Медицинская карта: особенности оформления

1804

Медицинская амбулаторная карта больного является основным документом,  в котором отражается вся информация о проведении лечебных и диагностических мероприятий в отношении пациента. Этот документ оформляется и ведется на каждого человека, который хотя бы раз обратился в лечебно-профилактическое учреждение за медицинской помощью.

Заполнение медицинской карты происходит по установленным правилам, и неверное ее ведение влечет определенные правовые последствия, как для медработника, так и для пациента.

В статье мы продолжим рассматривать особенности оформления и ведения этого документа, рассматривая те или иные практические ситуации.

Оформление медицинской карты при назначении наркотических лекарств

Обратимся к отраслевому законодательству.

Минздрав РФ утвердил порядок выписывания и назначения лекарств пациентам в приказе № 1175-н от 20.12.2012 года.

В п. 5 этого Порядка сказано о том, что в медицинской карте пациента необходимо указать следующую информацию о лекарстве:

  • наименование лекарства;
  • способ и частота приема или введение лекарства;
  • объем разовой дозировки;
  • длительность приема;
  • обоснование назначения лекарства.

Если лекарство выдается законному представителю пациента, об этом делается отметка в медицинской карте.

Запись о назначении лекарства должна производиться по его торговому, группировочному или международному непатентованному наименованию.

Можно записать наименование на латинском языке.

Если врач выписывает пациенту наркотическое или психотропное лекарство, которое входит в список 2 или 3 Перечня, и доза этого лекарства превышает высший однократный прием, он должен указать точную дозу приема прописью и поставить рядом восклицательный знак.

Способ приема лекарства указывается следующим образом:

  • указывается частота приема, доза и время приема относительно времени суток, например, днем или вечером;
  • указывается длительность приема лекарства;
  • если лекарство взаимодействует с пищей, необходимо указать время приема относительно приема пищи, например, после еды, натощак и др.

В п. 25 Порядка указаны случаи, в которых назначение лекарства необходимо зафиксировать в медицинских документах, запись заверяет лечащий врач и заведующий отделением или дежурный врач.

Если основанием для назначения препарата стало решение врачебной комиссии, это решение также должно быть зафиксировано в медкарте.

Таким образом, когда врач назначает пациенту наркотические и психотропные лекарства, в медицинской карте указывается:

  • наименование наркотического лекарства (его торговое, группировочное или международное непатентованное наименование);
  • способ применения лекарства – его дозировка, время приема относительно времени суток и факта приема пищи, длительность приема;
  • обоснование врача или врачебной комиссии о назначении этого лекарства;
  • отметка о том, что рецепт на лекарство выдан не самому пациенту, а его законному представителю;
  • решение врачебной комиссии о назначении лекарства;
  • подпись секретаря врачебной комиссии;
  • подпись лечащего врача, который выдал рецепт на лекарство;
  • в установленных случаях – подпись ответственного дежурного врача ил заведующего отделением.

Изменение последовательности реквизитов в бланке медицинской карты

Многих медработников интересует вопрос: можно ли менять местами некоторые пункты в форме медкарты, например, п. 12 перенести на стр. 2, а п.13 перенести на первую страницу? Является ли это нарушением закона.

Как сказано в п. 11 ч. 1 ст. 79 ФЗ «Об охране здоровья», медучреждение должно вести предусмотренную законом медицинскую документацию в утвержденном порядке.

Утверждение порядка организации документооборота в медучреждениях, а также ведения унифицированных форм документации является полномочием Минздрава РФ.

Приказом Минздрава РФ № 834-н от 15.12.2014 года утверждена форма медицинской карты больного, который получает медпомощь в условиях амбулатории (№ 025/у).

Чтобы ответить на вопрос о замене реквизитов формы амбулаторной карты, обратимся к требованиям ГОСТ Р 7.0.8-2013, в котором приведены термины и определения по архивному делу и делопроизводству.

Так, в п. 49 документа сказано  о том, что унифицированной формой документа признается формуляр документа определенного вида, в котором располагается постоянная часть текста.

В п. 37 ГОСТ содержится определение формуляра – это совокупность рек визитов документа, которые располагаются в нем в установленной последовательности.

Из этого следует, что главным признаком унифицированной формы является распределение ее реквизитов в определенной последовательности поэтому «менять» эти реквизиты местами в форме № 025/у недопустимо.

Минздрав РФ не принял порядок организации документооборота в учреждениях здравоохранения, поэтому считаем возможным использовать по аналогии нормы, которые содержатся в постановлении Госкомстата № 20 от 24.03.1999 года.

