Медицинская экспертиза больных сахарным диабетом

65

Сахарный диабет является одним из наиболее распространенных и неблагопри­ятных в прогностическом отношении хронических заболеваний. В связи с этим большую актуальность приобретают вопросы экспертизы временной и стой­кой нетрудоспособности при данном заболевании.

Медицинская экспертиза больных сахарным диабетом

А.Н.Калягин,

д-р мед. наук, проректор по лечебной работе и последипломному образованию, зав. каф. пропедевтики внутренних болезней Иркутского государственного медицинского университета

Сахарный диабет (далее - СД) представляет собой метаболическое за­болевание различной этиологии, которое характеризуется перманентной гипергликемией, нарушениями обмена углеводов, липидов и белков, обу­словленными изменениями секреции и/или действия инсулина. По другому определению, СД - это широко распространенное хроническое заболева­ние, проявляющееся повышением уровня глюкозы плазмы крови, что, в свою очередь, обусловлено недостаточной секрецией или нарушением механиз­ма действия инсулина.

Стоит подчеркнуть, что СД является высококоморбидным заболеванием, характеризующимся тесной ассоциативной связью с поражением сердечно­сосудистой системы, почек, органа зрения и т. д. Фактически ни одна ткань и ни один орган не способны избежать негативного действия диабета.

По оценке Всемирной организации здравоохранения (далее - ВОЗ), в мире в конце ХХ в. насчитывалось более 150 млн больных с данным патоло­гическим состоянием; прогнозируется, что к 2025 г. их количество увеличит­ся до 380 млн чел.. По данным статистических ежегодников Российской Федерации, основанным на результатах обращаемости в лечебно-профилак­тические учреждения, в 1997 г. в стране насчитывалось более 2 млн больных СД, из которых 12-13% составляли пациенты с СД 1-го типа, остальные - с СД 2-го типа; в то же время, по данным эпидемиологических исследований, ис­тинная распространенность СД должна была составлять 6-8 млн чел..

Клиническая картина и классификация сахарного диабета

Клиническая картина СД складывается из следующих ключевых симпто­мов: полиурия, полидипсия, снижение массы тела, иногда с полифагией, снижение остроты зрения, ухудшение роста и повышение восприимчивости к инфекциям.

СД подразделяется на несколько ключевых разновидностей, среди кото­рых наибольшую значимость имеют СД 1-го и 2-го типов.

СД 1-го типа развивается преимущественно в детском возрасте и у моло­дых людей, составляет примерно 10-20% от всей заболеваемости диабетом. В основе развития диабета этого типа - аутоиммунное разрушение выраба­тывающих инсулин в-клеток островков Лангерганса.

СД 2-го типа традиционно дебютирует в зрелом или пожилом возрасте и встречается наиболее часто (до 80% больных СД в экономически развитых странах). Развитие диабета этого типа обусловлено снижением секреции ин­сулина или резистентностью клеток-мишеней к его действию. До 80% боль­ных СД 2-го типа имеют избыточную массу тела.

На сегодняшний день в клиническую практику введено понятие индиви­дуальных целей лечения (на основе показателей контроля углеводного об­мена). Выбор индивидуальных целей лечения зависит от возраста пациента, ожидаемой продолжительности жизни, наличия тяжелых осложнений и ри­ска тяжелой гипогликемии (табл. 1). В связи с введением индивидуальных це­лей терапии понятия компенсации, субкомпенсации и декомпенсации в фор­мулировке диагноза у взрослых пациентов с СД утратили свою актуальность.

Таблица 1

Уровень гликозилированного гемоглобина у больных сахарным диабетом

Осложнения заболевания

Возраст

Молодой

Средний

Пожилой и/или ожидаемая продол­жительность жизни менее 5 лет

Нет тяжелых осложнений и/или риска тяжелой гипогликемии

<6,5%

<7,0%

<7,5%

Есть тяжелые осложнения и/или риск тяжелой гипогликемии

<7,0%

<7,5%

< 8,0%

Наряду с контролем показателей углеводного обмена, у больных СД важ­ное значение придается контролю показателей липидного обмена. Так, уро­вень общего холестерина должен быть ниже 4,5 ммоль/л, холестерина липо­протеидов низкой плотности - ниже 2,6 ммоль/л, а при наличии тяжелых поражений коронарных сосудов, периферическом атеросклерозе - ниже 1,8 ммоль/л; уровень холестерина липопротеидов высокой плотности - бо­лее 1,0 ммоль/л у мужчин и более 1,2 ммоль/л у женщин, триглицеридов - ме­нее 1,7 ммоль/л. Существенное значение имеет и контроль показателей арте­риального давления, которые должны быть на уровне 130/80 мм рт. ст. и ниже.

