Единый подход к оформлению медкарты больного при летальном исходе

53

В условиях обеспечения клинической медицины современными высокотехнологич­ными возможностями диагностики повышается уровень требований к качеству оказания медицинской помощи. Соответственно и оформление всех медицин­ских документов должно быть грамотным, прежде всего юридически выверенным. Авторы статьи обращают внимание на законодательно закрепленный поря­док оформления двух диагнозов в медицинской карте пациента при летальном исходе: врача-специалиста и патологоанатома. При этом часто имеет место расхождение диагнозов, которое закладывает основание для непонимания род­ственниками, законными представителями умерших клинического видения дан­ного случая, а значит, и для судебных исков. В качестве меры, способствующей решению данной проблемы, предлагается сформировать единый стандартизи­рованный подход к оформлению медицинской карты больного, результатом ко­торого будет создание совместного окончательного диагноза врача-специалиста и патологоанатома.

Единый стандартизированным подход к оформлению медицинской карты больного при летальном исходе

В.А. Козырев,

зав. межрайонным отделением ОБУЗ "Бюро судебно-медицинской экспертизы"

Департамента здравоохранения Ивановской области,

И.И. Козырева,

зам. главного врача по медицинской части МБУЗ ГКБ № 1 г. Иваново,

А.Н. Чикин,

канд. мед. наук, главный врач МБУЗ ГКБ № 1 г. Иваново, зав. кафедрой хирургии,

А.В. Бурсиков,

д-р мед. наук, зав. кафедрой пропедевтики внутренних болезней,

Р.В. Калинин,

ассистент кафедры судебной медицины, правоведения и биоэтики,

ФПДО ГБОУ ВПО "Ивановская государственная медицинская академия"

Минздравсоцразвития России

Диагноз - краткое врачебное заключение о патологическом состоянии здоровья обследуемого, об имеющихся у него заболеваниях (травмах) или о причине смерти, оформленное в соответствии с действующими стандарта­ми и выраженное в терминах, предусмотренных действующими классифика­циями и номенклатурой болезней.

В соответствии с п. 6 ст. 70 Федерального закона от 21.11.2011 № 323-ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации" (далее - За­кон № 323-ФЗ), "диагноз, как правило, включает в себя сведения об основном заболевании или о состоянии, сопутствующих заболеваниях или состояниях, а также об осложнениях, вызванных основным заболеванием и сопутствую­щим заболеванием".

К диагнозу предъявляются следующие требования: он должен быть фак­тически и логически обоснованным, структурно оформленным в виде уни­фицированных рубрик, нозологическим, развернутым, патогенетическим, своевременным.

В приказе Минздрава России от 22.01.2001 № 12 «О введении в действие отраслевого стандарта "Термины и определения системы стандартизации в здравоохранении"» указывается, что нозологическая форма - это совокуп­ность клинических, лабораторных и инструментальных диагностических признаков, позволяющих идентифицировать заболевание (отравление, травму, физиологическое состояние) и отнести его к группе состояний с об­щей этиологией и патогенезом, клиническими проявлениями, общими под­ходами к лечению и коррекции состояния.

Закон № 323-ФЗ дает также определение понятия "диагностика": "комп­лекс медицинских вмешательств, направленных на распознавание состояний или установление факта наличия либо отсутствия заболеваний, осуществляе­мых посредством сбора и анализа жалоб пациента, данных его анамнеза и ос­мотра, проведения лабораторных, инструментальных, патолого-анатомических и иных исследований в целях определения диагноза, выбора мероприятий по лечению пациента и (или) контроля за осуществлением этих мероприятий".

Таким образом, диагноз - это совокупный продукт различных методов диагностики, "единый знаменатель" подходов и мнений разных специали­стов в оценке данного больного. Но на современном этапе при анализе ле­тального исхода такой единый целостный комплексный подход как формаль­но, так и по существу отсутствует.

Порядок оформления заключительного диагноза при летальном исходе

Традиционные принципы формулировки диагноза, основанные на ис­ключительной значимости морфологического подхода и укоренившиеся в медицине, чреваты недостаточно полной оценкой существа болезни (пато­логического процесса) и могут привести к исключению из диагноза принци­пиально важных позиций.

На сегодняшний день взаимодействие врача-специалиста с патологоана­томом или судебно-медицинским экспертом выглядит следующим образом. В случае смерти пациента врач оформляет заключительный клинический диагноз, который "завершает" официальный документ - медицинскую карту, и направляет труп на исследование. Медицинская карта является докумен­том, отражающим выполнение медицинских стандартов по отношению к дан­ному пациенту.

