Вопрос о способе получения информации о КМП

70

Важным вопросом организации внутреннего контроля качества медицинской помощи в ЛПУ является вопрос о способе получения информации о КМП для при­нятия обоснованных решений по улучшению его состояния. Существующие нор­мативные документы, регламентирующие вопросы контроля и обеспечения КМП, определяют необходимость проведения процедуры контроля без конкре­тизации его метода. В настоящее время в ЛПУ применяется множество мето­дик оценки КМП. В данной статье представлен опыт Архангельской городской поликлиники № 2 по использованию методики оценки уровня качества лечения и Автоматизированной технологии экспертизы КМП. Результаты исследования качества лечения, полученные с применением данных методик, позволяют осу­ществлять диагностику состояния КМП поликлиники, прогнозировать его из­менения и планировать мероприятия по его улучшению.

Опыт организации внутреннего контроля качества медицинской помощи в городской поликлинике

М.Ю. Мороз,

заместитель главного врача по медицинской части

ГБУЗ АО "Архангельская городская поликлиника № 2", г. Архангельск

Методы и инструменты экспертизы качества медицинской помощи

Государственное бюджетное учреждение здравоохранения Архангель­ской области "Архангельская городская поликлиника № 2" (далее - поликли­ника) обслуживает население численностью 81 309 чел., в т. ч. взрослых - 64 264 чел., детей и подростков - 17 045 чел. Поликлиника рассчитана на 1300 посещений в смену. В структуре учреждения - 5 педиатрических, 4 тера­певтических и 9 специализированных отделений, 3 дневных стационара (те­рапевтический, педиатрический, центр амбулаторной хирургии), центры здоровья по формированию здорового образа жизни для взрослых и детей, городской центр вакцинопрофилактики, отделение платных медицинских услуг, а также 5 фельдшерских здравпунктов в средних специальных учебных заведениях, 11 медицинских кабинетов в школах и 18 - в детских садах.

Для проведения экспертизы качества медицинской помощи (далее - КМП) в поликлинике применяются следующие методики.

Автоматизированная технология экспертизы качества медицин­ской помощи (АТЭ) - программный продукт, представляющий комплекс стандартизированных процедур, правил, алгоритмов, методических прие­мов, используемых вне зависимости от диагноза заболевания, вида меди­цинской помощи, типа учреждения (стационар, поликлиника).

Программа разработана в Санкт-Петербургской государственной меди­цинской академии им. И.И. Мечникова и внедрена в поликлинике с 2009 г. Авторам АТЭ удалось решить две взаимосвязанные задачи: создать форма­лизованный язык экспертизы КМП и разработать соответствующее про­граммное обеспечение, что обеспечило единый подход к экспертизе КМП и возможности общения и взаимопонимания между экспертами, а также воз­можность описания врачебных ошибок и регистрации экспертного мнения при исключении субъективного подхода. Анализ врачебных ошибок и нега­тивных влияний на процесс оказания медицинской помощи сопровождается специально созданной семантикой экспертного языка с соблюдением тради­ционных принципов клинического разбора. С помощью формализованного экспертного протокола можно объективно оценить клиническую ситуацию с точки зрения влияния врачебных ошибок на исход заболевания и расходо­вания ресурсов медицинской организации. По данным экспертного заклю­чения формулируются конкретные предложения для администрации, что особенно важно в условиях многопрофильной поликлиники.

Таким образом, внедрение в учреждении АТЭ позволило открыть новые возможности получения интегрированных результатов оценки КМП, совме­стимые с другими методами ее оценки, которые не являются антагонистичны­ми ни способу экспертизы по отклонениям от стандартов, ни методике опре­деления уровня качества лечения, а существенно дополняют друг друга.

Методика определения показателя "уровень качества лечения", ха­рактеризующего качество и эффективность медицинской помощи, на основе анализа каждого элемента лечебно-диагностического процесса с использо­ванием оценочных коэффициентов.

Система внутреннего контроля КМП в поликлинике включает следую­щие этапы:

1.Экспертиза КМП с последующим заполнением экспертного протокола оценки показателя "уровень качества лечения" (далее - УКЛ) (приложение 1) или экспертных протоколов в программном продукте АТЭ. В педиатрической практике используются также специальные формы, разработанные в поли­клинике (приложения 2, 3);

2.Изучение удовлетворенности пациентов медицинским обслуживани­ем по результатам обращений пациентов и их родственников к главному вра­чу поликлиники или в органы управления здравоохранением, а также путем анкетного опроса.

