Концептуальные подходы к развитию и совершенствованию медицинской диагностики в Российской Федерации

1238
Концептуальные подходы к развитию и совершенствованию медицинской диагностики в Российской Федерации

Своевременная, надежная, безопасная и необременительная система медицинской диагностики - основа раннего выявления отклонений в состоянии здоровья и заболеваний, оказания адекватной и контролируемой лечебно профилактической помощи, снижения трудопотерь и иных экономических затрат, связанных с заболеваемостью, инвалидизацией и преждевременной смертностью населения.

Современные тенденции развития здравоохранения, особенно с учетом финансово экономического кризиса, направленные на более эффективное использование материальных и кадровых ресурсов, усиление профилактики, повышение качества лечебно диагностического процесса, требуют проведения системных структурно организационных преобразований отрасли. В организации лечебно профилактической помощи акценты переносятся на усиление роли первичного звена здравоохранения, на формирование центров общей врачебной практики и семейной медицины, центров здоровья, а также консультативно диагностических центров и центров высоких технологий.

Анализ диагностического обеспечения лечебно профилактической помощи, особенно на догоспитальном этапе, показал, что на протяжении практически всего ХХ века амбулаторно-поликлинические учреждения Российской Федерации были крайне недостаточно оснащены медицинской аппаратурой и оборудованием для диагностических исследований на уровне достижений медицинской науки и технологий соответствующего времени.

Практика реализации приказа Минздрава СССР от 30.05.1986 № 770 "О порядке проведения всеобщей диспансеризации населения" показала всю глубину отставания отрасли в сфере массовой и высоко технологичной диагностики, связанной в первую очередь с неудовлетворительной материально технической базой медицинской диагностики. В связи с этим в 80х гг. прошлого столетия Министерство здравоохранения РСФСР начало более широко осуществлять централизованные закупки и поставки в основном импортного автоматизированного и по луавтоматизированного лабораторного оборудования и расходных материалов к нему, многоканальных электрокардиографов, рентгеновского и эндоскопического оборудования и т. д. Однако за период с конца 80-х гг. прошлого века до 2005 г. это оборудование в основном исчерпало свой ресурс, морально и физически устарело, и ситуация опять стала приближаться к критической.

Безусловно, это послужило одной из причин того, что к основным направлениям и мероприятиям национального проекта "Здоровье" было отнесено оснащение муниципальных учреждений здравоохранения диагностическим оборудованием и аппаратурой. По данным Минздравсоцразвития России, только в 2006-2007 гг. в рамках национального проекта "Здоровье" за счет средств федерального бюджета в 9966 лечебно профилактических учреждений первичного звена было поставлено 42 487 единиц диагностического оборудования на сумму свыше 29,3 млрд. руб. К концу 2007 г. на новом оборудовании было про ведено уже более 10 млн. исследований, при этом время ожидания исследований пациентами сократилось с десяти до семи дней.

Несмотря на некоторое улучшение аппаратурного и инструментального оснащения амбулаторно поликлинических учреждений, их обеспеченность диагностическими ресурсами пока остается невысокой. По числу сложного, дорогостоящего оборудования и темпам его обновления система здравоохранения России значительно отстает от экономически развитых стран.

Сложились определенные диспропорции в оснащении лечебно профилактических учреждений диагностическим оборудованием. В числе явных предпочтений остаются дорогостоящие аппараты, такие как многосрезовые рентгеновские томографы, системы магнитно резонансной томографии, ультразвуковые сканеры и т. д. В то же время техническая и технологическая база лабораторной диагностики, предоставляющая почти 70% объективной диагностической информации, по многим параметрам отстает от предъявляемых требований.

Все еще значительное число амбулаторно поликлинических учреждений, особенно в сельской местности, не имеют подразделений функциональной, рентгенологической, ультразвуковой диагностики. Имеющаяся аппаратура быстро устаревает, зачастую так и не исчерпав имеющегося ресурса. Из-за несбалансированности ресурсной базы фактическая нагрузка на оборудование, особенно эндоскопическое, рентгенологическое и др., значительно ниже нормативной.

Рост объемов диагностических исследований значительно отстает от увеличения численности кадрового состава врачей по различным направлениям диагностики. В то же время отмечается возрастание кадровой диспропорции между численностью врачебного и среднего медицинского персонала, особенно в подразделениях рентгенологической и лабораторной клинической диагностики.

