Критерии ненадлежащего качества медицинского вмешательства в акушерстве

34

Авторы приводят пример ненадлежащего качества выполнения операции искус­ственного прерывания беременности. На основе выводов акта экспертизы каче­ства оказания медицинской помощи и положений нормативных актов сформу­лированы основные требования к безопасности оказания медицинской помощи при данном хирургическом вмешательстве.

Критерии ненадлежащего качества выполнения медицинского вмешательства в акушерстве

А.А. Старченко,

д-р мед. наук, проф., член Общественного совета по защите прав пациентов при Росздравнадзоре, президент НП "Национальное агентство по безопасно­сти пациентов и независимой медицинской экспертизе", сопредседатель комитета экспертизы НП "Национальная медицинская палата", профессор ГУ МОНИКИ им. М.Ф. Владимирского,

О.В. Тарасова,

канд. мед. наук, зам. директора Дирекции защиты прав застрахованных лиц и экспертизы качества медицинской помощи ООО "Росгосстрах-Медицина",

С.А. Комарец,

канд. мед. наук, врач-эксперт ООО "Росгосстрах-Медицина",

Е.Ю. Гончарова,

канд. мед. наук, врач-эксперт отделения управления качеством медицинской помощи ГУ МОНИКИ им. М.Ф. Владимирского,

Л.А. Сергеева,

зав. отделением управления качеством медицинской помощи ГУ МОНИКИ им. М.Ф. Владимирского,

С.Я. Яковлева,

канд. мед. наук, эксперт качества медицинской помощи ООО "Росгосстрах-Медицина",

И.Г. Макарова,

эксперт качества медицинской помощи ООО "Росгосстрах-Медицина",

Ю.Н. Комарец,

независимый консультант-психолог

Законом РФ от 07.02.1992 № 2300-1 "О защите прав потребителей" (да­лее - Закон № 2300-1) установлены признаки дефекта медицинской услуги и обязательность ее безопасности:

• недостаток услуги - несоответствие услуги или обязательным требова­ниям, предусмотренным законом либо в установленном им порядке, или условиям договора (при их отсутствии или неполноте условий - обычно предъявляемым требованиям), или целям, для которых услуга такого рода обычно используется, или целям, о которых исполнитель был по­ставлен в известность потребителем при заключении договора;

  • безопасность услуги - безопасность услуги для жизни, здоровья, а также безопасность процесса оказания услуги.

Уголовный кодекс РФ в ст. 238 предусматривает ответственность за оказа­ние услуг, не отвечающих требованиям безопасности жизни или здоровья по­требителей, в виде штрафа в размере до 300 тыс. руб. или лишения свободы на срок до 2 лет. При причинении тяжкого вреда здоровью или смерти паци­ента - лишение свободы на срок до 6 лет. При причинении по неосторожно­сти смерти двум или более лицам - лишение свободы на срок от 4 до 10 лет.

Безопасность медицинского вмешательства фактически представляет со­бой отсутствие необоснованного риска (при допущении обоснованного ри­ска) для жизни и здоровья пациента в процессе медицинского вмешательства, выполняемого по показаниям в соответствии с имеющимся заболеванием, с учетом противопоказаний к вмешательству или с диагностической целью.

Риск медицинского вмешательства - вероятность наступления неблаго­приятного исхода для жизни или здоровья пациента, а также вероятность не­достижения той цели, ради которой проводится медицинское вмешатель­ство, оценивается экспертом страховой компании:

  • по наличию объективных и субъективных условий для возникновения неблагоприятного исхода или недостижения поставленной цели меди­цинского вмешательства;
  • выполнению объема и качеству мер профилактики неблагоприятного исхода и недостижения цели медицинского вмешательства.

Риск ятрогенных осложнений при выполнении медицинского вмеша­тельства должен считаться обоснованным при выполнении следующих ус­ловий:

  • рискованное действие осуществляют для достижения общественно по­лезной цели, т. е. сохранения жизни и здоровья пациента;
  • применение данного метода диагностики или лечения показано паци­енту;
  • цель не может быть достигнута без риска;
  • риск развития ятрогенного осложнения меньше, чем риск неблагопри­ятного исхода без применения данного метода;
  • наступление вредных последствий лишь возможно, но не неизбежно;
  • использованы без положительного результата все менее опасные мето­ды диагностики и лечения;
  • врач предвидит возможные осложнения применяемого метода и пред­принимает меры для их предотвращения, своевременного выявления и лечения;
  • пациент дал согласие на применение рискованных медицинских дей­ствий.

