Организационные технологии в реализации стратегии антимикробного стюардшипа

46

В последние годы в отделениях реанимации и интенсивной терапии лечебно-­профилактических учреждений регистрируется высокий уровень резистентно­сти патогенных микроорганизмов к антибиотикам бета-лактамного ряда, что вызвано практикой неконтролируемого назначения антибиотиков. Это обусловливает рост потребности и соответственно затрат на дорогостоя­щие антибиотики резервного ряда.

Авторы статьи приводят опыт лечебного учреждения по внедрению в клиниче­скую практику организационных технологий, направленных на координацию процесса использования антибиотиков в стационаре в соответствии с совре­менными принципами эффективности и безопасности антибиотикотерапии.

Организационные технологии в реализации стратегии антимикробного стюардшипа

Опыт Городской клинической больницы № 40, г. Екатеринбург

Т.К. Луговкина,

д-р мед. наук, врач - клинический фармаколог научно-практического центра "Бонум", главный клинический фармаколог Управления здравоохранения администрации г. Екатеринбурга,

В.А. Багин,

канд. мед. наук, зав. отделом реанимации муниципального автономного учреждения "Городская клиническая больница № 40", г. Екатеринбург

Важным элементом клинической практики является лекарственная по­мощь, в частности ее особый раздел - применение антибиотиков. Финансо­вая емкость антибиотиков в лекарственной составляющей медицинской по­мощи в ЛПУ варьируется от 30 до 50%, в зависимости от профиля учреждения. По данным клинического аудита, проводимого авторами, а также данным литературы, в различных ЛПУ от 30 до 60% назначений антибиотиков - как в стационарах, так и в амбулаторных условиях - не соответствуют принципам оптимального выбора препаратов. Это приводит не только к снижению каче­ства лечения, но также к росту числа резистентных штаммов возбудителей, нерациональному расходованию средств, т. е. к росту затрат.

Одной из серьезных проблем практики применения антибиотиков явля­ется антибиотикорезистентность. Прессинг микроорганизмов антибиотика­ми индуцирует их способность трансформироваться в более устойчивые формы или создавать новые штаммы, адаптированные к выживанию в агрес­сивных условиях. В 2010-2011 гг. в мире были зарегистрированы вспышки ин­фекций, обусловленные высокорезистентными штаммами микробов (энтеро­бактериями, продуцирующими фермент NDM-1, разрушающий почти все имеющиеся в распоряжении врачей антибиотики). Рост уровня антибиотико­резистентности имеет глобальный характер и является проблемой не только здравоохранения, но затрагивает также социальную, экономическую и поли­тическую сферы, а значит требует глубокого анализа и скоординированных действий для снижения рисков появления резистентных штаммов.

Осознание социально-экономической и политической значимости дан­ной проблемы врачами клинических специальностей, эпидемиологами, ор­ганизаторами здравоохранения и представителями органов управления на уровне государственных структур способствовало формированию во мно­гих странах мира стратегии антимикробного стюардшипа.

Цели и задачи антимикробного стюардшипа

Развитие национальных программ контроля и регулирования примене­ния антибиотиков сегодня рассматривается как важный элемент социальной политики и комплексной системы национальной безопасности государств. Комитеты и комиссии по реализации стратегии антимикробного стюардши­па функционируют на территории Германии, Бельгии, Швеции, Израиля, Ве­ликобритании, Канады, Австралии, США и других стран. Зарегистрировано более 40 национальных программ контроля и регулирования применения антибиотиков; широко известна своей результативностью Шведская страте­гическая программа по рациональному использованию антибиотиков и над­зору за антибиотикорезистентностью - STRAMA, работающая с 1995 г. Развива­ется стратегическое партнерство "Трансатлантический альянс", объединяющее усилия специалистов европейских стран и США в решении проблем качества антибиотикотерапии и профилактики дальнейшего роста антибиотикорези­стентности в мире.

Только совместные усилия всех специалистов, применяющих в своей практике антибиотики, развитие процессов интеграции в решении такой глобальной проблемы как антибиотикорезистентность, могут обеспечить контроль над ситуацией и не позволить вернуться в "эру до антибиотиков", как это произошло в 2000 г. в Танзании, когда в связи с появлением полире­зистентной грамотрицательной флоры и отсутствием оперативного контро­ля за назначением антибиотиков выживаемость новорожденных снизилась с 70 до 20%.

