Опыт реформирования здравоохранения Эстонии: что интересно для России?

14
Опыт реформирования здравоохранения Эстонии: что интересно для России?

В последние два десятилетия в здравоохранении Эстонии были проведены масштабные реформы, которые активно изучаются во многих постсоветских странах. Каковы главные инновации в системе оказания медицинской помощи? Что сделано для более существенного влияния системы обязательного медицинского страхования (ОМС) на систему здравоохранения? Каковы движущие силы и результаты реформ?

Эти вопросы весьма актуальны для российского здравоохранения, реформирование которого идет крайне непоследовательно. Они представляют интерес не только для тех, кто принимает политические решения о реформе здравоохранения, но и для главврачей медицинских учреждений. Находясь на переднем крае борьбы за здоровье человека, менеджеры здравоохранения сплошь и рядом сталкиваются с серьезными структурными диспропорциями в системе оказания медицинской помощи и ищут пути их преодоления.

Расширение функций первичного звена здравоохранения, укрупнение больниц, усиление дифференциации и повышение интенсивности стационарной помощи, расширение амбулаторной помощи, оказываемой в больницах, новые мотивационные механизмы - эти и многие другие достижения эстонского здравоохранения могут быть использованы в практике российского здравоохранения. Они активно обсуждаются на федеральном уровне, но для их реализации нужна поддержка руководителей учреждений.

РЕФОРМА ПЕРВИЧНОЙ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ

Главный вектор реформы - переход от традиционной поликлинической системы к модели общих врачебных практик (ОВП). Основная часть поликлиник была преобразована в частные ОВП; были сделаны большие вложения в их развитие. Узкие специалисты (кардиологи, хирурги и пр.), ранее являвшиеся сотрудниками поликлиник, открыли собственные практики либо стали штатными врачами больниц, совмещая оказание стационарной и амбулаторной помощи. Эти два параллельных процесса существенно изменили всю систему оказания медицинской помощи в стране.

Начиная с 1991 г. был взят курс на переобучение врачей поликлиник с акцентом на повышение их квалификации, освоение прежними участковыми врачами функций узких специалистов амбулаторного звена, выполнение задач организации и координации медицинской помощи на других этапах ее оказания, расширение профилактики, реализацию семейного принципа обслуживания. Врачи общей практики стали семейными врачами, совмещая лечение детей и взрослых.

Переход на новую модель был растянут во времени. В первые годы был сделан акцент на массовое переобучение врачей первичного звена без отрыва от работы. В Тартуском университете были организованы трехгодичные курсы для врачей поликлиник. За 1992-2002 гг. на этих курсах прошли переподготовку 937 врачей.

Примерно за 10 лет задача формирования нового института организации первичной медико-социальной помощи (ПМСП) была выполнена. В стране работают 970 таких врачей, или 5,6 врача на 10 тыс. населения. Это примерно соответствует среднему уровню по ЕС.

Для сравнения заметим, что в России, где неоднократно ставилась задача перехода на модель ОВП, на 1 ноября 2008 г. было зарегистрировано 7464 врача общей практики, или только 0,5 на 10 тыс. жителей (в 11 раз меньше). Лишь несколько регионов существенно продвинулись в реализации этого курса: Чувашская Республика - 2,6, Самарская область - 2,4 и Республика Татарстан - 2,3.

Правительство Эстонии последовательно проводило курс на приоритетное развитие ПМСП - на основе нескольких законодательных актов, принятых в 1992, 1998 и 2003 гг. Местные власти следовали этому курсу, активно участвуя в преобразовании поликлиник в общие врачебные практики. Только муниципалитеты северо-западных районов страны, включая Таллинн, некоторое время сопротивлялись. Главным препятствием для формирования новой модели было не столько отношение населения, сколько оппозиция узких специалистов, но центральное правительство заняло твердую и последовательную позицию, исключив колебания на местах.

Период преобразования поликлиник занял примерно пять лет. Уже в 1997 г. Эстонский фонд ОМС (Eesti Haigekassa) (далее - Фонд) стал заключать договоры с врачами общей практики, а население получило право на свободное прикрепление к ним. Договоры заключались и с поликлиниками, но при условии, что участковые врачи и узкие специалисты будут посещать курсы переподготовки.

В том же году было установлено, что врачи первичного звена должны обязательно выдавать направления пациентам к узким специалистам. При этом были сделаны исключения для ряда специалистов, к которым население может обращаться напрямую (гинекологи, офтальмологи, травматологи, дерматовенерологи, психиатры).