После исследования трупа патологоанатом (или судебно-медицинский эксперт), в свою очередь, оформляет патолого-анатомический диагноз с эпи­кризом, которые завершают официальный документ - протокол исследова­ния трупа. В эпикризе патологоанатом кратко касается сущности заболева­ния, диагностики, а также и лечения, решает вопросы о совпадении или расхождении клинического и патолого-анатомического диагнозов. Патолого­анатомический диагноз с эпикризом прилагаются к медицинской карте.

Однако необходимо отметить, что Закон № 323-ФЗ нормативно не закре­пляет оформление отдельно взятого патолого-анатомического диагноза, используя следующие понятия: заключительный клинический диагноз забо­левания, диагноз заболевания (состояния), диагноз.

Статья 67. Проведение патолого-анатомических вскрытий

1. Патолого-анатомические вскрытия проводятся врачами соответствующей специальности . целях получения данных о причине смерти человека и диагнозе заболевания.

<...>

Статья 70. Лечащий врач

5. Лечащий врач устанавливает диагноз, который является основанным на всестороннем обследовании пациента и составленным с использованием медицинских терминов медицинским заключением о заболевании (состоянии) пациента, в том числе явившемся причиной смерти пациента.

Федеральный закон от 21.11.2011 № 323-ФЗ “Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации’’

В дальнейшем проводятся врачебная комиссия и клинико-анатоми­ческая конференция, на которых обсуждают заболевание (травму) пациен­та, проведенное лечение, имеет ли место расхождение диагнозов, если име­ет, то указывается категория расхождения. На конференциях возникают и дискуссии между врачами разных или одной специальности по различным аспектам этиологии заболевания, пато- и танатогенеза у данного пациента, вплоть до обсуждения нозологической формы патологии.

Несмотря на достигаемое в большинстве случаев единое мнение, в про­токоле комиссии и конференции единый (сводный) диагноз, даже в случае расхождения диагнозов, официально не оформляется, т. к. это не регламен­тировано нормативными документами. Он не появляется и в дальнейшем - ни в протоколе вскрытия, ни в медицинской карте. Его "заменяет" неясное по формальному признаку резюме.

При совпадении патолого-анатомический и клинический диагнозы не всегда (практически никогда) не бывают идентичны по оформлению, фор­мулировке заболеваний и патологических процессов, их очередности, степе­ни выраженности и т. д..

Таким образом, перед сдачей в архив в медицинской карте имеются два диагноза и два эпикриза (клинический и патолого-анатомический), т. е. по сути два заключительных диагноза у одного больного.

В связи с вышесказанным возникает вопрос: какой диагноз прочитают родственники, адвокат или другие законные представители умершего паци­ента и в случае необходимости возьмут за основу иска? Клинический? Пато­лого-анатомический? Да какой им нужен, такой и возьмут!

Роль врача-специалиста при постановке заключительного диагноза

Сама суть определения диагноза и нозологической единицы (формы) для данного конкретного больного исключает возможность наличия особо­го патолого-анатомического диагноза. Часть (патолого-анатомический этап диагностики) не может быть больше или равной целому (пониманию сущно­сти болезни от начала до конца на всех этапах).

Недаром в Большой медицинской энциклопедии говорится о морфоло­гическом компоненте нозологической единицы, болезни. При этом указыва­ется, что "патолого-анатомический диагноз является итогом заключительно­го этапа диагностического процесса, уточняющего прижизненный диагноз".

Крупнейшие отечественные патологоанатомы (Автандилов Г.Г., Давыдов­ский И.В., Смольянников А.В. и Хмельницкий О.К.) также придерживаются мнения, что патолого-анатомическое исследование - это заключительный и завершающий этап диагностического процесса познания болезни. Имен­но этап, а не отдельно взятое мнение в виде "своего" диагноза.

