Анализ ошибок на преаналитическом этапе лабораторных исследований

43

Ошибки в результатах анализов имеют слишком высокую цену. Ответственность за них, как правило, ложится на лабораторию, однако некоторые стадии лабораторного исследования проходят за ее пределами на так называемом преаналитическом этапе.

Цена лабораторных ошибок

Цена лабораторных ошибокОшибки преаналитического этапа  в лабораторных исследованиях — это нарушение правил проведения забора пробы биологического материала от пациента, ее транспортировки и оформления направляющих документов, приема, регистрации и подготовки пробы к лабораторным исследованиям.

Большая часть перечисленных мероприятий осуществляется за пределами клинико-диагностической лаборатории (далее — КДЛ) средним медицинским персоналом, следовательно, квалификации медицинских сестер на прямую влияет на погрешность, а иногда и ошибку в лабораторных исследованиях.

В целом цена лабораторных ошибок очень высока для пациента и для медицинской организации. Ошибки, допущенные на преаналитическом этапе, могут привести:

  • к неправильной постановке диагноза;
  • неправильно назначенному лечению;
  • назначению дополнительных исследований;
  • увеличению количества койко-дней, проведенных пациентом в стационаре;
  • увеличению стоимости лабораторного анализа за счет повторного выполнения работы и поломок лабораторных анализаторов;
  • увеличению стоимости лечения.

Основные аспекты организации преаналитического этапа лабораторных исследований

Основной задачей при формировании преаналитического этапа в медицинской организации является правильное выстраивание всех составляющих этого этапа и их преемственность, начиная с момента прихода пациента на прием к врачу.

После назначения исследований пациент должен быть проинформирован об оптимальном времени и условиях забора биоматериала, а также о необходимой подготовке к анализу. Это входит в обязанности врача, назначающего исследования, и медицинской сестры, оформляющей соответствующую документацию.

На следующей стадии преаналитического этапа производится непосредственно забор пробы. Главными условиями ее успешного выполнения являются грамотность и компетенция персонала, производящего забор пробы, а также четкое соблюдение всех правил во время манипуляций.

На стадии передачи полученных от пациента проб в КДЛ важны временной промежуток с момента забора пробы до момента передачи и условия, в которых осуществлялась транспортировка биоматериала, в т. ч. температурный режим.

Для исключения ошибок персонала на преаналитическом этапе лабораторных исследований необходима слаженная работа всех участников процесса. Существенную помощь в его урегулировании оказывают инструкции, приказы, нормативы, разработанные непосредственно в медицинской организации.

Так, в Государственном бюджетном учреждении здравоохранения Московской области «Мытищинская городская клиническая больница» (далее — МГКБ) с 14 апреля 2014 г. введен в действие внутрибольничный приказ «О качестве проведения лабораторных исследований», включающий правила подготовки пациента, правила забора пробы, правила оформления направляющей документации, правила приема проб в КДЛ (см. приложение).

Приказ разработан на основе ГОСТ Р 53079.4–2008 «Технологии лабораторные клинические. Обеспечение качества клинических лабораторных исследований. Часть 4. Правила ведения преаналитического этапа». В КДЛ больницы также разработаны бланки отбраковки проб и заведены журналы отбраковок.

К сведению ГБУЗ «МГКБ» является самой крупной медицинской организацией Мытищинского района.

В ее состав входят стационар на 1 тыс. коек, оказывающий медицинскую помощь по всем основным направлениям, пять реанимационных отделений, родильный дом с женской консультацией и региональным перинатальным центром, региональный сосудистый центр, отделения наркологии, реабилитации, патанатомии, две взрослые поликлиники, детская поликлиника, три сельских филиала со своими поликлиническими и стационарными отделениями.

Читайте также в журнале «Справочник заведующего КДЛ»

Типичные ошибки на преаналитическом этапе лабораторных исследований

С момента начала манипуляций по взятию пробы у пациента можно выделить три группы ошибок:

  1. нарушение техники забора крови и других биологических жидкостей;
  2. нарушение оформления документации;
  3. нарушение правил доставки.

