Медицинская экспертиза больных с синдромом раздраженного кишечника

86

Функциональные заболевания желудочно-кишечного тракта являются широко распространенной патологией, тесно ассоциированной с психосоциальным воздействием и сенсомоторной дисфункцией. Вопросы медицинской экспертизы при данных заболеваниях недостаточно разработаны, но чрезвычайно акту­альны для врачей первичного звена и специалистов-гастроэнтерологов. В ста­тье рассматриваются особенности экспертизы временной нетрудоспособно­сти при синдроме раздраженного кишечника.

Медицинская экспертиза больных с синдромом раздраженного кишечника

А.Н.Калягин,

д-р мед. наук, проректор по лечебной работе и последипломному образованию, заведующий кафедрой пропедевтики внутренних болезней Иркутского государственного медицинского университета, г. Иркутск

Синдром раздраженного кишечника (далее - СРК) - функциональное расстройство кишечника, при котором дискомфорт или боль в животе связа­ны с дефекацией или с изменениями частоты и консистенции стула, а также с изменениями самого акта дефекации (императивные позывы, тенезмы, чув­ство неполного опорожнения кишечника, дополнительные усилия при дефекации), . Согласно Международной классификации болезней 10-го пересмотра данное заболевание относится к классу XI (К 58).

Распространенность СРК в большинстве стран мира составляет в сред­нем около 20%, варьируя от 9 до 48%; различия в показателях распростра­ненности связаны с тем, что 2/3 лиц с симптомами СРК к врачам не обраща­ются. Благодаря своей высокой распространенности, СРК является одним из наиболее изученных заболеваний желудочно-кишечного тракта и служит моделью для изучения патогенеза других функциональных синдромов. Наи­более часто СРК страдают лица молодого возраста, что сопровождается сни­жением трудоспособности и соответственно существенными социально­экономическими потерями.

Стоит подчеркнуть, что СРК является высоко коморбидным заболевани­ем, часто ассоциирующимся с другими функциональными заболеваниями иных локализаций (функциональными заболеваниями желудочно-кишечного тракта, фибромиалгией, нейроциркуляторной дистонией и др.).

Этиология и патогенез

В основе развития заболевания лежат психосоциальные расстройства и сенсомоторная дисфункция.

К развитию психосоциальных расстройств приводит нервно-эмоцио­нальное напряжение, возникающее в результате воздействия негативных факторов окружающей социальной среды (стресс, психическое, физическое или сексуальное насилие и т. д.), которое, в свою очередь, приводит к нару­шению вегетативной иннервации внутренних органов. При преобладании парасимпатической дисфункции отмечаются запоры, при преобладании симпатической дисфункции - диарея. Не менее важным провоцирующим фактором являются расстройства центральной нервной системы, которые могут вызывать моторные расстройства кишечника и нарушения выработки ряда интестинальных гормонов, регулирующих моторику кишечника. Сенсомоторная дисфункция возникает в результате:

•мультифакториального воздействия генетических факторов;

•предшествующих инфекционных заболеваний кишечника, вызванных Campylobacter jejuni, Esherichia coli, Salmonella, Shigella, вирусами и др.;

•нарушения соотношения нормальной и условно-патогенной микрофло­ры кишечника и связанных с этими изменениями концентрации коротко­цепочечных жирных кислот;

•изменений уровня половых гормонов;

•приема антибактериальных препаратов;

•пищевой аллергии и др.

Клиническая картина и классификация

В основе клинической картины СРК лежит триада симптомов: боль в жи­воте, метеоризм и нарушения стула (проявляются в виде диареи или запора, возможно чередование этих симптомов).

Основной жалобой у больных СРК является боль в животе. Интенсивность боли может быть разной: от ощущения легкого дискомфорта до острой боли по типу кишечной колики, чаще в левой нижней части живота. Обычно боли появ­ляются сразу после еды и стихают после дефекации и отхождения газов. У жен­щин боли могут усиливаться во время менструации. Существенной отличитель­ной особенностью болевого синдрома при СРК является отсутствие болей в ночные часы, обычно сон больных не нарушен. При объективном исследова­нии зачастую пальпируются спастически сокращенные болезненные участки ободочной кишки, которые при повторных осмотрах могут определяться в дру­гих отделах кишечника, интенсивность боли также может меняться.

