Проблемы нормирования экспертной деятельности врачей

25

Приведенный анализ организации экспертной деятельности в территориаль­ных поликлиниках г. Нижнего Новгорода и Нижегородской области за последние несколько лет выявил изменение структуры посещений, увеличение трудоза­трат медицинского персонала, в т. ч. за счет мероприятий по дополнительной диспансеризации работающих граждан, обслуживания пациентов, имеющих право на набор социальных услуг и т. д. Это позволило сделать вывод о том, что имеющаяся в настоящее время организационно-штатная структура территориальных поликлиник не соответствует требованиям, предъявляе­мым к этим учреждениям, и реальным направлениям их деятельности.

Проблемы нормирования экспертной деятельности врачей и врачебных комиссий амбулаторно-поликлинических учреждений

М.В. Доютова,

канд. мед. наук, доц.,

Н.К. Гусева,

д-р мед. наук, проф., зав. каф.,

В.А. Соколов,

канд. мед. наук, доц.,

Кафедра медицинской экспертизы факультета повышения квалификации

врачей Института последипломного образования ГБОУ ВПО "Нижегородская

государственная медицинская академия"Минздравсоцразвития России,

г. Нижний Новгород

В современных условиях на деятельность территориальных поликлиник существенное влияние оказывают два фактора: низкое качество жизни ос­новной части населения и рост его потребности в дешевой и доступной ам­булаторной медицинской помощи, а также в различных видах социальной защиты. Однако действующая нормативная правовая база, регламентирую­щая деятельность территориальных поликлиник, оказалась не адаптирована к особенностям и требованиям современного общества, что привело к про­блемам в работе амбулаторного звена здравоохранения, в частности, несо­ответствию между устаревшими нормативами по труду и потребностями на­селения в амбулаторной помощи, увеличенным объемом работы и численностью врачебных кадров, требуемым качеством медицинской помо­щи и уровнем финансового обеспечения здравоохранения. Все это сказа­лось на уровне социальной защиты населения, а также доступности и каче­ства медицинской помощи.

Вместе с тем под давлением финансовых структур поликлиники посте­пенно отходят от ранее поставленных социальных задач и стремятся в пер­вую очередь выполнить требования контролеров, что приводит к феномену гибридизации медицинских учреждений, которые берут на себя ранее не свойственные и мало свойственные им функции.

Целью данного исследования явилось изучение динамики структуры и объема посещений в 8 территориальных поликлиниках г. Нижнего Новгорода и области в 2009-2010 гг., в т. ч. посещений, связанных с медицинской экспер­тизой и освидетельствованием пациентов с целью решения медико-соци­альных проблем, а также определение трудозатрат врачей амбулаторного приема, заведующих отделениями, врачебной комиссии (далее - ВК) террито­риальной поликлиники на различные виды экспертной деятельности.

Особенности клинико-экспертной работы врачей- терапевтов участковых

В ходе исследования выявлено значительное число посещений врачей- терапевтов по поводу заболеваний, включающих экспертизу трудоспособно­сти и освидетельствование пациентов с целью решения их медико-социаль­ных проблем. Число таких посещений велико и составило в городских поликлиниках 61,8 ± 2,3 на 100 посещений, в сельских - 60,9 ± 3,1. В город­ских поликлиниках значительная доля посещений связана с освидетельство­ванием больных для решения медико-социальных проблем (42,5 ± 3,1 на 100 посещений), в основном с выпиской льготных рецептов (40,3 ± 1,8) и с экс­пертизой временной нетрудоспособности (далее - ЭВН) (19,5 ± 4,0); в сель­ских поликлиниках - с ЭВН (40,2 ± 2,8) и выпиской льготных рецептов (20,7 ± ± 1,3). В перерасчете на случаи поликлинического обслуживания (далее - СПО) объем подобных посещений в городских поликлиниках составил 42,4%, в сельских - 37,9% от общего числа посещений.

Отмечено увеличение числа посещений на 1 СПО, как в сельских, так и в городских поликлиниках, особенно в СПО с экспертной составляющей (от 3,1 до 12,0 посещений в среднем), которые чаще требуют коллегиальных форм работы (врачебной комиссии) (табл. 1).

