Болезнь Альцгеймера: клинические особенности и лечение

20606

В настоящее время болезнь Альцгеймера – одна из наиболее распространенных причин развития деменции среди лиц в возрасте 65 лет и старше, ею страдают 5% населения этой возрастной группы. У женщин заболевание отмечается в два раза чаще, чем у мужчин. В 2000 г. в мире насчитывалось 12 млн больных; болезнь занимает 4–5-е место среди причин смерти в США и Европе. По данным эпидемиологического исследования, проведенного в Центре по изучению болезни Альцгеймера Научного центра психического здоровья РАМН, 4,5% населения г. Москвы в возрасте старше 60 лет страдают болезнью Альцгеймера, причем у 1,8% выявлены выраженные и тяжелые формы.

В 1907 г. Алоис Альцгеймер впервые описал случай пресенильной деменции у 55-летней женщины и указал главные гистопатологические признаки болезни: накопление амилоидных бляшек и нейрофибриллярных клубков в тканях головного мозга. Это тяжелое заболевание было названо его именем. Клинически болезнь Альцгеймера обычно характеризуется постепенно развивающимся снижением памяти с последующей медленно прогрессирующей в течение нескольких лет деменцией.

В 60–70-х гг. прошлого века наметилась тенденция к расширению границ заболевания и включению в эту нозологию значительной части сенильных деменций. В настоящее время в отечественной и европейской литературе принято придерживаться разграничения болезни Альцгеймера на пресенильную деменцию альцгеймеровского типа (с преимущественным началом заболевания до 65 лет) и сенильную деменцию альцгеймеровского типа (деменцию с поздним началом).

В 75–85% случаев пресенильной деменции альцгеймеровского типа заболевание начинается в возрасте от 45 до 65 лет, однако возможно более раннее (около 40 лет) и более позднее (старше 65 лет) начало. Средняя продолжительность болезни составляет 8–10 лет.

Сенильная деменция альцгеймеровского типа в преобладающем большинстве случаев начинается в старческом или, реже, пожилом возрасте с малозаметных нарушений памяти, общего интеллектуального снижения и личностных изменений. В дальнейшем при неуклонном прогрессировании развивается тотальная деменция амнестического типа, сопровождающаяся общим снижением высших корковых функций, которые, в отличие от пресенильной деменции, относительно редко достигают степени тяжелых корковых очаговых расстройств. Подавляющее большинство случаев сенильной деменции альцгеймеровского типа начинаются в возрасте 65–85 лет, хотя ранние доклинические симптомы болезни могут в небольшой части случаев выявляться и ранее 60 лет. Продолжительность заболевания колеблется от 4 до 15 и более лет.

Кроме того, выделяется атипичная болезнь Альцгеймера, или деменция смешанного типа, характеризующаяся сочетанием проявлений, характерных как для болезни Альцгеймера, так и для сосудистой деменции. Болезнь Альцгеймера и сосудистая деменция имеют общие факторы риска: пожилой возраст, артериальная гипертензия и атеросклероз церебральных сосудов, носительство гена АпоЕ4 и некоторые другие. Многие авторы предполагают, что распространенность смешанной деменции превосходит распространенность “чистой” болезни Альцгеймера или “чистой” сосудистой деменции.

Таким образом, болезнь Альцгеймера (синоним – деменция альцгеймеровского типа) представляет собой наиболее распространенную форму первичных дегенеративных деменций позднего возраста, которая характеризуется постепенным малозаметным началом в пресенильном или старческом возрасте, неуклонным прогрессированием расстройств памяти и высших корковых функций вплоть до тотального распада интеллекта и психической деятельности в целом, а также характерным комплексом нейропатологических признаков.Этиопатогенез

Генетической причиной болезни Альцгеймера является дефект различных участков 21-й хромосомы; гены этих участков контролируют рост локальных групп нейронов. Дефект приводит к образованию в заднелобных отделах доминантного полушария скоплений бета-амилоида (амилоидные тельца, тельца Гленнера), которые нарушают микроциркуляцию. В патогенезе имеет значение дефицит ацетилхолинтрансферазы, понижение синтеза ацетилхолина и замедление нейрональной проводимости. Морфология деменции альцгеймеровского типа (болезни Альцгеймера) к настоящему времени детально изучена и характеризуется рядом типичных признаков: атрофией вещества головного мозга, утратой нейронов и синапсов, грануловакуолярной дегенерацией, глиозом, сенильными бляшками и нейрофибриллярными клубками, а также амилоидной ангиопатией. Однако только два из них – сенильные бляшки и нейрофибриллярные клубки – рассматриваются как ключевые нейроморфологические феномены заболевания и имеют диагностическое значение.

