Лист сестринской оценки состояния пациента

554

Информация, которую содержит лист сестринской оценки состояния пациента, позволяет не только оказать помощь врачу при постановке диагноза и лечении, но и создать наиболее благоприятные условия для пребывания больного в клинике.

Сестринское обследование и его результаты

Как известно, все сведения, полученные о пациенте в ходе медицинских обследований и лечения, вносятся в его индивидуальную медицинскую карту. Однако этот документ не единственный – у медицинских сестер есть своя собственная форма учета сведений о больном, так называемый лист сестринской оценки состояния пациента. Этот документ содержит в себе информацию несколько иного характера, чем та, которую можно почерпнуть из медицинской карты.

Медсёстры, в отличие от врачей, не ставят пациентам диагнозы и не назначают лечение, однако именно на средний и младший медицинский персонал возлагаются обязанности по созданию наиболее благоприятных условий для лечения больных. Поэтому медсестрам требуются сведения не только о том заболевании, с которым пациент обратился в медицинское учреждение, но и обо всех недугах, которыми он страдает в той или иной степени.

Кроме того, необходима как можно более полная информация как об общем состоянии здоровья пациента, так и состоянии различных систем его организма.

Лист сестринской оценки состояния пациента заполненный целиком – это настоящее досье, притом очень детальное. Для составления такого «досье» медсестрам приходится проводить собственное обследование, которое разительно отличается от традиционного опроса у врача.

Читайте бесплатно в системе «Контроль ЛПУ»

Лист сестринской оценки состояния пациента: сбор информации

Заполнение сестринского листа начинается с изучения упомянутой выше медицинской карты (точнее, карт, так как для стационарного и амбулаторного больного составляются разные документы). Этот важнейший источник информации позволяет медсестре получить сведения об обследованиях пациента, о назначенных ранее препаратах, о последствиях уже проведенного лечения и т.п.

Кроме того, часть информации, заносящейся в лист сестринской оценки состояния пациента, может попасть туда благодаря изучению медицинских журналов , различных справочников и прочей специальной и методической литературы.

Больше всего информации, однако, можно получить совсем из других источников. Для этого придется провести опрос множества людей: это и другие медицинские сёстры, и доктора, и работники скорой помощи (если, конечно, они каким-то образом контактировали с пациентом), и те люди, которые лежат с пациентом в одной палате.

Это настоящее расследование, в ходе которого неизбежно придется опросить также и членов семьи пациента, а также его знакомых. Разумеется, главным «свидетелем по делу» является сам больной, однако в некоторых случаях поговорить  с ним не удастся. Во-первых, пациент может находиться в неадекватном, или даже в коматозном, состоянии. Во-вторых, пациентом может оказаться и маленький ребенок, который и вовсе не умеет разговаривать.

Так или иначе, медсестре потребуется опросить как можно больше людей – это даст возможность сопоставить информацию из разных источников и составить наиболее достоверную картину состояния здоровья больного.

Систематизация полученной информации

Наиболее содержательной частью информации, полученной в ходе сестринского обследования, являются объективные сведения – то есть данные, полученные в ходе непосредственного наблюдения за пациентом и измерения различных параметров. Часть этих данных попадает непосредственно в лист сестринской оценки состояния пациента. К объективным сведениям относится:

  1. Информация о состоянии кожных покровов, полученная в результате непосредственного осмотра. Включает в себя сведения об уровне влажности кожи, появлении пролежней, язв и других дефектов, указывающих на кожные болезни. У лиц, поступающих в клинику, иногда обнаруживается даже чесотка, против которой, разумеется, приходится предпринимать немедленные меры.  
  2. Информация о температуре тела больного (в том числе и на отдельных участках тела).
  3. Информация о пульсе, артериальном давлении и их динамике на протяжении суток.
  4. Информация о наличии/отсутствии собственных и искусственных зубов.
  5. Информация об искусственных отверстиях в кишечнике, если таковые имеются.
  6. Информация о работе пищеварительной системы.
  7. Информация о способности пациента к передвижению.
  8. Информация о состоянии волосяного покрова и возможном наличии у больного паразитов в волосах.
  9. Информация о наличии хронических заболеваний, а также некоторых других болезней, например, диабета.

В результате опроса пациента, его родственников, а также лиц, размещенных в одной палате с больным, медсестра получает субъективные сведения. Хотя они не так надёжны, как объективные, порой именно этот вид информации позволяет узнать об истинных причинах заболевания.  К субъективным сведениям относятся:

  • Свидетельства родственников больного об образе его жизни и основных привычках.
  • Сообщения соседей по палате о способности пациента к общению и его характере.
  • Жалобы больного на различные болезненные симптомы и проявления недуга. Конечно, соответствующие вопросы пациенту задает и врач, выясняя, насколько интенсивны и продолжительны болезненные проявления, как именно и где именно они чувствуются – и т.п. Тем не менее, порой медицинской сестре удается получить более подробный рассказ о симптоматике болезни.

