Неблагоприятные лекарственные реакции у пациентов пожилого возраста

37

Назначение лекарственных препаратов пожилым пациентам имеет свои осо­бенности, прежде всего по причине высокого риска неблагоприятных реакций вследствие возрастных изменений функциональной активности основных орга­нов и систем, определяющих результат взаимодействия лекарственных средств и организма.

Соблюдение предлагаемых рекомендаций по назначению лекарственных средств поможет снизить проявление неблагоприятных реакций и повысить эффектив­ность фармакотерапии в пожилом возрасте.

Особенности неблагоприятных лекарственных реакций и их предупреждение у пациентов пожилого возраста

Л.В. Прокофьева,

канд. фарм. наук, доцент кафедры общей и клинической фармакологии

с курсом микробиологии Ульяновского государственного университета,

Е.В. Потапова,

преподаватель клинической фармакологии медицинского колледжа

Ульяновского государственного университета

Тема безопасной фармакотерапии для геронтологических пациентов очень актуальна. Доля пожилых и старых людей среди населения Земли не­уклонно увеличивается. Количество лиц старше 60 лет в мире в 1950 г. со­ставляло 214 млн, в 1975 г. - более 350 млн, а в 2010 г. превысило 1 млрд чел. Еще быстрее растет численность группы людей в возрасте старше 80 лет.

В России значительный вклад в процесс старения населения вносит низ­кая рождаемость, что характерно для многих развитых стран. В ближайшие годы возрастная категория лиц пожилого возраста пополнится за счет мно­гочисленного поколения родившихся после Великой Отечественной войны. Из-за более высокой смертности мужчин, среди лиц пожилого возраста весь­ма значительно выражена половая диспропорция.

Лишь немногие в возрасте 70-80 лет имеют хорошее здоровье. Среди лиц старше 60 лет у 80% диагностируется по крайней мере одно хроническое заболевание, у 40% - 2 заболевания, у 30% - 3-5 заболеваний. По данным Всемирной организации здравоохранения, для лиц пожилого возраста, кро­ме множественности заболеваний, характерны быстрое ухудшение состоя­ния, неспецифические проявления заболеваний, высокая частота осложне­ний и побочных эффектов. Среднее число препаратов, назначенных одному пожилому пациенту, составляет 6,6-7,7 наименований, при этом, вероятнее всего, имеет место полипрагмазия - научно необоснованное назначение не­скольких лекарственных средств (далее - ЛС).

Специфическими факторами риска, увеличивающими вероятность раз­вития нежелательных реакций в пожилом возрасте, являются полипрагма­зия, длительность курсов фармакотерапии, несоблюдение режима фармако­терапии, изменение фармакокинетики и фармакодинамики ЛС.

Фармакодинамика лекарственных средств у пожилых пациентов

Изменение всасывательной функции тонкого кишечника, замедление прохождения препаратов и пищи по желудочно-кишечному тракту и сниже­ние мезентериального кровотока в большинстве случаев не имеют суще­ственного клинического значения, но иногда могут уменьшить эффект ЛС. Из-за снижения кислотности желудочного сока снижается абсорбция (погло­щение) веществ, всасывающихся или растворяющихся в кислой среде (кето- коназол, соли железа).

С возрастом снижается количество жидкости в организме, уменьшается мышечная масса и увеличивается жировая ткань. Этим объясняется удлине­ние действия жирорастворимых ЛС (седативные и другие психотропные ЛС). Уменьшение количества жидкости требует снижения нагрузочных доз водо­растворимых препаратов (дигоксин, соли лития).

Снижение уровня альбумина у пожилых пациентов изменяет действие фенитоина, оральных гипогликемических средств, варфарина.

Изменение метаболизма может привести к снижению клиренса ЛС, что будет проявляться устойчиво высокими сывороточными показателями и воз­можными токсическими эффектами. Возрастает биодоступность ЛС, подвер­гающихся метаболизму при первом прохождении через печень (лабеталол, морфин, нифедипин, пропранолол), а также барбитуратов, диазепама, флу- розепама, лидокаина, нитратов, теофиллина, варфарина.

У многих пожилых лиц наблюдается снижение концентрационной спо­собности и экскреторной функции почек, что способствует проявлению по­бочных реакций ЛС - ингибиторов АПФ, аллопуринола, амантадина, амино- гликозидов, дигоксина, лития, прокаинамида.

Основные особенности фармакодинамики препаратов различных групп у пожилых пациентов представлены в таблице.