Структура посещений и случаев поликлинического обслуживания в зависимости от цели посещения

Таблица 1

Поликлиники центральных районных больниц

Поликлиники г. Нижнего Новгорода

Цель посещения

число посеще­ний на 1 СПО

СПО, %

частота участия ВК на 100СПО

число посещений на 1 СПО

СПО, %

частота участия ВК на 100СПО

1

2

3

4

5

6

7

Профилактическая

2,1

37,0

0,17

2,8

17,6

0,1

В связи с заболеванием, т. ч.

3,3

63,0

8,3

3,2

82,4

12,0

- диагностика и лечение заболеваний;

3,4

25,1

0,2

3,5

40,0

0,22

- диагностика, лечение заболевания и ЭВН;

3,9

22,9

19,5

3,9

15,2

15,6

- направление на МСЭ;

10,9

1,5

109,0

12,0

1,1

110,0

- освидетельствование пациентов для решения социальных проблем,

3,5

13,5

20,1

3,8

26,1

19,0

в т. ч. назначение и выписка льготных рецептов

3,4

12,7

10,0

3,8

24,9

17,8

Итого

3,1

100,0

7,05

3,4

100,0

13,0

Самыми трудоемкими являются экспертизы, связанные с отбором и на­правлением больных на медико-социальную экспертизу (далее - МСЭ); по сложившейся практике организации экспертного процесса, СПО включает 12,0 ± 3,0 подобных посещений.

Результаты исследования работы врачей-терапевтов участковых показа­ли, что при посещениях, имеющих экспертную составляющую, трудозатраты на основную деятельность возрастают в 3,2 раза по сравнению с профилак­тическими посещениями и в 2,0 раза - по сравнению с лечебно-диагностиче­скими (табл. 2).

Таблица 2

Трудозатраты врача-терапевта участкового на отдельные виды работ в зависимости от цели посещения

Цель посещения

Затраты времени на трудовые операции, мин

Число боль­ных в час, чел.

основная

деятельность

работа с документаци­ей

дополнитель­ная деятель­ность

общие

затраты

времени

Профилактическая

6,8 ± 0,5

5,0 ± 0,4

0,5 ± 0,1

12,3 ± 1,0

4,8

Лечебно-диагностическая

10,6 ± 2,1

6,2 ± 1,0

0,4 ± 0,1

17,2 ± 3,2

3,4

Экспертиза трудоспособ­ности и решение медико­социальных проблем

22,0 ± 1,0

16,8 ± 1,5

0,5 ± 0,1

39,3 ± 2,6

1,5

Посещения пациентов, требующие решения экспертных вопросов, до­статочно трудоемки: средние затраты времени на 1 посещение составляют 39,3 мин (22,0 мин - на основную деятельность, 16,8 мин - на работу с доку­ментацией, 0,5 мин - на дополнительную работу), соответственно число больных, принятых в течение часа, не превышает 1,5 чел.

Например, при направлении больных на МСЭ врач обязан выполнить до­полнительные трудовые операции, связанные с обоснованием функцио­нального диагноза, реабилитационного прогноза, нуждаемости в социаль­ной защите, оформлением документации, проведением консультаций и др. Лечащий врач консультирует больного у заведующего отделением, пред­ставляет пациента на ВК, участвует в ее заседании, проводит предваритель­ное и окончательное согласование с врачами-экспертами бюро МСЭ (табл. 3).

Установлено, что трудозатраты лечащего врача составляют в среднем 42,5 мин на первичное и 28,3 мин на повторные посещения, включающие ЭВН, в т. ч. в связи с консультациями на уровне заведующих отделениями и участием в работе ВК. Продолжительность участия в заседаниях ВК составля­ет в среднем 45,5 мин при первичном и 20,3 мин при повторном посещении; частота заседаний - 15,0 на 100 СПО.

Таблица 3

Перечень трудовых операций, выполняемых при лечебно-диагностических посещениях и при направлении больного на медико-социальную экспертизу

Виды трудовых операций

Стандартный перечень трудовых операций при лечебно-диагностиче­ских посещениях

Дополнительный обязательный перечень трудовых операций при лечебно-диагностических посещениях с направлением больного на медико-социальную экспертизу

1

2

3

1. Сбор информации о больном(жалобы и анамнез)

Анамнез (наследственный, медицинский, лекарственный, жизни).

Наличие факторов риска (курение, алкоголь).

