Единый стандартизированный подход к оформлению медицинской карты больного при летальном исходе

4138

Диагноз – краткое врачебное заключение о патологическом состоянии здоровья обследуемого, об имеющихся у него заболеваниях (травмах) или о причине смерти, оформленное в соответствии с действующими стандартами и выраженное в терминах, предусмотренных действующими классификациями и номенклатурой болезней.

В соответствии с п. 6 ст. 70 Федерального закона от 21.11.2011 № 323-ФЗ “Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации” (далее – За кон № 323-ФЗ), “диагноз, как правило, включает в себя сведения об основном заболевании или о состоянии, сопутствующих заболеваниях или состояниях, а также об осложнениях, вызванных основным заболеванием и сопутствующим заболеванием”. К диагнозу предъявляются следующие требования: он должен быть фактически и логически обоснованным, структурно оформленным в виде унифицированных рубрик, нозологическим, развернутым, патогенетическим, своевременным.

В приказе Минздрава России от 22.01.2001 № 12 «О введении в действие отраслевого стандарта “Термины и определения системы стандартизации в здравоохранении”» указывается, что нозологическая форма – это совокупность клинических, лабораторных и инструментальных диагностических признаков, позволяющих идентифицировать заболевание (отравление, травму, физиологическое состояние) и отнести его к группе состояний с общей этиологией и патогенезом, клиническими проявлениями, общими подходами к лечению и коррекции состояния.

Закон № 323-ФЗ дает также определение понятия “диагностика”: “комплекс медицинских вмешательств, направленных на распознавание состояний или установление факта наличия либо отсутствия заболеваний, осуществляемых посредством сбора и анализа жалоб пациента, данных его анамнеза и осмотра, проведения лабораторных, инструментальных, патолого-анатомических и иных исследований в целях определения диагноза, выбора мероприятий по лечению пациента и (или) контроля за осуществлением этих мероприятий”. Таким образом, диагноз – это совокупный продукт различных методов диагностики, “единый знаменатель” подходов и мнений разных специалистов в оценке данного больного. Но на современном этапе при анализе летального исхода такой единый целостный комплексный подход как формально, так и по существу отсутствует.

Порядок оформления заключительного диагноза при летальном исходе

Традиционные принципы формулировки диагноза, основанные на исключительной значимости морфологического подхода и укоренившиеся в медицине, чреваты недостаточно полной оценкой существа болезни (патологического процесса) и могут привести к исключению из диагноза принципиально важных позиций.

На сегодняшний день взаимодействие врача-специалиста с патологоанатомом или судебно-медицинским экспертом выглядит следующим образом. В случае смерти пациента врач оформляет заключительный клинический диагноз, который “завершает” официальный документ – медицинскую карту, и направляет труп на исследование. Медицинская карта является документом, отражающим выполнение медицинских стандартов по отношению к данному пациенту.

После исследования трупа патологоанатом (или судебно-медицинский эксперт), в свою очередь, оформляет патолого-анатомический диагноз с эпикризом, которые завершают официальный документ – протокол исследования трупа. В эпикризе патологоанатом кратко касается сущности заболевания, диагностики, а также и лечения, решает вопросы о совпадении или расхождении клинического и патолого-анатомического диагнозов. Патологоанатомический диагноз с эпикризом прилагаются к медицинской карте.

Однако необходимо отметить, что Закон № 323-ФЗ нормативно не закрепляет оформление отдельно взятого патолого-анатомического диагноза, используя следующие понятия: заключительный клинический диагноз заболевания, диагноз заболевания (состояния), диагноз.

В дальнейшем проводятся врачебная комиссия и клинико-анатомическая конференция, на которых обсуждают заболевание (травму) пациента, проведенное лечение, имеет ли место расхождение диагнозов, если имеет, то указывается категория расхождения. На конференциях возникают и дискуссии между врачами разных или одной специальности по различным аспектам этиологии заболевания, пато- и танатогенеза у данного пациента, вплоть до обсуждения нозологической формы патологии.

