Применение нормативов по труду в расчетах себестоимости медпомощи

20

Расчеты себестоимости оказания медицинской помощи, структура стои­мостных показателей и соответствующее распределение финансовых средств находятся в центре внимания руководителей медицинских организаций. В дан­ной статье рассматривается вклад медицинского персонала в себестоимость медицинской помощи при оказании платных услуг и выполнении договорных ра­бот, а также при определении этого показателя для так называемой бесплат­ной медицинской помощи, т. е. финансируемой из средств бюджета или обяза­тельного медицинского страхования.

Применение нормативов по труду в расчетах себестоимости медицинской помощи

В.М. Шипова,

д-р мед. наук, проф., гл. науч. сотр. ФГБУ "Национальный НИИ общественного здоровья" РАМН, проф. кафедры медико-социальных проблем охраны материнства и детства РМАПО, г. Москва,

З.Б. Киндаров,

канд. мед. наук, декан медицинского факультета Грозненского университета, г. Грозный,

Т.Ю. Грязнова,

канд. мед. наук, заведующая организационно-методическим отделом по медицинскому страхованию ГКБ № 1 им. Н.И. Пирогова, г. Москва

Следует различать следующие основные стоимостные показатели:

  • себестоимость - общие затраты всех ресурсов на производство единицы продукции в денежном выражении;
  • цена - стоимость какого-либо товара в денежных единицах; денежные вознаграждения; плата за что-либо в виде уступки, согласия на какое-ли­бо условие;
  • тариф - официально установленный размер стоимости, оплаты, обложе­ния чего-либо.

При формировании стоимостных показателей применяются два основ­ных механизма ценообразования: затратный и ценностный.

Затратный метод основывается на расчете издержек производства, калькуляции всех составляющих, определении на этой основе цены и после­дующем установлении ценности товара на основе спроса и предложений.

Ценностный метод определяет ценность товара по конъюнктуре рын­ка. Однако для того, чтобы рыночная цена товара не была ниже издержек на его производство, возникает необходимость применения элементов затрат­ного подхода и при этом методе ценообразования.

Особенностями медицинских услуг являются:

  • неосязаемость, неопределенность качества услуги в момент ее оказания;
  • высокая степень воздействия на спрос продавцов услуг, т. е. медицин­ского персонала;
  • отсутствие в большинстве случаев возможности выбора продавца услуг, невозможность регулирования спроса, низкая эластичность спроса и др.

Все это приводит к тому, что в здравоохранении применяется в основном

затратный метод, что отражается и в официально утвержденных документах, и в публикациях.

Затратный метод дифференцируется по способам учета затрат: на нор­мативный (или плановый) и фактический. Применение в расчетах норматив­ного метода является основой для сравнения с фактическими затратами, позволяет выявить неэффективные зоны производства, стимулирует при­менение передовых технологий. Использование этого метода ограничивает существующая отчетно-учетная документация ЛПУ, недостаточно диффе­ренцированная для определения отдельных составляющих стоимостных по­казателей. Например, стоимость медикаментов учитывается по учреждению в целом, и для определения лекарственного обеспечения при том или ином заболевании необходимо проводить довольно трудоемкую работу по выко­пировке этих сведений из первичной медицинской документации.

В стоимость медицинской услуги включаются все расходы ЛПУ, основны­ми из которых являются:

  • оплата труда персонала с начислениями на этот вид расходов;
  • расходы на медикаменты и перевязочные средства;
  • расходы на мягкий инвентарь и оборудование;
  • расходы на амортизацию оборудования;
  • расходы на питание (для больничных учреждений);
  • коммунальные и прочие расходы.

Оплата труда является одной из основных составляющих себестоимости медицинских услуг. Структура расходов на единицу обслуживания (койко­день, посещение, вызов скорой медицинской помощи) приводилась в каче­стве ориентировочной в территориальных программах государственных га­рантий оказания гражданам Российской Федерации бесплатной медицинской помощи (далее - территориальная программа) в первые годы их утверждения.

Так, в Методических рекомендациях по порядку формирования и эконо­мического обоснования территориальных программ государственных га­рантий оказания гражданам Российской Федерации бесплатной медицин­ской помощи, утвержденных 17.01.2001 № 25-10/35-39, указываются следующие данные: оплата труда вместе с начислениями составляет от 18,1 до 56,9% общих расходов по разным видам помощи (таблица).