Атрофия коры приводит к компенсаторной гидроцефалии и расширению боковых желудочков. При увеличении продукции ликвора выраженность деменции нарастает. В этиологии и патогенезе болезни играет роль аутоиммунный фактор. Поскольку амилоид может накапливаться вокруг сосудов, в патогенезе принимает участие и сосудистый фактор.Клиническая картина

В соответствии с диагностическими рекомендациями, разработанными международными экспертными группами, и утвержденной ВОЗ Международной классификацией болезней 10-го пересмотра, прижизненный диагноз болезни Альцгеймера основан на следующих облигатных признаках:
 • наличие синдрома деменции;
 • развитие множественного когнитивного дефицита, который определяется сочетанием расстройств памяти (ухудшение запоминания новой и/или воспроизведения ранее усвоенной информации) и присутствием признаков по крайней мере одного из следующих когнитивных нарушений:
 – афазии (нарушение речевой функции);
 – апраксии (нарушение способности к выполнению двигательной активности несмотря на ненарушенные моторные функции);
 – агнозии (невозможность распознавать или идентифицировать объекты несмотря на сохранное сенсорное восприятие);
 – нарушение интеллектуальной деятельности (планирования, программирования, абстрагирования, установления причинно-следственных связей);
 • нарушения как памяти, так и когнитивных функций выражены в такой степени, что они вызывают снижение социальной или профессиональной адаптации больного по сравнению с прежним уровнем;
 • течение характеризуется постепенным малозаметным началом и неуклонно прогрессирующим снижением когнитивных функций;
 • отсутствие данных клинического или специальных параклинических исследований, которые могли бы указать на то, что расстройства памяти и когнитивных функций обусловлены каким-либо другим заболеванием или повреждением центральной нервной системы (например, церебрально-сосудистым заболеванием, болезнью Паркинсона или Пика, хореей Гентингтона, субдуральной гематомой, гидроцефалией и др.) или системным заболеванием, о котором известно, что оно может вызывать синдром деменции (например, гипотиреоидизм, недостаточность витамина В12 или фолиевой кислоты, гиперкальциемия, нейросифилис, ВИЧ-инфекция, тяжелая органная недостаточность и др.), а также состоянием интоксикации (в т. ч. медикаментозной);
 • признаки когнитивных нарушений выявляются вне состояний помрачения сознания;
 • выявляемые расстройства когнитивных функций не вызваны каким-либо другим психическим заболеванием (например, депрессией, шизофренией, умственной отсталостью и др.).

Различают несколько стадий (степеней) деменции при болезни Альцгеймера: мягкой (легкой), умеренной (средней) и выраженной (тяжелой).

Стадия мягкой деменции

На стадии мягкой деменции появляются нарушения памяти, которые нарушают социальное функционирование больных. Они становятся неряшливыми, их движения стереотипными, часто наблюдаются беспричинные “сборы в дорогу”. Можно заметить своеобразное изменение мимики: “альц геймеровское изумление”, когда глаза широко раскрыты, на лице маска удивления, мигание редкое.

В первую очередь нарушаются память на текущие события (развивается фиксационная амнезия), абстрактное мышление, возможность обобщения, суждения, сравнения, возникают затруднения в счете, письме. Больные путаются в незнакомой обстановке, не могут самостоятельно путешествовать, но сохраняют способность к самообслуживанию в привычной обстановке (дома) и даже к независимому проживанию в ней. Характерно, что при госпитализации такие пациенты с трудом ориентируются и удерживаются в общесоматических отделениях, что создает значительные трудности в их лечении.

Главным симптомом первой манифестной стадии являются прогрессирующее расстройство памяти и реакция личности на когнитивный дефицит в виде депрессии, раздражительности, импульсивности.