Нарушения стула являются еще одной основной жалобой при СРК. Что­бы больному и врачу было легче оценить тип стула, разработана специаль­ная шкала, получившая название Бристольской (Bristol Stool Form Scale), ко­торая используется во всем мире. В соответствии с данной шкалой описываются 7 типов каловых масс:

•1-й тип - отдельные твердые комки, трудно продвигаются;

•2-й - в форме колбаски, но комковатый;

•3-й - в форме колбаски, но с ребристой поверхностью;

•4-й - в форме колбаски или змеи, гладкий и мягкий;

•5-й - мягкие маленькие шарики с ровными краями;

•6-й - рыхлые частицы с неровными краями, кашицеобразный стул;

•7-й - водянистый, без твердых частиц.

Диарея характеризуется частотой стула до 3-5 раз в день с выделением небольшого количества кала, обычно 5-7-го типов. Чаще всего диарея связа­на со стрессом или с любым приемом пищи (т. н. гастроколитический реф­лекс).

Запоры проявляются дефекацией реже 3 раз в неделю и характеризуют­ся необходимостью натуживания или ощущением неполного опорожнения кишечника. Кал имеет форму фрагментированного или "овечьего" (1-2-й типы), может наблюдаться примесь слизи в кале.

Метеоризм характеризуется часто возникающим вздутием живота и от­хождением газов, причем последнее способствует уменьшению болевых и дискомфортных ощущений в животе.

Как и при других функциональных заболеваниях, при СРК широко рас­пространены общие жалобы, включая головные боли по типу мигрени, ощу­щение кома в горле, неудовлетворенность вдохом, утомляемость, слабость, невозможность спать на левом боку из-за появляющихся неприятных ощу­щений в области сердца, вазоспастические реакции (онемение, зябкость пальцев рук), могут наблюдаться симптомы поражения билиарного тракта и т. д. (табл. 1). В то же время отмечается несоответствие между большим количеством симптомов, длительностью болезни и относительно удовлетво­рительным общим состоянием, отсутствием объективных изменений в стату­се больных, а также симптомов прогрессивного ухудшения даже при много­летнем анамнезе.

Таблица 1

Дополнительные симптомы при синдроме раздраженного кишечника

Симптомы вегетативных расстройств

Симптомы других

Психогенные симптомы

функциональных заболеваний органов пищеварения

- Внутреннее беспокойство;

- Признаки симпатикотонии

- Изжога;

- страх и тревога;

(бледность и сухость кожи,

- тошнота;

- головные боли;

холодные конечности, зябкость,

- отрыжка;

- депрессия;

склонность к тахикардии,

- горечь во рту;

- эмоциональная лабильность;

повышению артериального

- голодные боли;

- состояние утомления;

давления, парестезии);

- тяжесть в эпигастрии;

- нарушение сна;

- признаки ваготонии (влажность

- раннее насыщение;

- канцерофобия

кожи, красный дермографизм)

- ощущение дискомфорта, усилива­ющееся после еды

В соответствии с Римскими критериями III СРК классифицируется по пре­обладающей картине стула на 4 типа:

•СРК с запором - твердый или шероховатый стул > 25% от числа опорож­нений кишечника;

•СРК с диареей - расслабленный (кашицеобразный) или водянистый стул > 25% от числа опорожнений кишечника;

•смешанный СРК - твердый или шероховатый стул > 25% и расслаблен­ный (кашицеобразный) или водянистый стул > 25% от числа опорожне­ний кишечника;

• неклассифицированный СРК - недостаточная выраженность отклоне­ний консистенции стула для 1-го, 2-го или 3-го субтипов СРК.

В прежней редакции критериев (Римские критерии II) выделялись CРК с преобладанием болевого синдрома и метеоризма, CРК с преобладанием диареи (стул чаще 3 раз в сутки), CРК с преобладанием запоров (стул реже 3 раз в неделю). Однако данная классификация являлась недостаточно точ­ной, т. к. стул может быть твердым при частой дефекации (псевдодиарея), а натуживание может присутствовать при наличии мягкого или водянистого стула. В связи с этим новая классификация является более приемлемой.

