Артериальная гипертензия с позиций медицинской экспертизы

32097

Ведение больных с артериальной гипертензией включает, помимо комплекса диагностических, профилактических, лечебных и реабилитационных мероприятий, решение целого ряда вопросов медицинской экспертизы, знание которых крайне необходимо практическому врачу.Актуальность проблемы

Артериальная гипертензия (далее – АГ) – повышенное артериальное давление (далее – АД) – является наиболее распространенным хроническим заболеванием, которым страдают до 20–30% взрослого населения планеты. Эксперты Всемирной организации здравоохранения (далее – ВОЗ) расценивают АГ как масштабную неинфекционную пандемию. Повышенное внимание к данной проблеме обусловлено тем, что АГ – наиболее важный фактор риска возникновения инфаркта миокарда и острого нарушения мозгового кровообращения, а также весомая причина в структуре смертности населения. В Седьмом докладе Объединенного национального комитета США по профилактике, выявлению, оценке и лечению повышенного АД (далее – Седьмой доклад) указано, что начиная с уровня АД 115/75 мм рт. ст. повышение АД на каждые 20/10 мм рт. ст. увеличивает риск развития сердечно-сосудистых заболеваний в два раза.

Продолжительные сроки временной нетрудоспособности (далее – ВН), выход на инвалидность и преждевременная смерть от АГ и ее осложнений, а также непосредственные затраты, связанные с лечением и реабилитацией данной категории больных, наносят экономический и социальный ущерб государству.Определения и классификации

Экспертами ВОЗ (1978 г.) введены такие международные термины, как “эссенциальная гипертензия” – для определения состояния, при котором наблюдается высокое АД без очевидной причины его возникновения, не связанного с первичным органическим поражением органов и систем (что равноценно принятому в отечественной медицине термину “гипертоническая болезнь”), и “вторичная гипертензия” – для определения гипертензии, причину которой возможно выявить (соответствует термину “симптоматическая гипертензия”).

Согласно международным критериям ВОЗ и Международного общества по изучению артериальной гипертензии (МОАГ) (1999 г.) и Седьмому докладу АГ определяется как состояние, при котором уровень систолического АД составляет 140 мм рт. ст. или выше и/или уровень диастолического АД превышает 90 мм рт. ст. – по данным повторных измерений АД у лиц, не получающих антигипертензивную терапию. Уровень АД рекомендуется определять на основе средних значений не менее двух измерений в поло- жении сидя во время двух визитов к врачу или более, что было подтверждено и на XVI Европейском конгрессе по артериальной гипертензии (Мадрид, 12–15 июня 2006 г.).Международные классификации

Классификация АГ претерпевает последовательные изменения, пересматриваются многие позиции по мере проведения в последние годы широкомасштабных исследований АГ с накоплением новых научных данных.

Первой официальной и наиболее распространенной явилась классификация ВОЗ (1962 г.), в соответствии с которой выделялись три стадии АГ:
 • I стадия – отсутствие объективных признаков поражения органов- мишеней;
 • II стадия – бессимптомное поражение органов-мишеней;
 • III стадия – наличие признаков поражения органов-мишеней.

С 1999 г. ВОЗ классифицирует АГ соответственно с уровнем АД, используя понятие “степень АГ”, а не “стадия”, потому что термин “стадия” отображает развитие процесса во времени и не может быть применим в данном случае (табл. 1).

Таблица 1 Классификация артериальной гипертензии по уровню артериального давления для возрастной группы старше 18 лет (Всемирная организация здравоохранения, 1999 г.)

Артериальная гипертензия с позиций медицинской экспертизы
Артериальная гипертензия с позиций медицинской экспертизы

С 1999 г. международные рекомендации не рассматривают гипертензию у людей пожилого возраста отдельно от первичной гипертензии у других пациентов. Соответственно, изолированная систолическая АГ не рассматривается отдельно. Причина в том, что эксперты пришли к выводу: лечение этих состояний так же эффективно в плане снижения сердечно- сосудистого риска, как и лечение классической эссенциальной гипертензии у людей среднего и молодого возраста.

Подходы к классификации и лечению АГ существенно изменились, когда в 2003 г. появились два документа: Рекомендации Европейского общества по гипертензии (ЕОГ) и Европейского общества кардиологов (ЕОК) по лечению АГ и Седьмой доклад. Рекомендации касаются вопросов определения риска развития сердечно-сосудистых осложнений АГ, лечения заболевания в особых клинических ситуациях, включая сахарный диабет, и снижения влияния этих риск-факторов у конкретного больного.

Главные положения международных рекомендаций по классификации, диагностике и лечению АГ (табл. 2) составили основу для всех рекомендаций национального и местного уровней, в т. ч. для разработки первого подобного документа российскими экспертами, с последующими вносимыми изменениями.

Таблица 2 Классификация уровней артериального давления при разных стадиях стойкой артериальной гипертензии у лиц старше 18 лет (Всемирная организация здравоохранения и Международное общество по изучению артериальной гипертензии, 1999 г.; Европейское общество по гипертензии и Международное общество по изучению артериальной гипертензии, 2003 г.)

