ПМД: юридическое значение первичной медицинской документации

868

В ПМД отражены все этапы диагностики и лечения конкретного пациента. Она служит основой для ряда других медицинских документов или используется в качестве доказательства в различных судебных разбирательствах.

Однако при неверном оформлении истории болезни ее доказательная значимость сильно уменьшается. Врач должен подойти к оформлению ПМД со всей ответственностью, чтобы не упустить из вида важнейшие сведения о состоянии пациента, ходе его лечения и всех проведенных манипуляциях.

Оказание помощи больным в условиях медицинской организации (как в стационаре, так и в амбулатории) является одновременно и осуществлением данного законом права конкретного больного на получение медпомощи, и выполнением юридических обязанностей по ее оказанию со стороны лечебного учреждения.

Первичная медицинская документация отражает все этапы проведения диагностики и лечения и все проводимые мероприятия по выполнению медицинской организацией обязанностей в отношении больного и его прав. Это ее основное юридическое значение. Помимо этого, первичная документация медицинского учреждения является основой для ряда других медицинских документов, составляемых на ее базе – различных справок, выписок, свидетельств, направлений на МСЭ, учетных карт и др.

Суть юридического значения ПМД, как правило, раскрывается при привлечении меди­цинского работника к ответственности за ненадлежащее оказание медицинской помощи либо в случае возбуждения уголовного или гражданского дела против самого больного или против лица, из-за  которого пациент оказался в лечебном учреждении. В этих случаях ПМД используется в качестве доказательства по делу.     

Виды первичных медицинских документов

К первичной медицинской документации относятся следующие документы:

  • история болезни (медицинская карта стационарного больного) – форма №003/у;
  • медицинская карта амбулаторного больного – форма №025/у-87;
  • медицинская карта стоматологического больного – форма №043/у;
  • история родов (основной медицинский документ родильного дома или родильного отделения больницы, составляющийся на каждую госпитализированную беременную женщину, роженицу или родильницу) – форма №096/у;
  • медицинская карта туберкулезного больного – форма №081/у;
  • медицинская карта больного венерическим заболеванием – форма №065/у;
  • индивидуальная карта беременной женщины и роженицы (заполняется также на гинекологических пациенток, и женщин, обратившихся по поводу прерывания беременности) – форма №111/у.

Данный перечень может быть дополнен некоторыми другими документами. На основе первичных медицинских документов также заполняется оперативная документация:

  • температурный лист – заполняется палатной медицинской сестрой на основе ежедневных записей врача в карте стационарного больного;
  • графики изменения показателей , свидетельствующих о состоянии пациента в данный момент времени – пульса, артериального давления, дыхания и др.

В ПМД и вторичных документах, составленных на ее основе, не должно быть противоречий. Сейчас нередко можно встретить расхождение данных из истории болезни с данными из выданного больному или его родным эпикриза. Они могут касаться как диагноза и рекомендаций, так и результатов клинических исследований.    

Значение истории болезни

Медицинская карта стационарного больного, или история болезни – это основной медицинский документ больницы (стационара). Она заполняется на каждого госпитализированного больного и обязателен к ведению во всех больницах, клиниках, диспансерах и санаториях.

Все диагностические и лечебные манипуляции в отношении больного производятся в соответствии с записями лечащего врача в истории болезни.

Также данный документ имеет важное научно-практическое значение – он служит исходным материалом для изучения причин и течения той или иной патологии, а это значит, что он может стать основой для разработки инновационных профилактических мероприятий.

Еще одно важнейшее значение медицинской карты стационарного больного – она позволяет оценить качество оказанной больному медицинской помощи. Прямое указание на юридическую значимость истории болезни можно найти в Приказе Министерства здравоохранения СССР №1030 от 1980 г. Согласно этому нормативно-правовому акту, данные из истории болезни дают возможность осуществлять контроль адекватности проводимого лечения, а также могут использоваться для выдачи справок по запросам различных ведомств (прокуратуры, суда, бюро экспертиз и проч.).  

Первичная медицинская документация как источник доказательств по различным судебным разбирательствам

Первичная медицинская документация в поликлинике или больнице может являться частью доказательной базы по различным судебным разбирательствам – как гражданским, так и уголовным. Как правило, сведения, почерпнутые из ПМД, применяются в случаях:

  • причинения неосторожного или умышленного вреда здоровью;
  • убийств и суицидов;
  • членовредительства;
  • нарушения ТБ на предприятиях;
  • симуляции;
  • криминальных абортов;
  • преступлений против половой неприкосновенности.

Встречаются и гражданские дела, в которых используется информация из первичной медицинской документации. Например, это:

  • дела о получении компенсации в связи с утратой работоспособности;
  • дела о расторжении брака в связи с невозможностью одного из супругов иметь детей;
  • дела о дееспособности либо недееспособности завещателя.

Если в ходе хирургической обработки раны в ней обнаруживаются инородные предметы (пуля, металлический обломок, часть какого-либо твердого предмета и др.), то они должны быть подробно описаны в истории болезни и в обязательном порядке сохранены для передачи в  следственные органы, так как являются важными доказательствами по делу.

