Очная экспертиза качества медпомощи и ОМС

16

В выпуске "Российской газеты"от 17августа 2012 г. №5862 (189) было опубликова­но высказывание нового председателя Федерального фонда обязательного меди­цинского страхования Н.Н. Стадченко, касающееся защиты прав застрахован­ных лиц непосредственно в медицинском учреждении: «В чем, к примеру, преимущество очных экспертиз, когда наши специалисты проверяют качество лечения во время нахождения больного в стационаре? Ведь раньше экспертизы проводились по документам после выписки больного, когда уже ничего нельзя было изменить. Мы лишь констатировали ошибки, указывали на них, могли фи­нансово наказать лечебное учреждение, однако легче пациенту от этого не ста­новилось. Теперь же по нашему указанию в случае необходимости собирается консилиум, принимается решение о переводе больного в другое лечебное учреж­дение. Своеобразные "посты качества" внедрены практически во всех медицин­ских учреждениях Кубани. Там постоянно дежурят специалисты страховых ком­паний, к которым можно обратиться по всем вопросам, связанным с оказанием и качеством медицинских услуг».

По-мнению автора статьи, понятие очной экспертизы качества медицинской помощи и введение подобных инициатив не соответствуют нормам законода­тельства об обязательном медицинском страховании и Федерального закона "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации".

Очная экспертиза качества медицинской помощи с позиции законодательства об обязательном медицинском страховании

А.А. Старченко,

д-р мед. наук, проф., член Общественного совета по защите прав пациентов при Росздравнадзоре, сопредседатель комитета независимой медицинской экспертизы НП "Национальная медицинская палата", г. Москва

Понятие очной экспертизы качества медицинской помощи введено По­рядком организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицин­скому страхованию (далее - Порядок), утвержденным приказом ФОМС от 01.12.2010 № 230.

Однако Федеральным законом от 29.11.2010 № 326-ФЗ "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации" (далее - Закон № 326- ФЗ) формулировка "очная экспертиза качества медицинской помощи" не предусмотрена.

В п. 7 ст. 40 "Организация контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи" Закона № 326-ФЗ указано: "экспер­том качества медицинской помощи является врач-специалист, имеющий высшее профессиональное образование, свидетельство об аккредитации специалиста или сертификат специалиста, стаж работы по соответствующей врачебной специальности не менее 10 лет и прошедший подготовку по во­просам экспертной деятельности в сфере обязательного медицинского стра­хования. Федеральный фонд, территориальный фонд, страховая медицин­ская организация для организации и проведения экспертизы качества медицинской помощи поручают проведение указанной экспертизы эксперту качества медицинской помощи из числа экспертов качества медицинской помощи, включенных в территориальные реестры экспертов качества меди­цинской помощи". Таким образом, эксперт качества медицинской помощи (далее - КМП) - это, как правило, внештатный сотрудник, работающий в уч­реждении здравоохранения и выполняющий для страховой медицинский компании по договору подряда экспертизу качества медицинской помощи, оказанной застрахованным лицам. Поэтому организация «своеобразных "по­стов качества" практически во всех медицинских учреждениях Кубани» - не­реальный факт, т. к. в соответствии с законом такие "посты качества" должны включать врачей-специалистов по всем специальностям, имеющих право выполнять очные экспертизы КМП. Подобный же «своеобразный "пост каче­ства"» в учреждении здравоохранения - это, по сути, поликлиника в поли­клинике!

В соответствии с п. 6 ст. 40 Закона № 326-ФЗ, "Экспертиза качества меди­цинской помощи - выявление нарушений в оказании медицинской помощи, в т. ч. оценка правильности выбора медицинской технологии, степени дости­жения запланированного результата и установление причинно-следствен­ных связей выявленных дефектов в оказании медицинской помощи". Следо­вательно, очная экспертиза КМП - это очное выявление нарушений в оказании медицинской помощи, в т. ч. очная оценка правильности выбора медицинской технологии, степени достижения запланированного результа­та и установление причинно-следственных связей выявленных дефектов в оказании медицинской помощи.

Очная экспертиза КМП проводится в процессе оказания медицинской помощи, т. е. до достижения результата лечения, следовательно, эксперт не сможет оценить ни одну из важнейших составляющих КМП:

•правильность выбора медицинской технологии, т. к. еще до конца не из­вестен результат этого выбора - исход лечения;

•степень достижения запланированного результата, т. к. в отсутствие дан­ных о результате лечения невозможно оценить степень достижения это­го недостигнутого результата к запланированному результату;

•причинно-следственные связи выявленных дефектов в оказании меди­цинской помощи, т. к. при неоконченном лечении не может быть уста­новлен исчерпывающий перечень возникших осложнений, а также не могут быть определены исход лечения и полный перечень возможных дефектов в оказании медицинской помощи.