Первым шагом к повышению уровня безопасности при использовании антибиотиков является организация системной работы по контролю обосно­ванности назначений антибиотиков в ЛПУ. Поэтому очень важно, чтобы администрация ЛПУ поддерживала инициативу врачей - клинических фар­макологов, специалистов по антимикробной химиотерапии, врачей-эпидемиологов к объединению их усилий путем создания советов по антимикроб­ной политике (далее - САМП).

Эффективность применения интеграционных подходов в управлении впервые была продемонстрирована в области экономики и производства во второй половине ХХ в. Стратегия антимикробного стюардшипа (как модель системной интеграции в клинической практике) стала активно развиваться

в течение последних 20 лет, подтверждая свою эффективность в совершен­ствовании практики применения антибиотиков.

Необходимо отметить, что интеграция как организационная технология в клинической практике может быть реализована в двух направлениях:

  • горизонтальном - развитие связей между специализированными подси­стемами одного уровня (например, между микробиологической лабора­торией ЛПУ, отделом эпидемиологии, клиническими отделениями, апте­кой);
  • вертикальном - централизация функций (четкая регламентация дей­ствий при решении конкретной проблемы, контроль и корректировка действий управляющим субъектом системы; в данном случае - это САМП, решения которого должны исполнять все участники клинической прак­тики и подразделения, отвечающие за надлежащее ресурсное обеспече­ние).

Внутренняя регламентация такой интеграции позволяет сократить поте­ри времени при достижении цели - надлежащей клинической практики в ча­сти применения антибиотиков.

Таким образом, организационные технологии интеграции при реализа­ции стратегии антимикробного стюардшипа выполняют следующие задачи:

  • обеспечение безопасности оказания лекарственной помощи пациентам;
  • минимизация рисков неоптимального выбора при закупке и назначении антибиотиков;
  • снижение нагрузки антибиотиками;
  • сокращение затрат на антибиотики;
  • снижение темпов роста антибиотикорезистентности;
  • улучшение клинических исходов;
  • совершенствование знаний о правилах работы с антибиотиками;
  • совершенствование внутреннего инфекционного контроля.

Интеграция усилий всех участников лечебно-диагностического процес­са для решения общих проблем в ЛПУ - это сложный процесс развития су­ществующих и формирования новых связей для активного взаимодействия специалистов разного профиля (врачей-эпидемиологов, бактериологов, кли­нических фармакологов, врачей других специальностей, медицинских се­стер, провизоров, фармацевтов, менеджеров). Необходимость координа­ции такого взаимодействия предполагает определенные изменения в структуре организации. Данные изменения касаются создания САМП, полномочия которого должны быть закреплены административными реше­ниями.

Условия внедрения системы антимикробного стюардшипа в ЛПУ

Любые изменения в системе всегда сопряжены со значительными усили­ями по устранению возникающего сопротивления. Поэтому очень важно предварительно подготовить персонал ЛПУ к таким изменениям путем про­ведения образовательных семинаров, лекций, презентаций. В основном ме­дицинский персонал быстро включается в процесс, осознавая значимость личного вклада в обеспечение безопасности оказания медицинской помощи при использовании антибиотиков. Проблемы могут возникнуть только в том случае, если администрация лечебного учреждения недооценит важность организации системной работы и управления процессом использования антибиотиков в ЛПУ для обеспечения безопасности оказания медицинской помощи пациентам и экономии ресурсов.

Для того чтобы успешно осуществить внедрение системы антимикроб­ного стюардшипа в лечебном учреждении, необходимо определить лидера, который бы обладал не только глубокими познаниями в области антими­кробной химиотерапии, но и владел навыками управленческой деятель­ности, рычагами административного воздействия. При наличии в много­профильном ЛПУ отделения клинической фармакологии, это врачи - клинические фармакологи с подготовкой по антимикробной химиотера­пии, а при отсутствии такового - госпитальные врачи-эпидемиологи.

Другим важным инструментом обеспечения эффективного взаимодей­ствия подразделений ЛПУ являются информационные технологии. В настоя­щее время процесс информатизации медицинских учреждений коснулся в основном бухгалтерского учета, сбора статистических данных и форми­рования реестров для страховых медицинских организаций.

