медицинской услуги должно осуществляться с учетом состояния организма пациента, его возраста, пере­несенных заболеваний и (или) оперативных вмешательств.

Для детального исследования с целью выявления допущенных при оформлении медицинской документации недочетов со стороны медицин­ского персонала, в частности врачей - пластических хирургов, нами проана­лизировано 620 медицинских карт, из которых 120 медицинских карт стацио­нарного больного и 500 медицинских карт амбулаторного больного, суммарно более 8500 записей.

При анализе медицинской документации нас интересовали следующие вопросы:

  • Во всех ли медицинских учреждениях здравоохранения, независимо от формы собственности, медицинская документация ведется в строгом со­ответствии с утвержденными формами?
  • Соответствует ли имеющаяся медицинская документация современным требованиям?
  • Насколько информативны медицинские карты стационарного больного и амбулаторного больного с точки зрения оценки объема лечебно-диа­гностической, научно-практической деятельности?
  • Имеются ли в медицинской документации сведения о получении у паци­ентов информированного согласия на выбранную тактику лечения или хирургическое вмешательство с учетом возможных осложнений?
  • Какие ошибки допускаются врачами - пластическими хирургами при оформлении медицинской документации?
  • Указывают ли врачи - пластические хирурги в медицинских документах на совершенные ими ошибки и возможные неблагоприятные послед­ствия?

И т. д.

В результате исследования было установлено, что во всех косметологи­ческих (пластической хирургии) учреждениях здравоохранения, независимо от формы собственности, медицинская документация ведется. Однако следу­ет отметить, что не выявлено ни одной медицинской карты, о которой можно было бы с уверенностью сказать, что она заполнена с соблюдением всех тре­бований, предъявляемых к медицинской документации.

Среди недочетов в ведении медицинской документации можно отме­тить следующие:

  • сокращения в записях (90%);
  • отсутствие полной информации о локализации и глубине патологиче­ского процесса (40%);
  • краткое описание объективного статуса, предоперационной подготов­ки, протокола операции (50%).

Также необходимо отметить, что ни в одной из исследованных карт не было записей о совершенных врачебных ошибках.

Во всех проверенных медицинских картах были заполнены графы с ука­занием фамилии, имени, отчества, пола и телефона пациента. Однако в 30% случаев не был указан домашний адрес, а в 15% случаев отсутствовала пол­ная дата рождения пациента.

В медицинских картах в 60% случаев отсутствовали данные о перенесен­ных и сопутствующих заболеваниях пациента. Многие врачи считают, что эти данные им для назначения лечения не нужны. Однако, как показывает клини­ческая и экспертная практика, именно эти сведения нередко позволяют определить тактику ведения пациента, эффективно использовать конкрет­ные медицинские препараты и предвидеть возможные осложнения (напри­мер, наличие или отсутствие аллергической реакции, сердечно-сосудистой патологии, заболеваний эндокринной системы и т. д.).

В 6% случаев в медицинских картах не был указан диагноз, либо указан не полностью, хотя от того, насколько полно и точно он сформулирован, за­висит правильность выбранного лечения и в целом здоровье пациента.

Важным является также описание клинической картины заболевания и обоснование диагноза. Нами установлено, что в 7% случаев он не соответ­ствовал описанию клинической картины и результатам лабораторных иссле­дований. На наш взгляд, это является серьезной ошибкой, поскольку ведет к неправильному выбору тактики ведения пациента.

В 55% случаев встречались нечитабельные (порой практически непонят­ные) записи в медицинских картах, что уже само по себе является нарушени­ем ведения медицинской документации и в случаях возникновения кон­фликтных ситуаций затрудняет работу судебно-медицинских экспертных комиссий. В 40% медицинских карт имелись вклеенные компьютерные вари­анты дневниковых записей с шаблонным повторяющимся текстом.

Анализ результатов наших исследований ведения медицинской доку­ментации свидетельствует о том, что одни и те же ошибки повторяются из года в год.

Примером некачественного ведения медицинской документации, при анализе которой невозможно установить точную причину неблагоприятного исхода лечения, является следующий случай из экспертной практики:

Пример

Гр-ка И. обратилась в суд с иском к медицинскому учреждению в связи с некачественно выполненной операцией по устранению избытков кожи лица, шеи и верхних век, в результа­те которой пациентке был причинен травматический парез лицевого нерва справа. Среди вопросов, содержащихся в постановлении суда, были следующие: возможно ли предусмо­треть наступление данных последствий в виде пареза лицевого нерва при проведении опе­рации по устранению избытков кожи лица, шеи и верхних век и предотвратить их насту­пление? В какой срок после причинения операционной травмы гр-ке И. должны были проявиться клинические признаки пареза лицевого нерва, позволяющие врачу диагности­ровать эту болезнь?

При проведении судебно-медицинской экспертизы были изучены следующие записи, со­держащиеся в представленной медицинской документации.