Кроме того, медсестры опрашивают пациентов о таких проблемах, как нехватка общения, беспокойство, возникновение страха, различные нарушения сна.

Соответствующие записи также попадают в лист сестринской оценки состояния пациента заполненный образец которого содержит сведения даже о такой индивидуальной особенности, как склонность следить за своей внешностью. 

Вся собранная информация может повлиять как на назначения врача, так и на условия содержания больного в клинике. Например, пациент может быть обеспечен ходунками, подкладным судном и другими приспособлениями, вплоть до специального ограждения вокруг кровати. Таким образом, лист сестринской оценки состояния пациента во многом определяет условия ухода за больным и обеспечивает ему наиболее выгодные условия пребывания в медицинском учреждении. 

О конфиденциальности

Следует отметить, что сведения, которые получают и используют в своей работе медицинские сестры, часто относятся к конфиденциальным. Даже если предполагается использовать, к примеру, медицинскую карту стационарного больного, которая велась другим медицинским учреждением, прежде всего потребуется запросить согласие на изучение документов у самого пациента.

В тех случаях, когда пациент недееспособен, соответствующее разрешение может дать официальный опекун.

То же самое правило должно соблюдаться и при опросе родственников пациента, а также и любых других третьих лиц.

Если сведения получены в результате неофициальной беседы, то их можно использовать в своей работе, но заносить их в лист сестринской оценки состояния пациента недопустимо. Недопустимо также разглашать какую-либо информацию, уже попавшую в документы.

ЛИСТ сестринской оценки состояния пациента (заполняется при поступлении пациента в отделение)

Ф.И.О. пациента_______________________________________ Возраст_____________________________________________

Дата поступления (первично/повторно)______________________

Дата выписки (смерти)___________________________________

Дом. и моб. телефон родственников ________________________

Аллергический анамнез _________________________________

Вредные привычки _____________________________________

СОСТОЯНИЕ ПРИ ПОСТУПЛЕНИИ

1. Дыхание Имеются проблемы с органами дыхания (да; нет) замечания____________________________________________

Давление: _______________ Пульс: _________ ЧДД: ___________

Требуется специальное положение в постели (да; нет) замечания____________________________________________

2. Питание и питье

Хороший аппетит (да; нет) замечания____________________________________________

Может принимать пищу самостоятельно (да; нет) замечания___________________________________________

Пьет достаточно жидкости (да; нет)

Является диабетиком (да; нет) замечания___________________________________________

Имеются зубы (да; нет): верх; низ; полностью.

Имеются съемные зубные протезы (да; нет): верх; низ; полностью

3. Физиологические отправления

Функционирование мочевого пузыря: замечания____________________________________________

Функционирование кишечника (регулярность):

использование слабительных средств недержание кала (да; нет).

Искусственное отверстие: колостома, цистостома ( да; нет).

Мочевой катетер (да, нет) размер_________, дата постановки___________.

Недержание мочи: замечания______________________________________.

4. Двигательная активность

Зависимость: полностью ________, частично ________, независим. ___________________________________________________.

Применяет приспособления при ходьбе: да (трость, ходунки), нет; замечания________________________________________

Существуют сложности при ходьбе: да (перечислить) ____________________________________, нет.

Передвижение: без посторонней помощи; с помощью 2 чел.; с помощью 1 чел; замечания____________________________________.

Поведение пациента

Баллы:

Пациент лежит в кровати (самостоятельно не присаживается, не переворачивается на бок) 0

Пациент может: садиться в кровати самостоятельно; садиться, используя специальные приспособления, под контролем медсестры; садиться с помощью медсестры 3 2 1

Пациент самостоятельно пользуется прикроватным судном 4

Пациент встает с кровати и ходит в пределах палаты 5

Итого ___________

5. Сон. Отдых

Есть возможность отдыхать (да, нет)

Обычная картина сна (часы, время, снотворное): замечания_______________________________________.

Спит: в кровати; в кресле __________________________________________________

Число подушек ______________________________

Трудности со сном (плохо засыпает, часто просыпается, продолжительность сна короткая)_______________________________________

использование снотворных (какие)_________________________

6. Способность одеваться, раздеваться, осуществлять личную гигиену

Способность раздеваться и одеваться самостоятельно (да, нет) замечания ___________________________________________

Имеет возможности выбора одежды (да, нет) замечания ___________________________________________

Заботится о своей внешности в обычных условиях (да, нет) замечания ___________________________________________

Ухаживает за полостью рта самостоятельно (да, нет) замечания ___________________________________________

Состояние кожных покровов: пролежни, язвы, сухость кожи, влажность кожи (замечания) ______________________________________________________

Провести оценку риска развития пролежней (в баллах)__________ замечания ___________________________________________

7. Способность поддерживать собственную безопасность

Может самостоятельно поддерживать свою безопасность (да, нет)

Имеются двигательные нарушения (да, нет) Имеются трудности в понимании (да, нет) Ориентируется во времени и пространстве (да, нет) замечания ___________________________________________

Необходимы прикроватные ограждения (да, нет).