В структуре диагностических исследований остается высокой доля рутинных, малоинформативных методов диагностики. Так, в функциональной диагностике их число в различных регионах составляет от 70 до 90%.

Недостаточное информационное обеспечение, неудовлетворительная подготовка врачей, оказывающих первичную медицинскую помощь, по вопросам рационального использования диагностических возможностей и интерпретации новых диагностических методик, принципов доказательной медицины, привели к тому, что в лечебно профилактических учреждениях первичного звена здравоохранения от 20 до 70% диагностических исследований, особенно при проведении массового скрининга, назначаются без учета клинических потребностей, специфичности и чувствительности тестов.

Для проведения некоторых технологически сложных и дорогостоящих диагностических исследований (компьютерная и магнитно резонансная томография, экспертная УЗИ диагностика, отдельные виды эндоскопических исследований и др.) пациентов госпитализируют, что зачастую не обусловлено состоянием их здоровья. Это еще больше увеличивает стоимость данных обследований, длительность пребывания больного в стационаре, ограничивает доступность диагностических медицинских услуг и эффективность использования имеющихся ресурсов.

Сложившаяся в течение последних десятилетий ситуация потребовала создать принципиально новые для страны учреждения здраво охранения - консультативно диагностические центры (КДЦ). Их формирование и функционирование началось с 1988 г. в соответствии с постановлением Совета Министров РСФСР от 20.01.1988 № 17 "О мерах по выполнению постановления ЦК КПСС и Совета Министров СССР от 19.11.1987 № 1318". В настоящее время их численность - свыше 60. Это позволило сформировать рекомендованную ВОЗ трехуровневую систему диагностики, значительно повысить методический уровень диагностического процесса и его качество в регионах, где КДЦ получили достаточное развитие, обеспечить население высокотехнологичной доступной диагностической помощью на догоспитальном этапе.

В КДЦ наиболее экономично и эффективно используется сложное и уникальное оборудование, широко применяются современные средства и методы диагностики, организационные и медицинские технологии. В центрах проводится комплексное лабораторно инструментальное исследование по 300-450 видам диагностики (в среднем 1000-1500 исследований в день) в оптимально короткие сроки, с высоким уровнем качества и достоверности получаемых результатов; выполняется от 40 до 80% компьютерных томографических и сонографических и четверть нейрофизиологических исследований, проводимых в лечебно профилактических учреждениях территорий.

Высокий уровень квалификации медицинского персонала и рациональная организация позволяют обеспечивать работу структурных под разделений центров в интенсивном режиме. При этом средняя нагрузка на оборудование и специалистов в 1,5-2,5 раза превышает аналогичные показатели в общей лечебной сети.

В ряде регионов России на базе КДЦ созданы специализированные медицинские центры: аллергологические, глаукомные, диабетологические, сурдологические, медицинской генетики и пренатальной диагностики и др. КДЦ принимают участие в реализации федеральных и региональных целевых программ: "Сахарный диабет", "Планирование семьи", "Безопасное материнство" и др.

В КДЦ получили также развитие стационары дневного и кратко срочного пребывания. В них наряду с применением традиционных диа гностических технологий (например, инвазивных, требующих кратко срочного наблюдения), активно внедряются и такие перспективные лечебно диагностические направления, как амбулаторная, в том числе эндоскопическая хирургия, литотрипсия и термотерапия и другие, позволяющие в короткие сроки с применением высокотехнологичных вмешательств при минимизированных затратах провести необходимое оздоровление.

Для того чтобы приблизить диагностическую помощь к медицинским учреждениям первичного звена, во многих КДЦ созданы межрайонные филиалы и организованы выездные бригады. Учреждения ведут большую работу по оказанию медицинской помощи детям и сельским жителям. Объем исследований для детских лечебных учреждений достигает 20-25%. Высока роль диагностических центров в проведении после дипломной подготовки врачей: на их базах созданы кафедры диагностики факультетов последипломного образования.