Нарушение техники забора крови и других биологических жидкостей

Порядок смены пробирок.

При заборе пробы у пациента огромное значение имеет порядок смены пробирок. Если он будет нарушен, то может произойти контаминация реагентом из предыдущей пробирки.

Поэтому для более точных результатов рекомендуют при заборе крови для исследования системы гемостаза эту пробирку брать либо после забора крови на стерильность, либо первой.

Даже незначительное попадание активатора из пробирки на материал для биохимического исследования может привести к ускоренному изменению показателей свертывающей системы, что актуально для пациентов с сердечно-сосудистыми заболеваниями и принимающих антикоагулянты, для которых небольшое отклонение от необходимой дозировки препарата (а ее высчитывают с учетом гемостазиограммы) может привести к непоправимым результатам.

Количество перемешиваний.

Ошибка преаналитического этапа может произойти из-за несоблюдения правильного количества перемешиваний. При недостаточном перемешивании проба может не перемешаться должным образом с реагентом, находящимся в пробирке, что, в свою очередь, чревато искажением результатов при исследовании гемостазиограммы и образованием сгустков (что очень критично при гематологических исследованиях).

При образовании в пробе для гематологических исследований сгустка снижается количество тромбоцитов, эритроцитов, гемоглобина, гематокрит. Неопытный лаборант может расценить полученный результат как реальный и отправить по месту забора крови.

Зачастую в пробе образуются микросгустки, которые очень сложно уловить взглядом. Они засоряют все системы лабораторных анализаторов, что в свою очередь приводит к поломкам, задержкам в работе приборов, долгим промывкам, замене фильтров приборов.

При слишком тщательном, резком перемешивании пробы может возникнуть гемолиз. При исследовании гемолизированных проб результаты значительно искажаются, особенно биохимические и ИФА-исследования, т. к. эти виды исследований основаны чаще всего на измерении оптической плотности аналита.

При заборе крови для исследования системы гемостаза рекомендуется эту пробирку брать либо после забора крови на стерильность, либо первой

Забор крови до метки

Как правило, во всех видах пробирок количество реагента-наполнителя пробирки четко рассчитано на определенное количество крови, и соответственно при нарушении этого соотношения результаты исследования могут быть искажены.

Например, при исследовании гемостазиограммы небольшой перебор или недобор крови в пробирку относительно метки может увеличить или уменьшить скорость образования сгустка при исследовании крови (все исследования свертывания крови основаны на скорости образования сгустка) или при гематологическом исследовании забор крови выше метки может привести к образованию микросгустков, т. к. будет недостаточное количество антикоагулянта.

Нередко встречаются ситуации, когда процедурные медицинские сестры, привыкшие работать по старинке, делают забор крови при помощи шприца, а затем прокалывают пробирку и распределяют неравномерно содержимое шприца между пробирками, тем самым, по их мнению, экономя время.

При этом происходит нарушение ряда правил:

  • давление на кровь, которой дважды приходится проходить через иглу, может привести к разрушению клеточных элементов крови, гемолизу крови;
  • неправильное соотношение крови и реагентов-наполнителей может привести к искажению результатов исследований, поломке лабораторных приборов;
  • сотрудник подвергает себя опасности заражения.

Отбраковка в лаборатории некачественно собранных проб очень важна. Часто пациенты и врачи просят провести анализ проб, даже если они получены неправильно.

Пойдя у них на поводу, сотрудники КДЛ только навредят пациенту, а также нанесут экономический ущерб медицинской организации.

Нарушение оформления документации

Анализ типичных ошибок медицинского персонала на преаналитическом этапе лабораторных исследованийРазборчивость записей

При разборе поступивших проб сотрудники КДЛ зачастую сталкиваются с невозможностью правильно прочитать фамилию, отделение и другую важную информацию (порой приходится собирать несколько сотрудников, чтобы восстановить запись).

Это замедляет процесс пробоподготовки в КДЛ.

Также велика вероятность, что готовые результаты останутся невостребованными (что приведет к ненужной затрате реагентов), не поступят по месту забора пробы, а будут направлены в другое подразделение либо другому человеку.