Медицинская карта стационарного больного И.: «Поступила 25.07.2000. Выписана 28.07.2000. Название операции: "Устранение избытков кожи лица, шеи и верхних век". Жало­бы на избытки кожи лица, шеи и верхних век. Заболевания - детские инфекции. Общее со­стояние удовлетворительное. Кожные покровы и видимые слизистые обычной окраски. При выслушивании над областью легких и сердца без патологических изменений. Пульс удовлетворительных качеств. АД - 130/80 мм рт. ст. Живот мягкий, безболезненный. Фи­зиологические отправления в норме. Описание области дефекта: кожа лица, шеи и верхних век дряблые. Тургор тканей снижен. Овал лица изменен за счет избытков кожи век, щек и шеи. Жировые грыжи верхних век. Выраженные носогубные складки. 25.07.2000 - осмотрена анестезиологом. Описан статус. Указаны препараты для премедикации и внутривенного

наркоза. 25.07.2000 - операции № 2292, 2293. Под местной анестезией р-ра тримекаина и р-ра адреналина произведено устранение избытков кожи и грыж верхних век. Иссечены ве­ретенообразные участки кожи верхних век с жировыми грыжами из внутренних и средних отделов. Гемостаз. Рана ушита синтетической нитью. Асептическая повязка. Устране­ние избытков кожи лица и шеи. Двусторонний разрез кожи в височной области, вокруг уха и под углом на шее. Кожа лица и шеи широко мобилизована. Шелковыми швами укреплена подкожно-жировая клетчатка шеи. Гемостаз по ходу операции. Избытки кожи после ее на­тяжения иссечены. Рана ушита синтетической нитью. Дренажи. Асептическая давящая повязка. Назначения: 1. Холод местно. 2. Постельный режим. 3. Анальгин. 4. Глюконат каль­ция 5. Элениум 1 табл. н/ночь. Температура 25.07 вечером - 36,6 оС. Температура 26.07 утром - 36,6 оС, вечером - 36,8 оС. Жалоб нет. Состояние удовлетворительное. Отек верх­них век, лица и шеи умеренный справа. Кожа нормальной окраски. Швы чистые, сухие. Туа­лет. Полуспиртовая повязка. Назначения те же. 27.07.2000 - жалоб нет. Состояние удов­летворительное. Повязка чистая, сухая. Швы на верхних веках сухие. Назначения: 1. Анальгин. 2. Глюконат кальция. 3. Элениум 1 табл. н/ночь. 28.07.2000 - жалоб нет. Состоя­ние удовлетворительное. Отек умеренный. Швы сухие. Сняты швы на верхних веках. Отеки мягких тканей лица справа больше. Туалет швов. Смена повязки. Выписана. Явка 31.07.2000.»

Индивидуальная карта пациентки И.: «Диагноз: "Избытки кожи лица, шеи и верхних век. Птоз бровей". Приведены жалобы, объективные данные при первичном осмотре. 25.07.2000 - осмотр анестезиолога и его заключение. Операция возможна. 31.07.2000 - жа­лобы на снижение чувствительности справа. Отек умеренный. Швы сухие. Смена повязки. Рекомендовано: УВЧ на область правой щеки. 04.08.2000 - отечность умеренная, сохраня­ются участки прокрашивания кожи гемосидерином. Сняты швы. Рекомендован послеопе­рационный массаж. 22.08.2001 - жалобы на боли в области виска справа. Затруднение за­крывания глаза (верхнее веко). Проведено: 8 сеансов УВЧ на область щек, 11 сеансов лимфодренажей. Получен витамин В1 (11 инъекций). 22.08.2000. Комиссия - травматиче­ский парез лицевого нерва справа. 1. Массаж. 2. Иглотерапия. 3. Прозерин № 20. 4. Вита­мин В (1,6, 12)...»

Заключение экспертной комиссии: "В настоящее время у истицы имеется повреждение лицевого нерва, которое, вероятнее всего, обусловлено травматизацией его во время опера­ции в клинике ответчика. Судя по данным мировой литературы, такие осложнения возника­ют в 6% случаев после выполнения подобных операций... Для предотвращения подобного осложнения операцию гр-ке И. следовало проводить при мониторинге (динамическом наблю­дении) за нервом. Это, как правило, возможно при условиях применения оптического увеличе­ния операционного поля со строго послойным (по анатомическим образованиям) выполнени­ем самой операции без грубого манипулирования инструментом и руками оперирующего хирурга. Существует девять основных причин повреждения лицевого нерва: локальная ане­стезия, коагуляция, пересечение хирургическим инструментом, перетяжка нерва, сосборива- ние нерва, интраоперационная стимуляция нерва, сдавление гематомой, сдавление отечными тканями, возникновением гематомы псевдобульбарной области при проведении общего наркоза. Комиссия экспертов не может достоверно установить, какая именно из ука­занных причин послужила развитию послеоперационных осложнений ввиду недостаточной полноты дневниковых записей в медицинских документах клиники ответчика (отсутству­ют подробный статус, подробные жалобы пациентки, диагноз). По этой же причине невоз­можно определить, когда именно развились осложнения у гр-ки И."

Следует отметить, что подобный случай является не единственным в экс­пертной практике.

