Организуем аудит ВКК и безопасности медицинской деятельности

829

Внутренний контроль качества и безопасности медицинской деятельности в соответствии с действующим законодательством обязателен для всех медучреждений, и проверяющие из Росздравнадзора проверяют его организацию.

Организуем аудит ВКК и безопасности медицинской деятельности

В основе системы контроля – внутренний аудит СМК (системы менеджмента качества), который выстраивается в соответствии с международными стандартами.

Внутренний контроль качества и безопасности медицинской деятельности

Построение системы внутреннего контроля в медучреждении включает в себя несколько этапов. В этом процессе необходимо обратить внимание на следующее:

  • внутренний аудит медицинской организации должен проводиться независимыми лицами – аудиторы не должны оценивать деятельность того отделения, в котором они работают;
  • для построения системы внутреннего контроля необходимо руководствоваться рекомендациями ФГБУ «Центр мониторинг и клинико-экономической экспертизы» Росздравнадзора, утвержденными в 2016 году;
  • в стандарте ГОСТ Р ИСО 19011:2012 приведены руководящие указания по аудиту системы менеджмента, а также рекомендации по сбору данных при организации внутреннего аудита.
  • аудиторы должны представлять руководителю медучреждения отчет, в котором по каждому показателю приводят свои рекомендации;
  • по итогам аудита должен быть составлен план корректирующих мероприятий.

Рассмотрим подробнее этапы организации внутреннего контроля.

Как формируются рейтинги медицинских организаций

Как формируются рейтинги медицинских организаций
посмотреть/скачать>>

Читайте бесплатно в системе «Экономика ЛПУ»:

Назначение аудиторов

В первую очередь, необходимо определиться с составом тех сотрудников, которые непосредственно будут заниматься внутренним аудитом. Руководить выбранными аудиторами должен тот сотрудник, который имеет для этого достаточно полномочий, например, заместитель главного врача.

Если медицинская организация имеет в своем штате небольшое число сотрудников, то ответственность за проведение внутреннего аудита должен нести главный врач.

Основной момент при выборе сотрудников, осуществляющих аудио – их объективность и независимость. Этого несложно добиться в большой медицинской организации. Необходимо следить за тем, чтобы сотрудники не оценивали безопасность и качество медицинской деятельности в том же отделении, где они работают.Организуем аудит ВКК и безопасности медицинской деятельности

В целом, для медицинского учреждения, которое рассчитано на 1000 коек, необходимо не более 5 аудиторов. В состав рабочей группы должны войти медработники разных специальностей, в том числе и узкие специалисты.

На внутренний контроль СМК в каждом отделении необходимо выделять не менее 2 аудиторов. При этом каждый сотрудник может отвечать за свой раздел внутреннего контроля.

Все эти моменты должны быть отражены в локальном акте медучреждения. Главный врач медучреждения подписывает приказ, в котором:

  • определены даты проведения внутреннего аудита;
  • обозначен план проведения проверочных мероприятиях и должностное лица, ответственное за его реализацию;
  • утвержден состав группы аудиторов, которые будут проводить проверку с указанием разделов их работы.

Образец такого приказа приведен ниже

Образец приказа

Организуем аудит ВКК и безопасности медицинской деятельности

Формирование плана проверочных мероприятий

Рабочая группа сотрудников, ответственная за внутренний аудит медицинской организации должна в сроки, установленные главным врачом, сформировать план аудита.

Росздравнадзор РФ разработал собственные предложения по организации внутреннего контроля, в которых отражены и основные проверочные мероприятия по всем видам деятельности медучреждения. Всего ведомство выделило 11 таких разделов и показателей, например, «Эпидемиологическая безопасность», «Идентификация личности больного» и т.д.

Требования, изложенные в Предложениях Росздравнадзора, сотрудники-аудиторы должны сопоставить с теми отделениями медицинской организации, на которые они могут распространяться. В рабочем плане внутреннего аудита необходимо не только отразить эти направления, но и назначить ответственных за их реализацию должностных лиц.

Образец плана внутреннего аудита в медучреждении представлен ниже

Образец плана внутреннего аудита

Проведение внутреннего аудита медицинской организации

После проведения всех подготовительных мероприятий к аудиту, выбранная для аудита группа сотрудников в определенные главным врачом сроки должна провести проверочные мероприятия.

