Об организации хирургической помощи больным с заболеваниями сердечно-сосудистой системы (социологическое исследование)

1093
Об организации хирургической помощи больным с заболеваниями сердечно-сосудистой системы (социологическое исследование)

По данным Минздравсоцразвития России, в 2006 г. уровень обеспеченности по разным видам высокотехнологичной ме­дицинской помощи (ВМП) за счет средств федерального бюджета составлял не более 8-20% от потребностей. Число пациентов, получивших высокотехнологичную медицинскую помощь, увеличилось со 120 тыс. в 2006 г. до 250 тыс. в 2008 г. Для оптимизации организации медицинской помощи необходимо проводить мониторинг ситуации, от­бирать пациентов на уровне среднего города России.

С этой целью мы провели социологическое исследование по про­блемам отбора и направления пациентов из субъекта РФ, где на момент проведения исследования отсутствовала возможность выполнения ВМП, на лечение кардиохирургическими методами. Все пациенты с наличием показаний должны были направляться из этих субъектов РФ в феде­ральные клиники.

Материалы и методы исследования. В научно-организационном отделе Научного центра сердечно-сосудистой хирургии им. А.Н. Баку­лева РАМН (НЦССХ) была разработана анкета. В ней присутствуют вопросы о специалисте, заполняющем анкету (персональные данные -стаж и место работы, возраст, должность, место жительства), и вопро­сы, касающиеся мнения специалистов о наличии и решении проблем при получении пациентами необходимой медицинской помощи. В анке­те использованы два типа вопросов: закрытые - с указанием возможных вариантов ответов (респонденту необходимо самостоятельно выбрать нужный) и дихотомические (требующие ответа "да" или "нет").

Вопросы анкеты были сформулированы доступным для респонден­та образом и, как показало исследование, не требовали дополнительных разъяснений. В исследовании приняли участие 100 врачей г. Смоленска и Смоленской области.

Результаты исследования. Большая часть опрошенных (61,0%) -работники стационара, 39,0% - работники поликлинического звена. Средний возраст специалистов - 40,6 ± 10,36 лет (минимальный -24 года, максимальный - 72 года). Специальности опрошенных: терапевты - 50,0%, кардиологи - 38,0%, другие специалисты (врачи общей практики) - 12,0%.

Общий стаж работы в среднем составил 17,46 ± 10,05 лет (мини­мальный - один год, максимальный - 52 года); средний стаж работы по специальности - 16,03 ± 9,13 года (минимальный - один год, максималь­ный - 37 лет). Должности опрошенных: врач - 73,0%, руководитель от­деления - 15,0, главный врач - 5,0, заведующий кафедрой - 1,0, научный сотрудник - 2,0, другое (клинические интерны, аспиранты, врачи-ординаторы) - 4,0%.

На вопрос, как часто за время своей практики респонденты на­правляли пациентов на инвазивные методы диагностики (коронарогра-фия, электрофизиологическое исследование (ЭФИ)) и кардиохирурги-ческое лечение, 44,0% опрошенных ответили "достаточно часто", 34,0% - "редко", 5,0 - "крайне редко", 8,0 -"единичные случаи", 9,0% -"никогда"; 52,0% специалистов считают, что большинство пациентов с заболеваниями сердечно-сосудистой системы получают хирургическое лечение в случае необходимости, 48,0% опровергли это утверждение; 80,0% врачей считают, что часть пациентов направляются на хирурги­ческое лечение несвоевременно.

При этом, по мнению специалистов, позднее направление на хи­рургическое лечение связано с неправильной оценкой состояния врачом, наблюдающим пациента (8,0%), с отсутствием у врача информации, куда и как направлять пациента (16,0%) (это мнение врачей, и мы долж­ны его учитывать, - ведь именно с этой целью проводился анализ), с противоречивой информацией о показаниях и противопоказаниях к хирургическому лечению (29,0%), с организационными проблемами (36,0%) и с другими причинами (финансовые проблемы, недостаточный опыт ведения пациентов после оказания высокотехнологичной меди­цинской помощи, недостаточная информация о технологиях проведения новых методов инвазивного лечения) - 11,0%.