Несмотря на достигаемое в большинстве случаев единое мнение, в протоколе комиссии и конференции единый (сводный) диагноз, даже в случае расхождения диагнозов, официально не оформляется, т. к. это не регламентировано нормативными документами. Он не появляется и в дальнейшем – ни в протоколе вскрытия, ни в медицинской карте. Его “заменяет” неясное по формальному признаку резюме. При совпадении патолого-анатомический и клинический диагнозы не всегда (практически никогда) не бывают идентичны по оформлению, формулировке заболеваний и патологических процессов, их очередности, степени выраженности и т. д..

Таким образом, перед сдачей в архив в медицинской карте имеются два диагноза и два эпикриза (клинический и патолого-анатомический), т. е. по сути два заключительных диагноза у одного больного. В связи с вышесказанным возникает вопрос: какой диагноз прочитают родственники, адвокат или другие законные представители умершего пациента и в случае необходимости возьмут за основу иска? Клинический? Патолого-анатомический? Да какой им нужен, такой и возьмут!

Роль врача-специалиста при постановке заключительного диагноза

Сама суть определения диагноза и нозологической единицы (формы) для данного конкретного больного исключает возможность наличия особого патолого-анатомического диагноза. Часть (патолого-анатомический этап диагностики) не может быть больше или равной целому (пониманию сущности болезни от начала до конца на всех этапах). Недаром в Большой медицинской энциклопедии говорится о морфологическом компоненте нозологической единицы, болезни. При этом указывается, что “патолого-анатомический диагноз является итогом заключительного этапа диагностического процесса, уточняющего прижизненный диагноз”.

Крупнейшие отечественные патологоанатомы (Автандилов Г.Г., Давыдовский И.В., Смольянников А.В. и Хмельницкий О.К.) также придерживаются мнения, что патолого-анатомическое исследование – это заключительный и завершающий этап диагностического процесса познания болезни. Именно этап, а не отдельно взятое мнение в виде “своего” диагноза.

К сведению Тенденция к тому, что патолого-анатомический диагноз как самодостаточный приобрел отчасти и приоритет над клиническим диагнозом, наметилась в нашей стране в период деятельности Давыдовского И.В., видного советского патологоанатома. В исторической лекции, прочитанной в 1935 г. на 100-й клинико-анатомической конференции в Городской клинической больнице № 23 им. “Медсантруд” Давыдовский указывал: «…Но совершенно очевидно, что для того, чтобы авторитетно вмешиваться в работу клинициста, для этого надо иметь с последним общий язык. Отсюда вывод: патологическая анатомия на больничном дворе должна быть одновременно и клинической дисциплиной. Как же представить себе перестройку работы патологоанатома? … ее нужно перестроить в том отношении, чтобы прозектуры были не узко морфологическими (анатомическими) отделениями (театрами), а отделениями патологии в широком смысле этого слова, то есть патологическими институтами… …патологическая морфология будет отправным пунк том всякой другой, то есть неморфологической области работы, как то: биохимии, эксперимента, микробиологических изысканий и т. д.”. Как же предлагал Давыдовский И.В. достигнуть этого? “Именно с помощью этих конференций (клинико-анатомических – Примеч. авт.) прозектор переродится в патолога, а анатомический театр в патологический институт”.
В других работах Давыдовский И.В., будучи по специальности патологоанатомом, высказывался еще более определенно: “…поскольку среди теоретических дисциплин, непосредственно изучающих человека, важнейшей является патологическая анатомия, постольку и основой общей патологии человека должна быть именно эта наука”. Его поддержал и другой патологоанатом, Автандилов Г.Г.: «… Древнее изречение “кто хорошо диагностирует, тот хорошо лечит”, определяющее сущность медицины, в настоящее время относится к патологоанатому. Врач-патологоанатом по существу своей деятельности стал “врачом-патологом”».
Но что же представляет собой общая патология?
По мнению Саркисова Д.С., общая патология представляет собой концентрированный опыт всех отраслей медицины, оцененный с широких биологических позиций. Это система представлений об основных закономерностях болезней человека как целостных биологических явлениях. На определенном этапе развития медицины (примерно до середины XIX в.) врач в какой-то мере и был патологом, единым в трех лицах (анатом, физиолог, химик). При этом клиническая медицина в своих возможностях не имела мощной технической базы, позволявшей заниматься прижизненной анатомией и морфологией. Конечно же патолого-анатомический диагноз “звучал”.
Но примерно с середины XX в. происходят коренные изменения в клиническом разделе медицины. Появление и быстрое развитие “клинической физиологии”, “клинической морфологии”, “клинической иммунологии”, “клинической биохимии и фармакологии”, “медицинской генетики”, принципиально новых методов рентгенологического исследования, эндоскопии, эхографии, компьютерной томографии и т. д. привело к принципиально новой возможности наблюдать на больном человеке не только функциональные, но и структурные изменения органов, тканей и даже отдельных клеток практически на всех этапах патологического процесса, начиная с так называемого доклинического.