Клинический диагноз – это еще одна составная часть истории болезни. В соответствии с ним назначаются все дальнейшие терапевтические мероприятия, включая:

  • режим дня;
  • лекарственные назначения;
  • режим питания;
  • хирургические и иные вмешательства;
  • необходимость дальнейшего амбулаторного лечения или прохождения курса реабилитации.

Клинический диагноз может послужить основанием для признания человека нетрудоспособным, то есть утратившим общую или профессиональную трудоспособность.

Из клинического диагноза вытекают все возможные последствия для самого больного (необходимость реабилитации и медико-социальной защиты) и для других лиц. По этой причине диагноз должен быть обоснован результатами всех проведенных диагностических мероприятий, а его обоснование должно в полном объеме отразиться в истории болезни пациента.

Клинический диагноз в значительной мере определяет судебно-медицинскую квалификацию тяжести причиненного здоровью пациента ущерба.

От этого зависит:

  • факт возбуждения уголовного дела;
  • ход расследования;
  • наказание для виновного лица.

В диагнозе должен быть подробно описан характер и особенности телесных повреждений и их последствия. Основываясь на данную информацию, можно судить об опасности для жизни потерпевшего.

Наиболее опасными считаются:

  • проникающие ранения грудной клетки и брюшной полости;
  • тяжелые черепно-мозговые травмы;
  • асфиксия;
  • острая кровопотеря и др.

Недостатки ведения первичной медицинской документации

Дефекты оформления первичной медицинской документации достаточно обширны. Наиболее типичные из них:

  • Противоречивое или неполное описание имеющихся у больного повреждений.

При анализе истории болезни больной Б. было установлено, что при ее поступлении в стационар дежурный врач зафиксировал «множественные кровоподтеки грудной клетки» (без указания их размеров, формы, цвета, локализации). Врач-травматолог обнаружил у пациентки «ушибы верхних конечностей», а хирург – «ушибленную рану головы» (была проведена первичная хирургическая обработка). Пациента Б. была выписана с диагнозом «ушиб правой верхней конечности, реакция на ситуацию».

  • Недостаточное описание морфологических особенностей повреждений, раневых каналов, окружающих рану тканей, либо отсутствие описания и его подмена подтвержденным диагнозом.

При анализе истории болезни пациента К. с огнестрельным ранением живота выяснилось, что при его поступлении в стационар врач описал повреждение как «огнестрельная рана левой подвздошной области» В протоколе операции указано так; «Рана кровоточит, проникает в брюшную полость. При ревизии повреждений внутренних органов не выявлено, раневой канал идет косо. В области поясницы обнаружено еще одно огнестрельное ранение».

  • В истории болезни отсутствует клинико-диагностическое обоснование диагноза

Пациент С. Был доставлен в стационар с резаной раной передней поверхности шеи. Дежурный врач при осмотре поставил больному предварительный диагноз – «Проникающее ранение шеи с повреждением ее органов. Острое наружное кровотечение». Пациенту была произведена экстренная операция, из протокола которой следует: «… рана глубиной 1 см достигает капсулы щитовидной железы, крупные сосуды шеи не повреждены». По итогам проведенных лабораторных исследований, показатели крови в норме. Инфузионная терапия не проводилась, при осмотре эндокринолога патологий не выявлено. Больной выписан на амбулаторное лечение с окончательным клиническим диагнозом: «проникающее ранение шеи с повреждением щитовидной железы. Острая кровопотеря».

Приведенные примеры говорят о пренебрежении врачей к медицинской карте стационарного больного как к документу, имеющему юридическую силу. При таком оформлении истории болезни ее доказательная значимость полностью утрачивается. В первом случае судебно-медицинский эксперт не смог ответить на вопрос следственных органов о количестве, локализации, давности и механизмах возникновения телесных повреждений у пациентки Б. Во втором случае ошибки в ведении истории болезни не позволили выяснить важные для следственного органа моменты;

  • расположение входного и выходного отверстия огнестрельного снаряда;
  • направления его полета;
  • дистанция, с которой был произведен выстрел.

В третьем случае отсутствовало обоснование диагноза, поставленного при первичной СМЭ, что в результате привело к неправильной классификации степени вреда здоровью.

Недостатки заполнения первичной медицинской документации часто не дают возможности установить не только качество оказанной медицинской помощи, оказанной в том или ином лечебном учреждении, но и степень ущерба здоровью и группу инвалидности.

Итоги проведенного медико-юридического анализа ста экземпляров историй болезни с целью выявления недостатков в описании повреждений при разных видах механических травм (дорожно-транспортные происшествия, различные противоправные действия, укусы животных, отравления и проч.) оказались неутешительными:

  • в 27% случаев отмечалось нечеткое описание повреждений при различных травмах тупыми предметами;
  • в 14% случаев отсутствовали указания на количество повреждений;
  • в 52 % отсутствовало описание размеров повреждений;
  • в 83% отсутствовало описание особенностей повреждений.    