В регионах России, имеющих КДЦ, постоянно улучшаются качество диагностики, показатели здоровья населения и деятельности учреждений здравоохранения. Так, по данным ряда территорий, благодаря раннему выявлению и точности диагностики заболеваний хирургического профиля за последние 15 лет послеоперационная летальность снизилась в 10-15 раз, количество проведенных оперативных вмешательств увеличилось в 3-5 раз. Выявление ранних форм онкологических заболеваний возросло с 25 до 35%, повысилась эффективность лечебных мероприятий.

Использование в КДЦ современных высокоинформативных технологий и внедрение в регионах уровневой системы организации диагностики позволяют сокращать сроки пребывания больных в стационарах, снижать потребность в диагностических койках в больничных учреждениях. Как показали расчеты, экономический эффект от деятельности подобных центров в среднем более чем в 2 раза превышает общие рас ходы на их содержание.

Существенное содействие развитию и сохранению сети КДЦ и совершенствованию деятельности различных диагностических служб в течение десяти лет оказывает "Межрегиональная диагностическая медицинская ассоциация" (ДиаМА), в состав которой входят 46 наиболее прогрессивно развивающихся КДЦ различных регионов России. Ассоциация активно сотрудничает с КДЦ ближнего и дальнего зарубежья, с другими организациями, участвующими в обеспечении диагностической помощи.

Вместе с тем с изменением экономической ситуации в стране про грамма развития КДЦ за счет централизованных средств с 1992 г. была приостановлена. К настоящему времени в большинстве действующих центров оборудование выработало свой ресурс, а возможности местных бюджетов не позволяют обеспечить его полноценную замену. Затраты на приобретение запасных частей для медицинского оборудования не превышают 10% от необходимого уровня, что приводит к простаиванию дорогостоящей техники и нарушению диагностических технологий. В связи с этим отчетливо прослеживается тенденция снижения доли медицинского оборудования и аппаратуры в структуре стоимости основных фондов.

Дорогостоящие диагностические технологии не корреспондируются с платежеспособным спросом населения, поэтому привлечение дополнительных (помимо бюджетных) источников финансирования также не позволяет не только обеспечить развитие КДЦ, но и сохранить объемы высокотехнологичных исследований.

Дефицит финансирования учреждений первичного звена здраво охранения и сокращение в них обычных, широко используемых методов исследования, необходимость привлечения средств за счет проведения банальных исследований привели к тому, что в КДЦ отмечается увеличение объемов рутинной диагностики. По этой причине многие центры для сохранения объемов диагностики в своих регионах начинают функционировать в режиме централизованных диагностических служб, не получая при этом необходимой финансовой поддержки.

На основе действующих юридических норм с 1997 г. изменен правовой статус КДЦ. Признана наиболее оправданной практика организации диагностических центров в качестве самостоятельных учреждений здравоохранения. В то же время по разным причинам ряд центров был реорганизован в диагностические подразделения больниц. Таким образом, изменилось их место в структуре территориального здраво охранения; был неоправданно сокращен объем выполняемых ими функций.

Часть КДЦ, созданных в ряде территорий в инициативном порядке, не отвечает требованиям действующих нормативно распорядительных документов как по структуре и техническому оснащению, так и по кадровому составу.

Анализ сложившейся ситуации свидетельствует о недостаточной эффективности реализации фрагментарных решений в развитии и совершенствовании медицинских диагностических подразделений и служб, о необходимости разработки и реализации системных подходов к формированию и ускоренному развитию медицинской диагностики на всех уровнях лечебно диагностического процесса.

Таким системным подходом, по нашему мнению, могла бы стать реализация в стране, в регионах и медицинских учреждениях подготовленной и согласованной со специалистами Концепции развития диагностических служб и консультативно диагностических центров в Российской Федерации. Цель - обеспечить лечебно диагностический процесс необходимой и качественной диагностической информацией, которая способствовала бы своевременному выявлению отклонений в состоянии здоровья и заболеваний, принятию адекватных лечебно оздоровительных мероприятий, направленных на сохранение здоровья и улучшение качества жизни населения путем формирования трехэтапной современной, клинически и экономически эффективной и безопасной системы медицинской диагностики.

Основными задачами такой концепции должны стать:

1. Формирование теоретической, нормативной и практической модели региональной комплексной уровневой системы диагностического
обеспечения, интегрированной в современную систему здравоохранения, обеспечивающей взаимодействие диагностических подразделений и служб всех уровней, иерархизацию и стандартизацию их работы.