На данном этапе развития клинической медицины, при современном состоянии инструментальной и лабораторной диагностики, врач-специалист обладает набором данных о пациенте, намного превосходящих по значимости в оценке этиологии, патогенеза и саногенеза, танатогенеза сведения, получаемые патологоанатомом при нынешнем развитии патолого-анатомической службы.

Все более широкое использование в клинической практике неинвазивных методов исследования позволяет визуально определять локализацию, размеры и даже в известной степени характер патологического процесса, что открывает перспективы прижизненной патологической анатомии, т. е. наблюдаемой не прозектором у секционного стола, а врачом у постели больного. Таким образом, врач-специалист совмещает в себе и клинициста, и морфолога, и патофизиолога.

Как правило, пациентов в стационарах наблюдают врач приемного отделения, лечащий врач отделения с контролем заведующего отделением, врачи других специальностей (узкие специалисты, врачи палаты интенсивной терапии). В сложных случаях собираются консилиумы, в т. ч. с участием ведущих сотрудников клинических кафедр. Также по ходу диагностических мероприятий врач-специалист использует заключения врачей-лаборантов, врачей, осуществляющих инструментальные и другие методы исследования. И мнениям этих специалистов, отраженным в клиническом диагнозе, по сути, противопоставляется мнение в виде патолого-анатомического диагноза и эпикриза одного врача-патологоанатома, зачастую не обладающего теми знаниями, в т. ч. и по лечению, которыми владеют врачи-клиницисты.

Роль патологоанатома при постановке заключительного диагноза

Патологоанатомы предлагают в патолого-анатомическом эпикризе отражать следующие моменты:
• анализ процессов, обусловленных лечебно-диагностическими процедурами, и их влияние на клинико-морфологические проявления болезни;
• при оперативных вмешательствах – обоснованность, своевременность и их объем;
• объяснение характера клинических проявлений, с обращением особого внимания на причины ошибочной трактовки в клинике обнаруженных патологических изменений.

До сих пор в российском медицинском сообществе как составной части всего населения бытует мнение, что патологоанатом знает все – “вскрытие покажет”. Патологоанатому необоснованно приданы качества общего патолога (анатома, физиолога и химика).

На сегодняшний день сопутствующим эффектам, осложнениям медицинских вмешательств посвящено много научных работ. При этом особенно сложны для оценки их роли в патогенезе и танатогенезе эффекты, обусловленные введением различных химических веществ (лекарств) со сложной фармакокинетикой (например, наркоз). Патологоанатомы и судебные медики часто не замечают эти моменты. При этом, как правило, никто не контролирует качество работы патологоанатома. В специальной литературе практически нет данных об ошибках патологоанатомов, повлекших за собой, например, необоснованные иски к больнице.