К сведению

Тенденция к тому, что патолого-анатомический диагноз как самодостаточный приобрел от­части и приоритет над клиническим диагнозом, наметилась в нашей стране в период деятельно­сти Давыдовского И.В., видного советского патологоанатома. В исторической лекции, прочитан­ной в 1935 г. на 100-й клинико-анатомической конференции в Городской клинической больнице № 23 им. “Медсантруд” Давыдовский указывал: «...Но совершенно очевидно, что для того, чтобы авторитетно вмешиваться в работу клинициста, для этого надо иметь с последним общий язык. Отсюда вывод: патологическая анатомия на больничном дворе должна быть одновременно и кли­нической дисциплиной. Как же представить себе перестройку работы патологоанатома? ... ее нужно перестроить в том отношении, чтобы прозектуры были не узко морфологическими (анато­мическими) отделениями (театрами), а отделениями патологии в широком смысле этого слова, то есть патологическими институтами. .патологическая морфология будет отправным пунктом всякой другой, то есть неморфологической области работы, как то: биохимии, эксперимента, микробиологических изысканий и т. д” Как же предлагал Давыдовский И.В. достигнуть этого? “Именно с помощью этих конференций (клинико-анатомических - Примеч. авт.) прозектор пе­реродится в патолога, а анатомический театр в патологический институт”.

В других работах Давыдовский И.В., будучи по специальности патологоанатомом, высказы­вался еще более определенно: “.поскольку среди теоретических дисциплин, непосредственно изучающих человека, важнейшей является патологическая анатомия, постольку и основой об­щей патологии человека должна быть именно эта наука”.

Его поддержал и другой патологоанатом, Автандилов Г.Г.: «... Древнее изречение “кто хоро­шо диагностирует, тот хорошо лечит”, определяющее сущность медицины, в настоящее время относится к патологоанатому. Врач-патологоанатом по существу своей деятельности стал “врачом-патологом”».

Но что же представляет собой общая патология?

По мнению Саркисова Д.С., общая патология представляет собой концентрированный опыт всех отраслей медицины, оцененный с широких биологических позиций. Это система представлений об основных закономерностях болезней человека как целостных биологиче­ских явлениях .

На определенном этапе развития медицины (примерно до середины XIX в.) врач в какой-то мере и был патологом, единым в трех лицах (анатом, физиолог, химик). При этом клиническая медицина в своих возможностях не имела мощной технической базы, позволявшей заниматься прижизненной анатомией и морфологией. Конечно же патолого-анатомический диагноз “звучал!

Но примерно с середины XX в. происходят коренные изменения в клиническом разделе ме­дицины. Появление и быстрое развитие “клинической физиологии" “клинической морфологии" “клинической иммунологии" “клинической биохимии и фармакологии" “медицинской генетики" принципиально новых методов рентгенологического исследования, эндоскопии, эхографии, компьютерной томографии и т. д. привело к принципиально новой возможности наблюдать на больном человеке не только функциональные, но и структурные изменения органов, тканей и даже отдельных клеток практически на всех этапах патологического процесса, начиная с так называе­мого доклинического.

На данном этапе развития клинической медицины, при современном состо­янии инструментальной и лабораторной диагностики, врач-специалист облада­ет набором данных о пациенте, намного превосходящих по значимости в оценке этиологии, патогенеза и саногенеза, танатогенеза сведения, получаемые патоло­гоанатомом при нынешнем развитии патолого-анатомической службы.

Все более широкое использование в клинической практике неинвазив­ных методов исследования позволяет визуально определять локализацию, размеры и даже в известной степени характер патологического процесса, что открывает перспективы прижизненной патологической анатомии, т. е. наблюдаемой не прозектором у секционного стола, а врачом у постели боль­ного. Таким образом, врач-специалист совмещает в себе и клинициста, и мор­фолога, и патофизиолога.

Как правило, пациентов в стационарах наблюдают врач приемного от­деления, лечащий врач отделения с контролем заведующего отделением, врачи других специальностей (узкие специалисты, врачи палаты интенсив­ной терапии). В сложных случаях собираются консилиумы, в т. ч. с участием ведущих сотрудников клинических кафедр. Также по ходу диагностических мероприятий врач-специалист использует заключения врачей-лаборантов, врачей, осуществляющих инструментальные и другие методы исследования.

И мнениям этих специалистов, отраженным в клиническом диагнозе, по сути, противопоставляется мнение в виде патолого-анатомического диагно­за и эпикриза одного врача-патологоанатома, зачастую не обладающего теми знаниями, в т. ч. и по лечению, которыми владеют врачи-клиницисты.

Роль патологоанатома при постановке заключительного диагноза

Патологоанатомы предлагают в патолого-анатомическом эпикризе отра­жать следующие моменты:

•      анализ процессов, обусловленных лечебно-диагностическими процеду­рами, и их влияние на клинико-морфологические проявления болезни;

•      при оперативных вмешательствах - обоснованность, своевременность и их объем;

•      объяснение характера клинических проявлений, с обращением особого

внимания на причины ошибочной трактовки в клинике обнаруженных

патологических изменений.