69,0% специалистов вынуждены отказывать части пациентов в хирургическом лечении из-за их возраста и наличия сопутствующих заболеваний. При этом у врачей первичного звена частота отказов со­ставила 76,9%, у специалистов стационара - 63,9%, однако разница статистически недостоверна (р = 0,2). У 47% врачей были случаи, когда им приходилось отказывать в хирургическом лечении (или вовсе не на­правлять на лечение) из-за недостаточного количества квот на кардио-хирургическое лечение и государственных дотаций, 53,0% респондентов не отмечают таких случаев.

Число отказов пациентам в высокотехнологичной медицинской по­мощи по финансовым причинам менялось в зависимости от стажа ра­боты по специальности, однако эти различия статистически недосто­верны. Таким образом, по мнению 66% врачей, почти каждый второй пациент не получает необходимого лечения из-за недостаточного фи­нансирования здравоохранения.

43,0% опрошенных считают, что между кардиохирургами, работаю­щими в субъектах Российской Федерации, и врачами первичного звена существуют проблемы взаимодействия, а 57,0% опровергли это утверж­дение; 53,0% врачей высказали мнение, что после операции, проведен­ной в федеральном центре, в поликлинике пациенты не получают адек­ватного лечения; 47,0% отметили обратное.

Врачи назвали определенные проблемы оказания помощи пациен­там, находящимся на диспансеризации в участковой поликлинике после оперативного вмешательства на сердце, осуществленного как в местном центре сосудистой хирургии, так и в федеральных клиниках. Так, 48,0% указали, что часть пациентов не могут купить препараты, необходимые для послеоперационного долговременного поддерживающего лечения; 22,0% считают, что пациенты не соблюдают рекомендации врача.

Никто из опрошенных активно не использует международные ре­комендации и рекомендации Всероссийского научного общества кар­диологов при выборе тактики ведения пациента для определения по­требности в инвазивных методах диагностики и лечения больных с сердечно-сосудистыми заболеваниями: 8,0% специалистов даже не слышали о них; 33,0% слышали о них, но не читали; 45,0% читали, но не используют в работе; 14,0% не всегда согласны с ними, имеют свое мнение.

При этом 74,0% специалистов считают, что врачи поликлиник и терапевтических стационаров должны быть обеспечены методическими рекомендациями о показаниях и противопоказаниях к кардиохирурги-ческому лечению, а 26,0% опрошенных не видят в этом существенной необходимости; 38,0% врачей считают, что методические рекомендации должны быть основаны на рекомендациях Европейского общества кар­диологов, а 62,0% отдают предпочтение консенсусу отечественных специалистов.

На вопрос о том, чем респонденты руководствуются, решая вопрос о необходимости выполнения пациенту инвазивных методов диагности­ки и лечения, 5,0% врачей ответили, что исключительно международ­ными рекомендациями, 32,0% - что руководствуются международными рекомендациями, но учитывают индивидуальность каждой клинической ситуации, 10,0% - интуицией, 39,0% - клиническим опытом, 14,0% -своим мнением, опираясь на полученные знания. Ответы на этот вопрос зависели также от стажа работы по специальности.

Полученные нами данные в отношении соблюдения врачами реко­мендаций по тактике ведения соответствуют результатам других иссле­дований.

Исследование тактики ведения 39 тыс. пациентов в 34 странах, проведенное Европейским обществом кардиологов (2002 г.), показало, что только пятая часть всех врачей Франции и Польши следует нацио­нальным клиническим рекомендациям по ведению пациентов, в Герма­нии и Италии - третья часть врачей, а в Испании и Великобритании - 75%. В другом исследовании (Joint National Committee Guidelines on the Prevention, Detection, Evaluation, and Treatment of High Blood Pressure, 2004) отмечается, что 41% врачей не соблюдали принципы ведения пациентов, указанные в руководстве D.J. Hyman (2000).