Артериальная гипертензия с позиций медицинской экспертизы

Новые подходы к классификации, представленные в Седьмом докладе, существенно отличаются от ранее опубликованных: выделены не три, а две степени АГ (2-я и 3-я степени объединены), тем самым подчеркнуто, что для решения практических задач нецелесообразно выделять 3-ю степень, по- скольку терапевтические подходы в обоих случаях будут идентичными(табл. 3), введено понятие “прегипертензия”, а также решено отказаться от системы стратификации индивидуального сердечно-сосудистого риска.

Таблица 3 Классификация артериальной гипертензии по уровню артериального давления у лиц старше 18 лет (Седьмой доклад Объединенного национального комитета США по профилактике, выявлению, оценке и лечению повышенного артериального давления, 2003 г.)

Артериальная гипертензия с позиций медицинской экспертизыРоссийская классификация

В России с использованием накопленной к настоящему времени доказательной базы и основных положений рекомендаций ЕОГ (2003 г.) с учетом Седьмого доклада была предложена последняя (вторая) версия российских рекомендаций по классификации, профилактике, диагностике и лечению АГ, разработанная Комитетом экспертов Всероссийского научного общества кардиологов и принятая Национальным российским кардиологическим конгрессом в октябре 2004 г. в Томске (табл. 4).

Таблица 4 Классификация артериальной гипертензии по уровню артериального давления, принятая в России

Артериальная гипертензия с позиций медицинской экспертизы

По устоявшейся практике в России, кроме классификации по степеням АГ, пользуются видоизмененной классификацией ВОЗ по трем стадиям ГБ, определяемым в зависимости от наличия признаков поражения органов- мишеней:
  I стадия – отсутствие объективных признаков поражения органов- мишеней;
  II стадия – присутствует как минимум один из следующих признаков поражения органов-мишеней:
 – гипертрофия левого желудочка, выявленная при рентгенологическом исследовании органов грудной клетки, ЭКГ или ЭХО- кардиографии,
 – ангиопатия сетчатки (генерализованное или фокальное сужение артерий сетчатки),
 – микроальбуминурия, протеинурия и/или незначительное повышение концентрации креатинина плазмы крови (1,2–2 мг/дл или 106– 176 мкмоль/л),
 – атеросклеротические изменения (бляшки) по данным ультразвукового обследования или ангиографии в бассейнах сонных, подвздошных, бедренных артерий, аорты;
 • III стадия – помимо вышеперечисленных признаков поражения органов- мишеней присутствуют признаки одного или нескольких ассоциированных клинических состояний:
 – стенокардия, перенесенный инфаркт миокарда, сердечная недостаточность,
 – инсульт, транзиторные нарушения мозгового кровообращения, гипертоническая энцефалопатия, сосудистые деменции,
 – геморрагии и экссудаты с отеком диска зрительного нерва или без него,
 – креатинин плазмы крови более 2 мг/дл (177 мкмоль/л), почечная недостаточность,
 – расслаивающая аневризма аорты, облитерирующие поражения артерий нижних конечностей с клиническими проявлениями.

Эта классификация сохранила свою актуальность в России, поскольку лежит в основе действующей системы экспертной оценки состояния здоровья больных с АГ (определение продолжительности сроков ВН, клинического и трудового прогноза, решение вопросов рационального трудового устройства и др.). Оценивая тяжесть АГ, эксперты прежде всего устанавливают стадию ГБ, а у лиц с впервые выявленной АГ и не получающих гипотензивную терапию - степень АГ.Формулировка диагноза

Диагноз АГ І стадии может рассматриваться при уровне АД 140/90 мм рт. ст. и выше. Диагноз АГ ІІІ стадии при наличии стенокардии или перенесенного инфаркта миокарда следует ставить, если синдром стенокардии или инфаркт миокарда присоединяются к длительно существующей АГ и есть основания полагать, что АГ является фактором, обусловившим появление этих осложнений.

При формулировке диагноза целесообразно указывать стадию и степень АГ, а также степень риска развития сердечно-сосудистых осложнений, желательно с указанием поражения органов-мишеней. Например, основ- ной диагноз: “Гипертоническая болезнь II стадии, III степени, 3-я степень риска, обострение”; сопутствующий диагноз: “Цереброваскулярная болезнь, хроническая ишемия головного мозга II степени. Ишемическая болезньсердца II ФК, кардиосклероз дистрофического генеза с диффузными умеренно выраженными изменениями миокарда, НК I степени”.

Факторы риска

Ведущими факторами риска возникновения АГ являются: высокое АД, злоупотребление алкоголем, курение, гиперхолестеринемия, избыточная масса тела, недостаток фруктов и овощей в рационе питания, гиподинамия. Российской особенностью, указывают эксперты ВОЗ, является преобладание четырех из традиционных факторов риска развития болезней системы кровообращения: высокого АД, высокого уровня холестерина, чрезмерно- го употребления алкоголя и табакокурения, на фоне которых значительное влияние на здоровье населения оказывают психосоциальные факторы, наличие депрессии.

На прогноз заболевания у пациентов с АГ негативно влияют следующие факторы риска (ВОЗ, 1999 г., приняты в российской классификации в 2004 г.).