Для нужд медицинской экспертизы целесообразно определение степе­ни тяжести СРК (табл. 2).

Таблица 2

Определение степени тяжести заболевания у больных с синдромом раздраженного кишечника

Легкая степень

Средняя степень

Тяжелая степень

Больные не отягощены психоэмо­циональными проблемами.

Редко обращаются к врачу. Отмечается временный, но положи­тельный результат лечения

Больные отягощены психоэмоцио­нальными проблемами.

Верят, что в формировании болезни играют роль психоэмоциональные факторы.

Часто обращаются к врачу.

Редко отмечается улучшение от проводимого лечения

Наблюдается упорное течение заболевания, резистентное к лечению.

У всех больных прослеживается связь болезни с психоэмоциональ­ными трудностями (имеются сопутствующие психоэмоциональ­ные нарушения в форме тревоги, депрессии и т. д.).

Больные нередко отрицают роль психоэмоциональных факторов в формировании болезни.

Все больные часто обращаются к врачу

Для определения степени тяжести СРК рациональным является тестиро­вание пациентов с помощью опросников для выявления тревоги и депрес­сии, в частности могут быть использованы шкалы Цунга (шкала для само­оценки депрессии), HADS (госпитальная шкала тревоги и депрессии) и др.

Кроме того, за рубежом широко используются специализированные ин­дексы тяжести СРК (BEST, IBS-QOL). В клинической практике их наиболее удобно применять для оценки эффективности терапии и оценки показаний для признания пациента временно нетрудоспособным.

Опросник IBS-QOL состоит из 36 вопросов, для ответов на которые боль­ному и врачу, помогающему при заполнении опросника, обычно требуется не менее 20 мин. Более удобным является опросник BEST, заполняемый больным индивидуально за 5 мин (табл. 3). Степень тяжести заболевания определяется путем суммирования полученных баллов - от 4 (минимальная тяжесть) до 14 баллов (максимальная тяжесть). Баллы можно перевести в проценты с помощью формулы:

при этом 0% - минимальная тяжесть, 100% - максимальная тяжесть СРК.

Таблица 3

Опросник BEST для расчета индекса тяжести заболевания при синдроме раздраженного кишечника

Вопросы

Ответы, баллы

1. Насколько выражены

Не выражены (нет симптомов) - 1

у Вас кишечные симптомы?

Выражены незначительно (симптомы присутствуют, но я могу от них отвлечься) - 2

Умеренно (я не могу отвлечься от присутствия симптомов) - 3 Выражены (из-за наличия симптомов изменен распорядок дня и бытовая деятельность) - 4

Сильно выражены (все в моей деятельности обусловлено наличием кишечных симптомов) -5

2. У Вас есть ощущение, что наличие

Совсем нет - 1

этих кишечных симптомов может

Есть, иногда я задумываюсь об этом - 2

означать серьезные отклонения

Есть, я возвращаюсь к мыслям об этом все чаще - 3

в работе Вашего организма?

Есть, я испытываю желание повторить обследование - 4 Я думаю об этом постоянно - 4

3. Вы ощущаете внутренние

Совсем нет - 1

напряжение или беспокойство?

Время от времени, редко - 2 Часто - 3

Большую часть времени - 4

4. Способны ли радовать Вас вещи,

Они радуют меня так же, как и раньше, - 1

которые обычно радовали Вас

Я радуюсь им не так часто, как раньше, - 2

раньше?