Степень тяжести заболевания оценивают в зависимости от клинических проявлений, характера течения и наличия осложнений. В то же время необ­ходимо помнить, что понятие степени тяжести СД в формулировке диагноза в настоящее время не используется, т. к. указания осложнений СД достаточно для понимания выраженности изменений в организме больного.

Легким считается течение заболевания, при котором уровень гликемии натощак не превышает 8 ммоль/л, суточная глюкозурия не более 20 г/л. Воз­можны начальные проявления ангиопатий, преходящие нейропатии.

При заболевании средней тяжести уровень гликемии натощак составля­ет не более 14 ммоль/л, суточная глюкозурия не более 40 г/л. Эпизодически развивается кетоацидоз. У больных отмечается наличие ретинопатии 1-2-й степени, нефропатии 1-й степени, периферической нейропатии.

Тяжелая форма заболевания предполагает следующие осложнения: склонность к кетоацидозу, коматозным состояниям, лабильное течение СД; ретинопатия 2-3-й стадии, нефропатия 2-3-й стадии, гангрены нижних ко­нечностей, периферическая нейропатия с выраженным болевым синдро­мом, трофические язвы, энцефалопатия, глюкоза натощак более 14­16 ммоль/л, суточная глюкозурия более 40-50 г/л.

Диагностика сахарного диабета

Диагностика СД осуществляется по одному из следующих критериев, определенных Американской диабетической ассоциацией (ADA) в 2010 г.:

  1. Симптомы диабета или"случайная"глюкоза плазмы более 11,1 ммоль/л. Понятие "случайное" определено как любое время суток без учета времени, прошедшего после последнего приема пищи. Классические симптомы диа­бета включают полиурию, полидипсию и необъяснимую потерю массы тела.
  2. Уровень глюкозы натощак (не менее чем через 8 ч после последнего приема пищи) более 7,0 ммоль/л.
  3. Двухчасовая глюкоза более 11,1 ммоль/л во время теста с перораль­ной нагрузкой глюкозой. Тест должен быть выполнен так, как рекомендовано ВОЗ, с использованием растворенной в воде дозы сахара, эквивалентной 75 г агидрозной глюкозы.
  4. Гликированный гемоглобин больше или равен 6,5%.

Нагрузка глюкозой проводится в случаях сомнительных значений глике­мии для уточнения диагноза (табл. 2). При этом гликемия определяется до и через 2 ч после перорального приема глюкозы, доза которой составляет: для взрослых - 75 г глюкозы, растворенной в 300 мл воды, для детей - 1,75 г на 1 кг массы тела, но не более 75 г (необходимо выпить в течение 3-5 мин). Диагноз СД должен быть подтвержден повторным определением гликемии в другие дни.

Таблица 2

Диагностические критерии сахарного диабета и других нарушений углеводного обмена на основании измерения глюкозы в плазме крови (ВОЗ, 1999-2006 гг.)

Концентрация глюкозы в плазме крови, ммоль/л (мг/%)

Период исследования

Цельная кровь

Плазма

венозная

капиллярная

венозная

капиллярная

1

2

3

4

5

Физиологическая норма

Натощак

<5,6 (<100)

<5,6 (<100)

<6,1 (<110)

<6,1(>110)

Через 2 ч после ОГТТ* или при случайном определении

<6,7 (<120)

<7,8 (<120)

<7,8 (<140)

<8,9(<160)

Сахарный диабет

Натощак

>6,1 (>110)

>6,1 (>110)

>7,0 (>126)

>7.0(>126)

Через 2 ч после ОГТТ или при случайном определении

>10,0 (>180)

>11,1 (>200)

>11,1 (>200)

>12,2(>220)

Нарушение толерантности к глюкозе

Натощак (если определяется)

<6,1 (<110)

<6,1 (<110)

<7,0 (<126)

<7,0 (<126)