Профессиональный анамнез - для диагностики заболевания

Профессиональный анамнез для экспертизы нетрудоспособности.

Социально-бытовой анамнез.

Сведения о наличии права на социальные льготы.

Экспертный анамнез (продолжительность и этапы временной нетрудоспособности). Реабилитационный анамнез(период, этапы эффективность реабилитации)

2. Осмотр

Визуальный осмотр, перкуссия, аускуль­тация, пальпация

Осмотр с дополнительным компонентом определения степени нарушения функции (функциональные пробы)

3. Изучение медицин­ской документации

Просмотр амбулаторной карты (изучение результатов лабораторных анализов, рентгенологических, функциональных и др. исследований).

Просмотр стандартов ведения больного, лекарственного формуляра

Изучение выписок из карты стационарного больного и результатов предыдущих обследований.

Просмотр методического и нормативного материала по ЭВН и МСЭ, по применению различных видов социальной защиты, в т. ч.:

  • по оценке степени вредности производ­ственных факторов;
  • стандартов обследования больного;
  • перечней средств реабилитации

4. Постановка диагно­за (экспертное решение)

Определение нозологической формы основного и сопутствующего заболева­ний, стадии, степени, типа течения, осложнений

Определение характера и степени наруше­ния функций организма, ограничений жизнедеятельности больного, реабилита­ционного прогноза и потенциала, состав­ление проекта программы реабилитации, определение потребности в высокотехно­логичных видах медицинской помощи

5. Консультирование

Обучение самообслуживанию. Назначение лекарственной терапии, диетотерапии, лечебно-оздоровительно­го режима, обследований при основном и сопутствующем заболевании.

Получение информированного согласия на медицинскую помощь

Информирование больного о социальных льготах, порядке прохождения освиде­тельствования в бюро МСЭ

6. Оформление медицинских докумен­тов

Записи в медицинской карте:

  • дневник динамического наблюдения;
  • оформление информированного согласия больного на медицинскую помощь или отказа от нее.

Оформление других медицинских документов (талон амбулаторного пациента, направление на консультацию в другие учреждения)

Оформление эпикриза, направления на ВК, направления на МСЭ (форма № 088/у-06), дополнительных граф в листке нетрудо­способности.

Памятки для больного о посещении бюро МСЭ, его правах в экспертном процессе

7. Работа в составе врачебной комиссии

Ситуационная (назначение сильнодей­ствующих лекарств)

Обязательная (при направлении больных на МСЭ)

8. Взаимодействие с другими учреждениями

При необходимости дополнительных обследований, лечения и др.

Консультации со специалистами бюро МСЭ

Установлено, что терапевтическая служба наиболее часто решает экс­пертные вопросы в общем объеме работы поликлиники. Такое распределе­ние нагрузки связано с отсутствием достаточного числа врачей узких специ­альностей, когда врачи-терапевты участковые и врачи общей практики заменяют их и решают проблемы пациентов с учетом рекомендаций узких специалистов. Доля экспертных посещений врача-терапевта зависит от уров­ня укомплектованности штатов поликлиники данными специалистами. Чем ниже укомплектованность штатов, тем выше доля СПО с экспертной составля­ющей в структуре деятельности врача-терапевта участкового и чаще их уча­стие в заседаниях ВК, чем при полной укомплектованности штатов. При низ­кой укомплектованности штатов врачей-терапевтов (70,0%) доля СПО с ЭВН увеличивается в 1,5 раза, в т. ч. на ВК - в 2 раза; СПО с направлением на МСЭ - в 3 раза, СПО с выпиской льготных медикаментов - в 1,7 раза, в т. ч. с направле­нием на ВК - в 2,3 раза, что приводит к увеличению очереди и времени ожида­ния приема для больных, к снижению доступности амбулаторной помощи.

Особенности клинико-экспертной работы заведующих отделениями поликлиник

Проведенное исследование позволило оценить особенности клинико­экспертной работы заведующих отделениями поликлиник и их роль в экс­пертном процессе.

Общая нагрузка заведующих терапевтическими отделениями достаточ­но высока и составляет в среднем 22 экспертизы в расчете на один рабочий день, что требует 4,5 ч рабочего времени, а годовая нагрузка (в среднем 5495 экспертиз в год) приближается к годовой нагрузке врачебной должности (5437 посещений у врача-терапевта участкового).

