Оформление медицинской документации: контроль первички

3166

Оформление медицинской документации являются важнейшей составляющей деятельности медицинских учреждений. Именно по итогам контроля заполнения документов по конкретным случаям лечения происходит оплата медицинской помощи страховыми компаниями.

В настоящем материале мы рассмотрим дефекты, которые выявляются при проведении экспертизы качества медицинской помощи в отношении первичной медицинской документации.

Оформление медицинской документации

В ст. 79 ФЗ «Об охране здоровья», сказано о том, что медицинские учреждения обязаны вести установленную законом медицинскую документацию.

Контролируют ее ведение как главный врач медицинского учреждения, заведующие отделениями, так и врачебная комиссия. Такая функция  прямо прописана в порядке создания комиссий врачей, утвержденной приказом Минздравсоцразвития № 502-н от 05.05.2012 года. Как правило, заместитель главного врача назначается председателем врачебной комиссии, и на него возлагаются полномочия по организации контроля за оформлением форм первичной медицинской документации.

Утверждает формы медицинской документации уполномоченный государственный орган. На данный момент в российской здравоохранении все еще действует большая часть учетных форм, которые были утверждены еще в СССР, приказом Минздрава № 1030 от 04.10.1980 года. Использование этих учетных форм является правомерным и обязательным, что подтверждает в своем разъясняющем письме № 14-6/242888 от 30.10.2009 года Минздравсоцразвития РФ.

Основным  методом контроля проверяющей организации является проверка первичной медицинской документации. На нее проверяющие обращают внимание в первую очередь. Если в ведении медицинской документации и отчетности обнаружены существенные недостатки – это может стать причиной для применения серьезных финансовых санкций к медицинскому учреждению.

Важные мероприятия:

1 марта,
Семинар для главных врачей и специалистов по качеству медпомощи
«Проверки Росздравнадзора и внутренний контроль качества в медорганизации: как избежать ошибок»

30-31 марта,
Семинар для главных врачей и экономистов
«Оплата труда в медицинской организации»

Все мероприятия на сайте seminar.zdrav.ru

Дефекты в оформлении медицинской документации

  • Документация медицинским учреждением контролирующему органу не представлена без объективных на то причин. Вследствие этого выяснить и подтвердить факт оказания медицинской помощи не представляется возможным. Обозначается в отчетности под кодом 4.1.
  • При оформлении медицинской документации допущены ошибки, которые препятствуют плановому проведению экспертизы для выяснения качества медицинской помощи. Например, проверяющие не могут отследить динамику в состоянии здоровья больного, неясно, какие были условия и характер предоставления медицинской помощи. Обозначается в отчетности под кодом 4.2.
  • В медицинской документации, которая оформляется при поступлении больного, отсутствуют некоторые документы. Например, медицинские работники не оформили согласие гражданина на проведение медицинского вмешательства или отказ от назначения медицинских процедур в случаях, которые прямо предусмотрены  законом. Обозначается в отчетности под кодом 4.3.
  • В документах пациенту присутствуют признаки недостоверности изложенных в них сведениях. Например, заметно искажение сведений – вклейки, зачеркнутые фразы, исправления и дописки другими чернилами. Нарушением считается и полное переоформление медицинского документа, если впоследствии были искажены сведения о проведении лечения и диагностики пациента, а также о картине заболевания в целом. Обозначается в отчетности под кодом 4.4.
  • Дефектом медицинской документации считается и случай, когда проставленная в первичной медицинской документации дата и дата в реестре счетов не соответствует рабочему времени врача (например, врач находился в этом время в командировке, на обучении, в отпуске). Обозначается в отчетности под кодом 4.5.
  • Неверное применение тарифа по клинико-статистической группе, что требует его последующей замены по итогам проведенной экспертизы.  Обозначается в отчетности под кодом 4.6.1.
  • Данный реестров счет и данные в документации, оформленной в медицинском учреждении на больного, противоречат или не соответствуют друг другу. Обозначается в отчетности под кодом 4.6.2.

Представители страховых организаций часто говорят о том, что в общей структуре дефектов при оказании медицинской помощи, дефекты в оформлении медицинской документации на пациента составляют от 30-66% случаев.

Конкретный показатель нарушений зависит от региона, в котором оказывалась медицинская помощь и оформлялась документация, а также от уровня самого учреждения здравоохранения.

Последствия нарушения для медицинского учреждения

Наличие таких дефектов в оформлении медицинской документации является со стороны страховых организация причиной неполного оформления затрат на оказание медицинской помощи или в полном отказе от оплаты.

При этом на территории каждого региона РФ применяется тариф удержания.

Так, в 2016 году по коду дефектов 4.2. производится оплата случая оказания медицинской помощи в размере 10% от суммы этой помощи, которая действовала на момент ее совершения.

Это значит, что если проверяющие из страховой компании обнаружат при проверке в документах нарушения, попадающие под код 4.2., она оплатит лишь десятую часть от стоимости этого случая оказания медицинской помощи.