Идентичная картина наблюдается и при описании ранений острыми предметами – в 21% случаев отсутствовало описание глубины и направления раневого канала, в то время как оно является важнейшим признаком, позволяющим определить размер орудия и механизм нанесения травмы. При огнестрельном ранении в 90% случаев отсутствовали указания на особенности повреждения (его размер, наличие дефектов окружающих тканей и др.).

Юридическая роль первичной медицинской документации раскрывается также в случаях, когда сам больной или его близкие подают жалобы или иски о ненадлежащем выполнении медицинским персоналом своих профессиональных обязанностей.

Особенно роль ПМД велика в случаях возбуждения уголовного дела против врача или иного лица из числа медперсонала конкретного лечебного учреждения – здесь она является важным источником доказательств по делу. 



Подписка на статьи

Чтобы не пропустить ни одной важной или интересной статьи, подпишитесь на рассылку. Это бесплатно.

Мероприятия

Мероприятия

Повышаем квалификацию

Посмотреть

Самое выгодное предложение

Самое выгодное предложение

Воспользуйтесь самым выгодным предложением на подписку и станьте читателем уже сейчас

Живое общение с редакцией

А еще...

Новые документы

Закупки по 44-ФЗ
Квалификация
Платные услуги
Популярное у экономистов медучреждений
Популярное у главных медсестер

Мероприятия





Интервью

Врачей обяжут сообщать о потенциальных донорах

Врачей обяжут сообщать о потенциальных донорах

Алексей ПИНЧУК: журналу «Здравоохранение». Главные темы беседы – изменение правового поля донорства в России





Наши продукты




















© МЦФЭР, 2006 – 2016. Все права защищены.

Портал zdrav.ru - медицинский портал для медицинских работников. Новости и статьи для главных врачей, медицинских сестер, заместителей главного врача, специалистов по качеству медицинской помощи, заведующих КДЛ, медицинских юристов, экономистов ЛПУ, провизоров и руководителей аптек.

Информация на данном сайте предназначена только для медицинских работников. Ознакомьтесь с соглашением об использовании.
Свидетельство о регистрации средства массовой информации Эл № ФС77-38302 от 30.11.2009


  • Мы в соцсетях
Сайт предназначен для медицинских работников!

Чтобы продолжить чтение статей на портале ZDRAV.RU, пожалуйста, зарегистрируйтесь.
Это займет всего 57 секунд. Для вас будут доступны:

— 9400 статей
— 4000 ответов на вопросы
— 80 видеосеминаров
— множество форм и образцов документов
— бесплатная правовая база
— полезные калькуляторы

Вы также получите подарок — журнал в формате pdf

У меня есть пароль
напомнить
Пароль отправлен на почту
Ввести
Я тут впервые
И получить доступ на сайт
Займет минуту!
Введите эл. почту или логин
Неверный логин или пароль
Неверный пароль
Введите пароль
Сайт предназначен для медицинских работников!

Чтобы продолжить чтение статей на портале ZDRAV.RU, пожалуйста, зарегистрируйтесь.
Это займет всего 57 секунд. Для вас будут доступны:

— 9400 статей
— 4000 ответов на вопросы
— 80 видеосеминаров
— множество форм и образцов документов
— бесплатная правовая база
— полезные калькуляторы

Вы также получите подарок — pdf- журнал «Здравоохранение»

У меня есть пароль
напомнить
Пароль отправлен на почту
Ввести
Я тут впервые
И получить доступ на сайт
Займет минуту!
Введите эл. почту или логин
Неверный логин или пароль
Неверный пароль
Введите пароль
×
Сайт предназначен для медицинских работников!

Чтобы скачать файл на портале ZDRAV.RU, пожалуйста, зарегистрируйтесь.
Это займет всего 57 секунд. Для вас будут доступны:

— 9400 статей
— 4000 ответов на вопросы
— 80 видеосеминаров
— множество форм и образцов документов
— бесплатная правовая база
— полезные калькуляторы

Вы также получите подарок — pdf- журнал «Здравоохранение»

У меня есть пароль
напомнить
Пароль отправлен на почту
Ввести
Я тут впервые
И получить доступ на сайт
Займет минуту!
Введите эл. почту или логин
Неверный логин или пароль
Неверный пароль
Введите пароль
×
Сайт предназначен для медицинских работников!

Чтобы скачать файл на портале ZDRAV.RU, пожалуйста, зарегистрируйтесь.
Это займет всего 57 секунд. Для вас будут доступны:

— 9400 статей
— 4000 ответов на вопросы
— 80 видеосеминаров
— множество форм и образцов документов
— бесплатная правовая база
— полезные калькуляторы

Вы также получите подарок — pdf- журнал «Здравоохранение»

У меня есть пароль
напомнить
Пароль отправлен на почту
Ввести
Я тут впервые
И получить доступ на сайт
Займет минуту!
Введите эл. почту или логин
Неверный логин или пароль
Неверный пароль
Введите пароль
×