Исследование, выполненное L.L. Leape с соавт. (2003), показало, что только 18,5% случаев выполнения эндоваскулярных вмешательств соответствовало рекомендациям ассоциации сердечно-сосудистых хи­рургов. При этом превышение показаний к вмешательству в наибольшей степени отмечено у пациентов, не имеющих симптомов стенокардии и при наличии стенокардии I ФК.

Ретроспективный анализ типичной практики ведения больных с острым инфарктом миокарда в стационарах различных регионов Рос­сийской Федерации, проведенный В.В. Баевым (2007), показал, что используемая врачами тактика ведения пациентов с инфарктом мио­карда достаточно часто не соответствует европейским рекомендациям: тромболитическая терапия при абсолютных показаниях к ней не прово­дится в 45,2% случаев; высока частота применения лекарственных средств с недоказанной эффективностью; не обосновано назначение большого числа лекарственных средств и медицинских услуг.

По данным И.В. Чесноковой (2007), фармакотерапия в соответ­ствии со стандартами и рекомендациями проводилась в 63% случаев; в 28% случаев имелись отдельные несоответствия стандартам фар­макотерапии, и в 9% случаев терапия абсолютно не соответствовала стандартам.

Согласно международным рекомендациям по вторичной профилак­тике ИБС врач должен дать пациентам рекомендации по изменению образа жизни, и это должно быть отражено в амбулаторных картах. Однако исследование, выполненное Р.Г. Огановым с соавт. (2003), выявило, что записи с рекомендациями по отказу от курения обнаруже­ны только в 2,6% случаев (это в 6 раз меньше, чем число амбулаторных карт, в которых указано, что пациент курит). Записи с рекомендациями вести физически активный образ жизни обнаружены только в 31,0% случаев (это почти на треть меньше числа амбулаторных карт, в которых указано, что физическая активность пациента, по мнению врача, недо­статочна). Наконец, записи о том, что пациенту рекомендована специ­альная диета или специальный режим питания, обнаружены в 70,0% амбулаторных карт. Следует отметить, что оценить качество медицин­ской помощи возможно только на основании клинических рекомендаций по тактике ведения пациентов, но не на основе стандартов оказания медицинской помощи, что было обосновано в публикациях Л.А. Бокерия с соавт. (2008).

Таким образом, исследование показало, что проблемы лечения пациентов, которым требуется оказание высокотехнологичной медицин­ской помощи, связаны не только с недостаточным уровнем финансиро­вания высокотехнологичной медицинской помощи. При организации медицинской помощи требуются развитая информационная поддержка принятия клинических решений (обобщение международных данных о наиболее эффективных с точки зрения общественного здоровья техно­логиях и широкое распространение полученных результатов); обеспе­чение преемственности ведения пациентов с патологией сердечно­сосудистой системы, нуждающихся в кардиохирургическом лечении и в оказании последующей медицинской помощи на уровне первичного звена (обучение врачей первичного звена тактике послеоперационного ведения пациентов, обеспечение пациентов необходимыми медикамен­тозными препаратами за счет средств обязательного медицинского страхования).

Необходимы также дальнейшие исследования. Их цель - выявить причины расхождения экспертного мнения российских врачей в отно­шении оценки показаний к инвазивным методам диагностики и лечения с Европейскими рекомендациями, а впоследствии - принять документы, регламентирующие отбор пациентов на инвазивные методы диагности­ки и лечения, на уровне профессиональных сообществ и Минздравсоц­развития России (департамента здравоохранения области).



Подписка на статьи

Чтобы не пропустить ни одной важной или интересной статьи, подпишитесь на рассылку. Это бесплатно.

Мероприятия

Мероприятия

Повышаем квалификацию

Посмотреть

Самое выгодное предложение

Самое выгодное предложение

Воспользуйтесь самым выгодным предложением на подписку и станьте читателем уже сейчас

Живое общение с редакцией

А еще...