Через 2 ч после ОГТТ

>6,7 (>120) <10,0 (< 180)

>7,8 (>140) <11,1 (<200)

>7,8(>140) <11,1 (<200)

>8,9(>160) <12,2 (<220)

Изменение уровня глюкозы в плазме крови натощак

Натощак

>5,6(>100) <6,1 (<110)

>5,6(>100) <6,1 (<110)

>6,1 (>110) <7,0 (<126)

>6,1 (>110) <7,0 (<126)

Через 2 ч после ОГТТ (если определяется)

<6,7 (<120)

<7,8 (<140)

<7,8 (<140)

<8,9 (<160)

  • артериальная гипертония (указать степень);
  • дислипидемия (если есть);
  • сопутствующие заболевания.

После формулировки диагноза необходимо указать индивидуальный це­левой уровень гликемического контроля. Понятие степени тяжести СД в формулировке диагноза исключено. Тяжесть СД определяется наличием ос­ложнений, характеристика которых указана в диагнозе.

Ведение больных сахарным диабетом

Основу ведения данной категории больных составляют меры немедика­ментозной коррекции. Основными факторами, повышающими риск разви­тия СД 2-го типа, являются генетический риск, неправильное питание и мало­подвижный образ жизни, приводящие к избыточной массе тела. Неудивительно, что мероприятия, направленные на устранение или умень­шение влияния этих факторов, оказывают положительный эффект в отноше­нии контроля гликемии при установленном СД 2-го типа. Несмотря на то что дискуссии по поводу большей или меньшей эффективности различных диет продолжаются, снижение массы тела практически всегда сопровождается улучшением показателей гликемии. К сожалению, высокая частота повтор­ного набора массы тела ограничивает роль изменений образа жизни как эф­фективного средства для длительного контроля гликемии. Наиболее убеди­тельные данные о том, что снижение массы тела эффективно снижает уровень гликемии, были получены при двухлетнем наблюдении больных с СД 2-го типа, перенесших бариатрическое (направленное на уменьшение массы тела) оперативное лечение. В этих условиях СД действительно ниве­лировался при сохранявшемся снижении массы тела более 20 кг.

Использование лекарственной терапии ожирения сопровождалось ме­нее выраженным эффектом из-за побочных действий и отказа больных от терапии. Помимо положительного влияния снижения массы тела на гликеми- ческий контроль, уменьшение индекса массы тела в сочетании с физически­ми нагрузками улучшает прогноз в отношении развития сопутствующих сер­дечно-сосудистых заболеваний, уменьшая такие факторы риска, как артериальная гипертензия, атерогенный профиль липидов в крови, и снижа­ет выраженность других последствий ожирения.

Учитывая все описанные преимущества, программы по изменению об­раза жизни, направленные на снижение массы тела и повышение физиче­ской активности, должны являться составляющей частью мероприятий по лечению СД. Однако ограниченный успех программ по изменению образа жизни в отношении длительного контроля гликемии у больных СД 2-го типа приводит к тому, что большинство пациентов нуждаются в дополнительном медикаментозном лечении.

Алгоритм фармакотерапии приведен на рисунке. Сначала пациенту на­значается метформин, титруемый до максимально эффективной дозы. Как только становится ясно, что метформин не работает, добавляется второй препарат. Это может быть или базальный инсулин для пациентов с плохими показателями контроля заболевания (гликозилированный гемоглобин более

8,5%), или пероральный сахароснижающий препарат, например производ­ное сульфонилмочевины. Ранее в качестве возможного второго препарата рассматривались тиазолидиндионы (глитазоны) для тех пациентов, чьи по­казатели не слишком далеки от целевых параметров компенсации. Если по­казатели гликозилированного гемоглобина продолжают оставаться вне кон­троля в течение 2-3 мес., назначается интенсификация инсулинотерапии (как базальный, так и прандиальный инсулины) в сочетании с метформином и изменением образа жизни.

Показания для терапии инсулинами при СД 2-го типа:

  • неэффективность максимальных доз пероральных сахароснижающих препаратов в допустимых комбинациях;
  • кетоацидоз;
  • уровень гликемии натощак более 8 ммоль/л;
  • уровень гликозилированного гемоглобина более 7,5%;
  • необходимость хирургического вмешательства, тяжелые интоксикации и другие острые заболевания;
  • тяжелые нарушения функции печени и почек.