Изменения фармакодинамики некоторых лекарственных средств у пожилых пациентов

Группа препаратов

Особенности фармакодинамики

1

2

Р-адреноблокаторы

Изменение чувствительности. Усиление побочных эффектов со стороны центральной нервной системы (спутанность сознания при применении липофильных блокаторов); усиление расстройств периферического артериального кровообращения; гипотермия

Н2-блокаторы

Усиление расстройств со стороны центральной нервной системы (спутанность сознания)

Калийсберегающие диуретики

Усиление гиперкалиемии

Нестероидные противовоспалительные препараты

Усиление побочных эффектов (гастротоксичности, нефротоксичности, гепатотоксичности); для индомета- цина - усиление влияния на центральную нервную систему

Петлевые диуретики (фуросемид, урегит и др.)

Повышение чувствительности к гипотензивному действию и нарушениям электролитного баланса. Возможны циркуляторный коллапс и тромбоэмболи­ческие осложнения

Осложнения при приеме лекарственных средств у пожилых пациентов

Наркотические анальгетики

Морфин и пентазоцин в меньших, чем у молодых людей, дозах вызывают у пожилых пациентов более длительное и выраженное обезболивание. Уже отмеченная повышенная чувствительность организма пожилого человека к действию наркотических анальгетиков создает опасность угнетения дыхания.

Нестероидные противовоспалительные препараты

Около 20% лиц старше 65 лет систематически принимают нестероидные противовоспалительные препараты (далее - НПВП). В этой возрастной кате­гории особенно высока вероятность развития эрозивно-язвенных пораже­ний желудка и двенадцатиперстной кишки. Число госпитализаций лиц пожи­лого возраста по поводу гастродуоденальных осложнений в 4 раза выше, чем у лиц молодого и среднего возраста. Не менее опасной неблагоприят­ной реакцией является поражение почек (острая почечная недостаточность, интерстициальный нефрит и нефротический синдром). Снижение фильтра­ционной и секреторной функции почек приводит к кумуляции НПВП, что, в свою очередь, негативно влияет на функцию почек и увеличивает накопле­ние данных препаратов, т. е. замыкается порочный круг. У пожилых пациен­тов НПВП могут вызывать гиперкалиемию.

Антикоагулянты

Данные об условиях развития у пожилых пациентов такого побочного эффекта, как кровотечение, противоречивы. При назначении непрямого ан­тикоагулянта варфарина, у пациентов старшей возрастной группы некото­рые исследователи отмечали более выраженное угнетение синтеза факто­ров крови, зависимых от витамина К, чем у молодых пациентов (при равенстве концентраций в крови).

Сердечно-сосудистые средства

Указанные средства наиболее часто применяются в данной возрастной группе. С возрастом особенно повышается чувствительность к вазодилатато- рам, гипотензивным средствам, диуретикам.

Развитию такой неблагоприятной реакции, как ортостатическая гипото­ния, способствуют:

  • снижение сердечного выброса;
  • потеря эластичности сосудов;
  • уменьшение чувствительности миокарда к действию катехоламинов;
  • нарушение барорецепторной регуляции изменения давления.

Нитраты и родственные соединения вызывают у пожилых пациентов большее снижение артериального давления, чем у молодых пациентов. Их применение у первых чревато ухудшением мозгового кровообращения.

Антиаритмические средства вызывают более частые токсические реак­ции в связи с удлинением периода полувыведения и снижением терапевтиче­ского индекса. Кроме того, у пожилых больных отмечается повышенная чувствительность к антиаритмическим препаратам: вероятность неблагопри­ятных реакций прямо пропорциональна концентрации препарата в крови. При внутривенном введении лидокаина изменения кинетики минимальны, но такие побочные реакции, как помутнение сознания, парастезии, наруше­ние дыхания, гипотензия, судороги, у пожилых пациентов встречаются чаще.

Явления передозировки сердечных гликозидов и связанные с этим не­благоприятные реакции встречаются у трети пожилых больных. Из препара­тов этой группы приемлемым является дигоксин, фармакокинетические пара­метры которого в наименьшей степени зависят от функционального состояния почек. Дигоксин распределяется в мышечной ткани, ее возрастное уменьше­ние требует снижения дозы для предотвращения побочных реакций.

Блокаторы кальциевых каналов вызывают более выраженные измене­ния на ЭКГ у пожилых пациентов, более заметное снижение артериального давления и частоты сердечных сокращений.