При анализе оказания медицинской помощи по параметру ее без­опасности рассматриваются следующие вопросы:

  • кто проводит вмешательство - уполномочено ли лицо выполнять данное вмешательство по квалификационным характеристикам;
  • каковы специальные требования к выполнению вмешательства - опера­тивного, консервативного, диагностического, лечебного и т. д.
  • где и в каких условиях проводится вмешательство - операционной, пе­ревязочной, приемном отделении, палате реанимации и т. д.

Пример

Женщина, 30 лет, обратилась в городскую клиническую больницу г. Москвы по поводу замершей беременности. Четвертого сентября 2006 г. пациентке были выполнены ин­струментальное удаление плодного яйца, вакуум-аспирация содержимого полости матки, контрольное выскабливание стенок матки. Одиннадцатого сентября женщине была про­ведена гистероскопия по поводу наличия остатков плодного яйца в полости матки, кото­рая осложнилась воздушной эмболией, возникновением аноксического состояния головного мозга и наступлением летального исхода 12 сентября 2006 г.

В результате экспертизы качества оказания медицинской помощи эксперты страхо­вой медицинской компании сделали следующие выводы:

  1. Ненадлежащее качество выполнения медицинской услуги от 04.09.2006 «Операция № 769 "Инструментальное удаление плодного яйца. Вакуум-аспирация содержимого поло­сти матки. Контрольное выскабливание стенок матки"» в связи с наличием остатков плодного яйца в полости матки после исполнения данной услуги.
  2. Ненадлежащее качество выполнения медицинской услуги от 11.09.2006 «Операция № 787 "Повторное вхождение в полость матки. Гистероскопия. Выскабливание слизистой полости матки"» в соответствии с определением недостатка услуги в Законе РФ от 07.02.1992 № 2300-1 "О защите прав потребителей".
  3. Ненадлежащее качество оказанной медицинской помощи и нарушения со стороны ру­ководства больницы в допуске врача М. к хирургической деятельности, в т. ч. к выполнению операции № 787, в связи с нарушениями правил техники безопасности при эксплуатации приборов в процессе гистероскопии.

Требования к качеству оказания медицинской услуги

Оставление частей плодного яйца после оказания услуги «Операция № 769 "Инструментальное удаление плодного яйца. Вакуум-аспирация со­держимого полости матки. Контрольное выскабливание стенок матки"» яв­ляется ее недостатком - дефектом оказания медицинской услуги в соответ­ствии с определением недостатка услуги в Законе № 2300-1.

В данном случае исполнитель был поставлен в известность о цели меди­цинской услуги - необходимости удаления плодного яйца, но не провел его полного удаления, что предусмотрено требованиями Инструкции о порядке проведения операции искусственного прерывания беременности, утверж­денной приказом Минздрава России от 14.10.2003 № 484: "1. Объем квалифи­цированной медицинской помощи при искусственном прерывании беремен­ности должен включать эффективное консультирование и информирование, психологическую помощь и поддержку, применение современных техноло­гий (прерывание беременности в ранние сроки, медикаментозные методы, адекватное обезболивание)".

Выполнение услуги «Операция № 787 "Повторное вхождение в полость матки. Гистероскопия. Выскабливание слизистой полости матки"» в данном экспертном случае характеризуется ненадлежащим качеством в соответ­ствии с определением недостатка услуги в Законе № 2300-1.

К сведению

Воздушная эмболия - редкое осложнение гистероскопии (возможна и при жидкостной ги­стероскопии). Воздушная эмболия может возникнуть, если во время процедуры матка распола­гается выше уровня расположения сердца (когда больная находится в положении Тренделенбур- га) и при попадании воздуха в систему трубок эндомата. Риск этого осложнения увеличивается, если пациентка находится на спонтанном дыхании. При этом давление воздуха может быть выше венозного давления, что приводит к поступлению воздуха в сосудистое русло с эмболией и возможным смертельным исходом. Для предотвращения этого грозного осложнения не­обходимо внимательно следить, чтобы воздух не попадал в систему трубок для подачи жидкости, и не проводить операцию в положении пациентки с опущенным головным концом, особенно если больная находится на спонтанном дыхании.