Определение сроков временной нетрудоспособности

Временная нетрудоспособность устанавливается в дебюте СД 1-го типа (для назначения и подбора инсулинотерапии, обучения больного методике самоконтроля гликемии, диете, режиму труда и т. д.), в период декомпенса­ции углеводного обмена, требующего перевода на инсулинотерапию, при развитии острых осложнений (прекомы или диабетической комы - гипогли­кемической, кетоацидотической, лактатцидотической, гиперосмолярной), прогрессирующих сосудистых осложнениях, развитии недостаточности функций различных органов и систем и ее прогрессировании, при ургентных состояниях (инфекции, интоксикации, необходимость оперативного вмеша­тельства, гастроэнтериты, дегидратация), частом развитии гипогликемиче­ских состояний. Нередко больные в этих ситуациях нуждаются не только в освобождении от работы, но и в госпитализации.

Сроки временной нетрудоспособности при СД обычно составляют не менее 15 дней. Согласно действующим рекомендациям "Ориентировочные сроки временной нетрудоспособности при наиболее распространенных за­болеваниях и травмах (в соответствии с МКБ-10)", утвержденным Минздра­вом России № 2510/9362-34, ФСС России № 02-08/10-1977П 21.08.2000, при неосложненном СД листок нетрудоспособности выдается на срок от 20 до 35 дней, при наличии кетоацидоза - 32-40, при комах - 30-60, при нефропатии 2-3-й стадии - 45-60, при ретинопатии 2-3-й стадии - 30-40, при диабетиче­ской катаракте и необходимости ее оперативного лечения - 30-45, при по­линейропатии, характеризующейся выраженными трофическими расстрой­ствами, чувствительными и двигательными нарушениями, требующими стационарного лечения - 28-40, при микроангиопатии нижних конечно­стей - 26-45, при макроангиопатии нижних конечностей и необходимости лечения в стационаре, в т. ч. с целью оперативного лечения и протезирова­ния, - на 55-60 дней.

На сегодняшний день можно выделить следующие показания для гос­питализации больных СД:

  • выраженная декомпенсация углеводного обмена, требующая перевода на инсулинотерапию;
  • тяжелый кетоацидоз или кома (кетоацидотическая, гиперосмолярная или гипогликемическая);
  • прогрессирование сосудистых осложнений;
  • необходимость обучения больного в школе сахарного диабета (прово­дится госпитализация в стационар дневного пребывания).

Направление на медико-социальную экспертизу, установление группы инвалидности

Показаниями для направления больных на медико-социальную экспер­тизу (далее - МСЭ) являются: тяжелые формы СД; прогрессирующие микро- ангиопатии; нарушение функции органов, поражающихся при СД (почки, орган зрения, стопы и т. д.); частые гипогликемические состояния и кетоаци­дозы; труднокомпенсируемый СД средней степени тяжести, а также СД средней степени тяжести при необходимости рационального трудоустрой­ства со снижением квалификации или объема труда.

Перед направлением на МСЭ должны быть получены результаты иссле­дований:

  • анализ крови - общий, глюкоза натощак и в течение дня, липопротеиды, холестерин, мочевина, креатинин;
  • анализ мочи - общий, на сахар, на ацетон;
  • ЭКГ;
  • осмотр окулиста, невропатолога, хирурга;
  • при наличии нефропатии - проба Зимницкого, Реберга, расчет скорости клубочковой фильтрации по формуле Кокрофта - Голта или MDRD, оцен­ка микроальбуминурии; при ангиопатии нижних конечностей - реовазо- графия, доплеровское или дуплексное исследование; при нейропатии - электронейромиография.

Ограничения жизнедеятельности у больных СД определяются в соответ­ствии со следующими медицинскими критериями:

  • диабетическая нейропатия с сенсомоторными, вегетативными наруше­ниями, с формированием зон высокого риска образования язвенного дефекта стоп;
  • диабетическая ретинопатия с нарушением зрительных функций или пол­ной потерей зрения;
  • диабетическая нефропатия с симптоматической артериальной гипер­тензией и хронической почечной недостаточностью;
  • наличие хронических язв стоп;
  • диабетическая нейроостеоартропатия (стопа Шарко) с нарушением опорно-двигательных функций стоп;
  • диабетическая макроангиопатия нижних конечностей и хроническая ар­териальная недостаточность;
  • ампутация нижних конечностей;
  • синдром скрытой (бессимптомной) гипогликемии, обусловленный веге­тативной нейропатией;
  • наличие сопутствующей сердечно-сосудистой патологии (ишемическая болезнь сердца, головного мозга, хроническая сердечная недостаточ­ность и др.).