3.Расчет и анализ показателей на основе экспертных протоколов по ме­тодике определения УКЛ или с применением АТЭ.

4.Формирование экспертных заключений по случаям оказания меди­цинской помощи по результатам расчетов.

5.Контроль исполнения федеральных стандартов оказания медицин­ской помощи.

6.Подготовка проектов управленческих решений, способствующих по­вышению качества и эффективности медицинской помощи в учреждении (решений совета по качеству медицинской помощи, приказов по учрежде­нию, решений тарификационной комиссии).

Внутренний контроль качества в поликлинике проводится по трехсту­пенчатой системе:

•1-я ступень - самоконтроль;

•2-я ступень - контроль со стороны врачей-экспертов, заведующих струк­турными подразделениями;

•3-я ступень - совет по КМП.

Заместитель главного врача по медицинской части отвечает за проведе­ние 2-й ступени внутреннего контроля КМП, в его функции входит:

•контроль за организацией экспертизы КМП в учреждении;

•формирование экспертных заданий;

•проведение тематических экспертиз с применением всех методов экс­пертной оценки;

•взаимодействие с органами управления здравоохранением, лицензиру­ющими органами, территориальными фондами медицинского и соци­ального страхования, медицинскими страховыми компаниями по вопро­сам экспертизы КМП;

•разработка предложений о применении мер дисциплинарного и материаль­ного воздействия к специалистам, допустившим врачебные ошибки и нару­шения в процессе оказания медицинской помощи, а также о поощрении спе­циалистов, оказывающих медицинскую помощь надлежащего качества. Внутренний контроль КМП осуществляется путем проведения тематиче­ских и целевых экспертиз.

Целевые экспертизы в соответствии с методическими рекомендациями, утвержденными распоряжением департамента здравоохранения Архан­гельской области от 16.12.2009 № 132-ро, в поликлинике проводятся в следу­ющих случаях:

•впервые выявленные онкологические заболевания в поздних стадиях;

•случаи внутрибольничного инфицирования;

•случаи первичного выхода на инвалидность лиц трудоспособного возраста;

•случаи многократной госпитализации по поводу одного заболевания в течение года;

•случаи расхождения диагнозов поликлиники и стационара;

•случаи, сопровождающиеся жалобами пациентов или их родственников;

•случаи по запросу органов управления здравоохранения и пр.;

•случаи детской смертности;

•случаи смерти на дому лиц трудоспособного возраста от управляемых причин.

Целевые экспертизы, проводимые обоими способами в зависимости от объема выборки, относятся к экспертизам 2-й ступени и проводятся руково­дителями структурных подразделений. Результаты экспертиз разбираются на врачебных конференциях, которые организует заместитель главного вра­ча по медицинской части. При этом наиболее эффективным способом явля­ется заслушивание тематических сообщений тех специалистов, которые до­пустили наиболее значимые дефекты в оказании медицинской помощи, с последующим коллегиальным разбором их причин. При необходимости издается приказ главного врача об оптимизации алгоритма лечебно-диагно­стического процесса того или иного профиля.

Все прочие случаи оказания медицинской помощи подлежат тематиче­ской экспертизе, которая проводится путем стратифицированной рандоми­зированной выборки с использованием на этапе обобщения данных их мате­матической стандартизации с применением весовых коэффициентов. Тематические экспертизы в поликлинике проводятся не реже 1 раза в полу­годие с объемом выборки при использовании методики УКЛ не менее 25 слу­чаев, а при использовании АТЭ - не менее 18 случаев (2-я ступень контроля).

Экспертиза КМП проводится в соответствии с федеральными стандарта­ми медицинской помощи (при их наличии) в случае типичного течения бо­лезни и в соответствии с конкретной клинической ситуаций; при отсутствии федеральных стандартов медицинской помощи оценка осуществляется ис­ходя из клинических протоколов, национальных рекомендаций, иных нор­мативных и методических документов, определяющих технологию лечебно­диагностического процесса, порядок организации медицинской помощи, с учетом особенностей течения заболевания каждого пациента и условий оказания медицинской помощи.

