Если первичная медицинская документация ведётся неправильно

2321

Первичная медицинская документация должна быть оформлена в соответствии с требованиями, изложенными в различных нормативных актах и ведомственных указаниях, в соответствии с должностными обязанностями медработников. Также при ее оформлении должны соблюдаться общие требования, сложившиеся в клинической практике и медицинской науке.

Рассмотрены меры юридической ответственности, которые могут применены к руководству медицинского учреждения и медицинским работникам в случае нарушения правил ведения первичной медицинской документации (ПМД).

Халатные действия сотрудников

Ошибки, допущенные в ведении медицинской документации, являются одним из дефектов медицинской помощи.

Эти нарушения свидетельствуют о халатном отношении медработников к своим должностным обязанностям. Это значит, что у них имелись все возможности для соблюдения требований, однако, они исполнили свои обязанности недобросовестно и небрежно оформили медицинскую документацию.

Служебный подлог

Речь идет о служебном подлоге, когда медработник внес исправления в первичную медицинскую документацию.

Первичная медицинская документация должна заполняться без ошибок и исправлений, однако, врач, может допустить ошибку, которую следует исправить. Это нужно делать правомерным способом.

Нередко на практике возникают случаи, когда после запросов правоохранительных органов, прокуратуры или пациента исправляют записи в медицинской документации.

Иногда это происходит под давлением руководства медучреждения, когда медработник исправляет задним числом дефекты, которые отмечаются в ведении медицинской документации.

В таком случае в документации появляются:

  • записи о дополнительных приемах, исследованиях, анализах;
  • исправления, приписки и подчистки;
  • результаты осмотров, врачебных назначений и т.д.

В своей совокупности вышеназванные действия могут быть классифицированы как служебный подлог, за который предусмотрена уголовная ответственность.

Медработники, которые допускают подобные действия, часто не берут во внимание достижения современной криминалистики. Эксперты сегодня с легкостью определяют не только сам факт подлога, но и малейшие изменений в медицинской документации.

Сокрытие и уничтожение медицинской документации

Первичная медицинская документация в поликлинике и любом другом подразделении медучреждения должна быть достоверной. Однако, на практике, фактические данные документов часто не может служить доказательством медицинской помощи, оказанной больному надлежащим образом.

Главные врачи медучреждений прекрасно об этом знают, и любыми способами пытаются избежать официальной проверки медицинской документации.

Например, нужные документы «теряются»  в надежде на то, что эксперты из контрольных органов не смогут оценить медицинскую помощь,  оказанную конкретному пациенту.

Такие факты связаны с тем, что часто медработники недооценивают юридическую значимость таких документов, как история болезни, или медицинская карта больного.

Стоит помнить и о том, что в соответствии со ст. 83 УПК РФ медицинская документация может стать средством, которое способствует раскрытию преступления, установлению фактических обстоятельств произошедшего, т.е. вещественным доказательством.

Ответственность за повреждение или похищение официальных документов предусмотрена нормами ст. 325 УК РФ, мотив у медработника в этом случае будет корыстный или личная заинтересованность.

Обоснованность диагноза официальной документацией

Остановимся на обоснованности диагноза, поставленного больному, на основании объективных данных, которые получены на основании его обследования.

Приведем практический пример.

Самым частым видом закрытой черепно-мозговой травмы является сотрясение головного мозга.

Этот  диагноз может быть поставлен как в результате несчастных случаев (например, падение человека с высоты), так и в результате противоправных действий. Часто в медицинской практике он основывается лишь на анамнестических данных о том, что пациент потерял сознание во время травмы, он жалуется на рвоту и тошноту. Однако, поставленных диагноз почти никогда не подтверждается правильной неврологической симптоматикой.

При ведении ежедневного дневника врач часто пишет об отсутствии жалоб от больного, указывает на наличие нормальных рефлексов и об отсутствии патологической неврологической симптоматики. Но все равно указывает диагноз – сотрясение головного мозга.

В большинстве случаев все необходимые исследования, которые нужны в таком случае, врачом не назначаются. Это МРТ, электроэнцефалограмма, общие анализы  т.д.

Исследуя подобную историю болезни, судебно-медицинский эксперт, который проводит судебно-медицинскую оценку вреда здоровью при черепно-мозговых травмах, руководствуется методическими рекомендациями.

Согласно этим рекомендациям, он не может провести оценку степени причинения вреда здоровью, поскольку диагноз, поставленный врачом, является неподтверждённым.

Подобное заключение эксперта влечет за собой наступление определенных юридических последствий:

  • для процедуры расследования уголовного дела и иных правовых разбирательств – полностью утрачиваются доказательства того, что здоровью потерпевшего причинен вред;
  • для медицинского учреждения – выявляются доказательства того, что врач-невролог допустил нарушения в ведении медицинской документации.

Заключение

Отметим, что изложенные в статье грубейшие нарушения правил ведения первичной медицинской документации являются фактическим основанием для привлечения медицинского работника к юридической ответственности. Это связано с тем, что утрачивается материальный носитель, который мог бы подтвердить тот факт, что пациенту была оказана качественная медицинская услуга.

Следствие этого – нарушаются права пациента, гарантированные ему российским законодательством, а также многие положения законодательства в сфере охраны здоровья.