Развитие госпитальных электронных сетей в лечебных учреждениях, внедрение персонифицированного учета лекарственных препаратов, созда­ние компьютерных баз данных и баз знаний с экспертно-аналитическими блоками несут в себе большой потенциал повышения качества клинической практики в целом и антимикробной химиотерапии в частности. Для этого не­обходимо, чтобы развитие информационных технологий в системе здраво­охранения прежде всего было ориентировано на совершенствование и обе­спечение доступности качественной медицинской помощи пациентам, т. е. было пациент-ориентированным. Тогда на выходе таких компьютерных про­грамм и баз данных появятся и те показатели, которые необходимы для при­нятия управленческих решений.

Опыт внедрения системы антимикробного стюардшипа в многопрофильном стационаре

В нашей стране практика неконтролируемых назначений и нерегулируе­мого потребления антибиотиков обусловила чрезвычайно высокие уровни антибиотикорезистентности в лечебных учреждениях. Высокий уровень ре­зистентности к антибиотикам бета-лактамного ряда в отделениях реанима­ции и интенсивной терапии ряда лечебных учреждений, в свою очередь, определяет рост потребности и затрат на дорогие антибиотики резервного ряда. В России регистрируется самый высокий в Европе уровень резистент­ных штаммов Klebsiella pneumonia (рис. 1). Это - зеркало нашего отношения к практике применения антибиотиков в лечебных учреждениях. Такая ситуа­ция побуждает искать пути объединения усилий всех участников клиниче­ской практики для решения проблем антибиотикорезистентности на доступ­ном уровне - в рамках конкретных ЛПУ.

В 2005 г. на базе муниципального учреждения "Городская клиническая больница № 40" г. Екатеринбурга (далее - больница) была разработана и вне­дрена система локального антимикробного стюардшипа.

Были подготовлены специалисты по антимикробной химиотерапии, в рамках формулярной комиссии лечебного учреждения создан САМП, куда вошли врач - клинический фармаколог, врачи-бактериологи, врачи-эпиде­миологи, заведующие отделениями реанимации и интенсивной терапии, хи­рургическими отделениями, врачи-инфекционисты, заведующая аптекой, главная медицинская сестра, специалисты по антимикробной химиотера­пии - т. е. была реализована технология внутренней горизонтальной инте­грации функций участников клинической практики для координации про­цесса использования антибиотиков в стационаре в соответствии с современными принципами эффективности и безопасности антибиотико­терапии (рис. 2).

В стационаре были проведены следующие мероприятия:

  • организован круглосуточный резерв антибиотиков - реализован прин­цип доступности лекарственной помощи;
  • введена рестриктивная (направленная на ограничение необоснованных назначений) система распределения антибиотиков;
  • все назначения антибиотиков 2-го ряда и глубокого резерва в обязатель­ном порядке подлежат согласованию со специалистами по антимикроб­ной химиотерапии;
  • реализован персонифицированный учет антибиотиков;
  • подготовлены и опубликованы правила назначения антибиотиков;
  • разработаны стандарт проведения анализа потребления антибиотиков в отделениях и критерии оценки качества антибиотикотерапии.

Развитие госпитальной электронной сети, доступ специалистов по анти­микробной химиотерапии в Интернет, обеспеченные отделом информаци­онных технологий и администрацией ЛПУ, существенно способствовали раз­витию процессов интеграции.

Интеграция функций развивалась одновременно как в горизонтальном, так и в вертикальном направлении.

Горизонтальная интеграция заключалась в активизации и углублении связей между структурными подразделениями больницы (эпидемиологиче­ский отдел, микробиологическая лаборатория, аптека, специалисты по анти­микробной химиотерапии, клинические отделения) - итогом такой интегра­ции стал САМП. Основными инструментами воздействия на участников клинической практики со стороны САМП (вертикальная интеграция) послу­жили формуляры антибиотиков для профильных отделений (неонатология, детские инфекционные отделения, отделения патологии беременных и др.) с правилами принятия решений при назначении антибиотиков. На заседани­ях САМП в регулярном режиме (1 раз в квартал) заслушивались отчеты по нагрузке антибиотиков в клинических отделениях (6 отделений реанимации и интенсивной терапии) в показателях DDD/1000 койко-дней (общее количе­ство условных средних суточных доз конкретного антибиотика, которые приходятся на 1 тыс. койко-дней пребывания пациентов в стационаре). Этот показатель применяется для оценки тенденций при изменениях уровня ре­зистентности флоры с целью планирования комплексных мероприятий по профилактике госпитальных инфекций, снижению рисков появления новых резистентных штаммов.