Наибольший удельный вес в структуре медицинских экспертиз, выполняе­мых заведующими отделениями, составляют экспертизы льготного лекарствен­ного обеспечения (29,2% от общего числа экспертиз) и экспертизы потребно­сти пациентов во внеочередном обследовании в диагностическом отделении поликлиники и других медицинских организациях (20,0%), что связано со сни­жением доступности для пациентов данных видов медицинской помощи.

Средние затраты времени на 1 экспертизу у заведующего отделением со­ставляют 10,2 мин, что недостаточно для качественного проведения экспер­тиз, особенно случаев летальности на дому, качества организации стациона­ров на дому, направления больных на МСЭ.

Осуществление экспертиз и освидетельствования граждан в медицин­ской организации требует от заведующего отделением знания не только во­просов диагностики, лечения и реабилитации, но и нормативных актов по экспертизе трудоспособности, социальной защите граждан, а также изуче­ния конкретной ситуации пациента, которая заставила его обратиться в ме­дицинскую организацию. Все это также влияет на продолжительность рабо­ты с пациентом и повышение уровня трудозатрат.

Вместе с тем необходимо отметить, что большой объем экспертной ра­боты проводится в ущерб другим функциям заведующего отделением, в т. ч. организационно-методической, консультирования по вопросам ведения больных, имеющих сложные клинические формы патологии, проведения врачебных консилиумов, организации восстановительного и паллиативного лечения. Это обусловлено большим потоком посещений льготной категории граждан, требованиями нормативных актов, а также слабой диагностиче­ской базой муниципальных поликлиник, которая не в состоянии обеспечить всех нуждающихся пациентов соответствующими медицинскими исследова­ниями, включенными в стандарты.

Особенности клинико-экспертной работы врачебной комиссии

Результаты исследования нормативно-правового обеспечения клинико­экспертной деятельности медицинских организаций показали, что многочис­ленные функции территориальной поликлиники и ее ВК, связанные с решени­ем медико-социальных проблем пациентов, основаны на нормативных актах по различным аспектам социальной защиты больных и инвалидов. В норматив­ных документах, как правило, содержатся перечни показаний и противопоказа­ний к реализации тех или иных прав граждан и форм их социальной защиты.

Решения, которые принимает ВК по медико-социальным проблемам, мож­но разделить на две группы: решения, связанные с установлением определен­ного социального статуса, который влечет за собой право на льготы и дополни­тельные формы социальной защиты, и решения, связанные с подтверждением прав пациента на отдельные виды материального и социального обеспечения.

Выявлена большая нагрузка ВК по решению вопросов, связанных с льгот­ным лекарственным обеспечением пациентов (32,9% от общего числа экс­пертиз), гораздо меньше - по направлению на МСЭ (12,3%), продлению лист­ка нетрудоспособности (17,5%) и контролю качества медицинской помощи (8,6%). Наиболее трудоемкими экспертизами ВК являются исковые эксперти­зы (47,1 мин на 1 экспертизу), по отбору больных на МСЭ (29,7 мин), льготно­му лекарственному обеспечению (21,0 мин), продлению листка нетрудоспо­собности (18,4 мин), контролю качества медицинской помощи (14,7 мин) (табл. 5).

Тем не менее данные трудозатраты недостаточны для качественного осу­ществления экспертной работы. Средняя продолжительность 1 экспертизы ВК при современной структуре посещений составляет 24,5 мин, соответ­ственно выполнение обязательных объемов экспертиз требует значитель­ных затрат времени (6 ч 10 мин), в то же время официальная продолжитель­ность рабочей смены ВК в исследованных учреждениях составляет 4,5 ч. Необходимый объем работы ВК выполняют за счет снижения затрат на 1 экс­пертизу, что приводит к низкому качеству результатов, необходимости по­вторных посещений и перегрузке персонала. Частота обращаемости в ВК со­ставляет в среднем 346,3 на 1 тыс. населения в год. Значительный объем