Для проведения экспертизы КМП используются документы, содержащие информацию о ходе выполнения лечебно-диагностического процесса: меди­цинская карта стационарного или амбулаторного больного и др. Если меди­цинская помощь, качество которой оценивается, оказывалась пациенту на нескольких этапах (поликлиника, стационар, несколько клинических отделе­ний, несколько учреждений здравоохранения), каждый этап оценивается от­дельно на основе соответствующего медицинского документа. По результа­там оценки каждого этапа составляется необходимое количество экспертных протоколов, а также общее экспертное заключение, составляемое специали­стом, организовавшим проведение экспертизы.

По результатам проведения тематических и целевых экспертиз качества по системе УКЛ составляются экспертные заключения (приложения 4 и 5). Итоги контроля КМП доводятся до сведения главного врача поликлиники и си­стематически разбираются на Совете по качеству медицинской помощи, а также на врачебных конференциях.

Анализ результатов внутреннего контроля качества проводится органи­заторами экспертизы КМП на основании полученных экспертных заключе­ний по итогам проведения тематических и целевых экспертиз с использова­нием указанных методик не реже 2 раз в год.

Руководители структурных подразделений представляют на имя заме­стителя главного врача ежегодный отчет по результатам экспертизы КМП (приложение 6).

Анализ результатов внутреннего контроля качества медицинской помощи

При внедрении системы внутреннего контроля качества в поликлинике пришлось столкнуться с рядом трудностей. Прежде всего необходимо отме­тить отсутствие нормативных актов федерального уровня, регламентирую­щих данный раздел деятельности медицинских организаций, и соответствен­но унифицированных подходов к оценке деятельности врача в различных организациях, даже несмотря на единообразие форм собственности. Вместе с тем отсутствие у руководителей ЛПУ рычагов эффективного финансового воздействия на медицинский персонал не дает возможности мотивации спе­циалистов к повышению уровня качества лечения.

За последние 2 года в поликлинике проведено более 8 тыс. экспертиз. Их результаты свидетельствуют о росте показателей, характеризующих каче­ство оказания медицинской помощи (табл. 1).

Таблица 1

Результаты экспертиз качества медицинской помощи за 2010-2011 гг.

Вид экспертизы

Общее количество экспертиз

Средний показатель уровня качества лечения

Доля экспертных случаев с уровнем качества лечения менее 0,91, %

2010 г.

2011 г.

2010 г.

2011 г.

2010 г.

2011 г.

Целевая

394

424

0,80

0,91

66,00

49,70

Тематическая

4495

3719

0,88

0,92

41,00

35,30

Всего

4889

4143

0,87

0,92

43,00

41,10

Структура выявленных в ходе экспертного контроля за 2010-2011 гг. врачебных ошибок и показатели состояния отдельных компонентов КМП (рисков поликлиники при оказании медицинской помощи) представлены на рис. 1 и в табл. 2.

Таблица 2

Риски поликлиники при оказании медицинской помощи по основным нозологиям (отношение общего числа врачебных ошибок к абсолютному количеству случаев

в экспертной выборке)

Риски

Пневмонии

Тонзилли­

ты

Панариции

Язвенная

болезнь

Гипертони­

ческая

болезнь

Взрослые

Дети

Возникновения врачебных ошибок

5,19

1,95

2,04

1,47

4,40

2,60

Ухудшения состояния

0,49

1,05

0,04

0,32

1,00

0,10

Социальных последствий

0,00

0,00

0,00

0,00

0,00

0,00

Неоптимального использова­ния ресурсов

1,81

1,36

0,13

1,42

2,17

1,90

На основании всех полученных данных проведено ранжирование струк­турных подразделений по уровню их вклада в оказание медицинской помо­щи (рис. 2), что позволило выявить те профили медицинской деятельности, вклад которых в общую структуру КМП в поликлинике наиболее высок. С уче­том этого была проанализирована эффективность использования имеющих­ся ресурсов (материальных, финансовых, трудовых), а также проведена кор­ректировка фонда оплаты труда с целью применения дополнительных стимулирующих выплат в структурных подразделениях с наилучшим резуль­татом.

Таким образом, внедрение комплексного подхода к оценке КМП приве­ло к положительной динамике показателей ее интегрированной оценки в поликлинике.

