Многоуровневая система организации акушерской помощи и показатель материнской смертности

12462

Важнейшие задачи приоритетного национального проекта в сфере здравоохранения таковы: повышение доступности и качества первичной, а также высокотехнологичной медицинской помощи, в том числе во время беременности и родов; профилактика и снижение материнской заболеваемости и смертности. Развитие и совершенствование акушерско-гинекологической помощи в течение последних лет, внедрение в практическое здравоохранение современных медицинских технологий повлияли на динамику материнской смертности в Российской Федерации. Показатель материнской смертности в Российской Федерации (по данным Росстата) снизился с 31,9 на 100 тыс. родившихся живыми в 2003 г. до 22,0 в 2007 г. (на 31,0%), а абсолютное число случаев материнской смерти уменьшилось с 463 в 2003 г. до 354 в 2007 г. (на 23,5%). Однако, несмотря на определенные успехи, достигнутые в снижении уровня материнской смертности в Российской Федерации, данный показатель значительно превышает аналогичный показатель в экономически развитых странах.

Сохраняется высокая частота осложнений беременности и родов, экстрагенитальных заболеваний у беременных. Доля нормальных родов имеет тенденцию к увеличению, однако не превышает 37%. По-прежнему показатель материнской смертности среди жительниц сельской местности выше, чем среди жительниц городских поселений (соответственно 31,5 и 17,8 на 100 тыс. родившихся живыми в 2007 г.). Это свидетельствует о низком качестве оказания первичной медико-санитарной помощи во время беременности и родов в сельской местности. Значительная часть летальных исходов связана с организационными дефектами в системе службы родовспоможения.

Особенность Российской Федерации – большая территория при низкой плотности населения (в среднем по стране – 8,3 чел./км2; в 31,3% субъектов – менее 10 чел./км2). Это затрудняет оказание медицинской помощи, в том числе при неотложных состояниях во время беременности и в родах.

Известно, что в регионах с низкой плотностью населения показатель материнской смертности выше, чем в территориях с высокой плотностью. В структуре материнской смертности в регионах с низкой плотностью населения преобладают акушерские кровотечения в связи с отслойкой и предлежанием плаценты, экстрагенитальная патология и осложнения анестезии. Это может быть обусловлено рядом объективных и организационных трудностей, в том числе территориальной отдаленностью населенных пунктов от родовспомогательных учреждений, недостаточной обеспеченностью лечебных учреждений санитарным транспортом и средствами связи. Как следствие – запоздалая госпитализация, несвоевременное проведение диагностики и лечения патологического состояния, отсутствие возможности получить консультативную помощь высококвалифицированных специалистов.

Необходимо совершенствовать организацию акушерско-гинекологической помощи, чтобы повысить доступность и качество медицинской помощи, особенно жительницам сельской местности, улучшить профилактику и снизить материнскую смертность в Российской Федерации.

Цели работы – провести анализ системы организации медицинской помощи женщинам во время беременности и родов в субъектах Российской Федерации, разработать предложения по совершенствованию службы родовспоможения.

Проанализированы оперативные данные об организации акушерско-гинекологической помощи в 84 субъектах Российской Федерации. С учетом значительных ежегодных колебаний и нестабильности показателя материнской смертности в большинстве субъектов Российской Федерации для анализа использовались средние значения показателя материнской смертности в 2005–2007 гг. (по данным Минздравсоцразвития России).

Оказание медицинской помощи женщинам Российской Федерации обеспечивается развитой многопрофильной сетью лечебно-профилактических учреждений. По данным отраслевой статистической отчетности (2007 г.), структура учреждений службы родовспоможения страны представлена родильными домами (197), перинатальными центрами (43), центральными районными (1747), районными (215) и участковыми (510) больницами, центрами планирования семьи и репродукции (356, из них 34 – самостоятельные), женскими консультациями (1667, из них 44 – самостоятельные), акушерско-гинекологическими кабинетами (3858), фельдшерско-акушерскими пунктами (40 031).