Они сейчас редко радуют меня - 3 В настоящее время они перестали меня радовать - 4

Диагностика

Диагностика СРК осуществляется согласно Римским критериям III, вклю­чающим рецидивирующую абдоминальную боль или дискомфорт (неудоб­ство, которое нельзя описать как боль) не менее 3 дней в месяц за последние 3 мес., ассоциированную с двумя или более признаками из следующих:

•улучшение состояния после дефекации;

•начало заболевания связано с изменением частоты стула;

•начало заболевания связано с изменением внешнего вида (формы) кала. Диагноз

СРК подтверждается при наличии следующих симптомов:

•патологическая форма стула (комками/плотный или жидкий/водяни- стый);

•патологический пассаж каловых масс (напряжение при акте дефекации, императивные позывы на дефекацию или чувство неполного опорожнения);

•выделение слизи при дефекации;

•вздутие живота и чувство распирания.

Постановка диагноза СРК требует обязательного исключения органи­ческой природы заболевания за счет исключения симптомов тревоги ("красных флагов"), или признаков, которые свидетельствуют о наличии дру­гих заболеваний, имеющих симптоматику, сходную с СРК (табл. 4).

Таблица 4

Симптомы тревоги ("красные флаги")

Жалобы и анамнез

Физикальное обследование

Лабораторные показатели

  • Немотивированная потеря массы тела;
  • ночная симптоматика;
  • интенсивные постоянные боли в животе как единственный ведущий симптом поражения желудочно-кишечного тракта;
  • начало заболевания в пожилом возрасте;
  • рак толстой кишки у родственников
  • Лихорадка;
  • изменения в статусе (гепатомега- лия, спленомегалия и др.)
  • Кровь в кале;
  • лейкоцитоз;
  • анемия;
  • увеличение СОЭ;
  • изменения в биохимических показателях крови (билирубин, ACT, АЛТ, ЩФ, ГГТП и др.)

Процесс диагностики СРК включает пять этапов:

•предварительный диагноз;

•выделение доминирующего симптома и соответственно клинической формы синдрома;

•исключение симптомов тревоги и проведение дифференциального диаг­ноза;

•скрининг органического заболевания при выполнении диагностических тестов, которые включают клинический и биохимический анализы кро­ви, копрологическое исследование с анализом кала на яйца глистов, фиброгастроскопия, ультразвуковое исследование органов брюшной полости и малого таза, фиброколоноскопию и ирригоскопию;

•назначение первичного курса лечения не менее чем на 6 недель, по результатам которого вновь производится пересмотр диагноза. При эффективности лечения может быть выставлен окончательный диаг­ноз СРК, при неэффективности - проводится дополнительное обсле­дование.

Можно предложить следующие варианты формулировки диагноза: "Синдром раздраженного кишечника, смешанный тип средней тяжести", "Синдром раздраженного кишечника, тип с диареей легкой степени", "Синд­ром раздраженного кишечника, тип с запором тяжелой степени".

В сопутствующем или фоновом диагнозе можно отразить наличие трево­ги, депрессии и иных функциональных заболеваний, выявленных у пациента.

Ведение больных с синдромом раздраженного кишечника

Лечение пациентов с СРК должно включать общие мероприятия, назначе­ние лекарственной терапии, использование различных методов психотерапии.

Под термином "общие мероприятия" понимают информирование боль­ных, снятие у них эмоционального напряжения, установление правильных взаимоотношений с врачом, модификацию образа жизни, обучение принци­пам диетотерапии. Назначается т. н. элиминационная диета, когда пациенту предлагается самостоятельно исключить из рациона пищевые продукты, напитки, вызывающие боли и дискомфорт.

Очень важно разъяснять больным с СРК причины и механизмы кишеч­ных расстройств, это можно делать как во время индивидуальных консульта­ций, так и в специальных структурированных образовательных программах, созданных аналогично другим нозологическим школам. Полезным является участие в лечении врача-психотерапевта, назначение психотропных препа­ратов.

Для купирования боли применяются спазмолитики (миотропные или нейротропные) и антидепрессанты. Высоко эффективны миотропные селек­тивные антиспастические препараты: мебеверин, пинаверия бромида; ней­ротропные спазмолитики или М-холинолитики гиосцина бутилбромида. М-холинолитики противопоказаны больным, страдающим закрытоугольной глаукомой, миастенией, при токсическом мегаколоне.