Вертикальная интеграция была реализована путем введения рестрик­тивной системы назначения антибиотиков. Внутренними распоряжениями была регламентирована процедура согласования (контроля) обоснованно­сти назначений антибиотиков широкого спектра действия и препаратов с уз­ким коридором терапевтической безопасности со специалистами по анти­микробной химиотерапии. В процессе согласования специалист по антимикробной химиотерапии заполнял протокол, вносил в него все необхо­димые для принятия профессионального решения данные о пациенте. При возникновении разногласий специалист предоставлял врачу подробную ин­формацию с обоснованием рекомендаций. Если врач настаивал на своем вы­боре, то за ним сохранялось право принять окончательное решение. При этом случай вводился в электронную базу данных о расхождениях в про­цедуре выбора препарата. По итогам года проводился анализ накопившихся событий (положительных и отрицательных результатов), принимались реше­ния по совершенствованию работы с антибиотиками в клинических отделе­ниях, внесению изменений в протоколы принятия решений при назначении препаратов.

К сведению

Процедура согласования назначений антибиотиков со специалистами по антимикробной хи­миотерапии используется в мировой клинической практике на протяжении последних 10-15 лет, и накопленные данные свидетельствуют о ее достоверной эффективности,,,. В ряде универси­тетских клиник США и стран Европы специалисты по антимикробной химиотерапии работают в круглосуточном режиме, проводя консультирование врачей и обеспечивая контроль обосно­ванности и оптимальности выбора антибиотиков врачами. Процедура согласования осущест­вляется по телефону или в режиме онлайн в электронной госпитальной сети. При ненадлежа­щем выборе антибиотика врачом автоматизированная система контроля блокирует назначение, и антибиотик пациенту не вводится. Включается сигнал тревоги. Выясняются причины отклоне­ния от правил и проводится согласование назначения со специалистом по антимикробной хи­миотерапии.

Переход к организованной практике применения антибиотиков на осно­ве развития процессов интеграции обеспечивает реализацию важнейших принципов антибиотикотерапии:

  • достаточное разнообразие применяемых антибиотиков;
  • оперативная доступность наиболее оптимальных для каждой конкрет­ной ситуации антибиотиков, что существенно влияет на клинические ис­ходы;
  • обоснованность назначений в соответствии с регламентированными правилами;
  • качество антибиотикотерапии (контроль дозирования, режима и пути введения).

Результатами внедрения системы антимикробного стюардшипа

в больнице стали не только изменения структуры и характеристик госпи­тальной флоры, но и снижение летальности среди пациентов с тяжелой вне­госпитальной пневмонией в 2 раза (рис. 3), а также снижение затрат на анти­биотики на 20%.

Алгоритм действий по созданию системы антимикробного стюардшипа в многопрофильном лечебном учреждении

На основании накопленного опыта можно предложить следующий алго­ритм действий по созданию системы антимикробного стюардшипа в много­профильном лечебном учреждении:

  1. формирование команды специалистов по антимикробной химиотера­пии (обучение, расчет затрат времени, финансовое и кадровое обеспече­ние - за счет ресурсов отделения клинической фармакологии);
  2. мотивирование медицинского персонала и доведение до администра­ции ЛПУ аргументов о необходимости проведения изменений в структуре управления клинической практикой;
  3. создание САМП. На первых этапах, в связи с отсутствием регламенти­рующих документов по антимикробному стюардшипу в Российской Федера­ции, САМП может быть интегрирован в качестве рабочей группы формуляр­ной комиссии или комиссии по комплексной безопасности оказания медицинской помощи в лечебном учреждении;
  4. изучение исходной ситуации: составление карт микробного пейзажа клинических отделений, оценка уровня антибиотикорезистентности ми­кробной флоры, нагрузки антибиотиками, структуры потребления антибио­тиков, их доступности, качества выбора антибиотиков при назначении паци­ентам с различными заболеваниями, изучение процесса использования антибиотиков - своевременности назначения, порядка распределения, при­менения, продолжительности антибиотикотерапии и т. д.;
  5. диагностика проблем в организации работы с антибиотиками - обе­спечении, распределении, качестве назначений;
  6. формулировка стратегической цели и оперативных задач нового структурного элемента системы управления клинической практикой - САМП;
  7. создание инструментов воздействия на объекты регулирования (фор­муляры, протоколы, правила назначений, критерии оценки качества анти­биотикотерапии, уровня инфекционной безопасности, оптимальности струк­туры потребления антибиотиков и т. д.);
  8. организация эффективных каналов обратной связи для мониторинга ситуации (госпитальная электронная сеть, организация базы данных, систе­матизация информации, структура ввода информации);
  9. создание компьютерных программ контроля назначений и потребле­ния антибиотиков, а также аналитических программ для оценки качества антибиотикопрофилактики и антибиотикотерапии.