Бредовые расстройства в виде эпизодических бредовых идей ущерба, воровства, реже – идей отношения, преследования или ревности выявляются на ранних этапах болезни примерно у четверти больных. В отличие от пациентов с болезнью Альцгеймера сенильного типа, для больных с пресенильным типом заболевания характерна длительная сохранность основных личностных особенностей, присутствие чувства собственной неполноценности или измененности и даже адекватное эмоциональное реагирование на болезнь.Стадия умеренной деменции

На стадии умеренно выраженной деменции преобладают проявления амнестического синдрома в сочетании с нарушениями высших корковых функций, характерных для поражения височно-теменных отделов головного мозга, т. е. симптомы дисмнезии, дисфазии, диспраксии и дисгнозии. Наблюдаются выраженные расстройства памяти, касающиеся как возможности приобретения новых знаний и запоминания текущих событий, так и воспроизведения прошлых знаний и опыта, резко нарушается ориентировка во времени, а часто и в окружающей обстановке. Больным доступна только простая рутинная работа по дому, их интересы крайне ограниченны, необходима постоянная поддержка и помощь даже в самообслуживании.

На ЭЭГ можно отметить как пароксизмальную активность, так и снижение вольтажа над очагом атрофии. Пациенты могут жаловаться на головные боли, головокружение и тошноту, что является симптомом гидроцефалии. Прогрессивно теряется вес за короткий промежуток времени при сохранном и даже повышенном аппетите.

При беседе с пациентом заметны нарушения внимания, неустойчивая фиксация взгляда, стереотипные обирающие движения. Иногда заболевание манифестирует остро в виде амнестической дезориентировки. Уходя из дома, пациенты не могут его найти, забывают свою фамилию и имя, год рождения, не могут прогнозировать последствия своих поступков. Период дезориентировки сменяется относительной сохранностью памяти. Острое манифестирование и приступообразное течение свидетельствуют о присутствии сосудистого компонента.

К амнестическим нарушениям присоединяются апраксия, акалькулия, аграфия, афазия, алексия. Пациенты путают правую и левую стороны, не могут назвать части тела. Возникает аутоагнозия, и они перестают узнавать себя в зеркале. Меняются почерк и характер росписи. Возможны эпилептические припадки и кратковременные эпизоды психозов. Присоединение соматической патологии, например пневмонии, может вызвать делирий. Нарастает мышечная ригидность, скованность, возможны паркинсонические проявления. В речи персеверации, в постели пациенты стереотипно накрываются с головой или совершают “обшаривающие” движения.

Для больных с сенильным типом болезни Альцгеймера характерна амнестическая дезориентировка (пациенты путают хронологию важнейших событий собственной жизни, не могут правильно назвать свой возраст, возраст своих детей, рассказывают об умерших родственниках в настоящем времени, имеется так называемый “сдвиг в прошлое”), иногда заменяют “выпавшие” участки биографии вымышленными воспоминаниями. Расстройства памяти перестают осознаваться. Амнезия распространяется на привычные действия, пациенты забывают бриться, одеваться, умываться, однако профессиональная память нарушается в последнюю очередь.Пример
Больная Ш. 80 лет, длительное время страдающая сенильным типом деменции альцгеймеровского типа (в прошлом интеллигентная женщина, известный врач функциональной диагностики с многолетним стажем), на момент осмотра неопрятна, всесторонне дезориентирована. В беседе благодушна, в руках держит газету, перепутав верх и низ, заинтересованно ее “читает”. Сообщила, что ей 40 лет, что у нее маленький сын, что она врач и готовится к участию в конгрессе. Больная полностью утратила навыки одевания, обслуживать себя не может. Продуктивному контакту не доступна. С целью изучения ее профессиональных навыков ей была дана на расшифровку электрокардиограмма. Диагноз инфаркта миокарда по представленной ЭКГ больная поставила правильно.
Стадия тяжелой деменции

На стадии тяжелой деменции состояние больных (вне зависимости от типа заболевания) характеризуется тотальной деменцией с глубоким распадом памяти, полной фиксационной амнезией и амнестической дезориентировкой, близкой к тотальной. Больные полностью утрачивают представления о времени и окружающей обстановке и имеют крайне скудные представления о собственной личности. Тяжесть распада интеллектуальных функций такова, что больные практически полностью утрачивают способность к суждениям и умозаключениям, вербальной коммуникации, навыки психомоторики. Они не способны к самостоятельному существованию, нуждаются в постоянном уходе и надзоре.