В последующем эти данные были исключены из территориальной про­граммы.

Примерная структура затрат на единицу объема медицинской помощи по территориальной программе государственных гарантий оказания гражданам Российской Федерации бесплатной медицинской помощи на 2001 год

Наименование статей расходов бюджетов РФ

Затраты на скорую медицинскую помощь (1 вызов), %

Затраты на амбулаторно­поликлиническую помощь (1 посещение), %

Затраты на стацио­нарную помощь (1 койко-день), %

1

2

3

4

Оплата труда

34,0

41,1

13,1

Начисления на оплату труда

13,1

15,8

5,0

Медикаменты и перевязочные средства

2,6

10,2

25,5

Продукты питания

-

-

12,3

Мягкий инвентарь и оборудование

0,8

0,3

1,7

Оплата коммунальных услуг

16,7

21,8

17,0

Приобретение оборудования и предметов длительного пользования

27,0

2,5

18,3

Капитальный ремонт

5,8

8,3

7,1

Всего

100,0

100,0

100,0

Приводимые в публикациях данные свидетельствуют о том, что в струк­туре фактических государственных расходов на медицинскую помощь опла­та труда занимает более значительную долю: от 55,5 до 73,2% по разным ви­дам медицинской помощи, в среднем - 60,9% (рис. 1).

При формировании размера оплаты труда в себестоимости медицин­ских услуг используются межотраслевые нормативные документы, реко­мендующие при определении трудоемкости работ учитывать затраты тру­да персонала, непосредственно участвующего в процессе производства, его обслуживании и управлении. По отношению к персоналу ЛПУ это вы­глядит следующим образом (рис. 2).

В первую группу включается медицинский персонал, непосредственно оказывающий медицинскую помощь, например врач амбулаторного приема и медицинская сестра, лечащий врач больничного учреждения и медицин­ская сестра палатная (постовая), врач и фельдшер скорой медицинской по­мощи.

Пример

Как видно из формулы расчета, размер оплаты труда может меняться в за­висимости от изменения:

  • уровня заработной платы;
  • нормативного соотношения должностей врачебного и среднего меди­цинского персонала;
  • объема работы, зависящего от норм времени на единицу работы.

На 1 должность врача-терапевта участкового в соответствии с приказом Минздрава СССР от 11.10.1982 № 999 "О штатных нормативах медицинского и педагогического персо­нала городских поликлиник, расположенных в городах с населением свыше 25 тысяч чело­век" устанавливалось 1,5 должности медицинской сестры.

В соответствии с приказом Минздравсоцразвития России от 24.12.2010 № 1183н "Обутверждении Порядка оказания медицинской помощи взрослому населению Российской Федерации при заболеваниях терапевтического профиля" соотношение между должно­стью врача и должностью медицинской сестры изменилось и стало составлять 1,0 к 1,0.

Расчеты по формуле 1 в общем виде проведены на основании данных о заработной пла­те, приведенных в статистических сборниках. В частности, по отрасли "Здравоохране­ние и предоставление социальных услуг" среднемесячная номинальная начисленная зара­ботная плата для специалистов высшего уровня квалификации составляет 18 511 руб., для специалистов среднего уровня квалификации - 12 890 руб., для работников, занятых подготовкой информации, оформлением документации, учетом и обслуживанием, - 9968 руб. (При расчетах в конкретных учреждениях здравоохранения учитывается зара­ботная плата по бухгалтерским ведомостям.)

Годовой объем работы для врачей амбулаторного приема выражается в плановой функ­ции врачебной должности, т. е. в плановом числе посещений в год, которое составляет для врача-терапевта 5570.

Расчеты показывают, что изменения в нормативном соотношении должностей вра­чебного и среднего медицинского персонала приводят к уменьшению размера оплаты тру­да 1-й группы персонала в стоимости посещения почти на 34 руб.:

В свою очередь, при увеличении нормативного соотношения должно­стей врачебного и среднего медицинского персонала будет иметь место уве­личение размера оплаты труда основного персонала. Такое увеличение в последние несколько лет произошло по стоматологии, неврологии, эндо­кринологии.

Пример

Плановая функция должности врача-стоматолога составляет 1389 посещений в год, при том что затраты времени на 1 посещение составляют 1 ч.