Для работы терапевтом, хирургом, реаниматологом, гинекологом, инфекционистом, эндокринологом необходимо пройти первичную специализацию, иметь сертификат. Подготовка патологоанатома в нынешних условиях – это подготовка достаточно узких специалистов в своей области диагностики, а отнюдь не подготовка патологов. На современном этапе вузовской подготовки и первичных специализаций патологоанатомами становятся лица, не представляющие отчетливо работу и ответственность врача-специалиста, не изучающие клинику и диагностику. Патологоанатом обладает данными о структурных изменениях к моменту смерти. Построение одним узким специалистом (патологоанатомом) этиопатогенетической, правильно оформленной, логически обоснованной модели болезни задним числом, без познаний в клинических дисциплинах, без знаний лечебного процесса, методами патоанатомии XIX – середины XX в., на современном этапе представляется невозможным.

Экспертиза качества оказания медицинской помощи проводится с участием врачей разных специальностей. По сути, именно эксперты-клиницисты, обладая специальными познаниями, оценивают качество диагностики и лечения с оценкой морфологических исследований, как прижизненных, так и посмертных.

В то же время в случае патолого-анатомических исследований трупов патологоанатом единолично составляет и диагноз, и эпикриз, т. е., по сути, оценивает качество диагностики и лечения. Допускается, что патологоанатом, составляя свой диагноз, обладает всеми знаниями по данной патологии, тактике лечения и единолично, со знанием дела проанализировал все данные, в т. ч. и проведенное лечение. Вследствие этого на практике патологоанатом фактически и необоснованно становится еще одним негласным контролером работы врача-специалиста.

Не напрашивается ли вывод о выходе патологоанатома за пределы своей компетенции?

Выводы и предложения

1. В нашей стране диагноз принимается как официальное заключение о заболевании и (или) причине смерти больного. Не могут существовать на равных – в процессуальном, официальном и формальном отношении – после смерти пациента и разбора случая два диагноза и эпикриза в медицинской карте.
2. Обладая прижизненными данными о функционально-структурных изменениях у больного, а также прилагаемыми впоследствии данными посмертной диагностики, клинический специалист может устанавливать целостную единую сущность болезни.
3. Выделяя патолого-анатомическое исследование из диагностического процесса, предоставляя право патологоанатому как узкому специалисту оформлять отдельные диагнозы и эпикризы, мы закладываем основание для непонимания родственниками, законными представителями умерших клинического видения данного случая, а значит, и для исков.
4. К исследованию трупа следует подходить как к очередному диагностическому этапу, пусть и посмертному. В таком случае патологоанатом как один из специалистов помогает врачу диагностировать имевшийся патологический процесс. То есть после проведения вскрытия должно появляться еще одно заключение специалиста без эпикриза, а не “особый” диагноз с мнением узкого специалиста. Диагностический этап продолжается, завершается и оформляется как окончательный диагноз при клинико-анатомическом разборе случая летального исхода.
5. По итогам врачебных комиссий и клинико-анатомических конференций должен обязательно оформляться заключительный клинико-морфологический единый диагноз с его включением в медицинскую карту (рисунок).

Единый стандартизированный подход к оформлению медицинской карты больного при летальном исходе

Такой диагноз в большинстве случаев позволит избежать вопросов, касающихся причины смерти и ее связи с нахождением больного в стационаре (даже предупредить такие вопросы). Предлагаемые методические изменения позволят, кроме всего прочего, изменить взаимодействие врачей-специалистов и патологоанатома при разборе случая, исключив сличение и противопоставление диагнозов, а также сгладив эмоциональный накал существующей “состязательности” и взаимного непонимания.



Подписка на статьи

Чтобы не пропустить ни одной важной или интересной статьи, подпишитесь на рассылку. Это бесплатно.