В мероприятия аудита включаются следующие действия рабочей группы:

  1. Детальное изучение локальных актов медучреждения по интересующему разделу работы, в том числе должностные инструкции сотрудников, приказы врача и иные локальные акты.
  2. Изучается необходимая медицинская документация пациентов – медицинские карты, истории болезни, протоколы и врачебные назначения.
  3. Проводится опрос медицинского персонала.
  4. Беседы с пациентами относительно качества и безопасности медицинской деятельности.
  5. Наблюдение за медицинскими процедурами и другими процессами в медицинской организации.

В Предложениях Росздравнадзора содержатся те источники данных, которые для оценки могут использовать участники рабочей группы, а также рекомендации по поводу того, как следует использовать эти источники.

Порядок оценивания и показатели для оценки также выделены в рекомендациях, также Росздравнадзор приводит в них рекомендуемые формы оценочных листов для проведения аудита.

Например, внутренний аудит СМК может включать в себя проверку исправности медицинских изделий и аппаратов, порядка хранения медицинских изделий.

Также в порядке проведения внутреннего аудита могут быть прописаны нормы по числу опрошенных сотрудников, например, в родильном отделении следует опросить не менее 5 сотрудников и т.д.

Если в рекомендациях не отражены отдельные положения, интересующие медучреждение, то аудиторы сами могут выделять подходящие источники данные и способ их проверки.

Оценки в оценочном листе выставляются по принципу двоичной системы, например, «соответствует – не соответствует», «присутствует – отсутствует», «да – нет» и т.д. Если в ходе внутреннего аудита по конкретному показателю выявлено отклонение, то в графе «Примечание» оценочного листа он должен написать свои подробные примечания.

Составление отчета по результатам проверки

После непосредственной работы в отделениях, аудиторы должны оценить показатели по всем критериям, написать свои комментарии к выделенным отклонениям и несоответствиям. Максимальный срок составления отчета – 2 недели со дня окончания проверки.

Учитывая, что в медучреждении может быть десятки подразделений, отчет получится объемным. Для презентации отчета можно предусмотреть краткую его форму, где будет содержаться основная информация, интересующая главного врача.

Внутренний аудит СМК предполагает, что медучреждение необходимо рассматривать как единое целое. Это значит, что если хотя бы в одном отделении выявлены обстоятельства, не отвечающие качеству и безопасности медицинской деятельности, медучреждение в целом считается не соответствующим этим требованиям.

Итоги проверки должны быть вынесены на общее собрание медработниках, где участники рабочей группы сделают свои выводы и выделят главные нарушения.

План корректирующих мероприятий после аудита

После изучения отчета необходимо выделить самые критичные несоответствия работы отделений законодательным требованиям.

Далее выделяются группы нарушений, которые представляют наибольшую сложность в дальнейшей корректирующей работе. В первую очередь усилия руководства медучреждения должны быть направлены на те разделы работы, которые связаны с обеспечением качества и безопасности медицинской деятельности.

После этого можно заняться направлениями, в которых аудиторы отметили наибольшее число несоответствий.

Далее необходимо определить перечень тех мероприятий, которые позволят исправить ситуацию. Это могут быть следующие мероприятия:

  • разработка новых или изменение существующих локальных актов, например, алгоритмов проведения медицинских процедур или ведения пациентов, должностных инструкций специалистов и т.д.;
  • изменение некоторых процедур и инфраструктуры больницы, например, организация поверки медицинского оборудования, изменение плана уборки и дезинфекции, размещение на территории медучреждения новых указателей, табличек и т.д.;
  • обучение персонала и т.д.

Читайте также в журнале «Здравоохранение»

По каждому разделу работы медучреждения должен быть составлен план корректирующих мер. Он может быть оформлен в виде самостоятельного документа или быть включен в отчет по внутреннему аудиту в медицинской организации.

Ниже приведен пример отчета о внутреннем аудите

Приведен пример отчета о внутреннем аудите

На разработку плана корректирующих мероприятий ответственными лицами отводится не более одного месяца. Сроки его представления определяются главным врачом.

После проведения всех выделенных корректирующих мероприятий должен быть организован повторный внутренний контроль качества и безопасности медицинской деятельности.