При СРК с диареей показан лоперамид, который эффективно уменьшает пропульсивную двигательную активность кишечника, увеличивает время пассажа содержимого по кишке (суточная доза 4-12 мг). Потенцирует эффект применение адсорбентов, вяжущих и обволакивающих средств, например диосмектита.

При СРК с запором используются различные слабительные препараты: пикосульфат натрия, лактулоза или макроголь 4000, псиллиум (препарат се­мян подорожника). Очень часто при запорах в клинической картине наблю­дается также и метеоризм, что требует использования поверхностно актив­ных веществ, содержащих симетикон или диметикон, природные вещества, снижающие поверхностное натяжение находящихся в желудочно-кишечном тракте пузырьков газа, которые при этом распадаются.

Несмотря на лечение, до 25% больных СРК остаются резистентными к те­рапии или даже отмечают ухудшение самочувствия на фоне таковой. Наибо­лее перспективными в этих случаях являются лечебные мероприятия с уча­стием клинических психологов, психотерапевтов и психиатров.

Экспертиза временной нетрудоспособности

По данным И.В. Маева и соавт. (2007 г.), в ряде зарубежных экономически развитых стран как причина временной нетрудоспособности диагноз СРК вышел на 2-е место после простудных заболеваний (ОРВИ/ОРЗ). У больных с СРК число обращений к врачу и продолжительность временной нетрудо­способности за год в 3,5 раза выше, чем у здоровых лиц. Продолжительность временной нетрудоспособности больных, проходящих лечение у врача- гастроэнтеролога, меньше, чем проходящих лечение у врача-терапевта участкового.

Показаниями для временной нетрудоспособности при СРК являются упорный диарейный синдром, выраженные абдоминальные боли, неэффек­тивность симптоматической терапии, утяжеление симптомов тревоги и деп­рессии.

В действующих рекомендациях "Ориентировочные сроки временной нетрудоспособности при наиболее распространенных заболеваниях и трав­мах (в соответствии с МКБ-10)", утв. Минздравом России от 21.08.2000 № 2510/9362-34, ФСС России № 02-08/10-1977П, в качестве основания вре­менной нетрудоспособности пациента определен СРК с диареей. Продолжи­тельность нетрудоспособности в этом случае может составлять до 18-20 дней. В зависимости от степени тяжести заболевания сроки нетрудоспособности могут варьировать: при средней степени или индексе IBS-QOL в пределах 50-75% - 7-10 дней, при тяжелой степени или индексе IBS-QOL более 75% - 10-20 дней.

Госпитализация в стационар дневного пребывания показана больным для проведения углубленного обследования с целью уточнения диагноза. В отдельных случаях, при необходимости тщательной подготовки к исследо­ваниям с участием медицинской сестры, предварительной премедикации перед эндоскопическими или рентгенологическими исследованиями может возникнуть необходимость в госпитализации на круглосуточную койку на 1-2 дня. Возможна госпитализация в "пограничные" отделения при усугубле­нии симптомов тревоги и депрессии.

Медико-социальная экспертиза и установление группы инвалидности

Медико-социальная экспертиза пациентов исключительно по поводу СРК не проводится, показаниями к ней могут быть сопутствующие заболева­ния и обусловленные ими нарушения жизнедеятельности.

Диспансеризация и трудовые рекомендации

Диспансеризация больных с СРК должна проводиться врачом-терапев- том (гастроэнтерологом) совместно с психотерапевтом. Очень важным эле­ментом достижения терапевтического успеха являются образовательные программы для больных, членов их семей, а также сеансы психотерапии.

Больным с СРК противопоказан труд, связанный с хроническим психо­эмоциональным напряжением, необходимостью принятия ответственных решений.

Прогноз для жизни благоприятный. Выздоровление наступает редко, воз­можны ремиссии разной продолжительности, течение болезни хроническое, рецидивирующее, но не прогрессирующее. СРК не способствует развитию воспалительных заболеваний кишечника и (или) колоректального рака и не приводит к типичным для них осложнениям (кровотечения, перфорации, стриктуры, свищи, кишечная непроходимость, синдром мальабсорбции).



Подписка на статьи

Чтобы не пропустить ни одной важной или интересной статьи, подпишитесь на рассылку. Это бесплатно.