Новые документы

Закупки по 44-ФЗ
Квалификация
Платные услуги
Популярное у экономистов медучреждений
Популярное у главных медсестер

Мероприятия





Интервью

Врачей обяжут сообщать о потенциальных донорах

Врачей обяжут сообщать о потенциальных донорах

Алексей ПИНЧУК: журналу «Здравоохранение». Главные темы беседы – изменение правового поля донорства в России


Рассылка




Наши продукты




















© МЦФЭР, 2006 – 2016. Все права защищены.

Портал zdrav.ru - медицинский портал для медицинских работников. Новости и статьи для главных врачей, медицинских сестер, заместителей главного врача, специалистов по качеству медицинской помощи, заведующих КДЛ, медицинских юристов, экономистов ЛПУ, провизоров и руководителей аптек.

Информация на данном сайте предназначена только для медицинских работников. Ознакомьтесь с соглашением об использовании.
Свидетельство о регистрации средства массовой информации Эл № ФС77-38302 от 30.11.2009


  • Мы в соцсетях
Сайт предназначен для медицинских работников!

Чтобы продолжить чтение статей на портале ZDRAV.RU, пожалуйста, зарегистрируйтесь.
Это займет всего 57 секунд. Для вас будут доступны:

— 9400 статей
— 4000 ответов на вопросы
— 80 видеосеминаров
— множество форм и образцов документов
— бесплатная правовая база
— полезные калькуляторы

Вы также получите подарок — журнал в формате pdf

У меня есть пароль
напомнить
Пароль отправлен на почту
Ввести
Я тут впервые
И получить доступ на сайт
Займет минуту!
Введите эл. почту или логин
Неверный логин или пароль
Неверный пароль
Введите пароль
Сайт предназначен для медицинских работников!

Чтобы продолжить чтение статей на портале ZDRAV.RU, пожалуйста, зарегистрируйтесь.
Это займет всего 57 секунд. Для вас будут доступны:

— 9400 статей
— 4000 ответов на вопросы
— 80 видеосеминаров
— множество форм и образцов документов
— бесплатная правовая база
— полезные калькуляторы

Вы также получите подарок — pdf- журнал «Здравоохранение»

У меня есть пароль
напомнить
Пароль отправлен на почту
Ввести
Я тут впервые
И получить доступ на сайт
Займет минуту!
Введите эл. почту или логин
Неверный логин или пароль
Неверный пароль
Введите пароль
×
Сайт предназначен для медицинских работников!

Чтобы скачать файл на портале ZDRAV.RU, пожалуйста, зарегистрируйтесь.
Это займет всего 57 секунд. Для вас будут доступны:

— 9400 статей
— 4000 ответов на вопросы
— 80 видеосеминаров
— множество форм и образцов документов
— бесплатная правовая база
— полезные калькуляторы

Вы также получите подарок — pdf- журнал «Здравоохранение»

У меня есть пароль
напомнить
Пароль отправлен на почту
Ввести
Я тут впервые
И получить доступ на сайт
Займет минуту!
Введите эл. почту или логин
Неверный логин или пароль
Неверный пароль
Введите пароль
×
Сайт предназначен для медицинских работников!

Чтобы скачать файл на портале ZDRAV.RU, пожалуйста, зарегистрируйтесь.
Это займет всего 57 секунд. Для вас будут доступны:

— 9400 статей
— 4000 ответов на вопросы
— 80 видеосеминаров
— множество форм и образцов документов
— бесплатная правовая база
— полезные калькуляторы

Вы также получите подарок — pdf- журнал «Здравоохранение»

У меня есть пароль
напомнить
Пароль отправлен на почту
Ввести
Я тут впервые
И получить доступ на сайт
Займет минуту!
Введите эл. почту или логин
Неверный логин или пароль
Неверный пароль
Введите пароль
×