Самые распространенные дефекты по мнению экспертов

Специалисты, которые проводят экспертизу качества медпомощи, выделяют наиболее часто встречающиеся дефекты в оформлении медицинской документации:

  1. в документе нет информации об обосновании тех или иных действий медицинского персонала: о назначении госпитализации больного, об установлении диагноза;
  2. в документе присутствуют дефекты в описании анамнеза, жалобы или объективного обследования;
  3. в документе больного нет обоснования от врача о применении того или иного вида лечения, диагностики и др.;
  4. в истории болезни больного нет документа, в котором выражено его согласие на проведение обследования или медицинского вмешательства;
  5. назначения лекарственных средств оформлены неправильно;
  6. в истории болезни пациента нет сведений о результатах проведенных диагностических и лабораторных исследований;
  7. в историю болезни или медицинскую карту не включены данные динамического обследования пациента, не отражены этапные эпикризы;
  8. врач не отразил в документе время приема пациента, проведения консультации или проведения процедуры (оперативного вмешательства);
  9. заведующий отделением или лечащий врач не поставили свои подписи после произведенных записей, что влечет их недействительность;
  10. записи составлены формально, небрежно и неразборчиво, из-за чего трудно понять их смысл;
  11. записи расположены в документах в нарушение хронологического порядка;
  12. записи консультаций, дневников и эпикризов составлены с низкой информативностью  и сухо, что не позволяет оценить динамичность наблюдения за пациентом и его реальное состояние на тот или иной момент времени.

Как повысить качество оформления медицинской документации

Большинство  дефектов с документами связаны с низкой организационной подготовленностью сотрудников медучреждений. Проблема устранима контрольными мерами, которые должны применять заместители главного врача, члены врачебной комиссии.

Еще один путь устранения нарушений – ведение электронного документооборота. Сегодня электронные ресурсы уже позволяют вести истории болезней, медицинские карты. Поскольку все сведения заносятся в компьютер, а потом распечатываются – сразу отпадает проблема непонятных врачебных почерков и неясных записей.

В любом случае, все отмеченные проверкой дефекты должны быть впоследствии проанализированы, для их устранения должен быть составлен план мероприятий.



Подписка на статьи

Чтобы не пропустить ни одной важной или интересной статьи, подпишитесь на рассылку. Это бесплатно.

Мероприятия

Мероприятия

Повышаем квалификацию

Посмотреть

Самое выгодное предложение

Самое выгодное предложение

Воспользуйтесь самым выгодным предложением на подписку и станьте читателем уже сейчас

Живое общение с редакцией

А еще...

Интервью

Врачей обяжут сообщать о потенциальных донорах

Врачей обяжут сообщать о потенциальных донорах

Алексей ПИНЧУК: журналу «Здравоохранение». Главные темы беседы – изменение правового поля донорства в России




Наши продукты




















© МЦФЭР, 2006 – 2016. Все права защищены.

Портал zdrav.ru - медицинский портал для медицинских работников. Новости и статьи для главных врачей, медицинских сестер, заместителей главного врача, специалистов по качеству медицинской помощи, заведующих КДЛ, медицинских юристов, экономистов ЛПУ, провизоров и руководителей аптек.

Информация на данном сайте предназначена только для медицинских работников. Ознакомьтесь с соглашением об использовании.
Свидетельство о регистрации средства массовой информации Эл № ФС77-38302 от 30.11.2009


  • Мы в соцсетях
Сайт предназначен для медицинских работников!

Чтобы продолжить чтение статей на портале ZDRAV.RU, пожалуйста, зарегистрируйтесь.
Это займет всего 57 секунд. Для вас будут доступны:

— 9400 статей
— 4000 ответов на вопросы
— 80 видеосеминаров
— множество форм и образцов документов
— бесплатная правовая база
— полезные калькуляторы

Вы также получите подарок — журнал в формате pdf

У меня есть пароль
напомнить
Пароль отправлен на почту
Ввести
Я тут впервые
И получить доступ на сайт
Займет минуту!
Введите эл. почту или логин
Неверный логин или пароль
Неверный пароль
Введите пароль
Сайт предназначен для медицинских работников!

Чтобы продолжить чтение статей на портале ZDRAV.RU, пожалуйста, зарегистрируйтесь.
Это займет всего 57 секунд. Для вас будут доступны:

— 9400 статей
— 4000 ответов на вопросы
— 80 видеосеминаров
— множество форм и образцов документов
— бесплатная правовая база
— полезные калькуляторы

Вы также получите подарок — pdf- журнал «Здравоохранение»

У меня есть пароль
напомнить
Пароль отправлен на почту
Ввести
Я тут впервые
И получить доступ на сайт
Займет минуту!
Введите эл. почту или логин
Неверный логин или пароль
Неверный пароль
Введите пароль
×
Сайт предназначен для медицинских работников!

Чтобы скачать файл на портале ZDRAV.RU, пожалуйста, зарегистрируйтесь.
Это займет всего 57 секунд. Для вас будут доступны:

— 9400 статей
— 4000 ответов на вопросы
— 80 видеосеминаров
— множество форм и образцов документов
— бесплатная правовая база
— полезные калькуляторы

Вы также получите подарок — pdf- журнал «Здравоохранение»

У меня есть пароль
напомнить
Пароль отправлен на почту
Ввести
Я тут впервые
И получить доступ на сайт
Займет минуту!
Введите эл. почту или логин
Неверный логин или пароль
Неверный пароль
Введите пароль
×
Сайт предназначен для медицинских работников!

Чтобы скачать файл на портале ZDRAV.RU, пожалуйста, зарегистрируйтесь.
Это займет всего 57 секунд. Для вас будут доступны:

— 9400 статей
— 4000 ответов на вопросы
— 80 видеосеминаров
— множество форм и образцов документов
— бесплатная правовая база
— полезные калькуляторы

Вы также получите подарок — pdf- журнал «Здравоохранение»

У меня есть пароль
напомнить
Пароль отправлен на почту
Ввести
Я тут впервые
И получить доступ на сайт
Займет минуту!
Введите эл. почту или логин
Неверный логин или пароль
Неверный пароль
Введите пароль