Напомним, что одной из обязанностей медицинского учреждения в соответствии  с ФЗ «Об охране здоровья», является надлежащее и достоверное ведение медицинской документации.

Экспертная оценка ведения первичной медицинской документации имеет существенную разницу в зависимости от имеющихся дефектов, допущенных медицинскими работниками.

В соответствии с письмом ФОМС РФ № 3-1354 от 28.06.1994 года, даже самые несущественные дефекты в ведении медицинской документации, как неверное заполнение или не заполнение паспортной части документов, отсутствие места жительства больного и т.д., влечет за собой применение штрафных санкций к медицинской организации со стороны страховой компании.

Кроме того, правильное и качественное ведение медицинской документации на больного во многих случаях является достаточным доказательством для вынесения экспертного заключения о том, что при оказании медпомощи дефектов допущено не было.

Во многих случаях этот факт способствует юридической защите достоинства и чести медработника в случае поступления необоснованных исковых заявлений, исков и жалоб от пациентов.

Поэтому качественно и правильно заполненная первичная медицинская документация в любом медицинском учреждении – гарантия защиты от применения финансовых санкций контролирующими органами и лучшее доказательство правоты медицинского работника при поступлении жалоб и заявлений.



Подписка на статьи

Чтобы не пропустить ни одной важной или интересной статьи, подпишитесь на рассылку. Это бесплатно.

Мероприятия

Мероприятия

Повышаем квалификацию

Посмотреть

Самое выгодное предложение

Самое выгодное предложение

Воспользуйтесь самым выгодным предложением на подписку и станьте читателем уже сейчас

Живое общение с редакцией

А еще...

Новые документы

Закупки по 44-ФЗ
Квалификация
Платные услуги
Популярное у экономистов медучреждений
Популярное у главных медсестер

Мероприятия





Интервью

Врачей обяжут сообщать о потенциальных донорах

Врачей обяжут сообщать о потенциальных донорах

Алексей ПИНЧУК: журналу «Здравоохранение». Главные темы беседы – изменение правового поля донорства в России





Наши продукты




















© МЦФЭР, 2006 – 2016. Все права защищены.

Портал zdrav.ru - медицинский портал для медицинских работников. Новости и статьи для главных врачей, медицинских сестер, заместителей главного врача, специалистов по качеству медицинской помощи, заведующих КДЛ, медицинских юристов, экономистов ЛПУ, провизоров и руководителей аптек.

Информация на данном сайте предназначена только для медицинских работников. Ознакомьтесь с соглашением об использовании.
Свидетельство о регистрации средства массовой информации Эл № ФС77-38302 от 30.11.2009


  • Мы в соцсетях
Сайт предназначен для медицинских работников!

Чтобы продолжить чтение статей на портале ZDRAV.RU, пожалуйста, зарегистрируйтесь.
Это займет всего 57 секунд. Для вас будут доступны:

— 9400 статей
— 4000 ответов на вопросы
— 80 видеосеминаров
— множество форм и образцов документов
— бесплатная правовая база
— полезные калькуляторы

Вы также получите подарок — журнал в формате pdf

У меня есть пароль
напомнить
Пароль отправлен на почту
Ввести
Я тут впервые
И получить доступ на сайт
Займет минуту!
Введите эл. почту или логин
Неверный логин или пароль
Неверный пароль
Введите пароль
Сайт предназначен для медицинских работников!

Чтобы продолжить чтение статей на портале ZDRAV.RU, пожалуйста, зарегистрируйтесь.
Это займет всего 57 секунд. Для вас будут доступны:

— 9400 статей
— 4000 ответов на вопросы
— 80 видеосеминаров
— множество форм и образцов документов
— бесплатная правовая база
— полезные калькуляторы

Вы также получите подарок — pdf- журнал «Здравоохранение»

У меня есть пароль
напомнить
Пароль отправлен на почту
Ввести
Я тут впервые
И получить доступ на сайт
Займет минуту!
Введите эл. почту или логин
Неверный логин или пароль
Неверный пароль
Введите пароль
×
Сайт предназначен для медицинских работников!

Чтобы скачать файл на портале ZDRAV.RU, пожалуйста, зарегистрируйтесь.
Это займет всего 57 секунд. Для вас будут доступны:

— 9400 статей
— 4000 ответов на вопросы
— 80 видеосеминаров
— множество форм и образцов документов
— бесплатная правовая база
— полезные калькуляторы

Вы также получите подарок — pdf- журнал «Здравоохранение»

У меня есть пароль
напомнить
Пароль отправлен на почту
Ввести
Я тут впервые
И получить доступ на сайт
Займет минуту!
Введите эл. почту или логин
Неверный логин или пароль
Неверный пароль
Введите пароль
×
Сайт предназначен для медицинских работников!

Чтобы скачать файл на портале ZDRAV.RU, пожалуйста, зарегистрируйтесь.
Это займет всего 57 секунд. Для вас будут доступны:

— 9400 статей
— 4000 ответов на вопросы
— 80 видеосеминаров
— множество форм и образцов документов
— бесплатная правовая база
— полезные калькуляторы

Вы также получите подарок — pdf- журнал «Здравоохранение»

У меня есть пароль
напомнить
Пароль отправлен на почту
Ввести
Я тут впервые
И получить доступ на сайт
Займет минуту!
Введите эл. почту или логин
Неверный логин или пароль
Неверный пароль
Введите пароль
×