Нарушения конкретных функций разных органов и систем, а также огра­ничения жизнедеятельности зависят от наиболее пораженного органа-мише­ни. Так, диабетическая нефропатия, особенно на поздних стадиях, приводит к нарушению функции почек, что и определяет различные по тяжести ограни­чения жизнедеятельности этой категории больных (нарушение способности к самостоятельному передвижению из-за отеков нижних конечностей может привести к нарушению способности к самообслуживанию, к обучению, к тру­довой деятельности). Диабетическая ретинопатия характеризуется генерали­зованным поражением сосудов сетчатки и вызывает ограничения способно­сти к передвижению, к самообслуживанию, к обучению, к трудовой деятельности по причине снижения остроты зрения. Диабетическая энцефа­лопатия проявляется дегенеративными изменениями нейронов головного мозга, связанными с наличием микроангиопатии, атеросклероза и периоди­ческими гипогликемическими состояниями, и снижает способность к обуче­нию, к трудовой деятельности, а в дальнейшем - к передвижению и самооб­служиванию, из-за формирующихся мнестико-интеллектуальных расстройств и органической неврологической симптоматики.

Для определения группы инвалидности можно руководствоваться сле­дующими подходами.

Третья группа инвалидности определяется больным СД средней тяже­сти при наличии умеренных проявлений микроангиопатий, нейропатии, если в работе больного по основной профессии имеют место противопока­занные факторы, а рациональное трудоустройство влечет за собой сниже­ние квалификации или значительное уменьшение объема работы. В частно­сти, основаниями для установления третьей группы инвалидности являются диабетическая ретинопатия 2-й стадии с умеренными нарушениями зри­тельных функций; ИА стадия хронической сердечной недостаточности, сте­нокардия 2-го функционального класса, хроническая артериальная недоста­точность 2-й степени при умеренных нарушениях функции кровообращения; нефропатии, хроническая болезнь почек 3-4-й стадии с умеренными нару­шениями функции выделения; различные формы синдрома диабетической стопы, в т. ч. при наличии протезированной ампутационной культи конечно­сти. В этих ситуациях СД вызывает нарушения способности к самообслужи­ванию и выполнению бытовой деятельности 1-й степени, способности к пе­редвижению 1-й степени, способности к обучению, получению образования и применению знаний 1-й степени, способности к выполнению задач и дей­ствий, обеспечивающих занятость и экономическую самостоятельность 1-ой степени. Лицам молодого возраста третья группа инвалидности устанав­ливается на период переобучения, приобретения новой профессии для до­стижения финансово-экономической независимости.

Вторая группа инвалидности определяется больным с тяжелым течени­ем СД с выраженными проявлениями микроангиопатий и выраженными функциональными нарушениями: ретинопатия 2-3-й стадии с выраженными нарушениями зрения (снижение остроты зрения до 0,05-0,1); нейропатия в виде выраженных двигательных расстройств (выраженные парезы), атаксии, чувствительных нарушений с развитием умеренных ограничений способно­сти к передвижению, а также стойких органических изменений психики; вы­раженные нарушения функции кровообращения (хроническая сердечная недостаточность 11Б стадии, стенокардия 3-го функционального класса); хро­ническая артериальная недостаточность 3-й степени; протезированные ам­путационные культи обеих нижних конечностей при наличии хронической артериальной недостаточности 1-й степени одной конечности и ампутаци­онная культя бедра другой конечности; диабетическая нефропатия с разви­тием хронической болезни почек 4-5-й стадии, требующая заместительной почечной терапии.

Указанные проявления СД приводят к нарушению способности к само­обслуживанию и выполнению бытовой деятельности 2-й степени, способно­сти к передвижению 2-й степени, способности к обучению, получению обра­зования и применению знаний 2-й степени, способности к выполнению задач и действий, обеспечивающих занятость и экономическую самостоятельностьт 1-ой степени. Такие больные не нуждаются в постоянном постороннем уходе, могут использовать дополнительные технические приспособления для об­легчения своих бытовых нужд. Также вторая группа инвалидности устанавли­вается, когда тяжелая форма обусловлена лабильным течением (истинно ла­бильное или на фоне неадекватной дозы инсулина) с хаотическим чередованием гипо- и гипергликемических ком или кетоацидозом, на пери­од коррекции инсулинотерапии.