Мероприятия

Мероприятия

Повышаем квалификацию

Посмотреть

Самое выгодное предложение

Самое выгодное предложение

Воспользуйтесь самым выгодным предложением на подписку и станьте читателем уже сейчас

Живое общение с редакцией

А еще...

Интервью

Врачей обяжут сообщать о потенциальных донорах

Врачей обяжут сообщать о потенциальных донорах

Алексей ПИНЧУК: журналу «Здравоохранение». Главные темы беседы – изменение правового поля донорства в России




Наши продукты




















© МЦФЭР, 2006 – 2016. Все права защищены.

Портал zdrav.ru - медицинский портал для медицинских работников. Новости и статьи для главных врачей, медицинских сестер, заместителей главного врача, специалистов по качеству медицинской помощи, заведующих КДЛ, медицинских юристов, экономистов ЛПУ, провизоров и руководителей аптек.

Информация на данном сайте предназначена только для медицинских работников. Ознакомьтесь с соглашением об использовании.
Свидетельство о регистрации средства массовой информации Эл № ФС77-38302 от 30.11.2009


  • Мы в соцсетях
Сайт предназначен для медицинских работников!

Чтобы продолжить чтение статей на портале ZDRAV.RU, пожалуйста, зарегистрируйтесь.
Это займет всего 57 секунд. Для вас будут доступны:

— 9400 статей
— 4000 ответов на вопросы
— 80 видеосеминаров
— множество форм и образцов документов
— бесплатная правовая база
— полезные калькуляторы

Вы также получите подарок — журнал в формате pdf

У меня есть пароль
напомнить
Пароль отправлен на почту
Ввести
Я тут впервые
И получить доступ на сайт
Займет минуту!
Введите эл. почту или логин
Неверный логин или пароль
Неверный пароль
Введите пароль
Сайт предназначен для медицинских работников!

Чтобы продолжить чтение статей на портале ZDRAV.RU, пожалуйста, зарегистрируйтесь.
Это займет всего 57 секунд. Для вас будут доступны:

— 9400 статей
— 4000 ответов на вопросы
— 80 видеосеминаров
— множество форм и образцов документов
— бесплатная правовая база
— полезные калькуляторы

Вы также получите подарок — pdf- журнал «Здравоохранение»

У меня есть пароль
напомнить
Пароль отправлен на почту
Ввести
Я тут впервые
И получить доступ на сайт
Займет минуту!
Введите эл. почту или логин
Неверный логин или пароль
Неверный пароль
Введите пароль
×
Сайт предназначен для медицинских работников!

Чтобы скачать файл на портале ZDRAV.RU, пожалуйста, зарегистрируйтесь.
Это займет всего 57 секунд. Для вас будут доступны:

— 9400 статей
— 4000 ответов на вопросы
— 80 видеосеминаров
— множество форм и образцов документов
— бесплатная правовая база
— полезные калькуляторы

Вы также получите подарок — pdf- журнал «Здравоохранение»

У меня есть пароль
напомнить
Пароль отправлен на почту
Ввести
Я тут впервые
И получить доступ на сайт
Займет минуту!
Введите эл. почту или логин
Неверный логин или пароль
Неверный пароль
Введите пароль
×
Сайт предназначен для медицинских работников!

Чтобы скачать файл на портале ZDRAV.RU, пожалуйста, зарегистрируйтесь.
Это займет всего 57 секунд. Для вас будут доступны:

— 9400 статей
— 4000 ответов на вопросы
— 80 видеосеминаров
— множество форм и образцов документов
— бесплатная правовая база
— полезные калькуляторы

Вы также получите подарок — pdf- журнал «Здравоохранение»

У меня есть пароль
напомнить
Пароль отправлен на почту
Ввести
Я тут впервые
И получить доступ на сайт
Займет минуту!
Введите эл. почту или логин
Неверный логин или пароль
Неверный пароль
Введите пароль