Анализ медицинской документации показал, что при проведении опера­ции "Повторное вхождение в полость матки. Гистероскопия. Выскабливание слизистой полости матки" контроль за системой трубок для подачи жид­кости не проводился.

Производители гистероскопов при их регистрации в Росздравнадзо- ре указывают, что при проведении объемных вмешательств с большим расходом жидкости и при высоком внутриматочном давлении (50-150 мм рт. ст.) для врача очень важно контролировать объем жидкости, попадаю­щей в кровеносное русло больного через сосуды матки. В норме во время электрохирургических процедур, которые проводятся в присутствии жидкости, образуются пузырьки газа. Для профилактики эмболии при об­разовании пузырьков в полости матки следует предпринять меры для их удаления. Пузырьки, образующиеся при вапоризации тканей, способны ухудшать видимость в зоне вмешательства, что может потребовать пре­рывания процедуры, и способствуют перегреванию рабочего конца электрода.

Таким образом, специалисты, применяющие в своей практике гистеро­скопию, должны знать, что и при жидкостной ее методике возможно возник­новение воздушной эмболии.

Требования квалификационных характеристик врача акушера-гинеколога

Давление жидкости, при котором осуществляется выполнение гистеро­скопии с соблюдением правил техники безопасности для пациента, состав­ляет 75-100 мм рт. ст., тогда как врачом в ходе проверки были названы циф­ры - до 250 мм водного столба, что составляет: 250 : 13,6 = 18 мм рт. ст. При давлении жидкости в 18 мм рт. ст. качественное выполнение гистероскопии невозможно, т. к. стенки матки не будут расширены. Допущенная врачом ошибка при указании единиц исчисления давления свидетельствует о незна­нии им основных параметров эксплуатации приборов: давление жидкости в матке в 250 мм рт. ст. крайне опасно для пациента.

К сведению

В соответствии с инструкцией по использованию приборов для гистероскопии и данным, изложенным в медицинской литературе,:

  • при проведении диагностической гистероскопии достаточное давление в полости матки со­ставляет 40-50 мм рт. ст.;
  • необходимо контролировать давление в полости матки на уровне 40-100 мм рт. ст.
  • внутриматочное давление, необходимое для оптимальной визуализации эндометрия и сте­нок матки, составляет 75-100 мм рт. ст., при давлении свыше 100 мм рт. ст. увеличивается риск интравазации раствора, а также заброса его в брюшную полость через устья свободных маточных труб.

В данном случае налицо несоответствие квалификации врача акушера- гинеколога требованиям квалификационных характеристик.

В соответствии с Правилами техники безопасности при эксплуатации изделий медицинской техники в учреждениях здравоохранения. Общие требования, утвержденными Минздравом СССР 27.08.1984, персоналу за­прещается использовать электрическое оборудование, предварительно не ознакомившись с принципом его работы и опасностями, которые могут возникнуть при эксплуатации.

Таким образом, должностные лица (руководители) больницы не име­ли права допускать врача акушера-гинеколога к выполнению операции 11 сентября 2006 г., т. к. этот допуск представляет собой нарушение правил техники безопасности, что является признаком ненадлежащего оказания ме­дицинской помощи и подтверждает ненадлежащее качество оказанной ме­дицинской услуги по признаку отсутствия безопасности процесса выполне­ния услуги.

Причинно-следственная связь между возникновением постаноксиче­ской энцефалопатии, приведшей к смерти, и ненадлежащим оказанием ме­дицинской помощи установлена в соответствии с нормами приказа Мин­здравсоцразвития России от 23.06.2006 № 500 "О совершенствовании учета и анализа случаев материнской смерти в Российской Федерации".

Ненадлежащее качество удаления плодного яйца из полости матки яви­лось причиной возникновения острого воспалительного процесса в матке - эндометрита.

Приказом Комитета здравоохранения правительства г. Москвы от 30.12.1998 № 686 установлены следующие правила применения Москов­ских городских стандартов стационарной медицинской помощи для взрос­лого населения (медицинских стандартов):

"2.1. медицинские стандарты в части перечня диагностических про­цедур, их кратности и перечня лечебных процедур и воздействий являются обязательным минимальным объемом медицинской помощи;

  1. медицинские стандарты применяются клинико-экспертными комисси­ями для оценки законченного случая лечения, экспертной оценки результатов деятельности специалистов и структурных подразделений стационаров;
  2. медицинские стандарты обязательны для применения во всех меди­цинских учреждениях (предприятиях), подведомственных Комитету здравоох­ранения г. Москвы, управлениям здравоохранения административных округов;

2.5. незнание медицинских стандартов не является оправданием бездей­ствия (недостаточных действий) врача".