Первая группа инвалидности устанавливается больным СД с тяжелым течением заболевания при наличии выраженных проявлений микроангио- патий со значительным нарушением функций: ретинопатия 3-й стадии при значительно выраженных нарушениях зрительных функций (снижение остроты зрения до 0-0,04); терминальная стадия диабетической нефропатии при невозможности проведения заместительной почечной терапии; значи­тельно выраженные нарушения функции кровообращения (хроническая сердечная недостаточность III стадии, стенокардия 4-го функционального класса), хроническая артериальная недостаточность 4-й степени на обеих нижних конечностях с развитием гангрены; ампутационные культи нижних конечностей при невозможности их протезирования; нейропатия в виде зна­чительно выраженных двигательных расстройств (резко выраженные паре­зы), атаксии, чувствительных, вегетативных нарушений, а также диабетиче­ской энцефалопатии и значительно выраженных органических изменений психики, склонности к гипогликемическим диабетическим комам. Такие больные нуждаются в постоянном постороннем уходе, что связано с ограни­чением способности к самообслуживанию и выполнению бытовой деятель­ности 3-й степени, способности к передвижению 3-й степени, способности к выполнению задач и действий, обеспечивающих занятость и экономическую самостоятельность, 3-й степени.

Диспансеризация и трудовые рекомендации

Диспансерное наблюдение больных СД включает:

  • самоконтроль гликемии - в дебюте заболевания и при декомпенсации ежедневно;
  • контроль уровня гликозилированного гемоглобина - 1 раз в 3 мес.;
  • биохимический анализ крови (общий белок, липидограмма, билирубин, аминотрансферазы, креатинин, калий, натрий, кальций) - 1 раз в год;
  • общие анализы крови и мочи - 1 раз в год;
  • определение микроальбуминурии - 2 раза в год с момента диагностики заболевания;
  • контроль артериального давления - при каждом посещении врача;
  • ЭКГ - 1 раз в год;
  • консультация кардиолога - 1 раз в год;
  • осмотр ног - при каждом посещении врача;
  • осмотр офтальмолога (прямая офтальмоскопия с широким зрачком) - 1 раз в год с момента диагностики СД, по показаниям - чаще;
  • консультация невропатолога - 1 раз в год с момента диагностики СД.

Все женщины репродуктивного возраста с СД должны быть информиро­ваны о необходимости осуществлять планирование беременности. Целесо­образно рекомендовать беременность только на фоне компенсации СД.

Больных СД необходимо осведомить о возможных причинах декомпен­сации:

  • нарушения в контроле гликемии;
  • недостатки в питании, физических нагрузках и инсулинотерапии;
  • частые смены методики лечения, препаратов;
  • стрессовые ситуации;
  • редкая коррекция доз инсулина,
  • сопутствующие эндокринные нарушения (гипо- и гипертиреоз, надпо­чечниковая недостаточность);
  • нервная анорексия и булимия;
  • образование антител к инсулину;
  • декомпенсация сопутствующей патологии, инфекции.

Пациентов с СД следует проинформировать о противопоказанных фак­торах в работе: работа, связанная с вождением транспорта, с пребыванием у движущихся механизмов, с электроприборами, на высоте, в горячих цехах. Таким больным противопоказана работа, внезапное прекращение которой опасно из-за возможности несчастного случая или срыва производственно­го процесса. Им доступен легкий физический, административно-хозяйствен­ный, интеллектуальный труд на следующих должностях: инженер, технолог, бухгалтер, счетовод, врач, экономист, библиотекарь, юрист, лаборант, адми­нистративно-хозяйственный работник со средней интенсивностью труда, а также профессии физического труда, связанные с легким или умеренным на­пряжением: слесарь-сборщик, электрик, оператор, наладчик, работник сфе­ры коммунального обслуживания.

Инвалиды 1-й и 2-й групп могут выполнять работу в специально создан­ных условиях (специальные цеха, специальные участки на предприятиях) или на дому. Круг доступных работ для больных СД 2-го типа значительно шире, чем для больных СД 1-го типа.