Вместе с тем предстоит решить еще ряд важных задач, основными из ко­торых являются:

•использование показателей качества оказания медицинской помощи для рейтинговой оценки эффективности работы каждого специалиста;

•проведение конференций по применению в практике стандартов и по­рядков оказания медицинской помощи;

•продолжение проведения обучающих семинаров с заслушиванием со­общений специалистов, допустивших наиболее значимые дефекты в ока­зании медицинской помощи, с последующим коллегиальным разбором их причин;

•использование индивидуальных стимулирующих выплат по результатам экспертиз КМП;

•разработка временных целевых индикаторов КМП по основным нозоло­гическим формам на основе действующих федеральных стандартов;

•использование результатов внутреннего контроля КМП при рейтинго­вой оценке деятельности медицинской организации, а также при про­ведении экспертиз страховыми медицинскими организациями.

Экспертный протокол оценки уровня качества лечения пациента

Ф.И.О. больного___________________________________ , дата рождения__________________ ,

адрес___________________________________________________________________________ ,

№ амбулаторной карты или истории болезни_____________ , отделение_____________________ ,

период лечения _______________________ , количество пациенто-дней _____________________ ,

Ф.И.О. врача ____________________________________________________________________ ,

диагноз (основной) по МКБ-10_______________________________________________________ .

п/п

Критерии оценки

Оценочный

коэффициент

Оценка

эксперта

Основания для экспертного решения

1

2

3

4

5

I. Шкала оценки диагноза (основной и сопутствующий диагнозы)

1

Соответствуют общепринятой классификации

1,0

2

Не указан один из элементов диагноза или не вынесены диагнозы сопутствующих заболеваний

- 0,5

3

Несоответствие диагноза клинико-диагностическим, лабораторным и инструмен­тальным данным

- 1,0

Итого

II. Шкала оценки диагностических мероприятий

1

Проведены согласно стандарту

1,0

2

Имело место необоснованное назначение обследования или оно проведено не в полном объеме

- 0,5

5

Полностью не соответствует стандарту

- 1,0

Итого

III. Шкала оценки методов лечения

1

Согласно стандарту

1,0

2

Стандарт выполнен не полно­стью или имела место поли- прагмазия

- 0,5

5

Лечение не соответствовало диагнозу или проведено не по стандарту

- 1,0

Итого

IV. Шкала оценки качества оформления первичной медицинской документации

1

Медицинская документация оформлена полностью

1,0

2

Кратность и качество оформле­ния записей не соблюдены

- 0,25

3

Недостаточное динамическое наблюдение или его отсутствие

- 0,5

4

Записи в медицинской доку­ментации не подлежат оценке

- 1,0

Итого

V. Шкала оценки экспертной работы

1

Без замечаний

1,0

2

Необоснованная выдача (продление) листка нетрудо­способности

- 1,0

3

Превышение или сокращение средних ориентировочных сроков на 15 и более процен­тов без оснований

- 0,5

4

Несвоевременное направле­ние на врачебную комиссию или его отсутствие

- 1,0

5

Эпикризы на врачебных комиссиях неинформативны или отсутствуют

- 0,5

6

Несвоевременное направле­ние на медико-социальную экспертизу

- 1,0

Итого

Показатель УКЛ

Примечание.

  1. Оценка каждого блока при наличии замечаний производится путем вычитания указанного оценочного коэффициен­та от единицы и поэтому перед оценочным коэффициентом дефектов стоит знак "-". При значении дефектов, равном коэффициенту "1,0", все остальные дефекты в блоке не учитываются.
  2. Показатель УКЛ определяется как среднее арифметическое: сумма полученных баллов / на число оцениваемых бло­ков.

Показатель УКЛ оценивается по следующей шкале: 1,00-0,91 - отлично; 0,90-0,75 - хорошо; 0,74-0,61 - удовлетвори­тельно; 0,60 и меньше - неудовлетворительно.

Приложение 2

Экспертный протокол оценки уровня качества лечения для наблюдения за детьми первого года жизни из группы риска

Весовой

индекс

Критерии оценки

Показатели

оценок

I. Шкала оценки ведения медицинской документации (МД)

0,3

Группа риска определена правильно с указанием факторов риска.