В большинстве субъектов Российской Федерации создана и функционирует многоуровневая система оказания медицинской помощи женщинам во время беременности, родов и в послеродовом периоде. Критерии отнесения учреждений к определенному уровню – коечная мощность, кадровое обеспечение и квалификация медицинского персонала, наличие возможностей для круглосуточного оказания медицинской помощи, анестезиолого-реанимационная служба, материально-техническое оснащение.

К учреждениям I уровня относятся родильные отделения центральных районных больниц (ЦРБ), которые составляют 67,0% в общей структуре акушерских стационаров. В большинстве родильных отделений Ц РБ коечная мощность – менее 30 коек; 58,9% учреждений I уровня не обеспечены круглосуточным дежурством врача акушера-гинеколога в стационаре.

Учреждения II уровня представлены межрайонными и городскими родильными домами, перинатальными центрами, родильными отделениями городских многопрофильных больниц. Их доля в структуре учреждений родовспоможения Российской Федерации составляет 27,8%. Учреждения III уровня (областные, краевые, республиканские перинатальные центры, родильные дома (отделения), клиники вузов и федеральных научно-исследовательских институтов) составляют 5,2%.

Анализ распределения родов в зависимости от уровня лечебно-профилактических учреждений показал, что большинство родов (58,8%) в Российской Федерации проходит в учреждениях родовспоможения II уровня, в учреждениях I и III уровня – соответственно 20,8 и 20,4%.

В 23 субъектах Российской Федерации (27,4%) доля родов в учреждениях родовспоможения I уровня составила более 30% (в среднем 42,7 ± 9,4%). При этом средний показатель материнской смертности в данных территориях превышал аналогичный показатель в субъектах, в которых доля родов в учреждениях I уровня была меньше 30% (в среднем 17,7 ± 7,1%), и составил соответственно 31,4 ± 13,0 и 25,9 ± 11,2 на 100 тыс. родившихся живыми.

Известно, что маломощные акушерские стационары являются фактором риска материнской смертности. По данным А.Л. Гридчика (2002 г.), частота смертей женщин в акушерских стационарах на 40 коек и менее с числом родов 500 в год и менее в 2,6 раза выше, чем в стационарах на 150 коек и более с числом родов 1750 в год и более. Это объясняется наличием оптимальной штатной структуры с анестезиологической службой в крупных роддомах, постоянным тренингом медицинского персонала, профессиональным общением с большим потоком разнообразных пациентов.

В течение 2005–2007 гг. в Российской Федерации умерло 1179 женщин, из них в учреждениях родовспоможения I уровня погибло 32,6% женщин из числа умерших в стационаре, в учреждениях II уровня – 35,4% и в учреждениях III уровня – 32,0%. При этом в динамике отмечается тенденция увеличения доли женщин, умерших в условиях ЦРБ (с 30,0% в 2005 г. до 35,7% в 2007 г.).

Основные причины смерти женщин в учреждениях родовспоможения I уровня – внематочная беременность (58,8% женщин, умерших от внематочной беременности в стационарах, погибли в условиях родильных отделений ЦРБ); разрывы матки (56,8%); акушерские кровотечения (42,7%) и осложнения анестезии (38,0%). В учреждениях родовспоможения III уровня женщины чаще погибают от гестоза (47,7%) и экстрагенитальной патологии (41,5%).