При необходимости провести оценку риска падения ____________

8. Способность поддерживать нормальную температуру тела

Температура тела: нормальная _____, понижена _______, повышена ______________

В момент обследования температура____________________

Замечания __________________________________________

9. Возможность общения

Имеются трудности при общении (да, нет) замечания __________________________________________

Имеются трудности со слухом (да, нет) ________________________________________________ (наличие слухового аппарата)___________________________ Есть нарушения зрения (да, нет).



Подписка на статьи

Чтобы не пропустить ни одной важной или интересной статьи, подпишитесь на рассылку. Это бесплатно.

Мероприятия

Мероприятия

Повышаем квалификацию

Посмотреть

Самое выгодное предложение

Самое выгодное предложение

Воспользуйтесь самым выгодным предложением на подписку и станьте читателем уже сейчас

Живое общение с редакцией

А еще...

Новые документы

Закупки по 44-ФЗ
Квалификация
Платные услуги
Популярное у экономистов медучреждений
Популярное у главных медсестер

Мероприятия





Интервью

Врачей обяжут сообщать о потенциальных донорах

Врачей обяжут сообщать о потенциальных донорах

Алексей ПИНЧУК: журналу «Здравоохранение». Главные темы беседы – изменение правового поля донорства в России





Наши продукты




















© МЦФЭР, 2006 – 2016. Все права защищены.

Портал zdrav.ru - медицинский портал для медицинских работников. Новости и статьи для главных врачей, медицинских сестер, заместителей главного врача, специалистов по качеству медицинской помощи, заведующих КДЛ, медицинских юристов, экономистов ЛПУ, провизоров и руководителей аптек.

Информация на данном сайте предназначена только для медицинских работников. Ознакомьтесь с соглашением об использовании.
Свидетельство о регистрации средства массовой информации Эл № ФС77-38302 от 30.11.2009


  • Мы в соцсетях
Сайт предназначен для медицинских работников!

Чтобы продолжить чтение статей на портале ZDRAV.RU, пожалуйста, зарегистрируйтесь.
Это займет всего 57 секунд. Для вас будут доступны:

— 9400 статей
— 4000 ответов на вопросы
— 80 видеосеминаров
— множество форм и образцов документов
— бесплатная правовая база
— полезные калькуляторы

Вы также получите подарок — журнал в формате pdf

У меня есть пароль
напомнить
Пароль отправлен на почту
Ввести
Я тут впервые
И получить доступ на сайт
Займет минуту!
Введите эл. почту или логин
Неверный логин или пароль
Неверный пароль
Введите пароль
Сайт предназначен для медицинских работников!

Чтобы продолжить чтение статей на портале ZDRAV.RU, пожалуйста, зарегистрируйтесь.
Это займет всего 57 секунд. Для вас будут доступны:

— 9400 статей
— 4000 ответов на вопросы
— 80 видеосеминаров
— множество форм и образцов документов
— бесплатная правовая база
— полезные калькуляторы

Вы также получите подарок — pdf- журнал «Здравоохранение»

У меня есть пароль
напомнить
Пароль отправлен на почту
Ввести
Я тут впервые
И получить доступ на сайт
Займет минуту!
Введите эл. почту или логин
Неверный логин или пароль
Неверный пароль
Введите пароль
×
Сайт предназначен для медицинских работников!

Чтобы скачать файл на портале ZDRAV.RU, пожалуйста, зарегистрируйтесь.
Это займет всего 57 секунд. Для вас будут доступны:

— 9400 статей
— 4000 ответов на вопросы
— 80 видеосеминаров
— множество форм и образцов документов
— бесплатная правовая база
— полезные калькуляторы

Вы также получите подарок — pdf- журнал «Здравоохранение»

У меня есть пароль
напомнить
Пароль отправлен на почту
Ввести
Я тут впервые
И получить доступ на сайт
Займет минуту!
Введите эл. почту или логин
Неверный логин или пароль
Неверный пароль
Введите пароль
×
Сайт предназначен для медицинских работников!

Чтобы скачать файл на портале ZDRAV.RU, пожалуйста, зарегистрируйтесь.
Это займет всего 57 секунд. Для вас будут доступны:

— 9400 статей
— 4000 ответов на вопросы
— 80 видеосеминаров
— множество форм и образцов документов
— бесплатная правовая база
— полезные калькуляторы

Вы также получите подарок — pdf- журнал «Здравоохранение»

У меня есть пароль
напомнить
Пароль отправлен на почту
Ввести
Я тут впервые
И получить доступ на сайт
Займет минуту!
Введите эл. почту или логин
Неверный логин или пароль
Неверный пароль
Введите пароль
×