До сих пор в российском медицинском сообществе как составной ча­сти всего населения бытует мнение, что патологоанатом знает все - "вскры­тие покажет". Патологоанатому необоснованно приданы качества общего патолога (анатома, физиолога и химика).

На сегодняшний день сопутствующим эффектам, осложнениям медицин­ских вмешательств посвящено много научных работ. При этом особенно сложны для оценки их роли в патогенезе и танатогенезе эффекты, обуслов­ленные введением различных химических веществ (лекарств) со сложной фармакокинетикой (например, наркоз). Патологоанатомы и судебные меди­ки часто не замечают эти моменты.

При этом, как правило, никто не контролирует качество работы патолого­анатома. В специальной литературе практически нет данных об ошибках па­тологоанатомов, повлекших за собой, например, необоснованные иски к больнице.

Для работы терапевтом, хирургом, реаниматологом, гинекологом, инфекционистом, эндокринологом необходимо пройти первичную специали­зацию, иметь сертификат. Подготовка патологоанатома в нынешних услови­ях - это подготовка достаточно узких специалистов в своей области диагностики, а отнюдь не подготовка патологов. На современном этапе ву­зовской подготовки и первичных специализаций патологоанатомами стано­вятся лица, не представляющие отчетливо работу и ответственность врача- специалиста, не изучающие клинику и диагностику.

Патологоанатом обладает данными о структурных изменениях к момен­ту смерти. Построение одним узким специалистом (патологоанатомом) этиопатогенетической, правильно оформленной, логически обоснованной моде­ли болезни задним числом, без познаний в клинических дисциплинах, без знаний лечебного процесса, методами патоанатомии XIX - середины XX в., на современном этапе представляется невозможным.

Экспертиза качества оказания медицинской помощи проводится с уча­стием врачей разных специальностей. По сути, именно эксперты-клиници­сты, обладая специальными познаниями, оценивают качество диагностики и лечения с оценкой морфологических исследований, как прижизненных, так и посмертных.

В то же время в случае патолого-анатомических исследований трупов патологоанатом единолично составляет и диагноз, и эпикриз, т. е., по сути, оценивает качество диагностики и лечения. Допускается, что патологоана­том, составляя свой диагноз, обладает всеми знаниями по данной патологии, тактике лечения и единолично, со знанием дела проанализировал все дан­ные, в т. ч. и проведенное лечение.

Вследствие этого на практике патологоанатом фактически и необосно­ванно становится еще одним негласным контролером работы врача-специалиста.

Не напрашивается ли вывод о выходе патологоанатома за пределы сво­ей компетенции?

Выводы и предложения

1. В нашей стране диагноз принимается как официальное заключение о заболевании и (или) причине смерти больного. Не могут существовать на равных - в процессуальном, официальном и формальном отношении - по­сле смерти пациента и разбора случая два диагноза и эпикриза в медицин­ской карте.

2. Обладая прижизненными данными о функционально-структурных из­менениях у больного, а также прилагаемыми впоследствии данными по­смертной диагностики, клинический специалист может устанавливать це­лостную единую сущность болезни.

3. Выделяя патолого-анатомическое исследование из диагностического процесса, предоставляя право патологоанатому как узкому специалисту оформлять отдельные диагнозы и эпикризы, мы закладываем основание для непонимания родственниками, законными представителями умерших кли­нического видения данного случая, а значит, и для исков.

4. К исследованию трупа следует подходить как к очередному диагности­ческому этапу, пусть и посмертному. В таком случае патологоанатом как один из специалистов помогает врачу диагностировать имевшийся патологиче­ский процесс. То есть после проведения вскрытия должно появляться еще одно заключение специалиста без эпикриза, а не "особый" диагноз с мнени­ем узкого специалиста. Диагностический этап продолжается, завершается и оформляется как окончательный диагноз при клинико-анатомическом раз­боре случая летального исхода.

5. По итогам врачебных комиссий и клинико-анатомических конферен­ций должен обязательно оформляться заключительный клинико-морфоло­гический единый диагноз с его включением в медицинскую карту (рисунок). Такой диагноз в большинстве случаев позволит избежать вопросов, касаю­щихся причины смерти и ее связи с нахождением больного в стационаре (даже предупредить такие вопросы).