За период 2005–2007 гг. от предотвратимых и условно предотвратимых причин в Российской Федерации умерло 765 женщин (64,9% от общего количества умерших), из них в лечебно-профилактических учреждениях – 702. Большинство этих женщин (36,8%) погибли в учреж дениях родовспоможения I уровня, 30,6% – в учреждениях родовспоможения II уровня и 32,6% – в учреждениях III уровня (табл. 1). На долю акушерских стационаров I уровня приходится 61,6% предотвратимых и условно предотвратимых случаев материнской смерти от разрыва матки, 56,7% случаев от внематочной беременности, 50,0% – от эмболии околоплодными водами, 44 ,4% – вследствие акушерских кровотечений и 44 ,2% – от осложнений анестезии. Таблица 1Распределение женщин, умерших в Российской Федерации в 2005–2007 гг. от предотвратимых и условно предотвратимых причин, по типам ЛПУ, где произошла смерть (% от числа женщин, умерших в стационаре)

Многоуровневая система организации акушерской помощи и показатель материнской смертности

Таким образом, родоразрешение женщин, особенно высокой степени риска, в условиях маломощных акушерских отделений ЦРБ не всегда позволяет оказать высококвалифицированную медицинскую помощь и увеличивает риск материнской смерти сельских женщин, причем не только в ЦРБ, но и в учреждениях III уровня, куда эти женщины нередко доставляются в крайне тяжелом состоянии. В связи с этим руководителям органов управления здравоохранением субъектов Российской Федерации необходимо осуществлять строгий контроль за соблюдением этапности оказания акушерской помощи и своевременностью направления беременных высокого риска в учреждения III уровня, располагающие современными диагностическими возможностями, квалифицированными кадрами, имеющими отделения реанимации и интенсивной терапии.

В 15 субъектах Российской Федерации отсутствуют областные (краевые, республиканские) учреждения родовспоможения. В этих регионах родоразрешение значительной части беременных женщин высокой степени риска проводится в условиях родильных отделений районных и городских больниц, где недостаточно возможностей для оказания специализированной медицинской помощи беременным женщинам, роженицам и новорожденным. В частности, в субъектах, не имеющих областного учреждения родовспоможения, доля родов в учреждениях I уровня составляет в среднем 32,5% от общего числа родов (против 22,9% – в субъектах, имеющих областные родильные дома (отделения), перинатальные центры). Показатель материнской смертности в регионах, где отсутствуют областные (краевые, республиканские) перинатальные центры, родильные дома (отделения), выше, чем в субъектах, где функционируют учреждения родовспоможения III уровня (соответственно 33,0 ± 13,2 и 26,9 ± 10,6 на 100 тыс. родившихся живыми).

Таким образом, для обеспечения преемственности оказания медицинской помощи женщинам высокой степени риска, а также для профилактики и снижения материнской смертности необходимо создать областные (краевые, республиканские) учреждения родовспоможения во всех субъектах Российской Федерации.

В последние годы основным звеном в системе оказания медицинской помощи беременным женщинам и новорожденным высокого риска становятся перинатальные центры. В таких центрах, оснащенных современной медицинской аппаратурой, на основе объединения усилий различных специалистов, внедрения эффективных перинатальных, лечебно-диагностических технологий создаются условия для оказания специализированной, в том числе высокотехнологичной, медицинской помощи в области акушерства, гинекологии и неонатологии, а также амбулаторной консультативно-диагностической помощи женщинам в период беременности. Организация областных перинатальных центров позволяет оказывать консультативно-диагностическую, лечебную и реабилитационную помощь наиболее тяжелому контингенту беременных женщин, рожениц, родильниц и новорожденных с использованием современных лечебно-диагностических технологий. Это способствует профилактике и снижению материнской и перинатальной смертности в регионе.

Министерством здравоохранения и социального развития Российской Федерации разработана концепция создания сети перинатальных центров в Российской Федерации на 2008–2011 гг. В рамках программы создания сети перинатальных центров на условиях софинансирования из федерального бюджета начато строительство 22 областных (краевых, республиканских) перинатальных центров, а также федеральных перинатальных центров в Московской области и в г. Санкт-Петербурге.