На стадии тяжелой деменции неврологическая симптоматика достигает наибольшей выраженности. Мышечный тонус обычно повышен. Больные лежат в “эмбриональной” позе. Пациенты погибают в состоянии вегетативной комы или от присоединившихся соматических расстройств (чаще всего пневмонии) на фоне прогрессирующей кахексии.

При сенильном типе болезни Альцгеймера она представлена подкорковыми нарушениями, обычно в виде так называемого сенильного тремора и старческих изменений походки, которая становится семенящей и шаркающей. При сенильной болезни Альцгеймера даже на этапе исходного состояния нет тех грубых неврологических расстройств, которые характерны для конечного этапа пресенильной болезни Альцгеймера.

Для быстрой ориентировочной оценки степени деменции можно использовать краткую шкалу оценки психического статуса (MMSE ) – см. таблицу.Краткая шкала оценки психического статусБолезнь Альцгеймера: клинические особенности и лечение Интерпретация результатов:
 28–30 баллов – нет когнитивных нарушений
 24–27 баллов – легкие (преддементные) когнитивные нарушения
 20–23 балла – деменция легкой степени выраженности
 11–19 баллов – деменция умеренной степени выраженности
 0–10 баллов – тяжелая деменцияДифференциальный диагноз

Для правильной дифференциальной диагностики болезни Альцгеймера необходимо учитывать всю совокупность причин, нарушающих когнитивную функцию у людей пожилого и старческого возраста. Большой перечень фармакологических препаратов может приводить к ухудшению когнитивных функций и даже развитию псевдодементных состояний. К ним относятся все психотропные, противопаркинсонические и противоэпилептические препараты, диуретики, противоопухолевые препараты, глюкокортикоиды. Часто когнитивные нарушения усугубляются после оперативных лечений под наркозом, применения наркотических анальгетиков. Должны учитываться факторы, приводящие к снижению мозгового кровотока. Часто деменцию альцгеймеровского типа приходится дифференцировать с сосудистой деменцией, болезнью Пика, депрессией и делирием.

Сосудистая деменция

Необходимость разграничения болезни Альцгеймера с сосудистой (мультиинфарктной) деменцией возникает преимущественно при так называемых псевдоальцгеймеровских формах сосудистой деменции. Правильной диагностической оценке в этих случаях помогает анализ объективных анамнестических данных. Информация об остром начале заболевания, транзиторных нарушениях мозгового кровообращения с появлением преходящих неврологических расстройств или кратковременных эпизодов помрачения сознания, а также сведения о ступенеобразном нарастании деменции свидетельствуют о вероятном сосудистом генезе заболевания. Выявление очаговых неврологических симптомов повышает вероятность этого диагноза.

Болезнь Пика

В отличие от болезни Альцгеймера при болезни Пика уже на ранних этапах возникают глубокие личностные изменения с аспонтанностью и оскудением речевой и двигательной активности или с дурашливостью и расторможенностью, стереотипными формами деятельности. В то же время инструментальные функции интеллекта (память, внимание, ориентировка, счет и др.) остаются длительное время сохранными, хотя наиболее сложные стороны мыслительной деятельности (обобщение, абстрагирование, критика) нарушаются уже на начальном этапе развития болезни.

Депрессии

Для депрессивных расстройств, в отличие от деменции, характерно быстрое начало, значительная вариабельность в выполнении заданий одинаковой сложности (при деменции происходит постепенное снижение способности выполнять задания одинаковой сложности), наличие сохранной ориентировки. У больных отмечается депрессивное настроение с суточными колебаниями (улучшение в вечерние часы) в отличие от деменции, для которой характерна эмоциональная лабильность, слабодушие со слезливостью; чувство собственной вины и безысходности (при деменции обвинения направлены на окружающих лиц). При депрессии терапия антидепрессантами улучшает состояние. При деменции антидепрессанты улучшают состояние при коморбидной с деменцией депрессии.