Стандарт г. Москвы № 76.180 "Искусственный медицинский аборт" пред­усматривает: "Требования к результатам лечения - отсутствие осложнений".

Таким образом, в соответствии с приказом Комитета здравоохранения правительства Москвы от 30.12.1998 № 686 наличие осложнения в виде оставления частей плодного яйца и развития эндометрита после планового проведения операции "Инструментальное удаление плодного яйца. Вакуум- аспирация содержимого полости матки. Контрольное выскабливание стенок матки" является нарушением требований к результатам лечения, т. е. устанав­ливается ненадлежащее качество проведенного лечения.

Согласно требованиям, обычно предъявляемым в здравоохранении при принятии решения о проведении гистероскопии, абсолютным проти­вопоказанием к ней являются инфекционные и воспалительные заболева­ния половых органов вследствие опасности распространения инфекционно­го процесса путем заброса инфекционного агента в маточные трубы и брюшную полость.

Таким образом, гистероскопия при наличии эндометрита была выполне­на в нарушение обычаев делового оборота и требований, предъявляемых в здравоохранении.

Требования правил техники безопасности при эксплуатации изделий медицинской техники

Медицинский персонал при эксплуатации изделий медицинской техни­ки должен руководствоваться Правилами техники безопасности при эксплу­атации изделий медицинской техники в учреждениях здравоохранения. Общие требования, утвержденными Минздравом СССР 27.08.1984 (далее - Правила техники безопасности).

В материалах дела отсутствует сопроводительная документация на при­боры для выполнения гистероскопии, которая должна быть предоставлена исполнителем медицинской услуги в доказательство отсутствия каких-либо нарушений с его стороны при исполнении услуги. Отсутствие сопроводи­тельных документов в соответствии с п. 1.3.2 Правил техники безопасности подтверждает ненадлежащее качество оказанной медицинской услуги по признаку отсутствия безопасности процесса выполнения услуги.

В материалах истории болезни - протоколе операции отсутствуют дока­зательства безопасности выполнения гистероскопии:

  • не приводится наименование прибора;
  • отсутствует контроль над расходом потребляемой жидкости по учету объема жидкости, поступившей и вышедшей из матки, что является опас­ным для пациента в связи с неизвестным объемом т. н. неучтенной жид­кости, которая, по данным обычно предъявляемых требований, может составлять до 1,5 л, которые поступают в брюшную полость через откры­тые маточные трубы;
  • отсутствует контроль давления жидкости.

Все это свидетельствует о небезопасном процессе оказания услуги пациенту. Таким образом, должностные лица (руководители) больницы не имели права допускать врача акушера-гинеколога к выполнению операции, т. к. этот допуск представляет собой нарушение правил техники безопасности, что является признаком ненадлежащего оказания медицинской помощи и подтверждает ненадлежащее качество оказанной медицинской услуги по признаку отсутствия безопасности процесса выполнения услуги.

Требования к оборудованию помещения операционной

В соответствии с приказом Минздрава РСФСР от 15.11.1991 № 186 "О ме­рах по дальнейшему развитию гинекологической помощи населению РСФСР" и приказом Минздрава России от 10.04.2001 «О введении в действие класси­фикатора "Простые медицинские услуги" (ОК ПМУ№ 91500.09.0001-2001)», ис­кусственное прерывание беременности - аборт относится к хирургическим операциям. В соответствии с письмами Минздрава России от 02.07.2003 № 2510/7213-03-32 (с изм., внесенными письмом Минздрава России от 11.04.2003 № 2510/3794-03-32), необходимыми условиями для выполнения медикаментозного прерывания беременности является малая операционная с оборудованием для выполнения вакуум-аспирации и выскабливания матки (операционный инструментарий и наркозно-дыхательная аппаратура).

Таким образом, аборт должен выполняться в помещении операционной при наличии наркозно-дыхательной аппаратуры и, естественно, меди­цинского газа кислорода для работы этой наркозно-дыхательной аппара­туры. В соответствии с Руководящим техническим материалом "Операцион­ные блоки. Правила эксплуатации, техники безопасности и производственной санитарии. РТМ 42-2-4-80", "снабжение медицинским кислородом и закисью азота потребителя операционного блока должно предусматриваться цен­трализованным и соответствовать требованиям СНиП II-69-78".