Выводы

Проведенный анализ медицинских карт пациентов клиник пластической хирургии показал, что подавляющее большинство исследованных медицин-

ских документов имели серьезные дефекты и содержали неполные сведения о результатах объективного исследования, лабораторных анализах, перене­сенных и сопутствующих заболеваниях, диагнозе, назначенном лечении, ос­ложнении и побочных явлениях после приема препаратов и т. д.

В связи с этим медицинским работникам необходимо иметь в виду, что ненадлежащее заполнение медицинской документации не только осложня­ет проведение экспертных исследований, но и не позволяет объективно ре­шить вопросы, поставленные на разрешение экспертной комиссии. В резуль­тате вышеизложенного суд не получает объективной экспертной оценки случая при рассмотрении иска пациента о ненадлежащем оказании меди­цинской помощи и может трактовать полученные данные не в пользу меди­цинского учреждения и конкретного врача.

Одним из решений данной проблемы может быть внедрение в клиниче­скую практику четкого алгоритма ведения медицинской документации.



Подписка на статьи

Чтобы не пропустить ни одной важной или интересной статьи, подпишитесь на рассылку. Это бесплатно.

Мероприятия

Мероприятия

Повышаем квалификацию

Посмотреть

Самое выгодное предложение

Самое выгодное предложение

Воспользуйтесь самым выгодным предложением на подписку и станьте читателем уже сейчас

Живое общение с редакцией

А еще...

Новые документы

Закупки по 44-ФЗ
Квалификация
Платные услуги
Популярное у экономистов медучреждений
Популярное у главных медсестер

Мероприятия





Интервью

Врачей обяжут сообщать о потенциальных донорах

Врачей обяжут сообщать о потенциальных донорах

Алексей ПИНЧУК: журналу «Здравоохранение». Главные темы беседы – изменение правового поля донорства в России





Наши продукты




















© МЦФЭР, 2006 – 2016. Все права защищены.

Портал zdrav.ru - медицинский портал для медицинских работников. Новости и статьи для главных врачей, медицинских сестер, заместителей главного врача, специалистов по качеству медицинской помощи, заведующих КДЛ, медицинских юристов, экономистов ЛПУ, провизоров и руководителей аптек.

Информация на данном сайте предназначена только для медицинских работников. Ознакомьтесь с соглашением об использовании.
Свидетельство о регистрации средства массовой информации Эл № ФС77-38302 от 30.11.2009


  • Мы в соцсетях
Сайт предназначен для медицинских работников!

Чтобы продолжить чтение статей на портале ZDRAV.RU, пожалуйста, зарегистрируйтесь.
Это займет всего 57 секунд. Для вас будут доступны:

— 9400 статей
— 4000 ответов на вопросы
— 80 видеосеминаров
— множество форм и образцов документов
— бесплатная правовая база
— полезные калькуляторы

Вы также получите подарок — журнал в формате pdf

У меня есть пароль
напомнить
Пароль отправлен на почту
Ввести
Я тут впервые
И получить доступ на сайт
Займет минуту!
Введите эл. почту или логин
Неверный логин или пароль
Неверный пароль
Введите пароль
Сайт предназначен для медицинских работников!

Чтобы продолжить чтение статей на портале ZDRAV.RU, пожалуйста, зарегистрируйтесь.
Это займет всего 57 секунд. Для вас будут доступны:

— 9400 статей
— 4000 ответов на вопросы
— 80 видеосеминаров
— множество форм и образцов документов
— бесплатная правовая база
— полезные калькуляторы

Вы также получите подарок — pdf- журнал «Здравоохранение»

У меня есть пароль
напомнить
Пароль отправлен на почту
Ввести
Я тут впервые
И получить доступ на сайт
Займет минуту!
Введите эл. почту или логин
Неверный логин или пароль
Неверный пароль
Введите пароль
×
Сайт предназначен для медицинских работников!

Чтобы скачать файл на портале ZDRAV.RU, пожалуйста, зарегистрируйтесь.
Это займет всего 57 секунд. Для вас будут доступны:

— 9400 статей
— 4000 ответов на вопросы
— 80 видеосеминаров
— множество форм и образцов документов
— бесплатная правовая база
— полезные калькуляторы

Вы также получите подарок — pdf- журнал «Здравоохранение»

У меня есть пароль
напомнить
Пароль отправлен на почту
Ввести
Я тут впервые
И получить доступ на сайт
Займет минуту!
Введите эл. почту или логин
Неверный логин или пароль
Неверный пароль
Введите пароль
×
Сайт предназначен для медицинских работников!

Чтобы скачать файл на портале ZDRAV.RU, пожалуйста, зарегистрируйтесь.
Это займет всего 57 секунд. Для вас будут доступны:

— 9400 статей
— 4000 ответов на вопросы
— 80 видеосеминаров
— множество форм и образцов документов
— бесплатная правовая база
— полезные калькуляторы

Вы также получите подарок — pdf- журнал «Здравоохранение»

У меня есть пароль
напомнить
Пароль отправлен на почту
Ввести
Я тут впервые
И получить доступ на сайт
Займет минуту!
Введите эл. почту или логин
Неверный логин или пароль
Неверный пароль
Введите пароль
×