Делирий и состояния спутанного сознания

В отличие от деменции при делирии имеет место нарушение сознания (собственно говоря, делирий – это синдром нарушенного сознания), больные, как правило, дезориентированы в месте и времени, но ориентированы правильно в собственной личности. Развитие делириозных расстройств и спутанности сознания обычно скоротечное – резкое начало под воздействием определенных вредных факторов (медикаментозное лечение, оперативное вмешательство, тяжелое соматическое заболевание), как следствие инфарктов, инсультов и т. д. Сроки болезни короткие: от нескольких дней редко до нескольких недель. Имеются суточные колебания состояния с ухудшением в вечернее и особенно ночное время, при этом в утренние часы сознание может быть ясным. Эффективны терапия, направленная на улучшение общего состояния и устранение факторов, приведших к болезни, а также применение антипсихотических препаратов. Нередко, на средних и тяжелых стадиях деменции, нарушения сознания могут отмечаться в структуре клинической картины деменции.Лечение

Пациенты, страдающие деменцией альцгеймеровского типа, обнаруживают широкий спектр когнитивных нарушений и нервно-психических симптомов, который может причинять значительный дистресс им самим и тем, кто за ними ухаживает. Поэтому требуются индивидуализированные и комплексные лечебные программы.Основные принципы лечения

Лечение должно основываться на тщательной психиатрической, неврологической и общесоматической оценке состояния больных, причин когнитивного дефицита и сопутствующих некогнитивных симптомов, с обязательным тесным сотрудничеством с пациентами и их семьями. Очень важно правильно лечить общие медицинские состояния, а также отдельные психиатрические проблемы, в частности делирий, которые ухудшают состояние больных с деменцией и приводят к ее прогрессированию. Должны проводиться регулярное мониторирование развития и оценка когнитивных и некогнитивных психиатрических симптомов и эффективности их лечения.

По данным Американской психиатрической ассоциации, для обеспечения правильного и безопасного лечения, оказания необходимой консультативной помощи семьям больных деменцией необходимо проводить рутинные осмотры по крайне мере каждые 3–6 мес. Более частые визиты (1–2 раза в неделю) или госпитализации в психиатрические стационары рекомендованы в случае развития острых, сложных или потенциально опасных состояний, а также для проведения специфического лечения. Рекомендуется оценивать риск развития суицидальных попыток, агрессивного поведения, опасности для себя и окружающих, а также социальные условия жизни, адекватность ухода.

Фармакологические препараты должны применяться с осторожностью у этой группы больных, т. к. с возрастом нарушается всасывание, распределение, метаболизм и экскреция многих фармакологических препаратов, что делает пациентов пожилого возраста к ним более чувствительными, у них чаще развиваются различные побочные эффекты (антихолинергические эффекты, ортостатические состояния, седация, паркинсонизм). Кроме того, деменция нарушает безопасную приверженность лечению.

Следовательно, при применении фармакотерапии у больных с деменцией лечение надо начинать с малых доз, увеличивать их понемногу и делать большие интервалы перед следующим наращиванием дозы. Необходимо убедиться в адекватной приверженности лечению.Лечение когнитивных симптомов

В основе когнитивных нарушений при болезни Альцгеймера лежит дефицит нейромедиатора ацетилхолина. У больных утрачивается от 30 до 95% холинергических нейронов, особенно в коре и гиппокампе, а степень деменции коррелирует с выраженностью холинергических нарушений. Лечение когнитивных расстройств при деменции проводят ингибиторами холинэстеразы, которые ингибируют ацетилхолинэстеразу, которая расщепляет нейротрансмиттер в холинергическом синапсе. В настоящее время запатентовано три ингибитора холинэстеразы: донепизил (арисепт), ривастигмин (экселон) и галантамин (реминил), которые имеют приблизительно одинаковый уровень клинической эффективности и побочных эффектов при лечении болезни Альцгеймера легкой и средней тяжести. Донепизил применяется также для лечения тяжелой степени болезни Альцгеймера. При специальных исследованиях выявлено, что эти препараты проявляют свою активность у подавляющего меньшинства больных (т. е. в 30–40% клинических испытаний) .