Особое значение для ускорения переподготовки врачей имело принятое Фондом решение о предоставлении дополнительных выплат за получение поликлиническими врачами диплома врача общей практики (как тут не вспомнить, за что эти выплаты участковым врачам делаются в России!). В результате принятых мер в 2003 г. было объявлено о том, что число подготовленных врачей общей практики достаточно для системы здравоохранения.

Принятый в 2003 г. Закон об организации медицинской помощи установил организационно-правовой статус индивидуальных ОВП как "частных контрактеров", а групповых практик - как "частных компаний". В последнем случае им не разрешено объединяться с компаниями, оказывающими специализированную помощь, что имеет целью превращение групповых практик в заказчиков услуг узких специалистов и стационаров.

Поправка 2007 г. к этому закону разрешает участие местных властей в качестве партнера и акционера компаний первичной медицинской помощи. Были также конкретизированы функции ОВП. Установлен минимальный (1,2 тыс. чел.) и максимальный (2 тыс. чел.) размер практик. Средний размер в 2008 г. составлял 1,8 тыс. чел.

В начале этого десятилетия начался процесс перехода от индивидуальных практик к групповым. Некоторые врачебные практики стали объединяться или кооперироваться, сохраняя при этом свой независимый статус. По существу это признание преимуществ поликлинической модели оказания медицинской помощи, основанной на кооперации деятельности отдельных врачей. Но возвращения к прежней модели не произошло: основная часть узких специалистов по-прежнему работает в больницах или имеет собственные практики.

Разделение на первичную и специализированную часть амбулаторной помощи сохранилось. Сохранилась и хозяйственная самостоятельность врачебных практик. До сих пор 61% практик являются индивидуальными, но при этом сотрудничают между собой .

Министерство здравоохранения установило предельное время доступности услуг ОВП: для больного с острым заболеванием - в течение одного дня, с хроническим - в течение трех дней. Чтобы повысить доступность услуг, с 2005 г. была создана "горячая линия", финансируемая Фондом. Телефонные консультации на русском и эстонском языках в пределах первых пяти минут предоставляются бесплатно. Ими пользуется 17% населения.

Главные результаты преобразований ПМСП - существенное расширение функций первичного звена здравоохранения, повышение ответственности врачей общей практики за состояние здоровья обслуживаемого населения. Врачи общей практики берут на себя многие функции узких специалистов. В пределах одного посещения врачи теперь могут оказать больше необходимых услуг. Это снижает нагрузку на узких специалистов.

Число амбулаторных посещений врача в Эстонии составляет 7,4 на одного жителя в год - чуть выше среднего по Европейскому союзу (6,8 посещения). Это значительно меньше, чем во многих постсоветских странах, сохранивших прежнюю модель организации ПМСП. Например, в России данный показатель составляет 9,0, в Украине - 10,8, Белоруссии - 13,1 . При этом во всех этих странах ставится задача дальнейшего наращивания числа посещений. Этому процессу не видно конца, поскольку узкие специалисты поликлиник вынуждены выполнять значительную часть работы, которую в Эстонии выполняют врачи общей практики (ВОП). Пациенты вынуждены искать нужного специалиста и ждать его приема.

Физическая доступность ОВП в Эстонии достаточно высока. По данным социологического опроса, проведенного по заказу Фонда ОМС, в 2007 г. 99% пациентов с острыми состояниями имели возможность обратиться к ВОП в пределах того же дня, 99% пациентов с хроническими состояниями - в пределах трех дней. Это соответствует установленным предельным срокам ожидания.

Как результат повышения квалификации врачей первичного звена и реализации государственной политики управления хроническими заболеваниями, пациенты с такими заболеваниями стали предметом постоянного наблюдения - с акцентом на снижение частоты обострений и улучшение состояния больных.

Исследования демонстрируют рост объемов амбулаторных услуг больным с диабетом, астмой, гипертонией при одновременном сокращении уровня госпитализаций при этих заболеваниях. Расширилось использование современных клинических стандартов: используются новые лекарственные средства, доказавшие свою клиническую эффективность; расширяется набор диагностических процедур, оказываемых на уровне первичного звена . Эти сдвиги обеспечиваются хорошо продуманной системой финансовых стимулов за работу с пациентами, страдающими хроническими заболеваниями, а также заинтересованностью врачей в расширении своей практики.

В ряду нерешенных проблем - нехватка этих врачей в сельской местности, недостаточное число сестринского персонала, все еще невысокая популярность таких врачей по сравнению с узкими специалистами. Все эти проблемы являются общими для стран с развитыми системами общественного здравоохранения.