 Основные факторы:

 • мужчины – возраст старше 55 лет;
 • женщины – возраст старше 65 лет;
 • курение;
 • уровень общего холестерина сыворотки > 6,5 ммоль/л (250 мг/дл);
 • абдоминальное ожирение (объем талии от 102 см и больше – для мужчин, от 88 см и больше – для женщин);
 • С-реактивный белок (1 мг/дл и выше).

 Дополнительные факторы:

 • нарушение толерантности к глюкозе;
 • низкая физическая активность (сидячий образ жизни);
 • повышение фибриногена.

 Поражение органов-мишеней:

 • гипертрофия левого желудочка (определенная по критериям ЭКГ, ЭхоКГ или рентгенологически);
 • микроальбуминурия (30–300 мг/сут) и/или незначительное повышение сывороточного креатинина: 115–133 мкмоль/л (1,3–1,5 мг/дл) для муж- чин, 107–124 мкмоль/л (1,2–1,4 мг/дл) для женщин;
 • ультразвуковые или рентгенологические (ангиографические) признаки наличия атеросклеротических бляшек (сонная, подвздошная, бедренная артерии, аорта);
 • генерализованное или фокальное сужение артерий сетчатки.

 Ассоциированные клинические состояния (сопутствующие осложнения):

 • цереброваскулярная болезнь:
 – ишемический микроинсульт,
 – геморрагический микроинсульт,
 – транзиторная ишемическая атака;
 • заболевания сердца:
 – инфаркт миокарда,стенокардия,
 – операция коронарной реваскуляризации в анамнезе,
 – хроническая сердечная недостаточность;
 • заболевания почек:
 – диабетическая нефропатия,
 – почечная недостаточность: сывороточный креатинин > 133 мкмоль/л (1,5 мг/дл) – для мужчин; > 124 мкмоль/л (1,4 мг/дл) – для женщин, – протеинурия (> 300 мг/сут);
 • заболевания периферических артерий:
 – расслаивающая аневризма аорты,
 – симптоматическое поражение периферических артерий;
 • гипертоническая ретинопатия:
 – геморрагии или экссудаты,
 – отек соска зрительного нерва.Характеристика групп риска

Риск возникновения сердечно-сосудистых осложнений при АГ определяется на основании оценки комплекса клинических показателей, которые отражаются на качестве и продолжительности жизни больного.

Выделяют 4 группы риска:
 • группа низкого риска – включает всех мужчин и женщин моложе 55 лет с АГ I степени при отсутствии факторов риска, поражения органов- мишеней и сопутствующих заболеваний. Риск развития заболеваний системы кровообращения и осложнений в ближайшие 10 лет составляет менее 15%. У этих больных медикаментозной терапии должна пред- шествовать немедикаментозная программа снижения АД в течение 3–12 месяцев;
 • группа среднего риска – включает больных с широким диапазоном колебаний АД, у которых имеются факторы риска при отсутствии поражений органов-мишеней и сопутствующих заболеваний. Риск развития заболеваний системы кровообращения и осложнений в ближайшие 10 лет составляет 15–20%; медикаментозной терапии должна предшествовать немедикаментозная программа снижения АД в течение 3–12 месяцев;
 • группа высокого риска – включает больных, имеющих поражение органов-мишеней, независимо от степени АГ и сопутствующих факторов риска. Риск развития заболеваний системы кровообращения и осложнений в ближайшие 10 лет – более 20%;
 • группа очень высокого риска – включает больных с наличием ассоциированных заболеваний (стенокардия и/или перенесенный инфаркт миокарда, операция реваскуляризации миокарда, сердечная недостаточность, перенесенный мозговой инсульт или транзиторная ишемическая атака, нефропатия, хроническая почечная недостаточность, ретинопатия III–IV степени), независимо от степени АГ; больных с высоким нормальным АД при наличии сахарного диабета. Риск развития заболеваний системы кровообращения и осложнений в ближайшие 10 лет у этой категории пациентов превышает 30%.Гипертонический криз

Одним из наиболее частых и опасных осложнений АГ является гипертонический криз.

Факторы, предрасполагающие к гипертоническому кризу:
 • психоэмоциональный стресс;
 • метеорологические влияния;
 • избыточное потребление поваренной соли.

На практике гипертонические кризы подразделяют:
 • по частоте:
 – редкие – 1–2 раза в год,
 – средней частоты – 3–5 раз в год,
 – частые – более 5 раз в год;
 • по степени тяжести: – легкие (продолжаются 1–2 ч и быстро купируются),
 – средней тяжести (продолжаются 3–4 ч, характерны общемозговые симптомы или проявления левожелудочковой недостаточности),
 – тяжелые (могут длиться сутки и более, характеризуются выраженными расстройствами функции мозга, сердца, зрения).