Симпатомиметики (в т. ч. адреналин) слабее проявляют хронотропное действие.

в-блокаторы при введении пожилым больным действуют слабее, при этом велика вероятность возникновения побочных эффектов.

В целом возрастные изменения в большей степени присущи в-, чем а-адренорецепторам.

Диуретики вызывают у пожилых пациентов более сильный эффект, люди в этом возрасте теряют больше жидкости, чем молодые. Вместе с тем более выражены гипокалиемия, гипонатриемия и гипомагниемия.

Психотропные средства

Психотропные средства широко используются у пожилых пациентов. Так, треть всех транквилизаторов и половина снотворных препаратов потре­бляется этой возрастной группой.

Для предотвращения нежелательных осложнений следует уменьшать дозировки препаратов лития, применяющихся при лечении мании, т. к. вы­делительная функция почек снижена.

Ответ организма пожилого человека на психотропную терапию нейро­лептиками не всегда предсказуем. У лиц этой возрастной группы очень часто возникают такие побочные реакции, как делирий, аритмии, ортостатическая гипотензия, экстрапирамидные расстройства. Последние иногда создают весьма серьезные проблемы для больного. Реже при применении нейролеп­тиков наблюдаются отдаленные дискинезии, обычно необратимые. Кроме этого, как и в других возрастных группах, побочные эффекты нейролептиков обусловлены М-холиноблокирующим и а-адреноблокирующим действием препаратов. У пожилых пациентов назначение нейролептиков особо опасно, т. к. может вызвать повышение внутриглазного давления и обострение глау­комы. Высокая чувствительность пожилых людей к гипотензивным воздей­ствиям способна вызвать ортостатическую гипотонию при приеме нейро­лептиков.

Применение антидепрессантов (особенно третичных аминов) у пожилых больных вызывает увеличение числа побочных реакций, среди которых наи­более частыми являются постуральная гипотензия, задержка мочи, седатив­ное действие. Может возникнуть неустойчивость при ходьбе, и, следователь­но, вероятны падения и различные травмы (в т. ч. черепно-мозговые, переломы шейки бедра и др.).

Неустойчивость при ходьбе и подобные последствия возможны и при приеме транквилизаторов бензодиазепинового ряда. Эти препараты в пол­ной мере оказывают свое действие на пожилых пациентов при более низких дозах и при меньшей концентрации в крови, чем у молодых. Токсические эф­фекты некоторых препаратов данной группы проявляются у пожилых лиц уже при приеме средних доз. В пожилом возрасте применение бензодиазе- пинов без достаточного контроля приводит к развитию нежелательных эф­фектов в 40% случаев.

Химиотерапевтические средства

Частота и выраженность побочных реакций при приеме лекарственных средств данной группы увеличиваются с возрастом. При лечении аминогли- козидными антибиотиками возможны вестибулярные расстройства (голово­кружение, потеря равновесия, ухудшение слуха); фторхинолоны чаще вызы­вают головную боль, бессонницу.

Практические рекомендации по назначению лекарств

Среди причин, увеличивающих число и тяжесть побочных эффектов у ге­ронтологических больных, есть обусловленные отношением самих больных к назначенному лечению и выражающиеся в несоблюдении режима приема лекарств (изменение дозы и количества средств). Однако в основном ком­плекс причин, вызывающих неблагоприятные побочные эффекты, зависит от возможности врача назначить ЛС с учетом изменений организма человека при старении. В данном случае говорится именно о возможности, т. к. в на­стоящее время имеется мало данных научных исследований, которые можно было бы использовать в клинической практике.

Практические рекомендации по применению ЛС, позволяющие снизить проявление неблагоприятных реакций и повысить эффективность фармако­терапии в пожилом возрасте, состоят в следующем:

  1. Назначение ЛС оправданно, если точно известна мишень терапевтиче­ского воздействия: обратимый патологический процесс, нарушающий состо­яние больного; наличие расстройств поведения, дезорганизующих жизнен­ный ритм пациента.
  2. При выборе медикамента в первую очередь учитываются противопо­казания к применению исходя из особенностей состояния пациента. Высо­кая вероятность развития тяжелых осложнений (снижение сократимости ми­окарда, усугубление расстройств его проводимости, снижение возбудимости сосудодвигательных и дыхательных центров и др.) исключают возможность назначения ЛС, механизм действия которых способен потенцировать есте­ственные процессы расстройства жизненно важных функций.
  3. Учитывая возможность взаимодействия ЛС (при всасывании, распре­делении, метаболизме и выведении), следует назначать минимально необхо­димое число лекарств (обычно одно-два), чтобы можно было оценить и про­контролировать их терапевтическую эффективность и переносимость.
  4. При выявлении множественной патологии необходимо вначале орга­низовать лечение основного, наиболее опасного заболевания, а на последу­ющих этапах терапии последовательно вводить новые препараты, необходи­мые для решения конкретных клинических задач. Нельзя допускать полипрагмазии.
  5. При организации лечения следует, во-первых, определиться с посто­янной поддерживающей терапией, назначенной ранее для пожизненного применения (сердечные гликозиды, диуретики, гипотензивные средства, средства заместительной терапии, стероидные гормоны и др.). Коррекция лекарственной терапии пациентов старших возрастных групп должна про­водиться не реже 2-3 раз в год, а также после каждой консультации специа­листа.
  6. Учитывая высокий риск побочных реакций, следует при возможности начинать лечение с наименее опасных медикаментов в малых дозировках, постепенно повышая их. Требуется сугубо индивидуальный подход к лече­нию, подбор оптимальных для данного больного доз лекарственных препа­ратов. Необходимо использовать правило малых доз (половина, одна треть общепринятой дозы), затем медленно повышать ее до достижения лечебно­го эффекта и регулировать поддерживающую дозу.
  7. При применении ЛС, воздействующих на жизненно важные физиоло­гические процессы, поддержание постоянства которых необходимо для вы­живания (артериальное давление, диурез, уровень содержания в плазме крови калия, натрия, кальция, магния, определенной величины онкотичес- кого давления), следует избегать резких изменений величины определенных параметров.
  8. Для всех медикаментов с почечным путем выведения необходимо уменьшение полной терапевтической дозы соответственно величине кли­ренса креатинина.
  9. Не следует избегать или ограничивать активность симптоматической терапии, направленной на симптомы болезненных состояний, способных усугубить тяжесть субъективного переживания болезни и спровоцировать вторичные психосоматические расстройства.
  10. Рекомендации о необходимости соблюдения осторожности при ле­чении больных старческого возраста не должны перерастать в терапевтиче­ский нигилизм. В критическом состоянии помощь гериатрическому больно­му оказывается по общим правилам, но с учетом приведенных выше рекомендаций. Так, при купировании гипертонического криза не следует до­биваться быстрого и значительного снижения артериального давления, ко­торое может привести к уменьшению локального кровообеспечения зон, имеющих исходно неблагоприятные условия (локальные атеросклеротиче­ские стенозы). Облегчение состояния больного в части случаев может быть достигнуто пероральным или внутримышечным введением гипотензивных средств. Внутривенное применение лекарственных препаратов необходимо только при возникновении висцеральных осложнений, прямо угрожающих жизни.
  11. Необходимо иметь в виду психологические особенности пожилого больного, затрудняющие его активное участие в лечении (забывчивость, не­достаточную внимательность, неадекватность в реакциях).

Преодоление этих обстоятельств достигается:

  • применением одно- или двукратного приема препаратов в течение дня;
  • подбором лекарственной формы, наиболее приемлемой для больного; назначением таблетированных лекарственных препаратов, т. к. жидкие лекарственные формы могут быть неверно дозированы пожилыми па­циентами с нарушенной координацией движения, страдающими плохим зрением, плохой памятью; ингаляционный и ректальный пути введения также могут вызвать трудности у пожилых;
  • подробными записями, объяснениями;
  • четким обозначением места, где хранятся лекарства, специальными эти­кетками;
  • предложением пожилому пациенту вести дневник или календарь во время лечения, в которых он сможет описывать новые ощущения, свя­занные с лечением.
  1. Должен проводиться контроль за потреблением жидкости и выделе­нием мочи. Старые люди потребляют мало жидкости, что может способство­вать развитию лекарственной интоксикации.
  2. Длительный прием многих препаратов (успокаивающих, обезболива­ющих, снотворных) ведет к привыканию к ним и повышению их дозировок, увеличивает опасность интоксикации. Требуются частая замена лекарств, перерывы в их приеме.
  3. При комплексном лечении целесообразно использование так назы­ваемых гериатрических средств (геропротекторов), с помощью которых можно усилить механизмы саногенеза, нормализовать возрастные сдвиги, предотвратить возникновение хронических заболеваний и реально увели­чить число случаев старения по физиологическому типу. К этим средствам, в частности, относятся комплексные поливитаминные препараты (витамакс, гериатрик, арматон, лецитон, биовиталь-Н), средства биологической стиму­ляции, препараты клеточной и тканевой терапии, антиоксиданты, микроэле­менты, адаптогены, общетонизирующие средства (милдронат, хогитум, пери- форте, фиктовит и др.), эндотелиотропные средства, а также фитотерапия, достоинствами которой являются редкие побочные реакции, широкий диа­пазон терапевтических эффектов.