Невыполнение требования о наличии кислорода в помещении операци­онной является признаком ненадлежащей организации медицинской помо­щи и ненадлежащего качества ее оказания.

Отсутствие в операционной монитора для анализа выдыхаемого воз­духа - капнографа - признак несоответствия статуса учреждения здравоох­ранения клиническому уровню. Капнография сегодня - самый дешевый, до­ступный и простой метод своевременного обнаружения газовой эмболии. Более чем в 50% случаев газовой эмболии изменения капнограммы оказыва­ются первым симптомом, привлекающим внимание врача к осложнению. При внезапном и резком падении РЕТСО2 часто отмечается синхронное сни­жение сатурации и артериальной гипотензии. Из четырех методов монито­ринга, при которых показатели быстро реагируют при эмболии (капногра­фия, пульсоксиметрия, электрокардиография, измерение артериального давления), лишь капнография предоставляет информацию для конкретного диагноза, остальные - сигнализируют о "какой-то катастрофе". При абсорб­ции газового эмбола показатели капнограммы нормализуются. Применение капнографии при остановке кровообращения обеспечивает врача информа­цией о состоянии больного и об эффективности реанимации. Капнография в этих случаях позволяет:

  • своевременно обнаружить остановку кровообращения;
  • контролировать действенность реанимационных мероприятий;
  • ориентировочно оценить качество кровообращения после восстанов­ления сердечных сокращений. Использование трех мониторов: пульсок- симетра, капнографа и оксиметра - при выполнении общей анестезии составляет обязательное требование современных стандартов безопас- ности.

Нормативные требования к качеству оказания медицинской помощи

Ненадлежащее качество оказания медицинской помощи в данном экс­пертном случае определяется в соответствии со следующими нормативны­ми документами:

  1. Приказ Минздравсоцразвития России от 23.06.2006 № 500 "О со­вершенствовании учета и анализа случаев материнской смерти в Рос­сийской Федерации":
    1. Пункт 34 "Ошибки на уровне стационара", приводящие к материн­ской смертности по причине № 5 "акушерская эмболия", 5.1. воздушная:
  • недостатки обследования (п. 6);
  • недоучет анамнестических и клинических данных (п. 6.1) - не отмечен прием эстрогенов, не измерены рост и масса тела пациентки;
  • неадекватная терапия (п. 7);
  • неадекватное лечение акушерских осложнений (п. 7.3) - отсутствие кис­лорода в терапии акушерской эмболии;
  • недостатки при проведении оперативного вмешательства (п. 11);
  • неадекватный объем и метод оперативного вмешательства (п. 11.2) - оставление частей плодного яйца;
  • технические дефекты при операции (п. 11.3) - оставление частей плодно­го яйца;
  • операции без должных показаний (п. 11.4) - выполнение гистероскопии при наличии абсолютных противопоказаний - эндометрита (как воспа­ление женских половых органов);
  • отсутствие профилактики возможных осложнений (п. 11.5) - отсут­ствие профилактики эмболического синдрома при наличии его высо­кого риска.
  1. Пункт 37 "Факторы, которые могли бы предотвратить летальный исход":
  • более ранняя диагностика патологического состояния (п. 3) - невыпол­нение необходимого мониторинга (непрерывное прикроватное монито- рирование ЭКГ; капнография) не позволило своевременно установить остановку сердца;
  • правильная трактовка данных клинических и лабораторных исследова­ний, заключений консультантов (п. 7) - несоблюдение этой нормы не по­зволило начать профилактику эмболического синдрома;
  • своевременное адекватное лечение, в т. ч. оперативное (п. 8) - непра­вильное выполнение первой операции привело к оставлению плодного яйца в полости матки и потребовало выполнения второй операции; не­соблюдение противопоказаний к гистероскопии (в связи с имеющимся абсолютным противопоказанием - эндометрит) привело к выполнению гистероскопии, которая явилась причиной эмболии и остановки сердца;
  • своевременное и рациональное прерывание беременности (п. 9) - не­правильное выполнение первой операции осложнилось оставлением плодного яйца в полости матки и потребовало выполнения второй опе­рации;
  • квалификация специалистов (п. 11) - несоответствие квалификации вра­ча акушера-гинеколога требованиям квалификационных характеристик.
  1. Письмо ФФОМС от 05.05.1998 № 1993/36.1-и «О методических ре­комендациях "Возмещение вреда (ущерба) застрахованным в случае оказания некачественной медицинской помощи в рамках программы обязательного медицинского страхования"»:
    1. Качество медицинской помощи определяется совокупностью при­знаков медицинских технологий, правильностью их выполнения и результа­тами их проведения.
    2. Некачественное оказание медицинской помощи - оказание меди­цинской помощи с нарушениями медицинских технологий и правильности их проведения.
    3. Оказание застрахованному медицинской помощи ненадлежащего качества:
  • невыполнение, несвоевременное или некачественное выполнение не­обходимых пациенту диагностических, лечебных, профилактических, реабилитационных мероприятий (исследования, консультации, опера­ции, процедуры, манипуляции, трансфузии, медикаментозные назначе­ния и т. д.);
  1. Нарушения в работе медицинских учреждений, наносящие ущерб здо­ровью застрахованных:
  • заболевания и осложнения, возникшие в период пребывания пациента в медицинском учреждении по вине медицинских работников, потребо­вавшие оказания дополнительных медицинских услуг, в том числе:
  • осложнения после медицинских манипуляций, процедур, операций, ин­струментальных вмешательств, инфузий и т. д., связанные с дефектами их выполнения или недоучетом противопоказаний".