Таким образом, вводимые п. 36 Порядка понятие и содержание очной экспертизы КМП не соответствуют определению экспертизы КМП, установ­ленному п. 6 ст. 40 Закона № 326-ФЗ.

Важно отметить, что и само процессуальное содержание очной экспер­тизы КМП в форме информирования застрахованного лица - пациента о сте­пени соответствия оказываемой ему медицинской помощи порядкам оказа­ния медицинской помощи и стандартам медицинской помощи может рассматриваться как вмешательство в оказание медицинской помощи. Врач- эксперт, представляя страховую медицинскую организацию, не вправе в от­сутствие лицензии у последней оказывать медицинскую помощь. Любое вмешательство представителя страховой медицинской организации в про­цесс оказания медицинской помощи будет рассматриваться, с одной сторо­ны, как безлицензионная деятельность, а с другой стороны, лишит страховую медицинскую организацию статуса независимого эксперта КМП и, наоборот, при возникновении вреда жизни и здоровью осложнит ситуацию отнесени­ем страховой медицинской организации к соответчику наряду с учреждени­ем здравоохранения по иску о возмещении вреда здоровью при оказании медицинской помощи.

Таким образом, упомянутые сотрудники страховой медицинской орга­низации в отсутствие лицензии на медицинскую деятельность осуществляли таковую в форме консультаций, клинических профессорских обходов, меди­цинских консилиумов пациентов, разборов клинических случаев и коррек­ции планов обследования и лечения пациентов. Налицо грубое нарушение лицензионного законодательства - оказание медицинской помощи в отсут­ствие лицензии.

Также необходимо отметить, что участие экспертов в обследовании и ле­чении пациентов в указанных в интервью председателя ФОМС формах (кон­силиум) свидетельствует о том, что экспертиза КМП по данным законченным страховым случаям, по которым осуществлено безлицензионное вмеша­тельство в тактику обследования и лечения, невозможна.

Обратимся к установленному ст. 48 Федерального закона от 21.11.2011 № 323-ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации" (далее - Закон № 323-ФЗ) определению понятия "консилиум врачей".

Таким образом, консилиум врачей или консультация врача-специалиста отвечают требованиям пп. 5 и 10 ст. 2 Закона № 323-ФЗ, являются медицин­ским вмешательством, на выполнение которого требуется наличие лицензии на медицинскую деятельность. Вмешательство экспертов страховой меди­цинской организации, к тому же безлицензионное, в медицинскую деятель­ность учреждения здравоохранения исключает в последующем независи­мость экспертизы данной страховой медицинской организации в рамках любой экспертизы (медико-экономической, экспертизы КМП), т. к. в случае неблагоприятного исхода при оказании медицинской помощи сотрудники учреждения укажут, что неблагоприятный исход связан с вмешательством экспертов страховой медицинской организации в ход лечебно-диагностиче­ского процесса.

При таком подходе главная цель системы ОМС - защита прав застрахо­ванных на основе независимой экспертизы страховой медицинской органи­зации недостижима, т. к. врач-эксперт скомпрометировал себя и всю страхо­вую компанию участием в оказании медицинской помощи. Из представителя пациента, независимого эксперта и защитника пациента страховая компания превращается в соответчика совместно с ЛПУ по иску пациента. Подобное взаимодействие страховой компании и ЛПУ фактически представляет собой сговор за спиной застрахованного лица и ТФОМС, который будет вынужден оплачивать и медицинскую помощь, оказанную ЛПУ, и экспертную деятель­ность страховой медицинской организации (в рамках средств на ведение дела) по сговору.

Мы, конечно, отдаем себе отчет в том, что в определенных случаях без вмешательства специалиста страховой медицинской организации пациент может погибнуть в медицинской организации без оказания медицинской по­мощи или при продолжении ненадлежащего ее оказания, а жизнь пациента гораздо дороже соблюдения лицензионного законодательства. Но это ско­рее исключение из правил, поэтому для воплощения в жизнь излагаемых ру­ководством ФОМС принципов очной экспертизы необходимо, в первую оче­редь, инициировать изменение действующего законодательства об ОМС, в частности:

• внести в Закон № 326-ФЗ отдельную новеллу о предмете, цели и методе очной экспертизы медицинской помощи, исключив из определения оч­ной экспертизы слово "качества", т. к. тогда это будет оперативный меха­низм защиты прав пациента;

•внести в Закон № 326-ФЗ отдельную новеллу о праве (обязательстве) страховой медицинской организации осуществлять очную экспертизу медицинской помощи;

•внести изменения в нормативные акты Минздрава России и ФОМС с ут­верждением четкого конкретного порядка проведения очной эксперти­зы медицинской помощи, исчерпывающего перечня мероприятий, вы­полняемых экспертами в процессе очной экспертизы медицинской помощи, а также перечня вопросов, подлежащих разрешению в резуль­тате очной экспертизы медицинской помощи.