САМП контролирует и координирует потребление антибиотиков в соот­ветствии с изменениями свойств микробной флоры в клинических отделени­ях, разрабатывает и оценивает эффективность работы системы формуляров и протоколов антибиотикотерапии, корректирует структуру потребления антибиотиков, затрат, участвует в обеспечении качества инфекционного кон­троля. Специалисты по антимикробной химиотерапии проводят консульти­рование и процедуру согласования назначений антибиотиков 2-го ряда и глубокого резерва с врачами по телефону и оформляют персонализиро­ванный протокол, который вносится в историю болезни и в базу данных спе­циалиста.

Таким образом, реализация стратегии антимикробного стюардшипа за­ключается в следующих видах деятельности:

  • образовательная - обучение принципам рациональной антибиотико­терапии, диагностике проблем и мотивированию персонала;
  • совершенствование организационной культуры (организация систе­мы формуляров антибиотиков, протоколов антибиотикотерапии, разви­тие пациент-ориентированных информационных технологий и компью­терных программ);
  • обеспечение профессиональными кадрами, материально-технически­ми ресурсами (компьютеризация, развитие электронных сетей, про­граммное обеспечение, финансирование);
  • оптимизация работы системы клинической практики за счет процессов вертикальной и горизонтальной интеграции (развитие связей и активи­зация взаимодействий участников клинической практики).

Развитие проблемно-ориентированного процесса интеграции с целью реализации стратегии антимикробного стюардшипа обеспечивается разны­ми видами деятельности. Как показывает опыт, вклад каждого из видов дея­тельности в достижение результата различен. Учитывая когнитивные и психо­физиологические свойства человека, а также приобретенный в процессе создания САМП опыт, авторами была проведена экспертная оценка вклада различных направлений деятельности и соответствующих затрат времени в результат внедрения антимикробного стюардшипа в условиях крупного многопрофильного стационара (таблица).

Вклад различных направлений деятельности в результат внедрения системы антимикробного стюардшипа в ЛПУ

Вид деятельности

Доля вклада в результат, %

Доля затрат времени, %

1. Образование, мотивирование, снятие сопротивления

5

50

2. Организация системы формуляров, протоколов антибиотикотерапии

20

25

3. Обеспечение (материально-техническое, кадровое, финансовое, программное)

15

15

4. Оптимизация системы клинической практики за счет процессов интеграции (САМП, рестриктивная система распределения антибиотиков, круглосуточный доступный резерв антибиотиков, консультирование и согласование назначе­ний антибиотиков со специалистами по телефону, мониторинг нагрузки антибиотиков, антибиотикорезистентности, инфекционный контроль)

60

10

Итого

100

100

Образование составляет важную часть подготовки к процессу внедрения системы антимикробного стюардшипа, мотивированию персонала и последу­ющей работы системы. Однако результат может быть достигнут только при условии активных процессов интеграции, включения административных ры­чагов и элементов материального стимулирования участников клинической практики. В целом антимикробный стюардшип как проблемно-ориентиро­ванная модель интеграции деятельности участников клинической практики характеризует высокий уровень организационной культуры клинической практики, развивает профессиональное и корпоративное партнерство в до­стижении общей цели - высокое качество и комплексная безопасность оказа­ния медицинской помощи, также (опосредованно) снижение затрат.