Таблица 5

Трудозатраты врачебной комиссии на освидетельствование пациентов

по видам экспертиз

Виды экспертиз

Удельный вес экспертиз в общем объеме экспертной работы,%

Затраты рабочего времени на 1 экспертизу, мин

1. Экспертиза временной нетрудоспособности

17,84

18,4 + 2,1

2. Отбор и направление больных на МСЭ

12,30

49,7 +5,3

3. Рациональное трудоустройство

8,37

12,1 + 0,5

4. Экспертиза льготного льготного лекарственного обеспечения

32,00

21,0 + 2,4

5. Отбор и направление на санаторно-курортное лечение

10,70

15,2 + 3,2

6. Решение проблем обучения

0,73

10,0 + 0,6

7. Решение прочих социальных проблем

4,57

11,2 +1,1

8. Исковая экспертиза

4,86

68,1 ± 12,5

9. Экспертиза качества медицинской помощи

8,63

14,7 + 1,0

Всего

100

24,5 + 3,2

деятельности ВК и высокая трудоемкость отдельных видов экспертиз при­вели к тому, что работа ВК проводится комиссионно только в 32,0% случаев и практически не подлежит качественному планированию. В большинстве слу­чаев ВК проводится единолично заместителем главного врача по клинико­экспертной работе или совместно с заведующим отделением. Участие леча­щего врача отмечено в единичных заседаниях в связи с тем, что его работа в составе ВК не учитывается и не оплачивается. Это приводит к снижению ка­чества экспертных решений и увеличению нагрузки заместителя главного врача по клинико-экспертной работе за счет работы в составе ВК в ущерб организационно-методической деятельности.

Выводы

Проведенное исследование позволило выявить особенности клинико­экспертной работы врачей-терапевтов, заведующих отделениями и ВК тер­риториальных поликлиник. Отмечается повышение роли территориальных поликлиник в системе социальной защиты социально уязвимых слоев насе­ления, что одновременно является причиной их гибридизации, выполнения дополнительных, несвойственных им функций, следствием чего стало изме­нение структуры посещений, трудозатрат персонала и основных направле­ний деятельности.

Рост объемов клинико-экспертной работы врачей, заведующих отделе­ниями и ВК вызывает необходимость структурной перестройки работы тер­риториальных поликлиник, в основе которой должно быть изменение регла­мента их работы, норм труда персонала и разработка научно обоснованных подходов к управлению с использованием принципов логистики.

К вопросу о порядке выдачи листков нетрудоспособности

В девятом номере журнала за 2012 г. в рубрике «Вопрос - ответ» была опубли­кована консультация Додонова А.Г. и Чебыкина А.В. по вопросам оформления и вы­дачи листков нетрудоспособности. Учитывая, что официальных разъяснений по данным вопросам Минздрав России не давал и ответы отражают частное мнение авторов, предлагаем ознакомиться с еще одной трактовкой отдельных положе­ний приказа Минздравсоцразвития России от 29.06.2011 № 624н «Об утверждении Порядка выдачи листков нетрудоспособности», изложенной в письме в редакцию читателем журнала.

Каков порядок оформления листка нетрудоспособности при несвоевре­менной явке пациента к врачу?

Считаем, что в данном случае вступает в силу ч. 2 п. 14 приказа Минздравсоц­развития России от 29.06.2011 № 624н «Об утверждении Порядка выдачи листков нетрудоспособности»: «Не допускается выдача и продление листка нетрудоспо­собности за прошедшие дни, когда гражданин не был освидетельствован медицин­ским работником. Выдача и продление листка нетрудоспособности за прошедшее время может осуществляться в исключительных случаях по решению врачебной комиссии при обращении гражданина в медицинскую организацию или посеще­нии его медицинским работником на дому».

Следовательно, независимо от сроков нетрудоспособности неявка пациента на прием является подтверждением факта отсутствия освидетельствования меди­цинским работником. Поэтому при сроке нетрудоспособности до 15 дней продле­ние листка нетрудоспособности должно также осуществляться по решению вра­чебной комиссии.

Нужно ли указывать при оформлении дубликата листка нетрудоспособно­сти, является он первичным или продолжением ранее выданного?

Если дубликат выдается взамен первичного листка нетрудоспособности, то, по нашему мнению, галочка должна ставиться только в ячейке «дубликат». При выдаче дубликата взамен продолжения листка нетрудоспособности галочка долж­на ставиться также в ячейке «дубликат». При этом в дубликат вносится номер пре­дыдущего листка нетрудоспособности без галочки в ячейку «продолжение».

Г.А. Ирхин,

заместитель главного врача по клинико-экспертной работе ГБУЗ АО «Архангельская городская поликлиника № 2»



Подписка на статьи

Чтобы не пропустить ни одной важной или интересной статьи, подпишитесь на рассылку. Это бесплатно.