1-й уровень - обеспечение массовых видов диагностики и контроля качества лечебного процесса для специалистов первичного звена здравоохранения в диагностических службах и подразделениях общей лечебной сети;

2-й уровень - обеспечение доступных, высокоинформативных и высокотехнологичных видов дифференциальной диагностики на догоспитальном этапе для специалистов первичного звена здравоохранения в региональных и муниципальных консультативно диагностических центрах;

3-й уровень - проведение актуальных специализированных видов диагностических исследований для обеспечения дифференциальной диагностики и контроля качества лечебного процесса в Центрах высоких медицинских технологий.

2. Повышение доступности диагностической помощи - оптимизация соответствия времени ожидания результатов исследований времени принятия клинических решений.

3. Обеспечение регламентированных уровней качества диагностических исследований, корректности и достоверности получаемых результатов (с учетом стандартизации требований к материально техническому и кадровому обеспечению, к подготовке кадров, применяемым технологиям), формирование современной системы контроля качества диагностического процесса.

4. Оптимизация потребления диагностических ресурсов в учреждениях здравоохранения. Разработка критериев оценки потребления диагностических ресурсов и эффективности деятельности диагностических служб.

5. Создание экспертной системы по вопросам технического обеспечения и технологий оказания диагностических медицинских услуг.

6. Повышение уровня подготовки клиницистов как потребителей диагностической информации.

Для успешной реализации концепции необходимо руководствоваться такими принципами, как:

- адаптация преобразований диагностических центров, подразделений и служб к меняющимся требованиям системы здравоохранения и пользователей;

- системность и этапность проводимых преобразований;

- создание эффективного управления и организационно методического обеспечения деятельности диагностических подразделений и специалистов на основе партнерства государственных, негосударственных и общественных организаций, в том числе ассоциаций специалистов;

- внедрение методов доказательной медицины на основе анализа клинической и экономической эффективности применяемых технологий, последовательности и достоверности результатов проводимых исследований;

- унификация ресурсного и технологического обеспечения диагностического процесса на различных этапах оказания медицинских диагностических услуг;

- рационализация назначения диагностических исследований и использования диагностической информации;

- оптимизация подготовки кадров врачей всех уровней, принимающих участие в лечебно диагностическом процессе по дан ному направлению деятельности;

- совершенствование информационного обеспечения диагностического процесса на всех уровнях как для специалистов по диагностике, так и для клиницистов;

- полное и качественное удовлетворение потребности потребите лей медицинских диагностических услуг - врачей и пациентов, улучшение диагностического сервиса.

Основные направления деятельности в области совершенствования системы диагностики предполагают повышение доступности, эффективности и достоверности результатов диагностических медицинских услуг при оптимизации уровня затрат на их проведение. С учетом проведения структурной реформы здравоохранения и переноса акцентов на первичную медицинскую помощь, поэтапного перехода к ее оказанию врачами общей практики и (или) семейными врачами требуется формирование четкой регламентированной системы оказания диагностических медицинских услуг на этом наиболее массовом уровне.

Таким образом, на первом этапе диагностическая база амбулаторно-поликлинических учреждений должна обеспечивать проведение скрининга при профилактических осмотрах населения, а также выполнение относительно простых, массовых и рутинных тестов, позволяющих получать результаты в короткие сроки и с наименьшими затратами (ЭКГ, рентгенография, общий клинический анализ крови, анализ мочи и ряд других исследований).

Принятое в рамках национального проекта "Здоровье" решение о приоритетном оснащении новым диагностическим оборудованием более 10 тыс. муниципальных поликлиник (из них более трети - на селе) на сумму около 30 млрд руб., безусловно, позволит существенно изменить ситуацию. Однако без одновременного принятия системных мер по унификации подходов к оснащению медицинских учреждений диагностическим оборудованием и аппаратурой в соответствии со спектром необходимых исследований на каждом этапе оказания медицинских услуг, к созданию современных алгоритмов и технологических схем диагностики нельзя достичь главной цели - своевременного, качественного и эффективного предоставления всего комплекса необходимых диагностических услуг..