Подписка на статьи

Чтобы не пропустить ни одной важной или интересной статьи, подпишитесь на рассылку. Это бесплатно.

Мероприятия

Мероприятия

Повышаем квалификацию

Посмотреть

Самое выгодное предложение

Самое выгодное предложение

Воспользуйтесь самым выгодным предложением на подписку и станьте читателем уже сейчас

Живое общение с редакцией

А еще...

Интервью

Врачей обяжут сообщать о потенциальных донорах

Врачей обяжут сообщать о потенциальных донорах

Алексей ПИНЧУК: журналу «Здравоохранение». Главные темы беседы – изменение правового поля донорства в России





Наши продукты




















© МЦФЭР, 2006 – 2016. Все права защищены.

Портал zdrav.ru - медицинский портал для медицинских работников. Новости и статьи для главных врачей, медицинских сестер, заместителей главного врача, специалистов по качеству медицинской помощи, заведующих КДЛ, медицинских юристов, экономистов ЛПУ, провизоров и руководителей аптек.

Информация на данном сайте предназначена только для медицинских работников. Ознакомьтесь с соглашением об использовании.
Свидетельство о регистрации средства массовой информации Эл № ФС77-38302 от 30.11.2009


  • Мы в соцсетях
Сайт предназначен для медицинских работников!

Чтобы продолжить чтение статей на портале ZDRAV.RU, пожалуйста, зарегистрируйтесь.
Это займет всего 57 секунд. Для вас будут доступны:

— 9400 статей
— 4000 ответов на вопросы
— 80 видеосеминаров
— множество форм и образцов документов
— бесплатная правовая база
— полезные калькуляторы

Вы также получите подарок — журнал в формате pdf

У меня есть пароль
напомнить
Пароль отправлен на почту
Ввести
Я тут впервые
И получить доступ на сайт
Займет минуту!
Введите эл. почту или логин
Неверный логин или пароль
Неверный пароль
Введите пароль
Сайт предназначен для медицинских работников!

Чтобы продолжить чтение статей на портале ZDRAV.RU, пожалуйста, зарегистрируйтесь.
Это займет всего 57 секунд. Для вас будут доступны:

— 9400 статей
— 4000 ответов на вопросы
— 80 видеосеминаров
— множество форм и образцов документов
— бесплатная правовая база
— полезные калькуляторы

Вы также получите подарок — pdf- журнал «Здравоохранение»

У меня есть пароль
напомнить
Пароль отправлен на почту
Ввести
Я тут впервые
И получить доступ на сайт
Займет минуту!
Введите эл. почту или логин
Неверный логин или пароль
Неверный пароль
Введите пароль
×
Сайт предназначен для медицинских работников!

Чтобы скачать файл на портале ZDRAV.RU, пожалуйста, зарегистрируйтесь.
Это займет всего 57 секунд. Для вас будут доступны:

— 9400 статей
— 4000 ответов на вопросы
— 80 видеосеминаров
— множество форм и образцов документов
— бесплатная правовая база
— полезные калькуляторы

Вы также получите подарок — pdf- журнал «Здравоохранение»

У меня есть пароль
напомнить
Пароль отправлен на почту
Ввести
Я тут впервые
И получить доступ на сайт
Займет минуту!
Введите эл. почту или логин
Неверный логин или пароль
Неверный пароль
Введите пароль
×
Сайт предназначен для медицинских работников!

Чтобы скачать файл на портале ZDRAV.RU, пожалуйста, зарегистрируйтесь.
Это займет всего 57 секунд. Для вас будут доступны:

— 9400 статей
— 4000 ответов на вопросы
— 80 видеосеминаров
— множество форм и образцов документов
— бесплатная правовая база
— полезные калькуляторы

Вы также получите подарок — pdf- журнал «Здравоохранение»

У меня есть пароль
напомнить
Пароль отправлен на почту
Ввести
Я тут впервые
И получить доступ на сайт
Займет минуту!
Введите эл. почту или логин
Неверный логин или пароль
Неверный пароль
Введите пароль
×