Физикальное обследование АГ не имеет никаких специфических физикальных признаков, за исключением повышенного АД. Физикальное обследование проводится с целью выявления факторов риска, поражения органов-мишеней, сопутствующих заболеваний и возможных причин вторичной (симптоматической) АГ – коарктации аорты, симптома Иценко – Кушинга, феохромоцитомы, климактерических, ренальных, вторичных нейрогенных гипертензий на почве заболеваний и органических поражений центральной нервной системы и проч.Вопросы экспертизы временной нетрудоспособности

Проведение экспертизы ВН для клинического врача и эксперта ЛПУ включает:
 • решение непосредственных вопросов экспертизы ВН: обоснованность выдачи листка нетрудоспособности, продолжительность сроков ВН, правильность оформления и продления листка нетрудоспособности, осмотр больного по линии врачебной комиссии (ВК);
 • определение клинического, трудового и социального прогнозов;
 • при наличии показаний – своевременное направление больного на медико-социальную экспертизу (далее – МСЭ);
 • по выписке – решение вопросов рационального трудового устройства заболевшего;
 • проведение экспертизы (оценки) качества и эффективности лечебно- диагностического процесса;
 • анализ заболеваемости с временной утратой трудоспособности и предложение мер по ее снижению, анализ выхода на инвалидность и смертности больных с АГ трудоспособного возраста.Сроки временной нетрудоспособности

Критериями ВН при диагнозе АГ являются:
 • гипертонический криз;
 • усугубление на фоне повышения АД проявлений хронической коронарной, церебральной и сердечной недостаточности;
 • стойкое повышение АД, которое не поддается гипотензивной терапии.

Сроки ВН при обострениях АГ подробно представлены в Ориентировочных сроках временной нетрудоспособности при наиболее распространенных заболеваниях и травмах (в соответствии с МКБ-10)2. Продолжительность рекомендуемых сроков зависит от клинических проявлений и составляет, в зависимости от тяжести криза и стадии заболевания, от 3–5 дней (АГ I стадии, криз I типа) до 20–30 дней (АГ II стадии, криз II типа). Больным АГ III стадии с кризами, а также при обострениях АГ II–III стадий рекомендуется лечение по ВН до 2 месяцев, с последующим направлением на МСЭ. Подобный подход и сроки ВН рекомендуются и у больных АГ с преимущественным поражением сердца с сердечной недостаточностью IV ФК, при АГ II–III стадий с преимущественным поражением почек с почечной недостаточностью.

На практике сроки ВН у лиц с АГ в клинических условиях могут отличаться от рекомендуемых в нормативных документах ориентировочных сроков3 и составляют:
 • при необходимости обследования для уточнения диагноза – 3–5 дней;
 • при стабильном изначальном повышении АД и необходимости подбора гипотензивной терапии – 7–10 дней;
 • при гипертоническом кризе неосложненном: – на I стадии заболевания – 5–7 дней, – II стадии с легким кризом – до 10 дней, – II стадии со среднетяжелым кризом – до 15 дней, – II стадии с тяжелым кризом – до 3–4 недель; – III стадии – до 3–4 недель.

У больных АГ III стадии при наличии таких серьезных осложнений, как коронарная недостаточность, острый инфаркт миокарда, недостаточность кровообращения, нарушения ритма, нарушения мозгового кровообращения, на практике сроки ВН определяются индивидуально, они более длительные, чем при тех же заболеваниях, но без АГ, и не всегда укладываются в рекомендуемые ориентировочные сроки.

Критерии выписки больного

После проведенного лечения по ВН и обследования больных с АГ критериями восстановления их жизнедеятельности и трудоспособности следует считать:уточнение диагноза, выявление причины АГ;
 • подбор терапии с обеспечением стабильного гипотензивного эффекта: – при I–II стадиях АГ – стабильная нормализация АД в течение 5–7 дней на фоне приема таблетированных гипотензивных средств, – при II–III стадиях АГ, а также для больных старше 50 лет – устойчивое снижение АД, сопровождающееся улучшением самочувствия в течение 7–10 дней, – уменьшение или устранение ЭКГ-признаков перегрузки левого желудочка; полная обратная динамика проявлений энцефалопатии, отме- чавшейся в период гипертонического криза;
 • снижение АД до допустимого возрастного уровня; стабильность течения заболевания;
 • удовлетворительное общее состояние больного, отсутствие жалоб или их уменьшение;
 • возможность больного (по оценке его жизнедеятельности) вернуться к прежним видам и условиям труда (отсутствие противопоказанных факторов в выполняемой работе).

Трудоспособными могут признаваться больные АГ I–II степеней, протекающей с редкими гипертоническими кризами (легкими или средней тяжести) или “мягко” протекающей и медленно прогрессирующей формой без тяжелых проявлений атеросклероза, работающие в доступных для них профессиях – легкого или средней тяжести физического труда или умственного труда с умеренным нервно-психическим напряжением.Решение вопросов рационального трудового устройства

При АГ абсолютно противопоказаны работы со значительным физическим и/или психоэмоциональным напряжением, с заданным темпом, в условиях с интенсивным производственным шумом, вибрацией, тепловым излучением, высокой температурой, работа в ночную смену, на высоте по обслуживанию электротехнических установок, контакт с токсическими веществами (свинец, мышьяк, тетраэтилсвинец, бериллий, таллий и др.), сосудистыми и аноксемическими ядами, работа в экстремальных условиях. Больным противопоказаны виды труда, внезапное прекращение которого может привести к аварийной ситуации (водитель, диспетчер), а также работы в условиях резкого понижения температуры или значительных колебаний температур в рабочем помещении. Во II стадии АГ, кроме того, противопоказаны: при преобладании поражения сосудов сердца – физический труд средней тяжести; сосудов мозга – умственный труд с умеренным нервно- психическим напряжением; сосудов почек – труд, связанный с охлаждением.