Основные задачи федеральных перинатальных центров – оказание всех видов медицинской помощи беременным, роженицам, родильницам и новорожденным, а также мониторинг и организационно-методическое обеспечение деятельности учреждений родовспоможения федерального округа. Важнейшие направления деятельности федеральных перинатальных центров – создание и внедрение телекоммуникационной информационно-аналитической системы с целью обеспечения единого информационного пространства федерального округа; тиражирование высокоэффективных современных технологий; разработка и внедрение алгоритмов и протоколов оказания медицинской помощи беременным, роженицам, родильницам и новорожденным с использованием современных технологий (с учетом функционирования многоуровневой системы перинатальных центров); обучение и тренинг персонала перинатальных центров субъектов; анализ качества и экономической эффективности оказания медицинской помощи женщинам и новорожденным в учреждениях федерального округа.

Задачи областных (краевых, республиканских) перинатальных центров – оказание высококвалифицированной специализированной медицинской помощи женщинам репродуктивного возраста, беременным, роженицам, родильницам и новорожденным; координация деятельности и обучение персонала родовспомогательных учреждений территории; адаптация и внедрение протоколов оказания медицинской помощи женщинам и детям; внедрение системы контроля за качеством оказания медицинской помощи беременным, роженицам, родильницам и новорожденным на различных уровнях; организационно-методическая работа по обеспечению деятельности учреждений родовспоможения I и II уровней.

В региональных перинатальных центрах оказывают помощь беременным с тяжелой соматической патологией, поэтому оптимальный вариант организации перинатальных центров – включение их в состав многопрофильных больниц. Это позволяет осуществлять адекватное консультирование, динамическое наблюдение и оказание экстренной медицинской помощи врачами смежных специальностей.

Создание сети перинатальных центров в Российской Федерации будет способствовать повышению доступности и качества оказания медицинской помощи женскому населению, особенно проживающему в сельской местности, более эффективному использованию финансовых, материальных и кадровых ресурсов, а также позволит снизить материнскую и младенческую смертность на основе оказания высокотехнологичной медицинской помощи беременным женщинам, роженицам, родильницам и новорожденным.

С целью своевременного оказания консультативной медицинской помощи специалистам родовспомогательных учреждений I и II уровней, осуществления дистанционного динамического наблюдения беременных высокой степени риска в субъектах Российской Федерации создаются дистанционные акушерские реанимационно-консультативные центры (АРКЦ ). В настоящее время АРКЦ организованы в 52 (61,9%) регионах. В остальных субъектах Российской Федерации оказание экстренной консультативной медицинской помощи возложено на областные (краевые, республиканские) многопрофильные больницы или территориальные центры медицины катастроф.

Особенно интенсивный процесс создания АРКЦ наблюдался в течение последних пяти лет (АРКЦ были организованы в 20 регионах). В 35 субъектах Российской Федерации АРКЦ расположены на базе многопрофильных областных (краевых, республиканских) больниц, в 10 субъектах – на базе областных (краевых, республиканских) перинатальных центров (родильных домов); в семи субъектах АРКЦ входят в структуру территориальных центров медицины катастроф.

Основные функции АРКЦ – мониторинг течения беременности у женщин с высокой степенью риска развития акушерской и перинатальной патологии, а также оказание медицинской помощи беременным, роженицам и родильницам, находящимся в критических и жизнеугрожающих состояниях. В 2006 г. сотрудниками АРКЦ КЦ субъектов Российской Федерации было проведено 30 312 консультаций, в 2007 г. – 31 627. В структуре обращений преобладали экстрагенитальные заболевания, гестоз, осложнения родов, акушерские кровотечения (табл. 2). Таблица 2Структура обращений в дистанционные АРКЦ, %

Многоуровневая система организации акушерской помощи и показатель материнской смертности

АРКЦ располагают круглосуточной диспетчерской службой и выездными реанимационными бригадами, основным направлением деятельности которых является оказание неотложной медицинской помощи в акушерских стационарах субъектов Российской Федерации. По оперативным данным, в 61 (72,6%) субъекте Российской Федерации постоянно функционируют 106 выездных реанимационно-консультативных бригад, оказывающих акушерско-гинекологическую помощь, в том числе на базе областных (краевых, республиканских) больниц (72), территориальных центров медицины катастроф (22), областных (7) и муниципальных (5) перинатальных центров (родильных домов). В остальных регионах выездные реанимационные бригады формируются по мере необходимости.