РЕФОРМА СПЕЦИАЛИЗИРОВАННОЙ ПОМОЩИ

Эстония унаследовала проблемы советской системы организации специализированной помощи: большое число мелких больниц, не способных оказывать качественную медицинскую помощь; излишние мощности стационаров и их неэффективное использование; низкую интенсивность оказания стационарной помощи; слабое разделение стационаров по уровню интенсивности; недостаточность экономических стимулов для формирования более рациональной сети больниц.

Эти проблемы в Эстонии решались на основе ясной стратегии, которая была сформулирована в начале 1990-х гг. и в главных своих элементах не претерпела изменений. Реализация этой стратегии была растянута во времени - с тем чтобы смягчить негативные последствия глубокой реструктуризации системы.

Анализ эстонского опыта дает основания выделить следующие наиболее важные тенденции реструктуризации больничного сектора здравоохранения.

Укрупнение больниц и уменьшение коечного фонда

В 1991 г. в стране с населением 1,5 млн чел. действовало 120 больниц, в которых было размещено 18 тыс. коек. Большинство из них трудно было назвать больницами, некоторые из них даже не имели врачей. Был взят курс на сокращение числа больниц и концентрацию стационарной помощи в крупных больничных центрах. Уже в 1995 г. число больниц сократилось до 83 (с общей мощностью 12 тыс. коек), а в 2001 г. действовало 68 больниц (в них функционировало 9 тыс. коек).

Это был первый этап реструктуризации больничной сети, суть которого можно определить как устранение очевидной неэффективности в системе. В 2003 г. начался новый этап, главная характеристика которого состоит в серьезном обосновании реструктуризации больничного сектора. Был разработан Комплексный план развития больниц сектора до 2015 г. (далее - Комплексный план), одобренный правительством страны. Планом предусматриваются следующие изменения:

- сократить число больниц с 68 до 19 путем закрытия, слияния и перепрофилирования больниц в учреждения реабилитации и длительного пребывания;

- снизить число коек в больницах для кратковременного пребывания с 6,5 тыс. до 3,2 тыс.;

- уменьшить среднюю длительность пребывания в таких больницах с 6,7 дня до 4,6 в 2015 г.;

- повысить занятость койки с 67 до 83%.

Для правильной интерпретации Плана следует заметить, что в Эстонии было введено традиционное для западных систем здравоохранения разделение на больницы кратковременного лечения для острых случаев (acute care hospitals) и больницы для долгосрочного пребывания (long term care hospitals) - психиатрические, противотуберкулезные и пр.

Комплексный план формировался на основе двух главных критериев. Первый критерий - достаточность объема помощи в больнице для использования современных медицинских технологий и обеспечения высокого качества медицинской помощи; второй - доступность стационарной помощи (в пределах одного часа езды на автомобиле - 70 км).

Первый критерий обеспечивает качество медицинской помощи, второй - ее доступность. Противоречие между ними очевидно, поэтому разработчики Комплексного плана тщательно анализировали местную ситуацию, сохраняя условия для оказания стационарной помощи в небольших городах по базовым профилям коек. Но акцент был сделан на формирование крупных больничных центров. Были установлены очень жесткие требования к техническому оснащению и кадровой обеспеченности больниц. Последнее особенно важно, поскольку в стране традиционно существует проблема нехватки высококвалифицированных кадров.

Важно также заметить, что Комплексный план формировался на основе скрупулезных расчетов и серьезных согласований: каждое закрытие и слияние обосновывалось и обсуждалось с врачебным сообществом, местными органами власти. Населению объясняли выгоду консолидации больничных мощностей.

На разработку планов ушло более года, еще больше - на согласование планов. Как тут не вспомнить наши российские планы модернизации регионального здравоохранения, которые делались в 2010 г. за 2-3 месяца и без серьезных обоснований, а тем более - обсуждения с врачами и населением! Во многих регионах они свелись к заявкам на ремонт и новое медицинское оборудование.

Многие параметры Комплексного плана впоследствии были пересмотрены в сторону повышения требуемых мощностей больниц. Как свидетельствуют эстонские эксперты , некоторые региональные планы не выполняются в силу необоснованно высоких требований к концентрации и оснащенности больниц.

Тем не менее в 2006 г. число больниц сократилось с 68 до 54 при существенном изменении их структуры. Последовательно сокращается мощность больниц - общая и в расчете на число жителей.

Особенно важно подчеркнуть, что коечный фонд сокращается не только в больницах кратковременного пребывания (с 4,4 на 1 тыс. жителей в 2003 г. до 3,4 в 2006 г.), но и в целом по больничному сектору (с 5,9 до 5,6). Речь идет не только о перераспределении коечного фонда, но и об абсолютном его снижении - за счет передачи многих лечебно-диагностических функций в первичное звено здравоохранения и повышения интенсивности стационарной помощи.