В данном экспертном случае выявлены нарушения технологии оказания медицинской помощи:

  • не отмечен прием эстрогенов, не измерены рост и масса тела пациентки;
  • отсутствовала профилактика эмболического синдрома при наличии его высокого риска;
  • неправильное выполнение первой операции привело к оставлению плодного яйца в полости матки и потребовало выполнения второй опе­рации; несоблюдение противопоказаний к гистероскопии (в связи с име­ющимся абсолютным противопоказанием - эндометрит) явилось причи­ной эмболии и остановки сердца;
  • отсутствие в операционной необходимого кислорода привели к несво­евременной диагностике эмболии и остановки сердца, несвоевремен­ной и неадекватной реанимации.
  1. Приказ ФФОМС от 06.09.2000 № 73 "Об утверждении Методиче­ских рекомендаций" (вместе с «Методическими рекомендациями "Тер­риториальная система обеспечения и защиты прав граждан в условиях обязательного медицинского страхования"»):

"Медицинская помощь надлежащего качества - медицинская помощь, оказываемая медицинским работником, исключающая негативные послед­ствия: затрудняющие стабилизацию или увеличивающие, повышающие риск прогрессирования имеющегося у пациента заболевания, повышающие риск возникновения нового патологического процесса".

В данном случае имели место признаки ненадлежащего качества меди­цинской помощи:

  • затруднение стабилизации процесса - неправильное выполнение пер­вой операции, что привело к оставлению плодного яйца в полости матки и потребовало выполнения второй операции;
  • создан риск нового патологического процесса отсутствием профилакти­ки эмболического синдрома при наличии его высокого риска;
  • возник новый патологический процесс - воздушная эмболия;
  • создан риск смерти отсутствием в операционной необходимого кисло­рода, что и привело к несвоевременной диагностике эмболии и останов­ки сердца, несвоевременной и неадекватной реанимации.
  1. Классификатор наиболее часто встречающихся нарушений, кото­рые могут послужить поводом для обращения в суд за защитой, ут­вержденный приказом Федерального фонда ОМС от 11.10.2002 № 48: "2. Некачественное оказание медицинской помощи, повлекшее неблаго­приятные последствия для застрахованного:

<...>

в) ошибочный выбор способа хирургического вмешательства, вида ме­дицинской процедуры или лекарственной терапии, повлекший утяжеление состояния больного, развитие осложнений, удлинение сроков лечения, воз­можную инвалидизацию, смерть;

г) ошибки при выполнении хирургических операций, медицинских про­цедур и медикаментозной терапии, повлекшие утяжеление состояния боль­ного, развитие осложнений, удлинение сроков лечения, возможную инвали­дизацию, смерть;

и) ошибки или небрежность при ведении медицинской документации, приводящие к ошибочной или поздней диагностике, нарушению преем­ственности в лечении, ошибочному врачебно-экспертному решению и, как следствие, к причинению пациенту морального вреда;

<...>

3. Несоблюдение права пациента на отказ от медицинского вмешательства".