Подписка на статьи

Чтобы не пропустить ни одной важной или интересной статьи, подпишитесь на рассылку. Это бесплатно.

Мероприятия

Мероприятия

Повышаем квалификацию

Посмотреть

Самое выгодное предложение

Самое выгодное предложение

Воспользуйтесь самым выгодным предложением на подписку и станьте читателем уже сейчас

Живое общение с редакцией

А еще...

Интервью

Врачей обяжут сообщать о потенциальных донорах

Врачей обяжут сообщать о потенциальных донорах

Алексей ПИНЧУК: журналу «Здравоохранение». Главные темы беседы – изменение правового поля донорства в России


Опрос

Где и как вы планируете встречать Новый год?

  • Дома 75.06%
  • В гостях 10.15%
  • В путешествии 1.55%
  • В ресторане 0.88%
  • На дежурстве 7.28%
  • 31-го определимся:) 5.08%
Другие опросы


Наши продукты




















© МЦФЭР, 2006 – 2016. Все права защищены.

Портал zdrav.ru - медицинский портал для медицинских работников. Новости и статьи для главных врачей, медицинских сестер, заместителей главного врача, специалистов по качеству медицинской помощи, заведующих КДЛ, медицинских юристов, экономистов ЛПУ, провизоров и руководителей аптек.

Информация на данном сайте предназначена только для медицинских работников. Ознакомьтесь с соглашением об использовании.
Свидетельство о регистрации средства массовой информации Эл № ФС77-38302 от 30.11.2009


  • Мы в соцсетях
Сайт предназначен для медицинских работников!

Чтобы продолжить чтение статей на портале ZDRAV.RU, пожалуйста, зарегистрируйтесь.
Это займет всего 57 секунд. Для вас будут доступны:

— 9400 статей
— 4000 ответов на вопросы
— 80 видеосеминаров
— множество форм и образцов документов
— бесплатная правовая база
— полезные калькуляторы

Вы также получите подарок — журнал в формате pdf

У меня есть пароль
напомнить
Пароль отправлен на почту
Ввести
Я тут впервые
И получить доступ на сайт
Займет минуту!
Введите эл. почту или логин
Неверный логин или пароль
Неверный пароль
Введите пароль
Сайт предназначен для медицинских работников!

Чтобы продолжить чтение статей на портале ZDRAV.RU, пожалуйста, зарегистрируйтесь.
Это займет всего 57 секунд. Для вас будут доступны:

— 9400 статей
— 4000 ответов на вопросы
— 80 видеосеминаров
— множество форм и образцов документов
— бесплатная правовая база
— полезные калькуляторы

Вы также получите подарок — pdf- журнал «Здравоохранение»

У меня есть пароль
напомнить
Пароль отправлен на почту
Ввести
Я тут впервые
И получить доступ на сайт
Займет минуту!
Введите эл. почту или логин
Неверный логин или пароль
Неверный пароль
Введите пароль
×
Сайт предназначен для медицинских работников!

Чтобы скачать файл на портале ZDRAV.RU, пожалуйста, зарегистрируйтесь.
Это займет всего 57 секунд. Для вас будут доступны:

— 9400 статей
— 4000 ответов на вопросы
— 80 видеосеминаров
— множество форм и образцов документов
— бесплатная правовая база
— полезные калькуляторы

Вы также получите подарок — pdf- журнал «Здравоохранение»

У меня есть пароль
напомнить
Пароль отправлен на почту
Ввести
Я тут впервые
И получить доступ на сайт
Займет минуту!
Введите эл. почту или логин
Неверный логин или пароль
Неверный пароль
Введите пароль
×
Сайт предназначен для медицинских работников!

Чтобы скачать файл на портале ZDRAV.RU, пожалуйста, зарегистрируйтесь.
Это займет всего 57 секунд. Для вас будут доступны:

— 9400 статей
— 4000 ответов на вопросы
— 80 видеосеминаров
— множество форм и образцов документов
— бесплатная правовая база
— полезные калькуляторы

Вы также получите подарок — pdf- журнал «Здравоохранение»

У меня есть пароль
напомнить
Пароль отправлен на почту
Ввести
Я тут впервые
И получить доступ на сайт
Займет минуту!
Введите эл. почту или логин
Неверный логин или пароль
Неверный пароль
Введите пароль