Если рациональное трудовое устройство, исключающее вышеперечисленные неблагоприятные факторы, невозможно осуществить по предписанию ВК, больные должны быть направлены на МСЭ.Анализ заболеваемости

Анализ заболеваемости с временной утратой трудоспособности (да- лее – ЗВУТ) является составной частью экспертизы ВН.По обращаемости населения Московской области в амбулаторно- поликлинические учреждения по поводу болезней системы кровообраще- ния, характеризующихся повышенным АД, выявляется четкий рост ЗВУТ (табл. 5).

Таблица 5 Динамика заболеваемости артериальной гипертензией с временной утратой трудоспособности среди взрослого населения Московской области (на
1000 чел. населения)

Артериальная гипертензия с позиций медицинской экспертизыАнализ дефектов, выявляемых при проведении экспертизы временной нетрудоспособности

Одной из самых частых диагностических ошибок при АГ является установка диагноза преимущественно на основе констатации факта повышения АД, без учета возможности, что это может быть обусловлено и другими заболеваниями, при которых АГ – один из клинических симптомов.

В дифференциальной диагностике гипертонической болезни (далее – ГБ) и симптоматических АГ практическими врачами могут опускаться или недооцениваться анамнестические сведения о развитии заболевания, особенности течения и клинические проявления в динамике. Часто недостаточно или совсем не обследуются больные с целью исключения других заболеваний, сопровождающихся АГ (не проводятся необходимые ЭХО-кардиография, биохимический анализ крови, осмотр окулиста с оценкой состояния глазного дна и т. п.). В таких случаях неправильно установленный характер течения заболевания, плохо собранный анамнез, недостаточное и неполное обследование больных, отсутствие консультаций узких специалистов являются причинами диагностических ошибок.

В структуре диагностических ошибок при ГБ наиболее часто выступают просмотренные почечные АГ, черепно-мозговая травма в анамнезе, АГ у лиц пожилого возраста с атеросклерозом аорты, эндокринные заболевания (феохромоцитома, первичный гиперальдостеронизм, болезнь Иценко – Кушинга), болезни системы кровообращения, протекающие с гемодинамическими расстройствами, врожденные и приобретенные поражения почечных артерий, энцефалиты, опухоли головного мозга и др.

Диагностические ошибки нередки в сложных случаях дифференциации ГБ и вегетососудистой дистонии по гипертоническому типу, а также ишемической болезни сердца при нетипичных болях и атипичных локализациях, безболевых формах заболевания, повышения АД у женщин в инволюционном периоде. В дифференциальной диагностике ГБ и симптоматических АГ, а также ишемической болезни сердца и болевого синдрома в области сердца другого генеза, как правило, недооцениваются анамнестические сведе- ния о развитии заболевания, особенностях течения и его клинических проявлений в динамике. Не проводится обследование больных с целью исключения других заболеваний, сопровождающихся АГ, кардиалгией. Часто наблюдаются ошибки уже при правильно установленном диагнозе ГБ: это завышение стадии заболевания, которая часто определяется лишь цифрами АД, без учета изменений глазного дна, ЭКГ, данных о функциональном состоянии почек и др. Указанные ошибки затем приводят к неправильной экспертной тактике врачей при решении вопросов трудоустройства больных (могут иметь место длительные сроки ВН даже там, где больной имеет выраженные функциональные нарушения, ограничивающие его трудовые возможности), либо выявляются слишком короткие сроки лечения по ВН, либо необоснованно длинные сроки.

Вероятность ошибочного завышения стадии АГ увеличивается в случаях сочетания АГ с атеросклерозом, особенно осложнившимся инфарктом миокарда или инсультом, когда врачами “автоматически”, без дополнительных анализов и обследований, устанавливается III стадия АГ – тогда как имеющиеся изменения мелких артерий и артериол со стороны таких жизненно важных органов, как сердце, мозг, почки и функциональные их нарушения были характерны для не резко выраженной стадии заболевания.

При экспертной оценке амбулаторных карт больных с АГ следует также уделять внимание выявлению таких нарушений, как несвоевременность или необоснованность направления на стационарное лечение (либо отсутствие необходимого стационарного лечения), некачественное ведение диспансерного наблюдения.

При освобождении больных от работы врачи часто руководствуются субъективными ощущениями пациентов, между тем как результаты объективных и других дополнительных методов исследования не подтверждают тяжесть течения заболевания. У ряда больных недостаточно используются возможности рационального трудового устройства по заключению ВК. Подобные дефекты в поликлиническом обслуживании оказывают определенное влияние на состояние экспертизы ВН, увеличивают сроки ВН и замедляют процесс восстановления нарушенных функций у больных с АГ.Вопросы медико-социальной экспертизы

Показаниями для направления на МСЭ являются:
 • наличие признаков неблагоприятного клинического и трудового прогноза:
 – быстрое прогрессирование (злокачественный вариант течения) ГБ,
 – развитие острых осложнений (инсульт и др.),
 – сочетание ГБ с атеросклеротическими поражениями органов в период стойкой декомпенсации функций;
 • сомнительный клинический и трудовой прогноз:
 – стабильная умеренная или тяжелая АГ, резистентная к проводимой гипотензивной терапии,
 – неблагоприятное течение острых осложнений сопутствующего атеросклероза мозговых или коронарных артерий;
 • необходимость рационального трудового устройства в связи с показанным переводом на работу более низкой квалификации или уменьшения объема производственной деятельности;
 • переосвидетельствование инвалидов в связи с окончанием срока инвалидности или в связи с прогрессированием заболевания.