Информация о диагнозе и назначенном лечении

Для некоторых видов исследований врачу клинической лабораторной диагностики важно знать поставленный пациенту диагноз и принимаемые им препараты. Отсутствие этой информации не позволит дифференцировать полученные патологические результаты со сбоем в работе прибора.

Идентификация пациента

Достаточно распространенная ошибка — несоответствие фамилии на пробирке и бланке. Если в КДЛ ее не заметят, то возможна выдача пациентам не их результатов и, соответственно, назначение неадекватного лечения.

Зачастую идентификация пациента затруднена, например, если он находится в коме.

В мировой практике широко применяются методики электронной идентификации пациентов, когда при поступлении в больницу им надевается электронный браслет, позволяющий считывать необходимую информацию.

В России эти системы еще не имеют широкого распространения, поэтому при заборе крови необходимо проводить идентификацию пациента по имеющимся у него документам (паспорту, амбулаторной карте, истории болезни). Ошибки в идентификации пациента невозможно выявить в КДЛ.

Нарушения правил доставки биоматериала

Время с момента забора пробы

Бывают ситуации, когда персонал процедурного кабинета не успевает своевременно забрать пробы у пациентов, чтобы доставить их в КДЛ (в отсутствие специальной службы доставки или из-за нерадивости сотрудников). Во избежание конфликтов с коллегами из лаборатории персонал доставляет туда вовремя лишь часть проб и затем продолжает забор биоматериала. Полученные с нарушением сроков пробы в лучшем случае ставят в холодильник и относят в лабораторию на следующий день.

К сожалению, этот тип преаналитической ошибки практически невозможно отследить в КДЛ, кроме как по косвенным признакам — по снижению некоторых аналитов (глюкозы, ферментов) можно судить о застарелости пробы. Нельзя забывать, что все нормы лабораторных исследований рассчитаны на определенные условия забора пробы.

Основное условие — это сбор крови утром, до 10 ч. Для каждого вида исследований существуют определенные сроки доставки в КДЛ.

Конечно, современные вакуумные системы забора крови позволяют немного замедлить изменение состава пробы, но тем не менее следует помнить, что в лаборатории исследование пробы начинается не сразу «у двери»: сотрудникам КДЛ необходимо время для подготовки крови к анализу, также может накопиться много проб для анализа.

Вместе с тем есть отдельные виды исследований, которые необходимо проводить незамедлительно, например анализ кислотно-щелочного анализа крови (КЩС).

Встряхивание проб при транспортировке

Как уже говорилось выше, встряхивание проб, в т. ч. и при транспортировке, может привести к гемолизу. Доставку проб для исследований в КДЛ должен производить только персонал, прошедший соответствующий инструктаж

Недостатки организации процесса

Как правило, доставку проб в КДЛ осуществляет младший медицинский персонал и часто по незнанию допускает ошибки. Так, в ГБУЗ «МГКБ» семь лабораторий, находящихся в разных корпусах больницы, и в больнице часто возникают ситуации, когда пробирки персонал доставляет на один вид исследований, а бланки передает — на другой.

Эту проблему можно было бы решить, назначив в каждую лабораторию отдельного лаборанта на прием проб, что порой бывает невозможно. Но в любом случае доставку проб для исследований в КДЛ должен производить только персонал, прошедший соответствующий инструктаж.

Температурный режим

Существуют отдельные виды исследований (в бактериологии, биохимии, иммунологии), при доставке биоматериала на которые необходимо соблюдать определенный температурный режим. Так, если пробы для бактериологических исследований переморозить (например, нести зимой по улице не в специальной сумке), то во время работы с биоматериалом можно не получить рост бактерий. Поэтому доставка проб должна осуществляться только в специализированных сумках для доставки проб в КДЛ.

Из приведенных выше примеров становится очевидным, что персонал, осуществляющий забор проб биоматериала у пациентов и доставку (а в большинстве случаев это медицинские сестры), играет немалую роль в обеспечении качества лабораторных исследований. Поддержание высокого уровня профессиональных знаний этих специалистов, их своевременное обучение и обеспечение необходимым нормативно-методическим материалом для работы — задача руководителей сестринских служб.