Расчеты по формуле 1 показывают, что увеличение норматива должностей среднего медицинского персонала с 0,5 до 1,0 должности на 1 должность врача приводит к увеличе­нию размера оплаты труда основного персонала в стоимости посещения с 215,60 до 271,28 руб., т. е. более чем на 25%:

Значительные изменения стоимостных показателей происходят в свя­зи с увеличением затрат труда врача амбулаторного приема на 1 посе­щение.

Пример

Для врача-дерматовенеролога приказом Минздравсоцразвития России от 16.03.2010 № 151н "Обутверждении Порядка оказания медицинской помощи больным дерматовенеро­логического профиля и больным лепрой" устанавливается норма времени - 20 мин на ле­чебно-диагностический прием. В соответствии с Расчетными нормами обслуживания для врачей амбулаторно-поликлинических учреждений (подразделений), утвержденными при­казом Минздрава СССР от 23.09.1981 № 1000 "О мерах по совершенствованию организации работы амбулаторно-поликлинических учреждений", устанавливалось 8 посещений на 1 ч приема, т. е. 7,5 мин на 1 посещение.

Плановая функция должности врача-дерматовенеролога при затратах времени, рав­ных 20 мин на 1 посещение, составляет 4549 посещений в год, при 7,5 мин на 1 посещение - 12 130 посещений в год.

Расчеты по формуле 1 показывают, что увеличение затрат рабочего времени на 1 по­сещение с 7,5 до 20 мин приводит к увеличению размера оплаты труда основного персона­ла в стоимости посещения с 31,06 до 82,83 руб., т. е. в 2,7раза:

Во вторую группу персонала (рис. 2) входит основной персонал отделе­ния, т. е. заведующие отделениями, старшие медицинские сестры, медицин­ские сестры, не вошедшие в 1-ю группу персонала, например медицинские сестры процедурной, перевязочной, санитарки.

Расчет оплаты труда для этой группы персонала (^) проводится по фор­муле:

где Бзав, Бст , Бм/с , Бсан - месячный фонд заработной платы должностей за­ведующего отделением, старшей медицинской сестры, медицинской сестры, санитарки;

Кзае, Кст м/с, Км/с, Ксан, - коэффициенты соотношения должностей указанно­го персонала к должности врача основного персонала.

При этом следует учитывать изменения в порядках установления долж­ностей заведующих отделениями и старших медицинских сестер. По ранее действующим нормативно-правовым документам эти должности устанав­ливались или дополнительно, т. е. сверх числа должностей врачей или ме­дицинских сестер, или вместо этих должностей или их части (0,25; 0,5 или 0,75). В подавляющем большинстве приказов Минздравсоцразвития России, утвержденных в 2009-2012 гг., порядок введения должностей за­ведующих отделениями и старших медицинских сестер не указывается, что по умолчанию означает возможность дополнительного установления этих должностей.

Такое применение указанных положений приказов приведет к увеличе­нию размера оплаты труда медицинского персонала в стоимости единицы обслуживания.

Оплата труда персонала управления (третья группа персонала) в стоимо­сти медицинской помощи учитывается через коэффициент накладных рас­ходов (f), который рассчитывается по формуле:

где S^                                   - годовой фонд оплаты труда общеучрежденческого персонала;

Sвсего - годовой фонд оплаты труда всего персонала ЛПУ.

Пример

Размер оплаты труда основного персонала и персонала обслуживания с учетом долж­ностей заведующих отделениями и старших медицинских сестер, т. е. оплата труда 1-й и 2-й групп персонала, в стоимости 1 посещения составляет 150 тыс. руб. Общий размер оплаты труда персонала при коэффициенте накладных расходов, равном 0,21, в стоимо­сти 1 посещения, рассчитанный по формуле 4, составляет 181,5 тыс. руб. (150 х (1 + 0,21)).

Персонал вспомогательной лечебно-диагностической службы может быть отнесен либо ко 2-й, либо к 3-й группе персонала. В том случае, если в учреждении ведется учет расходов вспомогательной лечебно-диагностиче­ской службы по лечебным подразделениям, целесообразно учитывать оплату труда этой группы персонала во 2-й группе персонала. Если такой учет отсутству­ет, то с известной долей условности эту группу персонала для расчета себестои­мости медицинской услуги можно отнести к 3-й группе - персоналу управления.