Проведение МСЭ для врача-эксперта бюро МСЭ включает:
 • осмотр больного и изучение представленной ЛПУ медицинской документации;
 • определение клинического, трудового и социального прогнозов;
 • определение группы инвалидности и степени ограничения способности к трудовой деятельности;
 • решение вопросов рационального трудового устройства инвалида;
 • разработка индивидуальной программы реабилитации инвалида;
 • оценка реабилитационного потенциала и реабилитационный прогноз;
 • изменение программы профессиональной реабилитации (трудовой рекомендации) работающим инвалидам в случае ухудшения их клинического и трудового прогноза, независимо от группы инвалидности и сроков ВН (т. е. – переосвидетельствование);
 • определение потребности инвалида в различных видах социальной защиты (по показаниям);
 • изучение показателей выхода на инвалидность больных с АГ трудоспособного возраста и усиления группы инвалидности, предложение мероприятий по профилактике и снижению инвалидизации населения;
 • участие в анализе эффективности медицинской реабилитации.Трудовой прогноз

Медицинскими критериями оценки жизнедеятельности и трудоспособности при проведении МСЭ у лиц с АГ могут выступать:
 • стадия и степень АГ (клиническая характеристика АГ; преимущественная локализация поражения сосудистого русла);
 • наличие, характер и частота гипертонических кризов;
 • особенности течения заболевания (медленно или быстро прогрессирующее, стабильность состояния и уровня АД);
 • характер и тяжесть поражения органов-мишеней, степень их функциональных нарушений (нарушения кровообращения, сердечная недостаточность, нарушения мозгового кровообращения; наличие тромбоэмболических осложнений и др.);
 • сопутствующие заболевания и степень соответствующих функциональных нарушений (ишемическая болезнь сердца, атеросклероз мозговых, периферических артерий, сахарный диабет).

При установлении допустимого уровня физической нагрузки в трудовой деятельности больного экспертами бюро МСЭ должны учитываться данные клинического обследования.

Больные с АГ II–III степеней, ввиду многообразия клинических проявлений, степени тяжести функциональных расстройств, осложнений, частого сочетания с другими заболеваниями (ишемическая болезнь сердца, сахарный диабет и др.), с учетом их профессиональных особенностей и возраста, требуют при решении экспертных вопросов строго индивидуального подхода.

При определении трудовых возможностей и показаний к рациональному трудовому устройству, помимо медицинских критериев, внимание уделяется и социальному фактору, т. е. характеру выполняемой работы и конкретным условиям труда больного. Бюро МСЭ должно учитывать влияние производственных факторов на состояние здоровья больных,компенсаторно-адаптационные возможности организма, степень и стойкость наступивших функциональных расстройств.

Существенное значение при экспертизе трудоспособности и жизнедеятельности имеет также оценка поведения больного в быту, его эмоционально- волевая установка на продолжение или прекращение определен- ной трудовой деятельности.Критерии определения группы инвалидности

Критерии определения III группы инвалидности:
 • II стадия заболевания (лабильная форма) с частыми гипертоническими кризами легкой и средней степеней тяжести;
 • II стадия заболевания (стабильная форма): при необходимости значительных изменений характера и условий труда (уменьшение объема работы, связанной с выраженным нервно-психическим напряжением, работы, требующей быстрого реагирования на большой поток информации; рациональное трудовое устройство в профессиях легкого физи- ческого и умственного труда и невозможности решения вопроса по заключению ВК).

Критерии определения II группы инвалидности:
 • II стадия заболевания с частыми гипертоническими кризами средней тяжести и тяжелыми, при значительных изменениях психики, резком снижении памяти, нарушениях зрения, признаках сосудистой недостаточности II степени и нарушений периферического кровообращения;
 • злокачественная форма ГБ (быстро прогрессирующая).

Критерии определения I группы инвалидности:
 • III стадия заболевания, сопровождающаяся резко выраженными нарушениями функций системы кровообращения (сосудистая недостаточность III степени, хроническая ишемия головного мозга III степени);
 • нуждаемость в постоянном постороннем уходе.

Трудовое устройство инвалидов по заключению МСЭ2

У больных с ГБ строго регламентируется (в зависимости от степени АГ и поражения органов-мишеней) физическая и нервно-эмоциональная нагрузка в процессе трудовой деятельности.