Предлагаемые методические изменения позволят, кроме всего прочего, изменить взаимодействие врачей-специалистов и патологоанатома при раз­боре случая, исключив сличение и противопоставление диагнозов, а также сгладив эмоциональный накал существующей "состязательности" и взаимно­го непонимания.



Подписка на статьи

Чтобы не пропустить ни одной важной или интересной статьи, подпишитесь на рассылку. Это бесплатно.

Мероприятия

Мероприятия

Повышаем квалификацию

Посмотреть

Самое выгодное предложение

Самое выгодное предложение

Воспользуйтесь самым выгодным предложением на подписку и станьте читателем уже сейчас

Живое общение с редакцией

А еще...

Новые документы

Закупки по 44-ФЗ
Квалификация
Платные услуги
Популярное у экономистов медучреждений
Популярное у главных медсестер

Мероприятия





Интервью

Врачей обяжут сообщать о потенциальных донорах

Врачей обяжут сообщать о потенциальных донорах

Алексей ПИНЧУК: журналу «Здравоохранение». Главные темы беседы – изменение правового поля донорства в России





Наши продукты




















© МЦФЭР, 2006 – 2016. Все права защищены.

Портал zdrav.ru - медицинский портал для медицинских работников. Новости и статьи для главных врачей, медицинских сестер, заместителей главного врача, специалистов по качеству медицинской помощи, заведующих КДЛ, медицинских юристов, экономистов ЛПУ, провизоров и руководителей аптек.

Информация на данном сайте предназначена только для медицинских работников. Ознакомьтесь с соглашением об использовании.
Свидетельство о регистрации средства массовой информации Эл № ФС77-38302 от 30.11.2009


  • Мы в соцсетях
Сайт предназначен для медицинских работников!

Чтобы продолжить чтение статей на портале ZDRAV.RU, пожалуйста, зарегистрируйтесь.
Это займет всего 57 секунд. Для вас будут доступны:

— 9400 статей
— 4000 ответов на вопросы
— 80 видеосеминаров
— множество форм и образцов документов
— бесплатная правовая база
— полезные калькуляторы

Вы также получите подарок — журнал в формате pdf

У меня есть пароль
напомнить
Пароль отправлен на почту
Ввести
Я тут впервые
И получить доступ на сайт
Займет минуту!
Введите эл. почту или логин
Неверный логин или пароль
Неверный пароль
Введите пароль
Сайт предназначен для медицинских работников!

Чтобы продолжить чтение статей на портале ZDRAV.RU, пожалуйста, зарегистрируйтесь.
Это займет всего 57 секунд. Для вас будут доступны:

— 9400 статей
— 4000 ответов на вопросы
— 80 видеосеминаров
— множество форм и образцов документов
— бесплатная правовая база
— полезные калькуляторы

Вы также получите подарок — pdf- журнал «Здравоохранение»

У меня есть пароль
напомнить
Пароль отправлен на почту
Ввести
Я тут впервые
И получить доступ на сайт
Займет минуту!
Введите эл. почту или логин
Неверный логин или пароль
Неверный пароль
Введите пароль
×
Сайт предназначен для медицинских работников!

Чтобы скачать файл на портале ZDRAV.RU, пожалуйста, зарегистрируйтесь.
Это займет всего 57 секунд. Для вас будут доступны:

— 9400 статей
— 4000 ответов на вопросы
— 80 видеосеминаров
— множество форм и образцов документов
— бесплатная правовая база
— полезные калькуляторы

Вы также получите подарок — pdf- журнал «Здравоохранение»

У меня есть пароль
напомнить
Пароль отправлен на почту
Ввести
Я тут впервые
И получить доступ на сайт
Займет минуту!
Введите эл. почту или логин
Неверный логин или пароль
Неверный пароль
Введите пароль
×
Сайт предназначен для медицинских работников!

Чтобы скачать файл на портале ZDRAV.RU, пожалуйста, зарегистрируйтесь.
Это займет всего 57 секунд. Для вас будут доступны:

— 9400 статей
— 4000 ответов на вопросы
— 80 видеосеминаров
— множество форм и образцов документов
— бесплатная правовая база
— полезные калькуляторы

Вы также получите подарок — pdf- журнал «Здравоохранение»

У меня есть пароль
напомнить
Пароль отправлен на почту
Ввести
Я тут впервые
И получить доступ на сайт
Займет минуту!
Введите эл. почту или логин
Неверный логин или пароль
Неверный пароль
Введите пароль
×