Анализ ресурсного обеспечения выездных бригад показал, что в их распоряжении находятся реанимобили (138), которые оснащены транспортными аппаратами ИВЛ (83), реанимационными наборами (72), мониторами витальных функций (69), наборами для переливания крови (42), ультразвуковыми аппаратами (14), анализаторами газов крови (9), биохимическими анализаторами (8), анализаторами кислотно-щелочного состояния (8), специализированными медицинскими укладками. Оснащение выездных бригад позволяет проводить комплекс диагностических и реанимационных мероприятий во время транспортировки тяжелых больных в специализированные лечебно-профилактические учреждения.

Радиус обслуживания выездных реанимационных бригад – от 90 до 3500 км. В большинстве субъектов (90,5%) транспортировка женщин, нуждающихся в экстренной госпитализации в учреждения III уровня, осуществляется автомобильным транспортом, а в 46,4% – средствами санитарной авиации.

В 2006 г. выездными реанимационными бригадами из различных лечебных учреждений в специализированные центры субъектов Российской Федерации было транспортировано 7027 беременных и 998 родильниц, в 2007 г. – соответственно 7602 и 1120. Несмотря на небольшое число родов в регионах с низкой плотностью населения (18,6% от общего числа родов в Российской Федерации), наибольшее число женщин было транспортировано в данных территориях (табл. 3). Таблица 3

Число обращений в дистанционные АРКЦ и число транспортированных беременных и родильниц в регионах с различной плотностью населения

Многоуровневая система организации акушерской помощи и показатель материнской смертности

В структуре показаний к переводу беременных и родильниц в специализированные медицинские учреждения преобладают экстрагенитальные заболевания и гестоз (табл. 4). Случаев гибели женщин в процессе межгоспитальной транспортировки выездными реанимационными бригадами в 2006–2007 гг. не отмечено. Таблица 4

Структура показаний к переводу беременных и родильниц в специализированные медицинские учреждения, абс. ч./%

Многоуровневая система организации акушерской помощи и показатель материнской смертности

Технология АРКЦ способствует повышению доступности и качества медицинской помощи во время беременности и родов за счет приближения высококвалифицированной специализированной медицинской помощи беременным, находящимся в критическом состоянии в связи с осложненным течением беременности, родов и послеродового периода.

Кроме того, организация АРКЦ позволяет создать преемственность в работе лечебных учреждений различного уровня, осуществлять оперативный контроль за акушерской ситуацией в регионе, что способствует профилактике и раннему выявлению тяжелых осложнений беременности и родов и снижению материнской смертности. Показатель материнской смертности в регионах, где функционируют АРКЦ , в среднем составил 25,3 ± 11,5 на 100 тыс. родившихся живыми, а в субъектах, не имеющих АРКЦ , – 31,2 ± 10,6. Таким образом, АРКЦ является эффективной формой оказания лечебно-консультативной помощи женщинам с различными осложнениями беременности и родов, особенно в регионах с низкой плотностью населения.

Результаты проведенного анализа свидетельствуют о необходимости комплексного подхода к повышению доступности и качества медицинской помощи женщинам во время беременности и родов. При этом необходимо соблюдать этапность, преемственность и непрерывность оказания медицинской помощи на основе организации трехуровневой системы медицинской помощи беременным, роженицам и родильницам. Ведущая роль в оказании этой помощи принадлежит перинатальным центрам.

Следует вести дистанционный мониторинг беременных высокой степени риска; развивать выездные формы оказания акушерско-гинекологической помощи; внедрять телемедицинские технологии. Все это позволит снизить материнскую смертность и обеспечить жительниц сельской местности высококвалифицированной медицинской помощью.



Подписка на статьи

Чтобы не пропустить ни одной важной или интересной статьи, подпишитесь на рассылку. Это бесплатно.