Существуют различные схемы назначения препаратов. Все они предусматривают постепенное увеличение дозы для того, чтобы побочные эффекты были минимальными (в особенности это касается нарушений со стороны желудочно-кишечного тракта). Преимущество донепезила состоит в том, что его дозировка повышается только два раза, а ривастигмин и галантамин имеют более широкий спектр дозирования, что позволяет более точно подобрать дозу для конкретного пациента. Какой бы препарат ни был выбран, доза должна повышаться до максимально переносимой терапевтической, т. к. препараты имеют дозозависимый эффект, после чего следует проводить курс лечения в течение не менее трех месяцев, прежде чем делать заключение о неэффективности проводимого вмешательства.

В последние годы получены убедительные доказательства вовлечения в нейродегенеративный патологический процесс, лежащий в основе деменции альцгеймеровского типа, глутаматергической системы. Выявлено, что при болезни Альцгеймера значительно снижается количество глутаматных рецепторов и этот уровень коррелирует с тяжестью деменции.

Акатинол мемантин – неконкурентный антагонист N-метил-D-аспартат (NMDA)-рецепторов. Оказывает модулирующее действие на глутаматергическую систему. Регулирует ионный транспорт, блокирует кальциевые каналы, нормализует мембранный потенциал, улучшает процесс передачи нервного импульса, рекомендован для лечения больных со средней и тяжелой степенями болезни Альцгеймера. Акатинол мемантин способен вызывать нейропротективный и позитивный симптоматический эффекты на уровне еще сохранившихся глутаматергических синапсов, что способствует поддержанию повседневной активности пациента. Его эффективность не является доказанной у больных с болезнью Альцгеймера легкой степени выраженности, крайне низкой является его эффективность при сосудистой деменции. Так же, как и при лечении ингибиторами холинэстеразы, доза препарата титруется до максимально переносимой.

Приводим ориентировочную схему лечения болезни Альцгеймера легкой и средней степени выраженности (рисунок).

На основе полученных в последнее десятилетие доказательств вовлечения в патогенез болезни Альцгеймера дефицита нейротрофических ростовых факторов разработана нейропротективная (нейротрофическая) стратегия терапии. Открытие нейротрофических эффектов церебролизина вызвало новый интерес к этому препарату. Достоверные симптоматические эффекты курсовой терапии церебролизином при лечении болезни Альцгеймера, так же, как и безопасность его применения в высоких суточных дозах (30 мл), к настоящему времени доказаны в ряде больших клинических плацебоконтролируемых исследований.

Болезнь Альцгеймера: клинические особенности и лечение
Болезнь Альцгеймера: клинические особенности и лечение

Примерная схема лечения болезни Альцгеймера легкой и средней степени выраженности

Ранее широко используемый в клинической практике витамин Е в настоящее время не рекомендуется для лечения когнитивных симптомов при деменции ввиду слабой доказательной базы его эффективности, а главное – безопасности.

Нестероидные противовоспалительные средства, статины, эстрогеновые добавки показали ограниченную эффективность и безопасность в плацебоконтролируемых исследованиях при болезни Альцгеймера.

Лечение психозов и возбуждения

Психозы, агрессия, ажитация часто наблюдаются у дементных больных. Методы их лечения похожи. Когда принимается решение о назначении лечения, рассматривается вопрос безопасности пациента и его окружения. Эффективность антипсихотических препаратов доказана в ходе 6–12-недельных испытаний, проведенных в домах престарелых и у больных, проходящих лечение амбулаторно. Антипсихотические препараты вызывают большое количество побочных эффектов: увеличивают риск смерти, острых церебро-васкуляных нарушений, заторможенности, злокачественного нейролептического синдрома, гиперлиперемии, увеличение веса, риск развития сахарного диабета, седации, паркинсонизма, ухудшения когнитивной функции, поэтому они должные использоваться с осторожностью и в минимальных эффективных дозах. Предупреждение о том, что второе поколение антипсихотиков (атипичные нейролептики) повышает смертность у пожилых пациентов больше, чем типичные нейролептики, не подтвердилось. Типичные и атипичные нейролептики имеют одинаковый риск в отношении смертности больных. Выбор нейролептика осуществляется на основании оценки профиля побочных эффектов и индивидуальных особенностей пациента.

Для лечения психотических состояний при деменции рекомендованы следующие препараты: тиоридазин (сонапакс), кветиапин (сероквель), рисперидон (рисполепт).