В частности, документ утверждает порядок использования унифицированных форм первичной отчетной документации, и содержит следующие разъяснения:

  • при необходимости организация может вносить в унифицированные формы дополнительные реквизиты, при этом недопустимо менять реквизиты, которые изначально в ней содержатся, а также удалять их;
  • все вносимые в формы изменения должны быть оформлены приказами руководителя организации;
  • бланки, которые содержатся в альбомах унифицированных форм для первичной учетной документации, носят рекомендательный характер, потому могут изменяться;
  • при изготовлении бланков на основе принятых форм допускается внесение следующих изменений: расширение и сужение строк и граф в бланке с учетом объема вносимой информации, включение дополнительных строк, а также вкладных листов для удобства обработки и размещения информации в последующем.

Таким образом, мы можем сделать однозначный вывод о том, что медучреждение не может менять последовательность реквизитов в унифицированной форме медицинской карты амбулаторного пациента. Допустимо лишь менять формат бланка, добавлять дополнительные листы и строки.

Дополнение новых реквизитов должно соотноситься с положениями законодательства и оформляться приказом главного врача больницы.

Заполнение врачом дневника медицинской карты пациента после операции

На практике часто комиссия по оценке качества медпомощи требует от лечащих врачей заполнять дневники медицинской карты в первые часы после операции. Такое требование мотивируется необходимостью оценки наличия у больного ранних послеоперационных осложнений.

Насколько правомерно данное требование?

Как мы уже говорили, медицинская карта стационарного пациента является обязательной для заполнения формой медицинской документации. Типовая инструкция по ее заполнению принята уже довольно давно и утверждена приказом Минздрава СССР № 1030 от 04.10.1980.

В этой инструкции установлено, что медкарта пациента стационара является основным документом, который оформляется и ведется на каждого поступившего в отделение пациента. В ней должны содержаться актуальные сведения, которые достоверно и ясно характеризуют состояние больного в течение всего времени его нахождения в стационаре.

Дополнительные требования содержатся в приказе Минздрава СССР № 818 от 09.06.1986 года, который предусматривает ряд мер, которые призваны сократить время, затрачиваемое медработниками на заполнение форм учетной документации на пациентов.  В этом приказе говорится о том, главные врачи медучреждений должны обеспечить при заполнении медицинской карты больного ведение врачами дневников, в которых отражаются данные динамического наблюдения за ним.

Установлена и частота ведения дневников – «осуществляется по необходимости, кратко и четко, в зависимости от состояния больного, но не реже трех раз в неделю». Исключение составляют больные, которые находятся в состоянии средней тяжести или в тяжелом состоянии.

Как сказано в ст. 16 ФЗ «Об охране здоровья» , защита прав пациента в сфере охраны здоровья является полномочием региональных органов здравоохранения, и осуществляется такая защита в том числе посредством контроля качества и безопасности медицинской деятельности. В систему такого контроля входит и внутренний контроль медучреждения.

Из этого следует, что в силу ч. 1 ст. 3, ст. 16 ФЗ «Об охране здоровья», региональные органы в сфере здравоохранения, или руководители медучреждений, в силу п. 5.4.1 приказа Минздрава СССР № 818 от 09.06.1986 года с целью охраны здоровья граждан и обеспечения контроля качества медицинской деятельности вправе принимать дополнительные меры.

На практике это значит, что руководство медучреждения может принять локальный акт, в котором будет установлена обязанность врача вносить данные динамического наблюдения за пациентом, в том числе и оценивать наличие ранних послеоперационных осложнений, в течение первых часов после операции, а также другие обязанности врача.

В таком  случае требование комиссии по оценке внутреннего контроля качества медицинской деятельности будет правомерным.

Использование факсимильной печати медработников в электронной амбулаторной карте больного

Электронные медицинские карты введены в действие уже во многих медучреждениях. В связи с этим у медработников возникают новые вопросы, связанные с заполнением такой формы.

Одним из таких вопросов является правомерность использования факсимильной печати для проставления в электронной карте медработников.

Обратимся к п. 71 ГОСТ Р № 7.0.8-2013, в котором говорится о том, что печатью является устройство, которое используется для заверения подлинности подписи конкретного должностного лица. Печать наносится посредством нанесения ее оттиска на бумажный документ.

В ГОСТ Р 6.30-2003, предъявляющем требования к оформлению документов и унифицированных систем документации, в п. 3.25 сказано о том, что оттиск печати заверяет подлинность подпись должностного лица в документах, которые фиксируют факты, связанные с денежными средствами, удостоверяющих права лиц, а также в иных документах.

Из этого следует, что печать, а точнее ее оттиск, заверяет подпись лица в установленных случаях на бумажном документе.

Однако, печать факсимильная не является оттиском печати. Она является изображением, которое воспроизводится при помощи компьютерных средств.

Для электронных документов разработано другое средство подтверждения подлинности документов – электронная подпись с разной степенью защиты.

Поэтому медицинские работники не могут использовать факсимильную печать в электронной амбулаторной карте больного для подтверждения подлинности выполненных в ней записей.

В таком случае электронную карту необходимо распечатать, после этого она будет считаться обычным бумажным документом, а следовательно, на ней необходимо будет проставить обычный оттиск печати медработника.