Грамотное оформление дородовых патронажей (генетическое дерево, индекс отягощенности), динамическое наблюдение за ребенком, имеется план ведения ребенка до 3 мес., подробные рекомендации исходя из группы риска. Определена группа риска поствакцинальных осложнений

1,0

Имеются незначительные замечания по ведению медицинской документации

0,75

Группа риска определена правильно, но не указаны факторы риска. Документация ведется небрежно.

Отсутствуют индекс отягощенности, генетическое дерево, нет плана ведения ребенка на первом месяце жизни

0,5

Нет дородового патронажа, плана ведения ребенка на год, плана вакцинации. Низкое качество записей, нет динамического наблюдения за ребенком

0,25

Отсутствует определение группы риска

0

II. Шкала оценки набора диагностических мероприятий (ОДМ)

0,3

Своевременное и обязательное количество посещений врача и медицинской сестры в зависимости от группы риска. Проведены все необходимые консуль­тации и обследования согласно определенной группе риска

1,0

Имеются незначительные упущения в обследовании ребенка из группы риска, не повлиявшие на состояние его здоровья

0,75

Обследование проведено не до конца, несвоевременно, не соблюдена крат­ность наблюдений, назначены лишние обследования

0,5

Обследования малоинформативны, проведены несвоевременно

0,25

Требуемое обследование не проведено

0

III. Шкала оценки набора лечебно-оздоровительных мероприятий (ЛОМ)

0,4

Мероприятия проведены своевременно и правильно, в полном объеме, имеется отметка об их выполнении

1,0

Имеются незначительные упущения в проведении лечебно-оздоровительных мероприятий, не повлиявшие на реализацию направленности риска

0,75

Лечебно-оздоровительные мероприятия проведены не до конца, нет отметки об их выполнении

0,5

Малозначительные мероприятия проведены несвоевременно

0,25

Комплекс лечебно-оздоровительных мероприятий определен не в соответ­ствии с направленностью риска или не проводились вообще

0

Примечание.

УКЛ = 0,3 х МД + 0,3 х ОДМ + 0,4 х ЛОМ Хороший уровень качества - 0,90-1,00. Средний уровень качества - 0,90-0,75. Низкий уровень качества - менее 0,75.

Приложение 3

Экспертный протокол оценки уровня качества лечения для наблюдения за ребенком раннего возраста (1-3 года)

Весовой

индекс

Критерии оценки

Показатели

оценок

I. Шкала оценки комплексного определения состояния здоровья ребенка (ОЗ)

0,6

Оценка состояния проведена по 6 критериям здоровья. Определены фоновые состояния

1,0

Нет оценки факторов риска, поведения, сведений за прошедший период

0,75

Низкое качество записей, не отражающее состояние ребенка; группа здоровья определена неправильно; не определены фоновые состояния

0,25

Комплексная оценка состояния здоровья не проведена

0

II. Шкала оценки набора дополнительных методов обследования (ОДМ)

0,4

Обследование проведено полностью для определения комплексной оценки состояния здоровья ребенка и фоновых состояний

1,0

Имеются незначительные упущения, не повлиявшие на определение комплексной оценки здоровья

0,75

Обследование проведено наполовину

0,5

Проведены малоинформативные исследования

0,25

Обследования не проведены

III. Шкала оценки набора лечебно-оздоровительных мероприятий (ЛОМ)

0,6

Рекомендации даны и выполнены в полном объеме, в т. ч. по рахиту, анемии, гипотрофии

1,0

Лечебно-оздоровительные мероприятия проведены наполовину, не прово­дилась профилактика гипотрофии, анемии

0,75

Лечебно-оздоровительные мероприятия проведены несвоевременно или малозначимы, нет профилактики рахита

0,25

Лечебно-оздоровительные мероприятия не проводились

0

IV. Шкала оценки подготовки ребенка к посещению детского дошкольного учреждения (ПДДУ)

0,4

Ребенок готовится к детскому дошкольному учреждению с рождения: родители обучаются режиму питания, методикам физического воздействия. Прогнозируется тяжесть адаптации

1,0

Прогнозируется лишь тяжесть адаптации к детскому дошкольному учрежде­нию

0,75

Родители обучаются подготовке ребенка к детскому дошкольному учрежде­нию, но тяжесть адаптации не определена

0,5

Имеются отдельные записи по подготовке ребенка к детскому дошкольному учреждению

0,25

Сведений о подготовке ребенка к детскому дошкольному учреждению нет

0

Примечание.