Периодически должен рассматриваться вопрос об уменьшении дозы или прекращении лечения антипсихотическими препаратами для всех пациентов, которые получают эту терапию. Специальные образовательные программы для персонала могут помочь не только в работе с больными, но и уменьшить использование нейролептиков в отделениях по уходу за дементными больными. Физические меры ограничения допустимы лишь иногда в случаях, если пациент опасен для себя и окружающих.

Бензодиазепины применяются в основном при лечении выраженных тревожных расстройств или для ситуационной седации (например, перед удалением зубов или диагностическими исследованиями). Предпочтение отдается лоразепаму и оксазепаму, которые не имеют активных метаболитов по сравнению с препаратами, у которых период полувыведения более длинный (диазепам, клоназепам). В единичных случаях, когда другие препараты неэффективны, при лечении дементных больных с психозами могут использоваться антиконвульсанты, соли лития и бета-блокаторы.

Лечение депрессии

Депрессия – наиболее частая проблема у больных с деменцией. У этой категории больных необходимо оценить степень суицидального риска. Хотя данные об эффективности применения антидепрессантов у больных с коморбидной деменции депрессией оказываются противоречивыми, рекомендовано их применение у больных деменцией с клинически значимой и длительной депрессией. Выбор препарата основывается на оценке побочных эффектов и индивидуальных характеристиках больных.

Селективные ингибиторы обратного захвата серотонина предпочтительнее, т. к. лучше переносятся, чем другие антидепрессанты. Бупропион, венлафаксин и миртазапин также показали свою эффективность. Препараты с преимущественно антихолинергическими эффектами (амитриптилин, мелипрамин) должны быть исключены.

Несмотря на ограниченное число исследований, клинический опыт свидетельствует об эффективности электросудорожной терапии у больных деменцией, резистентных к лечению фармакологическими препаратами. У больных с тяжелой соматической патологией могут быть полезны психостимуляторы.Лечение нарушений сна

Нарушения сна часто встречаются у больных с деменцией. Лечение следует начинать с поддержания дневной активности и выполнения правил гигиены сна. Фармакологическое лечение должно проводиться при неэффективности других лечебных подходов. Если больному требуются другие препараты в связи с его психиатрическими проблемами, то должны выбираться седативные препараты, которые даются перед сном. Для первичного лечения нарушений сна могут применяться препараты с вероятной эффективностью (тразодон, золпидем, залеплон), но имеется небольшое количество данных об их эффективности. Бензодиазепины для лечения нарушений сна не рекомендованы, т. к. имеется высокий риск развития побочных эффектов (дневная сонливость, развитие зависимости, ребаунд инсомния, ухудшение когнитивных функций, падения, развитие делирия).

Антипсихотические препараты не должны использоваться для лечения нарушений сна у дементных больных.

Медико-социальная экспертиза

Проведение медико-социальной экспертизы при болезни Альцгеймера затрудняется тем, что больные указанной категории могут проходить экспертизу не только в специализированных психиатрических, но и в общих бюро медико-социальной экспертизы (далее – МСЭ). При этом возникают сложности в сборе и анализе статистических данных, отслеживании динамики заболевания. Больные с атрофическими заболеваниями головного мозга составляют, по данным различных авторов, 2–4% от общего числа проведенных в бюро МСЭ экспертиз.

На начальном этапе заболевания, при сохранившейся у пациента критике к заболеванию, относительной интеллектуально-мнестической сохранности пациентов, но с учетом крайне неблагоприятного прогноза заболевания больным может быть определена II группа инвалидности. При деменции средней и тяжелой степени определяется I группа инвалидности по критерию (например, нарушение способности к самообслуживанию 3-й степени, способности контролировать свое поведение 3-й степени).

Деменции альцгеймеровского типа являются колоссальной не только медицинской, но и социально-экономической проблемой. С увеличением продолжительности жизни будет увеличиваться и количество дементных больных, требующих ухода и дорогостоящего долгосрочного лечения. Пока эта болезнь неизлечима. Но с помощью современных комплексных программ лечения можно улучшить социальное функционирование и качество жизни больных, а также, в свою очередь, их родственников. Ведущие специализированные учреждения страны и мира неустанно работают над этой проблемой. Неоценимый вклад в диагностику и лечение деменций вносит Центр по изучению болезни Альцгеймера Научного центра психического здоровья РАМН. В ФГУ “Государственный научный центр cоциальной и судебной психиатрии им. В.П. Сербского Росздрава” подготовлены протоколы ведения больных “Деменция при болезни Альцгеймера” (2008). Выпущены европейские и американские клинические рекомендации с высокими уровнями доказательности .