В п. 10 Порядка заполнения учетной формы № 025/у (утвержден приказом Минздрава РФ № 834-н от 15.12.2014 года) сказано, что записи в медкарте производится аккуратно,   без сокращений. Если допущены ошибки, исправление делается немедленно и заверяется подписью врача, который заполнял карту.

То есть, если следовать установленному порядку, заверение подписи врача печатью в медицинской карте пациента не требуется, хотя и прямо не запрещено и может применяться на практике.

Но если на основании произведённых в медкарте записей больному или иному лицу выдается медицинское заключение или медицинская справка – они должны быть заверены личной печатью и подписью врача.

В этом случае также заверение подписи врача печатью факсимильной недопустимо, поскольку она является изображением, а не оттиском реальной печати врача.



Подписка на статьи

Чтобы не пропустить ни одной важной или интересной статьи, подпишитесь на рассылку. Это бесплатно.

Мероприятия

Мероприятия

Повышаем квалификацию

Посмотреть

Самое выгодное предложение

Самое выгодное предложение

Воспользуйтесь самым выгодным предложением на подписку и станьте читателем уже сейчас

Живое общение с редакцией

А еще...

Интервью

Врачей обяжут сообщать о потенциальных донорах

Врачей обяжут сообщать о потенциальных донорах

Алексей ПИНЧУК: журналу «Здравоохранение». Главные темы беседы – изменение правового поля донорства в России




Наши продукты




















© МЦФЭР, 2006 – 2016. Все права защищены.

Портал zdrav.ru - медицинский портал для медицинских работников. Новости и статьи для главных врачей, медицинских сестер, заместителей главного врача, специалистов по качеству медицинской помощи, заведующих КДЛ, медицинских юристов, экономистов ЛПУ, провизоров и руководителей аптек.

Информация на данном сайте предназначена только для медицинских работников. Ознакомьтесь с соглашением об использовании.
Свидетельство о регистрации средства массовой информации Эл № ФС77-38302 от 30.11.2009


  • Мы в соцсетях
Сайт предназначен для медицинских работников!

Чтобы продолжить чтение статей на портале ZDRAV.RU, пожалуйста, зарегистрируйтесь.
Это займет всего 57 секунд. Для вас будут доступны:

— 9400 статей
— 4000 ответов на вопросы
— 80 видеосеминаров
— множество форм и образцов документов
— бесплатная правовая база
— полезные калькуляторы

Вы также получите подарок — журнал в формате pdf

У меня есть пароль
напомнить
Пароль отправлен на почту
Ввести
Я тут впервые
И получить доступ на сайт
Займет минуту!
Введите эл. почту или логин
Неверный логин или пароль
Неверный пароль
Введите пароль
Сайт предназначен для медицинских работников!

Чтобы продолжить чтение статей на портале ZDRAV.RU, пожалуйста, зарегистрируйтесь.
Это займет всего 57 секунд. Для вас будут доступны:

— 9400 статей
— 4000 ответов на вопросы
— 80 видеосеминаров
— множество форм и образцов документов
— бесплатная правовая база
— полезные калькуляторы

Вы также получите подарок — pdf- журнал «Здравоохранение»

У меня есть пароль
напомнить
Пароль отправлен на почту
Ввести
Я тут впервые
И получить доступ на сайт
Займет минуту!
Введите эл. почту или логин
Неверный логин или пароль
Неверный пароль
Введите пароль
×
Сайт предназначен для медицинских работников!

Чтобы скачать файл на портале ZDRAV.RU, пожалуйста, зарегистрируйтесь.
Это займет всего 57 секунд. Для вас будут доступны:

— 9400 статей
— 4000 ответов на вопросы
— 80 видеосеминаров
— множество форм и образцов документов
— бесплатная правовая база
— полезные калькуляторы

Вы также получите подарок — pdf- журнал «Здравоохранение»

У меня есть пароль
напомнить
Пароль отправлен на почту
Ввести
Я тут впервые
И получить доступ на сайт
Займет минуту!
Введите эл. почту или логин
Неверный логин или пароль
Неверный пароль
Введите пароль
×

×
Сайт предназначен для медицинских работников!

Чтобы скачать файл на портале ZDRAV.RU, пожалуйста, зарегистрируйтесь.
Это займет всего 57 секунд. Для вас будут доступны:

— 9400 статей
— 4000 ответов на вопросы
— 80 видеосеминаров
— множество форм и образцов документов
— бесплатная правовая база
— полезные калькуляторы

Вы также получите подарок — pdf- журнал «Здравоохранение»

У меня есть пароль
напомнить
Пароль отправлен на почту
Ввести
Я тут впервые
И получить доступ на сайт
Займет минуту!
Введите эл. почту или логин
Неверный логин или пароль
Неверный пароль
Введите пароль