Мероприятия

Мероприятия

Повышаем квалификацию

Посмотреть

Самое выгодное предложение

Самое выгодное предложение

Воспользуйтесь самым выгодным предложением на подписку и станьте читателем уже сейчас

Живое общение с редакцией

А еще...

Интервью

Врачей обяжут сообщать о потенциальных донорах

Врачей обяжут сообщать о потенциальных донорах

Алексей ПИНЧУК: журналу «Здравоохранение». Главные темы беседы – изменение правового поля донорства в России




Наши продукты




















© МЦФЭР, 2006 – 2016. Все права защищены.

Портал zdrav.ru - медицинский портал для медицинских работников. Новости и статьи для главных врачей, медицинских сестер, заместителей главного врача, специалистов по качеству медицинской помощи, заведующих КДЛ, медицинских юристов, экономистов ЛПУ, провизоров и руководителей аптек.

Информация на данном сайте предназначена только для медицинских работников. Ознакомьтесь с соглашением об использовании.
Свидетельство о регистрации средства массовой информации Эл № ФС77-38302 от 30.11.2009


  • Мы в соцсетях
Сайт предназначен для медицинских работников!

Чтобы продолжить чтение статей на портале ZDRAV.RU, пожалуйста, зарегистрируйтесь.
Это займет всего 57 секунд. Для вас будут доступны:

— 9400 статей
— 4000 ответов на вопросы
— 80 видеосеминаров
— множество форм и образцов документов
— бесплатная правовая база
— полезные калькуляторы

Вы также получите подарок — журнал в формате pdf

У меня есть пароль
напомнить
Пароль отправлен на почту
Ввести
Я тут впервые
И получить доступ на сайт
Займет минуту!
Введите эл. почту или логин
Неверный логин или пароль
Неверный пароль
Введите пароль
Сайт предназначен для медицинских работников!

Чтобы продолжить чтение статей на портале ZDRAV.RU, пожалуйста, зарегистрируйтесь.
Это займет всего 57 секунд. Для вас будут доступны:

— 9400 статей
— 4000 ответов на вопросы
— 80 видеосеминаров
— множество форм и образцов документов
— бесплатная правовая база
— полезные калькуляторы

Вы также получите подарок — pdf- журнал «Здравоохранение»

У меня есть пароль
напомнить
Пароль отправлен на почту
Ввести
Я тут впервые
И получить доступ на сайт
Займет минуту!
Введите эл. почту или логин
Неверный логин или пароль
Неверный пароль
Введите пароль
×
Сайт предназначен для медицинских работников!

Чтобы скачать файл на портале ZDRAV.RU, пожалуйста, зарегистрируйтесь.
Это займет всего 57 секунд. Для вас будут доступны:

— 9400 статей
— 4000 ответов на вопросы
— 80 видеосеминаров
— множество форм и образцов документов
— бесплатная правовая база
— полезные калькуляторы

Вы также получите подарок — pdf- журнал «Здравоохранение»

У меня есть пароль
напомнить
Пароль отправлен на почту
Ввести
Я тут впервые
И получить доступ на сайт
Займет минуту!
Введите эл. почту или логин
Неверный логин или пароль
Неверный пароль
Введите пароль
×
Сайт предназначен для медицинских работников!

Чтобы скачать файл на портале ZDRAV.RU, пожалуйста, зарегистрируйтесь.
Это займет всего 57 секунд. Для вас будут доступны:

— 9400 статей
— 4000 ответов на вопросы
— 80 видеосеминаров
— множество форм и образцов документов
— бесплатная правовая база
— полезные калькуляторы

Вы также получите подарок — pdf- журнал «Здравоохранение»

У меня есть пароль
напомнить
Пароль отправлен на почту
Ввести
Я тут впервые
И получить доступ на сайт
Займет минуту!
Введите эл. почту или логин
Неверный логин или пароль
Неверный пароль
Введите пароль