Сохранится высокая затратность проводимых диагностических исследований, многочисленное их дублирование, несоответствие объема и структуры исследований потребностям лечебно диагностического процесса. Высоки риски не получить ожидаемого адекватного диагностического обеспечения лечебно профилактического процесса, не до биться раннего выявления и снижения "запущенности" сердечно сосудистых, онкологических, профессиональных и других заболеваний.

Кроме того, потребность первичных учреждений здравоохранения в диагностических исследованиях должна обеспечиваться также деятельностью ряда централизованных диагностических служб. Централизованные диагностические подразделения могут размещаться на базе наиболее мощных и подготовленных к подобному виду деятельности медицинских учреждений (например, центральных районных или городских больниц и поликлиник) и обеспечивать плановыми диагностическими исследованиями несколько лечебно профилактических учреждений по более широкому спектру исследований. Этот спектр может включать в себя биохимические, ферментные исследования, определение электролитов крови и др.

Вместе с тем необходимо учитывать, что централизованные (на уровне среднего муниципального образования) диагностические под разделения выполняют и значительный объем рутинных исследований, включая программы обеспечения контроля качества лечебного процесса в учреждениях первичного звена здравоохранения, проведение предварительных и периодических медицинских осмотров работающих во вредных и неблагоприятных условиях труда и т.д.

Централизация диагностических исследований, особенно лабораторной их части, позволяет сократить суммарную стоимость аппаратурного парка, упорядочить приобретение реагентов и расходных материалов, проведение ремонта, технического обслуживания; наладить метро логическое и кадровое обеспечение; функционирование системы контроля качества. Она способствует повышению доступности диагностических услуг на уровне первичного звена здравоохранения.

Диагностические исследования ориентированы на осуществление своевременного и целенаправленного медицинского вмешательства, поэтому размещение и организация работы централизованных диагностических подразделений должны обеспечивать доступность по структуре, объемам и оптимальным срокам проведения исследований.

Для упорядочения системы диагностической медицинской помощи на первом этапе ее оказания необходимо:

- провести в разрезе Российской Федерации и регионов анализ используемых диагностических ресурсов, потребности в диагностических исследованиях с учетом клинических протоколов и степени удовлетворенности спроса лечебно профилактических учреждений и специалистов первичного звена здравоохранения на диагностические исследования; на его основе разработать перечни и количественные характеристики медицинских диагностических услуг для оказания массовой медицинской помощи; разработать и рекомендовать типовые табели оснащения диагностических подразделений учреждений первичного звена здравоохранения и оказать содействие (в т. ч. в рамках национального проекта "Здоровье" и за счет иных средств) в приобретении необходимого оборудования;

- разработать комплекс индикаторов адекватности назначения диагностических исследований, применяемых в учреждениях первичного звена здравоохранения, с учетом уровня суммарных затрат;

- разработать стандарты и алгоритмы технологии диагностического процесса;

- разработать образовательные программы и реализовать комплекс образовательных мероприятий для последипломной подготовки специалистов по различным направлениям диагностики и клиницистов по вопросам применения и оценки современных диагностических методик и технологий;

- совершенствовать систему программного и информационного обеспечения лечебно диагностического процесса;

- определить порядок и условия взаимодействия первичных учреждений здравоохранения и централизованных диагностических подразделений и учреждений всех иерархических уровней.

Второй этап диагностики должен обеспечивать потребности лечебно диагностического процесса, осуществляемого на догоспитальном этапе или в маломощных сельских и городских стационарах, в части верификации диагноза. Для этого необходимо применять высокоинформативные, высокотехнологичные и дорогостоящие виды диагностики, проводить дифференциальную диагностику, осуществлять контроль качества и эффективности применяемых, в том числе на первом этапе, лечебных технологий, а также определять целесообразность направления и подготовки больных для госпитализации в клинические Центры высоких медицинских технологий (ЦВМТ) (третий этап диагностики).

ЦВМТ создаются в соответствии с национальным проектом "Здоровье" для организации кардиохирургической, нейро-сосудистой, эндокринологической, онкологической и других видов медицинской помощи.