Инвалидам III группы с ГБ I–II стадий с медленно прогрессирующим течением противопоказано значительное физическое и нервно-психическое напряжение. Масса поднимаемого и перемещаемого груза (постоянно) должна составлять: для женщин – до 5 кг, для мужчин – до 10 кг, при чередовании с другой работой – до 7 кг для женщин, для мужчин – до 15 кг. Рабочая поза свободная, допускаются периодическое нахождение в неудобной позе до 25% времени смены, наклоны под углом не более 30 градусов до 50–100 раз за смену. Ходьба без груза – до 10 км в смену, количество стереотипных движений за смену – до 40 000 при локальной нагрузке и до 20 000 – при региональной. Длительность сосредоточенного наблюдения – до 50% рабочего времени с числом объектов до 10, плотность сигналов – до 175 в час. Выполнение простых или сложных действий по заданному плану с возможностью коррекции, без дефицита времени. Для лиц высокой квалификации, творческого труда возможен активный поиск информации при ее недостатке, работа по созданию новой информации. Допускается работа в одну – две смены с продолжительностью не более 8 ч (без ночей), возможен сокращенный рабочий день (неделя).

При II стадии ГБ с преимущественным поражением сердца, с медленно прогрессирующим течением, наклонностью к нечастым кризам противопоказаны: значительное физическое и нервно-психическое напряжение, умеренное постоянное физическое напряжение, длительная ходьба, вынужденное положение тела. Для этой категории инвалидов допускается незначительное физическое и умеренное нервно-психическое напряжение. Масса поднимаемого и перемещаемого груза (постоянно) должна со-
ставлять: для женщин – до 3 кг, для мужчин – до 5 кг, при чередовании с другой работой – до 5 кг для женщин, для мужчин – до 12 кг. Рабочая поза свободная, допускаются наклоны не более 50 раз за смену, ходьба без груза до 4 км в смену. Темп работы свободный, стереотипные движения за смену – до 20 000 при локальной нагрузке и до 10 000 – при региональной. Длительность сосредоточенного наблюдения – до 50% рабочего времени с числом объектов до 10. Решение альтернативных задач – по инструкции. Рекомендуется работа по установленному графику с возможностью коррекции, без дефицита времени, в дневную смену продолжительностью не более 8 ч, возможен сокращенный рабочий день (неделя).

При II стадии ГБ с преимущественным поражением почек, почечным синдромом и медленно прогрессирующим течением противопоказаны: значительное физическое и нервно-психическое напряжение, умеренное постоянное физическое напряжение, длительная ходьба, сотрясение тела, невозможность соблюдения режима питания, вынужденное положение тела, низкие температуры, повышенная влажность, сквозняки. Допускается незначительное физическое и умеренное нервно-психическое напряжение. Масса поднимаемого и перемещаемого груза (постоянно) должна составлять: для женщин – до 3 кг, для мужчин – до 5 кг, при чередовании с другой работой – до 5 кг для женщин, для мужчин – до 12 кг. Рабочая поза свободная, стереотипные движения за смену – до 20 000 при локальной нагрузке и до 10 000 – при региональной. Длительность сосредоточенного наблюдения – до 50% рабочего времени с числом объектов до 10. Решение альтернативных задач – по инструкции, с возможностью коррекции, без дефицита времени. Рекомендована работа в дневную смену продолжительностью не более 8 ч, в условиях благо- приятного психологического климата, комфортных санитарно-гигиенических условиях. Возможен сокращенный рабочий день (неделя).

Для инвалидов II группы со II стадией ГБ с преимущественным поражением сердца и почек, наклонностью к частым и длительным гипертоническим кризам, НК I степени противопоказаны: значительное физическое и нервно-психическое напряжение, длительная ходьба, вынужденное положение тела. Допускается незначительное физическое и нервно-психическое напряжение. Работа должна предполагать решение простых задач, не требовать подъема тяжестей, ходьбы, осуществляться в удобной, свободной позе, при оптимальных санитарно-гигиенических условиях, по индивидуальному графику, с сокращенным рабочим днем, в специально созданных условиях (специальные предприятия, специальные цеха, специально оборудованное рабочее место, на дому).

Круг рекомендуемых профессий для лиц данной категории значительно сужен: сборщик игрушек, сборщик и пошивщик кожевенно-галантерейных изделий, футлярщик, штопальщица, кружевница, вязальщица текстильно- галантерейных или трикотажных изделий (вручную), картонажник, маркировщик, выжигальщик по дереву, конструктор, копировщик, чертежник, рекламный агент, бухгалтер, заведующий архивом, редактор, научный сотрудник, нотариус.

Реабилитация

Санаторно-курортное лечение больных ГБ I–II стадий проводится в бальнеологических (Сочи – Мацеста, Кисловодск) и климатических курортах (Кавказ – в нежаркое время, Подмосковье, Санкт-Петербург, Калининград – в любое время), местных кардиологических санаториях. Показания к санаторно-курортному лечению: I и II стадии ГБ с медленно прогрессирующим течением, при отсутствии сосудистых кризов, выраженных поражений артерий мозга, сердца, почек, расстройств проводимости, при недостаточ- ности кровообращения не выше II степени. Для больных ГБ III стадии разрешается лечение только в местных кардиологических санаториях при условии следующих медицинских показателей: в фазе компенсации, без тяжелых сосудистых кризов, при отсутствии значительных нарушений коронарного кровообращения и функции почек, при недостаточности кровообращения не выше II степени.