Подписка на статьи

Чтобы не пропустить ни одной важной или интересной статьи, подпишитесь на рассылку. Это бесплатно.

Мероприятия

Мероприятия

Повышаем квалификацию

Посмотреть

Самое выгодное предложение

Самое выгодное предложение

Воспользуйтесь самым выгодным предложением на подписку и станьте читателем уже сейчас

Живое общение с редакцией

А еще...

Новые документы

Закупки по 44-ФЗ
Квалификация
Платные услуги
Популярное у экономистов медучреждений
Популярное у главных медсестер

Мероприятия





Интервью

Врачей обяжут сообщать о потенциальных донорах

Врачей обяжут сообщать о потенциальных донорах

Алексей ПИНЧУК: журналу «Здравоохранение». Главные темы беседы – изменение правового поля донорства в России





Наши продукты




















© МЦФЭР, 2006 – 2016. Все права защищены.

Портал zdrav.ru - медицинский портал для медицинских работников. Новости и статьи для главных врачей, медицинских сестер, заместителей главного врача, специалистов по качеству медицинской помощи, заведующих КДЛ, медицинских юристов, экономистов ЛПУ, провизоров и руководителей аптек.

Информация на данном сайте предназначена только для медицинских работников. Ознакомьтесь с соглашением об использовании.
Свидетельство о регистрации средства массовой информации Эл № ФС77-38302 от 30.11.2009


  • Мы в соцсетях
Сайт предназначен для медицинских работников!

Чтобы продолжить чтение статей на портале ZDRAV.RU, пожалуйста, зарегистрируйтесь.
Это займет всего 57 секунд. Для вас будут доступны:

— 9400 статей
— 4000 ответов на вопросы
— 80 видеосеминаров
— множество форм и образцов документов
— бесплатная правовая база
— полезные калькуляторы

Вы также получите подарок — журнал в формате pdf

У меня есть пароль
напомнить
Пароль отправлен на почту
Ввести
Я тут впервые
И получить доступ на сайт
Займет минуту!
Введите эл. почту или логин
Неверный логин или пароль
Неверный пароль
Введите пароль
Сайт предназначен для медицинских работников!

Чтобы продолжить чтение статей на портале ZDRAV.RU, пожалуйста, зарегистрируйтесь.
Это займет всего 57 секунд. Для вас будут доступны:

— 9400 статей
— 4000 ответов на вопросы
— 80 видеосеминаров
— множество форм и образцов документов
— бесплатная правовая база
— полезные калькуляторы

Вы также получите подарок — pdf- журнал «Здравоохранение»

У меня есть пароль
напомнить
Пароль отправлен на почту
Ввести
Я тут впервые
И получить доступ на сайт
Займет минуту!
Введите эл. почту или логин
Неверный логин или пароль
Неверный пароль
Введите пароль
×
Сайт предназначен для медицинских работников!

Чтобы скачать файл на портале ZDRAV.RU, пожалуйста, зарегистрируйтесь.
Это займет всего 57 секунд. Для вас будут доступны:

— 9400 статей
— 4000 ответов на вопросы
— 80 видеосеминаров
— множество форм и образцов документов
— бесплатная правовая база
— полезные калькуляторы

Вы также получите подарок — pdf- журнал «Здравоохранение»

У меня есть пароль
напомнить
Пароль отправлен на почту
Ввести
Я тут впервые
И получить доступ на сайт
Займет минуту!
Введите эл. почту или логин
Неверный логин или пароль
Неверный пароль
Введите пароль
×
Сайт предназначен для медицинских работников!

Чтобы скачать файл на портале ZDRAV.RU, пожалуйста, зарегистрируйтесь.
Это займет всего 57 секунд. Для вас будут доступны:

— 9400 статей
— 4000 ответов на вопросы
— 80 видеосеминаров
— множество форм и образцов документов
— бесплатная правовая база
— полезные калькуляторы

Вы также получите подарок — pdf- журнал «Здравоохранение»

У меня есть пароль
напомнить
Пароль отправлен на почту
Ввести
Я тут впервые
И получить доступ на сайт
Займет минуту!
Введите эл. почту или логин
Неверный логин или пароль
Неверный пароль
Введите пароль
×