Таким образом, размер оплаты труда персонала ЛПУ в себестоимости той или иной медицинской услуги и, следовательно, общая себестоимость этой услуги зависят от того, какие нормы времени для основного персонала применяются в ЛПУ и каково нормативное соотношение должностей врачеб­ного, среднего и младшего медицинского персонала. Внедрение современ­ных нормативно-правовых документов с изменениями, вносимыми в эти по­казатели по труду, должно привести и к изменениям в себестоимости медицинских услуг. По мнению авторов, эти изменения и должны быть отра­жены в территориальной программе государственных гарантий оказания гражданам Российской Федерации бесплатной медицинской помощи.



Подписка на статьи

Чтобы не пропустить ни одной важной или интересной статьи, подпишитесь на рассылку. Это бесплатно.

Мероприятия

Мероприятия

Повышаем квалификацию

Посмотреть

Самое выгодное предложение

Самое выгодное предложение

Воспользуйтесь самым выгодным предложением на подписку и станьте читателем уже сейчас

Живое общение с редакцией

А еще...

Интервью

Врачей обяжут сообщать о потенциальных донорах

Врачей обяжут сообщать о потенциальных донорах

Алексей ПИНЧУК: журналу «Здравоохранение». Главные темы беседы – изменение правового поля донорства в России




Наши продукты




















© МЦФЭР, 2006 – 2016. Все права защищены.

Портал zdrav.ru - медицинский портал для медицинских работников. Новости и статьи для главных врачей, медицинских сестер, заместителей главного врача, специалистов по качеству медицинской помощи, заведующих КДЛ, медицинских юристов, экономистов ЛПУ, провизоров и руководителей аптек.

Информация на данном сайте предназначена только для медицинских работников. Ознакомьтесь с соглашением об использовании.
Свидетельство о регистрации средства массовой информации Эл № ФС77-38302 от 30.11.2009


  • Мы в соцсетях
Сайт предназначен для медицинских работников!

Чтобы продолжить чтение статей на портале ZDRAV.RU, пожалуйста, зарегистрируйтесь.
Это займет всего 57 секунд. Для вас будут доступны:

— 9400 статей
— 4000 ответов на вопросы
— 80 видеосеминаров
— множество форм и образцов документов
— бесплатная правовая база
— полезные калькуляторы

Вы также получите подарок — журнал в формате pdf

У меня есть пароль
напомнить
Пароль отправлен на почту
Ввести
Я тут впервые
И получить доступ на сайт
Займет минуту!
Введите эл. почту или логин
Неверный логин или пароль
Неверный пароль
Введите пароль
Сайт предназначен для медицинских работников!

Чтобы продолжить чтение статей на портале ZDRAV.RU, пожалуйста, зарегистрируйтесь.
Это займет всего 57 секунд. Для вас будут доступны:

— 9400 статей
— 4000 ответов на вопросы
— 80 видеосеминаров
— множество форм и образцов документов
— бесплатная правовая база
— полезные калькуляторы

Вы также получите подарок — pdf- журнал «Здравоохранение»

У меня есть пароль
напомнить
Пароль отправлен на почту
Ввести
Я тут впервые
И получить доступ на сайт
Займет минуту!
Введите эл. почту или логин
Неверный логин или пароль
Неверный пароль
Введите пароль
×
Сайт предназначен для медицинских работников!

Чтобы скачать файл на портале ZDRAV.RU, пожалуйста, зарегистрируйтесь.
Это займет всего 57 секунд. Для вас будут доступны:

— 9400 статей
— 4000 ответов на вопросы
— 80 видеосеминаров
— множество форм и образцов документов
— бесплатная правовая база
— полезные калькуляторы

Вы также получите подарок — pdf- журнал «Здравоохранение»

У меня есть пароль
напомнить
Пароль отправлен на почту
Ввести
Я тут впервые
И получить доступ на сайт
Займет минуту!
Введите эл. почту или логин
Неверный логин или пароль
Неверный пароль
Введите пароль
×
Сайт предназначен для медицинских работников!

Чтобы скачать файл на портале ZDRAV.RU, пожалуйста, зарегистрируйтесь.
Это займет всего 57 секунд. Для вас будут доступны:

— 9400 статей
— 4000 ответов на вопросы
— 80 видеосеминаров
— множество форм и образцов документов
— бесплатная правовая база
— полезные калькуляторы

Вы также получите подарок — pdf- журнал «Здравоохранение»

У меня есть пароль
напомнить
Пароль отправлен на почту
Ввести
Я тут впервые
И получить доступ на сайт
Займет минуту!
Введите эл. почту или логин
Неверный логин или пароль
Неверный пароль
Введите пароль