Таким промежуточным или связующим звеном между учреждения ми первичной медицинской помощи и ЦВМТ в создаваемой иерархической системе диагностики могут быть (и в определенной мере уже являются) консультативно диагностические центры. Кроме того, КДЦ способны более четко и последовательно осуществлять координацию и оптимизацию деятельности диагностических подразделений и служб административных регионов, в том числе по вопросам внедрения со временных высокоинформативных алгоритмов диагностики, материально технического, кадрового и информационного обеспечения и другим направлениям совершенствования диагностики. Для этого требуется проведение скоординированной государственной политики по их дальнейшему развитию и совершенствованию. С этой целью необходимо:

- в рамках национального проекта "Здоровье" обеспечить приоритетное развитие консультативно диагностических центров. Для решения этой задачи необходимо разработать и реализовать Программу развития сети и модернизации технической базы действующих КДЦ, в том числе путем централизованной закупки и поставки некоторых видов медицинского оборудования для их нужд с учетом утвержденного Минздравсоцразвития России и постоянно актуализируемого обязательного Перечня медицинского оборудования;

- рассмотреть целесообразность формирования окружных (в административных округах Российской Федерации) КДЦ;

- обеспечить функционирование окружных и региональных КДЦ как действительно головных учреждений здравоохранения в системе диагностических служб соответствующих административных территорий, обеспечивающих координацию деятельности по всем актуальным проблемам диагностики, участие в разработке и реализации единой технической, кадровой, технологи ческой и иной политики в области диагностики;

- содействовать расширению рынка диагностических медицинских услуг и формированию конкурентной среды среди их поставщиков и потребителей, в том числе с учетом развития КДЦ различных организационно правовых форм, работающих в едином правовом и профессиональном поле;

- принять меры по унификации деятельности КДЦ с учетом специфики регионов и потребности в оказании диагностических медицинских услуг;

- определить единый порядок финансово экономического обеспечения деятельности КДЦ с учетом различных аспектов ценообразования в системе оказания диагностических медицинских услуг на различных уровнях их предоставления;

- изучить и внедрить наиболее положительный опыт организации работы КДЦ в системе ОМС;

- осуществлять на базе КДЦ разработку, совершенствование и стандартизацию новых современных диагностических технологий и организационных форм их реализации с учетом клинической и экономической целесообразности;

- шире использовать имеющиеся в КДЦ возможности проведения диагностических (например, инвазивных) и лечебных кратко срочных высокотехнологичных вмешательств, обеспечивая работу на их базе дневных стационаров и стационаров кратковременного круглосуточного пребывания;

- использовать ресурсную базу КДЦ для подготовки специалистов по диагностике, клиническим специальностям и техническому обеспечению диагностических подразделений и служб с целью создания единой логической системы диагностики и обеспечения необходимого качества лечебно диагностического процесса;

- интенсифицировать партнерство КДЦ в области научных и клинических исследований с ведущими научными центрами и цент рами высоких медицинских технологий;

- совершенствовать программное и информационное обеспечение деятельности КДЦ, для чего формировать банк данных методов и технологий диагностики, индикаторов адекватности назначения и оценки качества и эффективности диагностических исследований, а также систему статистического наблюдения за объема ми, структурой и качеством диагностики в разрезе различных регионов и медицинских служб;

- шире изучать опыт развития зарубежных и отечественных медицинских учреждений, совершенствования диагностических подразделений и служб и КДЦ, содействовать системному внедрению этого опыта.

Требуемый комплекс научных, организационных и методических мероприятий диктует необходимость привлечь к этой работе специалистов научных и практических учреждений здравоохранения, имеющих опыт разработки, реализации и методического сопровождения указанных направлений деятельности. К таким учреждениям, безусловно, должны быть отнесены консультативно диагностические центры.

К реализации основных направлений развития и совершенствования диагностических служб и консультативно диагностических центров целесообразно привлечь государственные и негосударственные организации, специалисты которых заинтересованы в повышении качества медицинского обеспечения, особенно на догоспитальном уровне, а так же общественные организации.

Предложенные меры обсуждены и одобрены Межрегиональной диагностической медицинской ассоциацией "ДиаМА".

По нашему мнению, обеспечение лечебно диагностического процесса необходимой и качественной диагностической информацией, способствующей своевременному выявлению отклонений в состоянии здоровья и заболеваний, принятию адекватных лечебно оздоровительных мероприятий, направленных на сохранение здоровья и улучшение качества жизни населения, - одно из важнейших направлений модернизации отрасли. Этот вопрос требует специального рассмотрения на уровне Минздравсоцразвития России, Общественной палаты РФ, иных заинтересованных организаций для принятия системных и согласованных решений.