Подписка на статьи

Чтобы не пропустить ни одной важной или интересной статьи, подпишитесь на рассылку. Это бесплатно.

Мероприятия

Мероприятия

Повышаем квалификацию

Посмотреть

Самое выгодное предложение

Самое выгодное предложение

Воспользуйтесь самым выгодным предложением на подписку и станьте читателем уже сейчас

Живое общение с редакцией

А еще...

Интервью

Врачей обяжут сообщать о потенциальных донорах

Врачей обяжут сообщать о потенциальных донорах

Алексей ПИНЧУК: журналу «Здравоохранение». Главные темы беседы – изменение правового поля донорства в России




Наши продукты




















© МЦФЭР, 2006 – 2016. Все права защищены.

Портал zdrav.ru - медицинский портал для медицинских работников. Новости и статьи для главных врачей, медицинских сестер, заместителей главного врача, специалистов по качеству медицинской помощи, заведующих КДЛ, медицинских юристов, экономистов ЛПУ, провизоров и руководителей аптек.

Информация на данном сайте предназначена только для медицинских работников. Ознакомьтесь с соглашением об использовании.
Свидетельство о регистрации средства массовой информации Эл № ФС77-38302 от 30.11.2009


  • Мы в соцсетях
Сайт предназначен для медицинских работников!

Чтобы продолжить чтение статей на портале ZDRAV.RU, пожалуйста, зарегистрируйтесь.
Это займет всего 57 секунд. Для вас будут доступны:

— 9400 статей
— 4000 ответов на вопросы
— 80 видеосеминаров
— множество форм и образцов документов
— бесплатная правовая база
— полезные калькуляторы

Вы также получите подарок — журнал в формате pdf

У меня есть пароль
напомнить
Пароль отправлен на почту
Ввести
Я тут впервые
И получить доступ на сайт
Займет минуту!
Введите эл. почту или логин
Неверный логин или пароль
Неверный пароль
Введите пароль
Сайт предназначен для медицинских работников!

Чтобы продолжить чтение статей на портале ZDRAV.RU, пожалуйста, зарегистрируйтесь.
Это займет всего 57 секунд. Для вас будут доступны:

— 9400 статей
— 4000 ответов на вопросы
— 80 видеосеминаров
— множество форм и образцов документов
— бесплатная правовая база
— полезные калькуляторы

Вы также получите подарок — pdf- журнал «Здравоохранение»

У меня есть пароль
напомнить
Пароль отправлен на почту
Ввести
Я тут впервые
И получить доступ на сайт
Займет минуту!
Введите эл. почту или логин
Неверный логин или пароль
Неверный пароль
Введите пароль
×
Сайт предназначен для медицинских работников!

Чтобы скачать файл на портале ZDRAV.RU, пожалуйста, зарегистрируйтесь.
Это займет всего 57 секунд. Для вас будут доступны:

— 9400 статей
— 4000 ответов на вопросы
— 80 видеосеминаров
— множество форм и образцов документов
— бесплатная правовая база
— полезные калькуляторы

Вы также получите подарок — pdf- журнал «Здравоохранение»

У меня есть пароль
напомнить
Пароль отправлен на почту
Ввести
Я тут впервые
И получить доступ на сайт
Займет минуту!
Введите эл. почту или логин
Неверный логин или пароль
Неверный пароль
Введите пароль
×
Сайт предназначен для медицинских работников!

Чтобы скачать файл на портале ZDRAV.RU, пожалуйста, зарегистрируйтесь.
Это займет всего 57 секунд. Для вас будут доступны:

— 9400 статей
— 4000 ответов на вопросы
— 80 видеосеминаров
— множество форм и образцов документов
— бесплатная правовая база
— полезные калькуляторы

Вы также получите подарок — pdf- журнал «Здравоохранение»

У меня есть пароль
напомнить
Пароль отправлен на почту
Ввести
Я тут впервые
И получить доступ на сайт
Займет минуту!
Введите эл. почту или логин
Неверный логин или пароль
Неверный пароль
Введите пароль