Подписка на статьи

Чтобы не пропустить ни одной важной или интересной статьи, подпишитесь на рассылку. Это бесплатно.

Мероприятия

Мероприятия

Повышаем квалификацию

Посмотреть

Самое выгодное предложение

Самое выгодное предложение

Воспользуйтесь самым выгодным предложением на подписку и станьте читателем уже сейчас

Живое общение с редакцией

А еще...

Новые документы

Закупки по 44-ФЗ
Квалификация
Платные услуги
Популярное у экономистов медучреждений
Популярное у главных медсестер

Мероприятия





Интервью

Врачей обяжут сообщать о потенциальных донорах

Врачей обяжут сообщать о потенциальных донорах

Алексей ПИНЧУК: журналу «Здравоохранение». Главные темы беседы – изменение правового поля донорства в России





Наши продукты




















© МЦФЭР, 2006 – 2016. Все права защищены.

Портал zdrav.ru - медицинский портал для медицинских работников. Новости и статьи для главных врачей, медицинских сестер, заместителей главного врача, специалистов по качеству медицинской помощи, заведующих КДЛ, медицинских юристов, экономистов ЛПУ, провизоров и руководителей аптек.

Информация на данном сайте предназначена только для медицинских работников. Ознакомьтесь с соглашением об использовании.
Свидетельство о регистрации средства массовой информации Эл № ФС77-38302 от 30.11.2009


  • Мы в соцсетях
Сайт предназначен для медицинских работников!

Чтобы продолжить чтение статей на портале ZDRAV.RU, пожалуйста, зарегистрируйтесь.
Это займет всего 57 секунд. Для вас будут доступны:

— 9400 статей
— 4000 ответов на вопросы
— 80 видеосеминаров
— множество форм и образцов документов
— бесплатная правовая база
— полезные калькуляторы

Вы также получите подарок — журнал в формате pdf

У меня есть пароль
напомнить
Пароль отправлен на почту
Ввести
Я тут впервые
И получить доступ на сайт
Займет минуту!
Введите эл. почту или логин
Неверный логин или пароль
Неверный пароль
Введите пароль
Сайт предназначен для медицинских работников!

Чтобы продолжить чтение статей на портале ZDRAV.RU, пожалуйста, зарегистрируйтесь.
Это займет всего 57 секунд. Для вас будут доступны:

— 9400 статей
— 4000 ответов на вопросы
— 80 видеосеминаров
— множество форм и образцов документов
— бесплатная правовая база
— полезные калькуляторы

Вы также получите подарок — pdf- журнал «Здравоохранение»

У меня есть пароль
напомнить
Пароль отправлен на почту
Ввести
Я тут впервые
И получить доступ на сайт
Займет минуту!
Введите эл. почту или логин
Неверный логин или пароль
Неверный пароль
Введите пароль
×
Сайт предназначен для медицинских работников!

Чтобы скачать файл на портале ZDRAV.RU, пожалуйста, зарегистрируйтесь.
Это займет всего 57 секунд. Для вас будут доступны:

— 9400 статей
— 4000 ответов на вопросы
— 80 видеосеминаров
— множество форм и образцов документов
— бесплатная правовая база
— полезные калькуляторы

Вы также получите подарок — pdf- журнал «Здравоохранение»

У меня есть пароль
напомнить
Пароль отправлен на почту
Ввести
Я тут впервые
И получить доступ на сайт
Займет минуту!
Введите эл. почту или логин
Неверный логин или пароль
Неверный пароль
Введите пароль
×
Сайт предназначен для медицинских работников!

Чтобы скачать файл на портале ZDRAV.RU, пожалуйста, зарегистрируйтесь.
Это займет всего 57 секунд. Для вас будут доступны:

— 9400 статей
— 4000 ответов на вопросы
— 80 видеосеминаров
— множество форм и образцов документов
— бесплатная правовая база
— полезные калькуляторы

Вы также получите подарок — pdf- журнал «Здравоохранение»

У меня есть пароль
напомнить
Пароль отправлен на почту
Ввести
Я тут впервые
И получить доступ на сайт
Займет минуту!
Введите эл. почту или логин
Неверный логин или пароль
Неверный пароль
Введите пароль
×