Эта общая для всех европейских стран тенденция в Эстонии выражена существенно сильнее - даже по сравнению с соседней Литвой, где также были проведены серьезные преобразования в сети учреждений.

Одновременно начался процесс консолидации медицинских организаций в медицинские сети: за 1999-2001 гг. 40 больниц и амбулаторных организаций в городской местности объединились в шесть медицинских сетей.

В процессе слияний и поглощений формировались новые управленческие структуры. Менеджеры рекрутировались из состава частных компаний, которым больницы были переданы в управление. Они делали ставку на обеспечение экономии на масштабах, а также на повышение качества медицинской помощи за счет объединения мелких больниц. В четырех сетях удалось добиться перегруппировки мощностей, что позволило закрыть семь организаций. При этом каждое решение о закрытии принималось с учетом вышеприведенных критериев доступности услуг.

Развитие многоуровневой системы оказания стационарной помощи

Для традиционной советской системы здравоохранения характерно иерархическое построение больничной сети - в зависимости от степени тяжести заболеваний и интенсивности лечения. Этот разумный подход в Эстонии сохранился, но при этом степень дифференциации уровней оказания медицинской помощи существенно возросла.

Сформировался обширный сектор медико-социальной и реабилитационной помощи. Из 55 действующих стационарных учреждений 20 являются домами сестринского ухода, а три - реабилитационными центрами. Доля коек сестринского ухода выросла с 8,4% в 2000 г. до 17% в 2006 г. Это позволило оставшимся больницам сосредоточиться на лечении сложных случаев.

Одновременно были ужесточены требования к "местным" и "общим" больницам (бывшим участковым больницам и ЦРБ). В стране сегодня действует только шесть местных больниц - в населенных пунктах, до которых невозможно добраться в течение часа. Остальные были преобразованы в ОВП. 12 общих больниц имеют коечный фонд от 50 до 200 коек и оказывают стационарную помощь по базовым профилям. Часть прежних центральных районных больниц была преобразована в дома сестринского ухода или в центры амбулаторного приема. Они не получили лицензий на оказание стационарной помощи.

Передача в больницы функций специализированной амбулаторной помощи

В результате реструктуризации первичного сектора здравоохранения утвердилась обычная для западного здравоохранения модель оказания специализированной помощи: узкие специалисты работают преимущественно в больнице и оказывают как стационарную, так и амбулаторную помощь.

Это позволило существенно поднять уровень квалификации специалистов и использовать диагностическую базу больниц. Одновременно это дало возможность снизить уровень госпитализации: больные получили возможность проходить необходимые обследования и получать консультации врачей, не занимая при этом больничную койку. В результате число случаев госпитализации сократилось с 210 на 1 тыс. жителей в 2000 г. до 195 в 2006 г., а число случаев амбулаторного лечения в больницах выросло с 1897 до 2000.

Доля расходов на специализированную амбулаторную помощь (включая расходы на услуги дневных стационаров) в общих расходах на специализированную помощь (стационарную и амбулаторную) увеличилась с 27 до 35% .

Повышение интенсивности стационарной помощи

Концентрация стационарной помощи в крупных хорошо оснащенных больницах позволила существенно расширить использование современных медицинских технологий и на этой основе повысить интенсивность лечения.

По сравнению с началом 1990-х гг. средняя длительность госпитализации сократилась вдвое и сегодня составляет 7,8 дня (средний показатель по больницам кратковременного и долговременного лечения). Почти в 2 раза возрос оборот койки - с 20 до 34,6 случая в год, но занятость койки осталась практически неизменной - 74%. Показатели Комплексного плана пока не достигнуты, но тенденция к интенсификации стационарной помощи очевидна.

Формирование прозрачной системы рационирования специализированной помощи

Как и многие другие постсоветские страны, Эстония не имеет достаточных финансовых ресурсов для обеспечения полной доступности специализированной помощи: больные вынуждены ждать получения плановой медицинской помощи. В отличие от России, в Эстонии создана прозрачная система рационирования специализированной помощи - через листы ожидания.

В стране законодательно установлены предельные сроки ожидания плановой помощи для всех медицинских организаций страны. Они достаточно высоки - четыре недели для специализированной амбулаторной помощи, восемь месяцев для стационарной помощи, но это действительно предельные сроки.