Подписка на статьи

Чтобы не пропустить ни одной важной или интересной статьи, подпишитесь на рассылку. Это бесплатно.

Мероприятия

Мероприятия

Повышаем квалификацию

Посмотреть

Самое выгодное предложение

Самое выгодное предложение

Воспользуйтесь самым выгодным предложением на подписку и станьте читателем уже сейчас

Живое общение с редакцией

А еще...

Критерии качества 2017: готовимся к оценке по-новому

Интервью

Врачей обяжут сообщать о потенциальных донорах

Врачей обяжут сообщать о потенциальных донорах

Алексей ПИНЧУК: журналу «Здравоохранение». Главные темы беседы – изменение правового поля донорства в России





Наши продукты




















© МЦФЭР, 2006 – 2017. Все права защищены.

Портал zdrav.ru - медицинский портал для медицинских работников. Новости и статьи для главных врачей, медицинских сестер, заместителей главного врача, специалистов по качеству медицинской помощи, заведующих КДЛ, медицинских юристов, экономистов ЛПУ, провизоров и руководителей аптек.

Информация на данном сайте предназначена только для медицинских работников. Ознакомьтесь с соглашением об использовании.
Свидетельство о регистрации средства массовой информации Эл № ФС77-38302 от 30.11.2009


  • Мы в соцсетях
Сайт предназначен для медицинских работников!

Чтобы продолжить чтение статей на портале ZDRAV.RU, пожалуйста, зарегистрируйтесь.
Это займет всего 57 секунд. Для вас будут доступны:

— 9400 статей
— 4000 ответов на вопросы
— 80 видеосеминаров
— множество форм и образцов документов
— бесплатная правовая база
— полезные калькуляторы

Вы также получите подарок — журнал в формате pdf

У меня есть пароль
напомнить
Пароль отправлен на почту
Ввести
Я тут впервые
И получить доступ на сайт
Займет минуту!
Введите эл. почту или логин
Неверный логин или пароль
Неверный пароль
Введите пароль
Сайт предназначен для медицинских работников!

Чтобы продолжить чтение статей на портале ZDRAV.RU, пожалуйста, зарегистрируйтесь.
Это займет всего 57 секунд. Для вас будут доступны:

— 9400 статей
— 4000 ответов на вопросы
— 80 видеосеминаров
— множество форм и образцов документов
— бесплатная правовая база
— полезные калькуляторы

Вы также получите подарок — pdf- журнал «Здравоохранение»

У меня есть пароль
напомнить
Пароль отправлен на почту
Ввести
Я тут впервые
И получить доступ на сайт
Займет минуту!
Введите эл. почту или логин
Неверный логин или пароль
Неверный пароль
Введите пароль
×
Сайт предназначен для медицинских работников!

Чтобы скачать файл на портале ZDRAV.RU, пожалуйста, зарегистрируйтесь.
Это займет всего 57 секунд. Для вас будут доступны:

— 9400 статей
— 4000 ответов на вопросы
— 80 видеосеминаров
— множество форм и образцов документов
— бесплатная правовая база
— полезные калькуляторы

Вы также получите подарок — pdf- журнал «Здравоохранение»

У меня есть пароль
напомнить
Пароль отправлен на почту
Ввести
Я тут впервые
И получить доступ на сайт
Займет минуту!
Введите эл. почту или логин
Неверный логин или пароль
Неверный пароль
Введите пароль
×
Сайт предназначен для медицинских работников!

Чтобы скачать файл на портале ZDRAV.RU, пожалуйста, зарегистрируйтесь.
Это займет всего 57 секунд. Для вас будут доступны:

— 9400 статей
— 4000 ответов на вопросы
— 80 видеосеминаров
— множество форм и образцов документов
— бесплатная правовая база
— полезные калькуляторы

Вы также получите подарок — pdf- журнал «Здравоохранение»

У меня есть пароль
напомнить
Пароль отправлен на почту
Ввести
Я тут впервые
И получить доступ на сайт
Займет минуту!
Введите эл. почту или логин
Неверный логин или пароль
Неверный пароль
Введите пароль
×