Мероприятия

Мероприятия

Повышаем квалификацию

Посмотреть

Самое выгодное предложение

Самое выгодное предложение

Воспользуйтесь самым выгодным предложением на подписку и станьте читателем уже сейчас

Живое общение с редакцией

А еще...

Интервью

Врачей обяжут сообщать о потенциальных донорах

Врачей обяжут сообщать о потенциальных донорах

Алексей ПИНЧУК: журналу «Здравоохранение». Главные темы беседы – изменение правового поля донорства в России


Опрос

Как реагировать, если пациент оскорбляет вас в соцсетях?

  • Никак, это бесполезно 43.24%
  • Попытаться объясниться с пациентом, выяснить причины 24.32%
  • Требовать снять пост, если нет - писать в прокуратуру 32.43%
результаты


Наши продукты




















© МЦФЭР, 2006 – 2016. Все права защищены.

Портал zdrav.ru - медицинский портал для медицинских работников. Новости и статьи для главных врачей, медицинских сестер, заместителей главного врача, специалистов по качеству медицинской помощи, заведующих КДЛ, медицинских юристов, экономистов ЛПУ, провизоров и руководителей аптек.

Информация на данном сайте предназначена только для медицинских работников. Ознакомьтесь с соглашением об использовании.
Свидетельство о регистрации средства массовой информации Эл № ФС77-38302 от 30.11.2009


  • Мы в соцсетях
Сайт предназначен для медицинских работников!

Чтобы продолжить чтение статей на портале ZDRAV.RU, пожалуйста, зарегистрируйтесь.
Это займет всего 57 секунд. Для вас будут доступны:

— 9400 статей
— 4000 ответов на вопросы
— 80 видеосеминаров
— множество форм и образцов документов
— бесплатная правовая база
— полезные калькуляторы

Вы также получите подарок — журнал в формате pdf

У меня есть пароль
напомнить
Пароль отправлен на почту
Ввести
Я тут впервые
И получить доступ на сайт
Займет минуту!
Введите эл. почту или логин
Неверный логин или пароль
Неверный пароль
Введите пароль
Сайт предназначен для медицинских работников!

Чтобы продолжить чтение статей на портале ZDRAV.RU, пожалуйста, зарегистрируйтесь.
Это займет всего 57 секунд. Для вас будут доступны:

— 9400 статей
— 4000 ответов на вопросы
— 80 видеосеминаров
— множество форм и образцов документов
— бесплатная правовая база
— полезные калькуляторы

Вы также получите подарок — pdf- журнал «Здравоохранение»

У меня есть пароль
напомнить
Пароль отправлен на почту
Ввести
Я тут впервые
И получить доступ на сайт
Займет минуту!
Введите эл. почту или логин
Неверный логин или пароль
Неверный пароль
Введите пароль
×
Сайт предназначен для медицинских работников!

Чтобы скачать файл на портале ZDRAV.RU, пожалуйста, зарегистрируйтесь.
Это займет всего 57 секунд. Для вас будут доступны:

— 9400 статей
— 4000 ответов на вопросы
— 80 видеосеминаров
— множество форм и образцов документов
— бесплатная правовая база
— полезные калькуляторы

Вы также получите подарок — pdf- журнал «Здравоохранение»

У меня есть пароль
напомнить
Пароль отправлен на почту
Ввести
Я тут впервые
И получить доступ на сайт
Займет минуту!
Введите эл. почту или логин
Неверный логин или пароль
Неверный пароль
Введите пароль
×
Сайт предназначен для медицинских работников!

Чтобы скачать файл на портале ZDRAV.RU, пожалуйста, зарегистрируйтесь.
Это займет всего 57 секунд. Для вас будут доступны:

— 9400 статей
— 4000 ответов на вопросы
— 80 видеосеминаров
— множество форм и образцов документов
— бесплатная правовая база
— полезные калькуляторы

Вы также получите подарок — pdf- журнал «Здравоохранение»

У меня есть пароль
напомнить
Пароль отправлен на почту
Ввести
Я тут впервые
И получить доступ на сайт
Займет минуту!
Введите эл. почту или логин
Неверный логин или пароль
Неверный пароль
Введите пароль