УКЛ = (0,6 х ОЗ + 0,4 х ОДМ + 0,6 х ЛОМ + 0,4 х ПДУ) / 2 Хороший уровень качества - 0,90-1,00.

Средний уровень качества - 0,90-0,75.

Низкий уровень качества - менее 0,75.

Экспертное заключение по результатам тематической экспертизы качества медицинской помощи (при использовании УКЛ)

  1. Структурное подразделение_________________________________________________ .
  2. Врач-эксперт____________________________________________________________ .

(Ф.И.О.)

  1. Период проведения экспертизы с_________________ по____________________ 201_ г.
  2. Тематика экспертизы______________________________________________________ .
  3. Вид медицинской помощи (нужное подчеркнуть): амбулаторно-поликлиническая, стационаро­замещающая.
  4. Объем выборки (количество экспертиз)________________________________________ .
  5. УКЛ средний____________________________________________________________ .
  6. Число экспертиз с оценочным коэффициентом менее 0,91_________________________ .
  7. Основные замечания по блокам:
  1. Оценка диагноза__________________________________________________________ .
  2. Оценка диагностических мероприятий________________________________________ .
  3. Оценка методов лечения__________________________________________________ .
  4. Оценка качества оформления первичной медицинской документации_______________ .
  5. Оценка экспертной работы________________________________________________ .
  1. Выводы и рекомендации по результатам тематической экспертизы_________________

Врач-эксперт ___________________________  ______________________________________

(подпись)                                                                                                                                                                                                                                            (Ф.И.О.)

“_______ ”______________ 201__ г.

Приложение 5

Экспертное заключение по результатам целевой экспертизы качества медицинской помощи (при использовании УКЛ)

  1. ЛПУ___________________________________________________________________
  2. Врач-эксперт____________________________________________________________
  3. Период проведения экспертизы с_________________ по____________________ 201_ г.
  4. Ф.И.О. пациента______________________________ , дата рождения______________
  5. Основание для проведения экспертизы (нужное подчеркнуть): по обращению пациента, за­прос от органов управления здравоохранением и пр., случай смерти лица трудоспособного возраста от управляемых причин, впервые выявленное онкологическое заболевание в поздних стадиях, слу­чай внутрибольничного осложнения и инфицирования, случай первичного выхода на инвалид­ность лица трудоспособного возраста, повторная госпитализация, др.
  6. Вид медицинской помощи (нужное подчеркнуть): амбулаторно-поликлиническая, стациона­розамещающая.
  7. Показатель УКЛ___ .
  8. В ходе экспертизы выявлено (при УКЛ менее 0,91):

имеет место нарушение правильности выполнения медицинской технологии и стандартов______

имеет место риск прогрессирования имеющегося у пациента заболевания и возможности возник­новения нового патологического процесса__________________________________________________________

_________________________________________________________________________________________________________ >

имеет место неоптимальное использование ресурсов здравоохранения_______________________

_________________________________________________________________________________________________________ >

имеет место неудовлетворенность потребителей медицинской помощью (данный раздел заполняет­ся при проведении экспертизы по жалобам)__________________________________________________

  1. Выводы и рекомендации по результатам целевой экспертизы_______________________

Врач-эксперт ____________________________  ______________________________________

(подпись)                                                                                                                                                                                                                                      (Ф.И.О.)

“________ ”______________ 201_ г.

Приложение 6

Отчет по результатам экспертизы качества медицинской помощи

п/п

Виды экспертиз

Экспертиза качества меди­цинской помощи с использовани­ем УКЛ

Экспертиза

качества медицинской помощи с использова­нием АТЭ

Об­

щее

кол-во

Доля случаев с УКЛ менее 0,91

Общее

кол-во

Доля случаев ненадлежаще­го качества, %

Доля случаев ненад­лежащего качества по классам, %

I

II

III

IV

V

VI

Проведено всего, из них:

1

Целевых, в т. ч.

1.1

по обращению пациентов

1.2

по запросу от органов управле­ния здравоохранением и пр.

1.3

смерть на дому в трудоспособном возрасте от управляемых причин

1.4

впервые выявленные онкологи­ческие заболевания в поздних стадиях

1.5

случаи внутрибольничных ослож­нений и инфицирования

1.6

случаи первичного выхода на инвалидность

1.7

расхождения диагнозов

1.8

другие причины

2

Тематических всего, в т. ч. по следующим темам:

2.1



Подписка на статьи

Чтобы не пропустить ни одной важной или интересной статьи, подпишитесь на рассылку. Это бесплатно.