Противопоказаниями к санаторно-курортному лечению являются:
 • ГБ III стадии с перенесенным инфарктом миокарда, инсультом, с выраженным нефроангиосклерозом, недостаточностью кровообращения II–III степени, тяжелыми нарушениями сердечного ритма, выраженной ретинопатией;
 • сопутствующая ишемическая болезнь сердца с частыми приступами стенокардии напряжения и покоя, явлениями левожелудочковой недостаточности;
 • тромбоэмболические состояния.

Эффективным реабилитационным мероприятием является активная диспансеризация с правильно организованным динамическим наблюдением за больным, дифференцированным подходом к назначению комплексной пролонгированной терапии, проводимой в условиях стационара или поликлиники.

Важная роль в профессиональной реабилитации больных и инвалидов отводится их рациональному трудоустройству, которое должно быть направлено на сохранение динамического стереотипа, сложившегося в течение трудовой деятельности. Эффективным в социальной реабилитации выступает профессиональное обучение и переобучение больных и инвалидов (в особенности молодого и среднего возраста – до 45 лет) новым профессиям, адекватным их функциональным возможностям



Подписка на статьи

Чтобы не пропустить ни одной важной или интересной статьи, подпишитесь на рассылку. Это бесплатно.

Мероприятия

Мероприятия

Повышаем квалификацию

Посмотреть

Самое выгодное предложение

Самое выгодное предложение

Воспользуйтесь самым выгодным предложением на подписку и станьте читателем уже сейчас

Живое общение с редакцией

А еще...

Интервью

Врачей обяжут сообщать о потенциальных донорах

Врачей обяжут сообщать о потенциальных донорах

Алексей ПИНЧУК: журналу «Здравоохранение». Главные темы беседы – изменение правового поля донорства в России




Наши продукты




















© МЦФЭР, 2006 – 2016. Все права защищены.

Портал zdrav.ru - медицинский портал для медицинских работников. Новости и статьи для главных врачей, медицинских сестер, заместителей главного врача, специалистов по качеству медицинской помощи, заведующих КДЛ, медицинских юристов, экономистов ЛПУ, провизоров и руководителей аптек.

Информация на данном сайте предназначена только для медицинских работников. Ознакомьтесь с соглашением об использовании.
Свидетельство о регистрации средства массовой информации Эл № ФС77-38302 от 30.11.2009


  • Мы в соцсетях
Сайт предназначен для медицинских работников!

Чтобы продолжить чтение статей на портале ZDRAV.RU, пожалуйста, зарегистрируйтесь.
Это займет всего 57 секунд. Для вас будут доступны:

— 9400 статей
— 4000 ответов на вопросы
— 80 видеосеминаров
— множество форм и образцов документов
— бесплатная правовая база
— полезные калькуляторы

Вы также получите подарок — журнал в формате pdf

У меня есть пароль
напомнить
Пароль отправлен на почту
Ввести
Я тут впервые
И получить доступ на сайт
Займет минуту!
Введите эл. почту или логин
Неверный логин или пароль
Неверный пароль
Введите пароль
Сайт предназначен для медицинских работников!

Чтобы продолжить чтение статей на портале ZDRAV.RU, пожалуйста, зарегистрируйтесь.
Это займет всего 57 секунд. Для вас будут доступны:

— 9400 статей
— 4000 ответов на вопросы
— 80 видеосеминаров
— множество форм и образцов документов
— бесплатная правовая база
— полезные калькуляторы

Вы также получите подарок — pdf- журнал «Здравоохранение»

У меня есть пароль
напомнить
Пароль отправлен на почту
Ввести
Я тут впервые
И получить доступ на сайт
Займет минуту!
Введите эл. почту или логин
Неверный логин или пароль
Неверный пароль
Введите пароль
×
Сайт предназначен для медицинских работников!

Чтобы скачать файл на портале ZDRAV.RU, пожалуйста, зарегистрируйтесь.
Это займет всего 57 секунд. Для вас будут доступны:

— 9400 статей
— 4000 ответов на вопросы
— 80 видеосеминаров
— множество форм и образцов документов
— бесплатная правовая база
— полезные калькуляторы

Вы также получите подарок — pdf- журнал «Здравоохранение»

У меня есть пароль
напомнить
Пароль отправлен на почту
Ввести
Я тут впервые
И получить доступ на сайт
Займет минуту!
Введите эл. почту или логин
Неверный логин или пароль
Неверный пароль
Введите пароль
×
Сайт предназначен для медицинских работников!

Чтобы скачать файл на портале ZDRAV.RU, пожалуйста, зарегистрируйтесь.
Это займет всего 57 секунд. Для вас будут доступны:

— 9400 статей
— 4000 ответов на вопросы
— 80 видеосеминаров
— множество форм и образцов документов
— бесплатная правовая база
— полезные калькуляторы

Вы также получите подарок — pdf- журнал «Здравоохранение»

У меня есть пароль
напомнить
Пароль отправлен на почту
Ввести
Я тут впервые
И получить доступ на сайт
Займет минуту!
Введите эл. почту или логин
Неверный логин или пароль
Неверный пароль
Введите пароль