В дальнейшем организация подобных аудитов должна стать обычной практикой в медицинском учреждении.             



Подписка на статьи

Чтобы не пропустить ни одной важной или интересной статьи, подпишитесь на рассылку. Это бесплатно.

Мероприятия

Мероприятия

Повышаем квалификацию

Посмотреть

Самое выгодное предложение

Самое выгодное предложение

Воспользуйтесь самым выгодным предложением на подписку и станьте читателем уже сейчас

Живое общение с редакцией

А еще...

Критерии качества 2017: готовимся к оценке по-новому

Интервью

Врачей обяжут сообщать о потенциальных донорах

Врачей обяжут сообщать о потенциальных донорах

Алексей ПИНЧУК: журналу «Здравоохранение». Главные темы беседы – изменение правового поля донорства в России


Рассылка




Наши продукты




















© МЦФЭР, 2006 – 2017. Все права защищены.

Портал zdrav.ru - медицинский портал для медицинских работников. Новости и статьи для главных врачей, медицинских сестер, заместителей главного врача, специалистов по качеству медицинской помощи, заведующих КДЛ, медицинских юристов, экономистов ЛПУ, провизоров и руководителей аптек.

Информация на данном сайте предназначена только для медицинских работников. Ознакомьтесь с соглашением об использовании.
Свидетельство о регистрации средства массовой информации Эл № ФС77-38302 от 30.11.2009


  • Мы в соцсетях
Сайт предназначен для медицинских работников!

Чтобы продолжить чтение статей на портале ZDRAV.RU, пожалуйста, зарегистрируйтесь.
Это займет всего 57 секунд. Для вас будут доступны:

— 9400 статей
— 4000 ответов на вопросы
— 80 видеосеминаров
— множество форм и образцов документов
— бесплатная правовая база
— полезные калькуляторы

Вы также получите подарок — журнал в формате pdf

У меня есть пароль
напомнить
Пароль отправлен на почту
Ввести
Я тут впервые
И получить доступ на сайт
Займет минуту!
Введите эл. почту или логин
Неверный логин или пароль
Неверный пароль
Введите пароль
Сайт предназначен для медицинских работников!

Чтобы продолжить чтение статей на портале ZDRAV.RU, пожалуйста, зарегистрируйтесь.
Это займет всего 57 секунд. Для вас будут доступны:

— 9400 статей
— 4000 ответов на вопросы
— 80 видеосеминаров
— множество форм и образцов документов
— бесплатная правовая база
— полезные калькуляторы

Вы также получите подарок — pdf- журнал «Здравоохранение»

У меня есть пароль
напомнить
Пароль отправлен на почту
Ввести
Я тут впервые
И получить доступ на сайт
Займет минуту!
Введите эл. почту или логин
Неверный логин или пароль
Неверный пароль
Введите пароль
×
Сайт предназначен для медицинских работников!

Чтобы скачать файл на портале ZDRAV.RU, пожалуйста, зарегистрируйтесь.
Это займет всего 57 секунд. Для вас будут доступны:

— 9400 статей
— 4000 ответов на вопросы
— 80 видеосеминаров
— множество форм и образцов документов
— бесплатная правовая база
— полезные калькуляторы

Вы также получите подарок — pdf- журнал «Здравоохранение»

У меня есть пароль
напомнить
Пароль отправлен на почту
Ввести
Я тут впервые
И получить доступ на сайт
Займет минуту!
Введите эл. почту или логин
Неверный логин или пароль
Неверный пароль
Введите пароль
×
Сайт предназначен для медицинских работников!

Чтобы скачать файл на портале ZDRAV.RU, пожалуйста, зарегистрируйтесь.
Это займет всего 57 секунд. Для вас будут доступны:

— 9400 статей
— 4000 ответов на вопросы
— 80 видеосеминаров
— множество форм и образцов документов
— бесплатная правовая база
— полезные калькуляторы

Вы также получите подарок — pdf- журнал «Здравоохранение»

У меня есть пароль
напомнить
Пароль отправлен на почту
Ввести
Я тут впервые
И получить доступ на сайт
Займет минуту!
Введите эл. почту или логин
Неверный логин или пароль
Неверный пароль
Введите пароль
×