Мероприятия

Мероприятия

Повышаем квалификацию

Посмотреть

Самое выгодное предложение

Самое выгодное предложение

Воспользуйтесь самым выгодным предложением на подписку и станьте читателем уже сейчас

Живое общение с редакцией

А еще...

Новые документы

Закупки по 44-ФЗ
Квалификация
Платные услуги
Популярное у экономистов медучреждений
Популярное у главных медсестер

Мероприятия





Интервью

Врачей обяжут сообщать о потенциальных донорах

Врачей обяжут сообщать о потенциальных донорах

Алексей ПИНЧУК: журналу «Здравоохранение». Главные темы беседы – изменение правового поля донорства в России





Наши продукты




















© МЦФЭР, 2006 – 2016. Все права защищены.

Портал zdrav.ru - медицинский портал для медицинских работников. Новости и статьи для главных врачей, медицинских сестер, заместителей главного врача, специалистов по качеству медицинской помощи, заведующих КДЛ, медицинских юристов, экономистов ЛПУ, провизоров и руководителей аптек.

Информация на данном сайте предназначена только для медицинских работников. Ознакомьтесь с соглашением об использовании.
Свидетельство о регистрации средства массовой информации Эл № ФС77-38302 от 30.11.2009


  • Мы в соцсетях
Сайт предназначен для медицинских работников!

Чтобы продолжить чтение статей на портале ZDRAV.RU, пожалуйста, зарегистрируйтесь.
Это займет всего 57 секунд. Для вас будут доступны:

— 9400 статей
— 4000 ответов на вопросы
— 80 видеосеминаров
— множество форм и образцов документов
— бесплатная правовая база
— полезные калькуляторы

Вы также получите подарок — журнал в формате pdf

У меня есть пароль
напомнить
Пароль отправлен на почту
Ввести
Я тут впервые
И получить доступ на сайт
Займет минуту!
Введите эл. почту или логин
Неверный логин или пароль
Неверный пароль
Введите пароль
Сайт предназначен для медицинских работников!

Чтобы продолжить чтение статей на портале ZDRAV.RU, пожалуйста, зарегистрируйтесь.
Это займет всего 57 секунд. Для вас будут доступны:

— 9400 статей
— 4000 ответов на вопросы
— 80 видеосеминаров
— множество форм и образцов документов
— бесплатная правовая база
— полезные калькуляторы

Вы также получите подарок — pdf- журнал «Здравоохранение»

У меня есть пароль
напомнить
Пароль отправлен на почту
Ввести
Я тут впервые
И получить доступ на сайт
Займет минуту!
Введите эл. почту или логин
Неверный логин или пароль
Неверный пароль
Введите пароль
×
Сайт предназначен для медицинских работников!

Чтобы скачать файл на портале ZDRAV.RU, пожалуйста, зарегистрируйтесь.
Это займет всего 57 секунд. Для вас будут доступны:

— 9400 статей
— 4000 ответов на вопросы
— 80 видеосеминаров
— множество форм и образцов документов
— бесплатная правовая база
— полезные калькуляторы

Вы также получите подарок — pdf- журнал «Здравоохранение»

У меня есть пароль
напомнить
Пароль отправлен на почту
Ввести
Я тут впервые
И получить доступ на сайт
Займет минуту!
Введите эл. почту или логин
Неверный логин или пароль
Неверный пароль
Введите пароль
×
Сайт предназначен для медицинских работников!

Чтобы скачать файл на портале ZDRAV.RU, пожалуйста, зарегистрируйтесь.
Это займет всего 57 секунд. Для вас будут доступны:

— 9400 статей
— 4000 ответов на вопросы
— 80 видеосеминаров
— множество форм и образцов документов
— бесплатная правовая база
— полезные калькуляторы

Вы также получите подарок — pdf- журнал «Здравоохранение»

У меня есть пароль
напомнить
Пароль отправлен на почту
Ввести
Я тут впервые
И получить доступ на сайт
Займет минуту!
Введите эл. почту или логин
Неверный логин или пароль
Неверный пароль
Введите пароль
×