Подписка на статьи

Чтобы не пропустить ни одной важной или интересной статьи, подпишитесь на рассылку. Это бесплатно.

Мероприятия

Мероприятия

Повышаем квалификацию

Посмотреть

Самое выгодное предложение

Самое выгодное предложение

Воспользуйтесь самым выгодным предложением на подписку и станьте читателем уже сейчас

Живое общение с редакцией

А еще...

Новые документы

Закупки по 44-ФЗ
Квалификация
Платные услуги
Популярное у экономистов медучреждений
Популярное у главных медсестер

Мероприятия





Интервью

Врачей обяжут сообщать о потенциальных донорах

Врачей обяжут сообщать о потенциальных донорах

Алексей ПИНЧУК: журналу «Здравоохранение». Главные темы беседы – изменение правового поля донорства в России





Наши продукты




















© МЦФЭР, 2006 – 2016. Все права защищены.

Портал zdrav.ru - медицинский портал для медицинских работников. Новости и статьи для главных врачей, медицинских сестер, заместителей главного врача, специалистов по качеству медицинской помощи, заведующих КДЛ, медицинских юристов, экономистов ЛПУ, провизоров и руководителей аптек.

Информация на данном сайте предназначена только для медицинских работников. Ознакомьтесь с соглашением об использовании.
Свидетельство о регистрации средства массовой информации Эл № ФС77-38302 от 30.11.2009


  • Мы в соцсетях
Сайт предназначен для медицинских работников!

Чтобы продолжить чтение статей на портале ZDRAV.RU, пожалуйста, зарегистрируйтесь.
Это займет всего 57 секунд. Для вас будут доступны:

— 9400 статей
— 4000 ответов на вопросы
— 80 видеосеминаров
— множество форм и образцов документов
— бесплатная правовая база
— полезные калькуляторы

Вы также получите подарок — журнал в формате pdf

У меня есть пароль
напомнить
Пароль отправлен на почту
Ввести
Я тут впервые
И получить доступ на сайт
Займет минуту!
Введите эл. почту или логин
Неверный логин или пароль
Неверный пароль
Введите пароль
Сайт предназначен для медицинских работников!

Чтобы продолжить чтение статей на портале ZDRAV.RU, пожалуйста, зарегистрируйтесь.
Это займет всего 57 секунд. Для вас будут доступны:

— 9400 статей
— 4000 ответов на вопросы
— 80 видеосеминаров
— множество форм и образцов документов
— бесплатная правовая база
— полезные калькуляторы

Вы также получите подарок — pdf- журнал «Здравоохранение»

У меня есть пароль
напомнить
Пароль отправлен на почту
Ввести
Я тут впервые
И получить доступ на сайт
Займет минуту!
Введите эл. почту или логин
Неверный логин или пароль
Неверный пароль
Введите пароль
×
Сайт предназначен для медицинских работников!

Чтобы скачать файл на портале ZDRAV.RU, пожалуйста, зарегистрируйтесь.
Это займет всего 57 секунд. Для вас будут доступны:

— 9400 статей
— 4000 ответов на вопросы
— 80 видеосеминаров
— множество форм и образцов документов
— бесплатная правовая база
— полезные калькуляторы

Вы также получите подарок — pdf- журнал «Здравоохранение»

У меня есть пароль
напомнить
Пароль отправлен на почту
Ввести
Я тут впервые
И получить доступ на сайт
Займет минуту!
Введите эл. почту или логин
Неверный логин или пароль
Неверный пароль
Введите пароль
×
Сайт предназначен для медицинских работников!

Чтобы скачать файл на портале ZDRAV.RU, пожалуйста, зарегистрируйтесь.
Это займет всего 57 секунд. Для вас будут доступны:

— 9400 статей
— 4000 ответов на вопросы
— 80 видеосеминаров
— множество форм и образцов документов
— бесплатная правовая база
— полезные калькуляторы

Вы также получите подарок — pdf- журнал «Здравоохранение»

У меня есть пароль
напомнить
Пароль отправлен на почту
Ввести
Я тут впервые
И получить доступ на сайт
Займет минуту!
Введите эл. почту или логин
Неверный логин или пароль
Неверный пароль
Введите пароль
×