Мероприятия

Мероприятия

Повышаем квалификацию

Посмотреть

Самое выгодное предложение

Самое выгодное предложение

Воспользуйтесь самым выгодным предложением на подписку и станьте читателем уже сейчас

Живое общение с редакцией

А еще...

Новые документы

Закупки по 44-ФЗ
Квалификация
Платные услуги
Популярное у экономистов медучреждений
Популярное у главных медсестер

Мероприятия





Интервью

Врачей обяжут сообщать о потенциальных донорах

Врачей обяжут сообщать о потенциальных донорах

Алексей ПИНЧУК: журналу «Здравоохранение». Главные темы беседы – изменение правового поля донорства в России





Наши продукты




















© МЦФЭР, 2006 – 2016. Все права защищены.

Портал zdrav.ru - медицинский портал для медицинских работников. Новости и статьи для главных врачей, медицинских сестер, заместителей главного врача, специалистов по качеству медицинской помощи, заведующих КДЛ, медицинских юристов, экономистов ЛПУ, провизоров и руководителей аптек.

Информация на данном сайте предназначена только для медицинских работников. Ознакомьтесь с соглашением об использовании.
Свидетельство о регистрации средства массовой информации Эл № ФС77-38302 от 30.11.2009


  • Мы в соцсетях
Сайт предназначен для медицинских работников!

Чтобы продолжить чтение статей на портале ZDRAV.RU, пожалуйста, зарегистрируйтесь.
Это займет всего 57 секунд. Для вас будут доступны:

— 9400 статей
— 4000 ответов на вопросы
— 80 видеосеминаров
— множество форм и образцов документов
— бесплатная правовая база
— полезные калькуляторы

Вы также получите подарок — журнал в формате pdf

У меня есть пароль
напомнить
Пароль отправлен на почту
Ввести
Я тут впервые
И получить доступ на сайт
Займет минуту!
Введите эл. почту или логин
Неверный логин или пароль
Неверный пароль
Введите пароль
Сайт предназначен для медицинских работников!

Чтобы продолжить чтение статей на портале ZDRAV.RU, пожалуйста, зарегистрируйтесь.
Это займет всего 57 секунд. Для вас будут доступны:

— 9400 статей
— 4000 ответов на вопросы
— 80 видеосеминаров
— множество форм и образцов документов
— бесплатная правовая база
— полезные калькуляторы

Вы также получите подарок — pdf- журнал «Здравоохранение»

У меня есть пароль
напомнить
Пароль отправлен на почту
Ввести
Я тут впервые
И получить доступ на сайт
Займет минуту!
Введите эл. почту или логин
Неверный логин или пароль
Неверный пароль
Введите пароль
×
Сайт предназначен для медицинских работников!

Чтобы скачать файл на портале ZDRAV.RU, пожалуйста, зарегистрируйтесь.
Это займет всего 57 секунд. Для вас будут доступны:

— 9400 статей
— 4000 ответов на вопросы
— 80 видеосеминаров
— множество форм и образцов документов
— бесплатная правовая база
— полезные калькуляторы

Вы также получите подарок — pdf- журнал «Здравоохранение»

У меня есть пароль
напомнить
Пароль отправлен на почту
Ввести
Я тут впервые
И получить доступ на сайт
Займет минуту!
Введите эл. почту или логин
Неверный логин или пароль
Неверный пароль
Введите пароль
×
Сайт предназначен для медицинских работников!

Чтобы скачать файл на портале ZDRAV.RU, пожалуйста, зарегистрируйтесь.
Это займет всего 57 секунд. Для вас будут доступны:

— 9400 статей
— 4000 ответов на вопросы
— 80 видеосеминаров
— множество форм и образцов документов
— бесплатная правовая база
— полезные калькуляторы

Вы также получите подарок — pdf- журнал «Здравоохранение»

У меня есть пароль
напомнить
Пароль отправлен на почту
Ввести
Я тут впервые
И получить доступ на сайт
Займет минуту!
Введите эл. почту или логин
Неверный логин или пароль
Неверный пароль
Введите пароль
×