Подписка на статьи

Чтобы не пропустить ни одной важной или интересной статьи, подпишитесь на рассылку. Это бесплатно.

Мероприятия

Мероприятия

Повышаем квалификацию

Посмотреть

Самое выгодное предложение

Самое выгодное предложение

Воспользуйтесь самым выгодным предложением на подписку и станьте читателем уже сейчас

Живое общение с редакцией

А еще...

Интервью

Врачей обяжут сообщать о потенциальных донорах

Врачей обяжут сообщать о потенциальных донорах

Алексей ПИНЧУК: журналу «Здравоохранение». Главные темы беседы – изменение правового поля донорства в России


Рассылка



Наши продукты




















© МЦФЭР, 2006 – 2016. Все права защищены.

Портал zdrav.ru - медицинский портал для медицинских работников. Новости и статьи для главных врачей, медицинских сестер, заместителей главного врача, специалистов по качеству медицинской помощи, заведующих КДЛ, медицинских юристов, экономистов ЛПУ, провизоров и руководителей аптек.

Информация на данном сайте предназначена только для медицинских работников. Ознакомьтесь с соглашением об использовании.
Свидетельство о регистрации средства массовой информации Эл № ФС77-38302 от 30.11.2009


  • Мы в соцсетях
Сайт предназначен для медицинских работников!

Чтобы продолжить чтение статей на портале ZDRAV.RU, пожалуйста, зарегистрируйтесь.
Это займет всего 57 секунд. Для вас будут доступны:

— 9400 статей
— 4000 ответов на вопросы
— 80 видеосеминаров
— множество форм и образцов документов
— бесплатная правовая база
— полезные калькуляторы

Вы также получите подарок — журнал в формате pdf

У меня есть пароль
напомнить
Пароль отправлен на почту
Ввести
Я тут впервые
И получить доступ на сайт
Займет минуту!
Введите эл. почту или логин
Неверный логин или пароль
Неверный пароль
Введите пароль
Сайт предназначен для медицинских работников!

Чтобы продолжить чтение статей на портале ZDRAV.RU, пожалуйста, зарегистрируйтесь.
Это займет всего 57 секунд. Для вас будут доступны:

— 9400 статей
— 4000 ответов на вопросы
— 80 видеосеминаров
— множество форм и образцов документов
— бесплатная правовая база
— полезные калькуляторы

Вы также получите подарок — pdf- журнал «Здравоохранение»

У меня есть пароль
напомнить
Пароль отправлен на почту
Ввести
Я тут впервые
И получить доступ на сайт
Займет минуту!
Введите эл. почту или логин
Неверный логин или пароль
Неверный пароль
Введите пароль
×
Сайт предназначен для медицинских работников!

Чтобы скачать файл на портале ZDRAV.RU, пожалуйста, зарегистрируйтесь.
Это займет всего 57 секунд. Для вас будут доступны:

— 9400 статей
— 4000 ответов на вопросы
— 80 видеосеминаров
— множество форм и образцов документов
— бесплатная правовая база
— полезные калькуляторы

Вы также получите подарок — pdf- журнал «Здравоохранение»

У меня есть пароль
напомнить
Пароль отправлен на почту
Ввести
Я тут впервые
И получить доступ на сайт
Займет минуту!
Введите эл. почту или логин
Неверный логин или пароль
Неверный пароль
Введите пароль
×

×
Сайт предназначен для медицинских работников!

Чтобы скачать файл на портале ZDRAV.RU, пожалуйста, зарегистрируйтесь.
Это займет всего 57 секунд. Для вас будут доступны:

— 9400 статей
— 4000 ответов на вопросы
— 80 видеосеминаров
— множество форм и образцов документов
— бесплатная правовая база
— полезные калькуляторы

Вы также получите подарок — pdf- журнал «Здравоохранение»

У меня есть пароль
напомнить
Пароль отправлен на почту
Ввести
Я тут впервые
И получить доступ на сайт
Займет минуту!
Введите эл. почту или логин
Неверный логин или пароль
Неверный пароль
Введите пароль