Во-первых, каждая медицинская организация обязана ежеквартально (а крупные больницы - ежемесячно) представлять данные о текущих списках ожидающих очереди и о сроках ожидания. Во-вторых, Фонд ведет мониторинг листов ожидания - сравнивает их по однотипным медицинским организациям, выявляет отклонения, выделяет пациентов, вынужденных ждать больше. Этим занимаются также организации пациентов и прочие общественные организации. В-третьих, возможны финансовые санкции в отношении больниц, устойчиво нарушающих предельные сроки. Наконец, при наличии серьезных нарушений сроков ожидания Фонд выделяет средства в счет следующего года.

(Продолжение следует)



Подписка на статьи

Чтобы не пропустить ни одной важной или интересной статьи, подпишитесь на рассылку. Это бесплатно.

Мероприятия

Мероприятия

Повышаем квалификацию

Посмотреть

Самое выгодное предложение

Самое выгодное предложение

Воспользуйтесь самым выгодным предложением на подписку и станьте читателем уже сейчас

Живое общение с редакцией

А еще...

Интервью

Врачей обяжут сообщать о потенциальных донорах

Врачей обяжут сообщать о потенциальных донорах

Алексей ПИНЧУК: журналу «Здравоохранение». Главные темы беседы – изменение правового поля донорства в России


Рассылка



Наши продукты




















© МЦФЭР, 2006 – 2016. Все права защищены.

Портал zdrav.ru - медицинский портал для медицинских работников. Новости и статьи для главных врачей, медицинских сестер, заместителей главного врача, специалистов по качеству медицинской помощи, заведующих КДЛ, медицинских юристов, экономистов ЛПУ, провизоров и руководителей аптек.

Информация на данном сайте предназначена только для медицинских работников. Ознакомьтесь с соглашением об использовании.
Свидетельство о регистрации средства массовой информации Эл № ФС77-38302 от 30.11.2009


  • Мы в соцсетях
Сайт предназначен для медицинских работников!

Чтобы продолжить чтение статей на портале ZDRAV.RU, пожалуйста, зарегистрируйтесь.
Это займет всего 57 секунд. Для вас будут доступны:

— 9400 статей
— 4000 ответов на вопросы
— 80 видеосеминаров
— множество форм и образцов документов
— бесплатная правовая база
— полезные калькуляторы

Вы также получите подарок — журнал в формате pdf

У меня есть пароль
напомнить
Пароль отправлен на почту
Ввести
Я тут впервые
И получить доступ на сайт
Займет минуту!
Введите эл. почту или логин
Неверный логин или пароль
Неверный пароль
Введите пароль
Сайт предназначен для медицинских работников!

Чтобы продолжить чтение статей на портале ZDRAV.RU, пожалуйста, зарегистрируйтесь.
Это займет всего 57 секунд. Для вас будут доступны:

— 9400 статей
— 4000 ответов на вопросы
— 80 видеосеминаров
— множество форм и образцов документов
— бесплатная правовая база
— полезные калькуляторы

Вы также получите подарок — pdf- журнал «Здравоохранение»

У меня есть пароль
напомнить
Пароль отправлен на почту
Ввести
Я тут впервые
И получить доступ на сайт
Займет минуту!
Введите эл. почту или логин
Неверный логин или пароль
Неверный пароль
Введите пароль
×
Сайт предназначен для медицинских работников!

Чтобы скачать файл на портале ZDRAV.RU, пожалуйста, зарегистрируйтесь.
Это займет всего 57 секунд. Для вас будут доступны:

— 9400 статей
— 4000 ответов на вопросы
— 80 видеосеминаров
— множество форм и образцов документов
— бесплатная правовая база
— полезные калькуляторы

Вы также получите подарок — pdf- журнал «Здравоохранение»

У меня есть пароль
напомнить
Пароль отправлен на почту
Ввести
Я тут впервые
И получить доступ на сайт
Займет минуту!
Введите эл. почту или логин
Неверный логин или пароль
Неверный пароль
Введите пароль
×
Сайт предназначен для медицинских работников!

Чтобы скачать файл на портале ZDRAV.RU, пожалуйста, зарегистрируйтесь.
Это займет всего 57 секунд. Для вас будут доступны:

— 9400 статей
— 4000 ответов на вопросы
— 80 видеосеминаров
— множество форм и образцов документов
— бесплатная правовая база
— полезные калькуляторы

Вы также получите подарок — pdf- журнал «Здравоохранение»

У меня есть пароль
напомнить
Пароль отправлен на почту
Ввести
Я тут впервые
И получить доступ на сайт
Займет минуту!
Введите эл. почту или логин
Неверный логин или пароль
Неверный пароль
Введите пароль