Организационно-правовые проблемы реализации прав граждан в системе обязательного медицинского страхования

7902

3. ПРОБЛЕМЫ РЕАЛИЗАЦИИ ПРАВ ЗАСТРАХОВАННЫХ ГРАЖДАН ПРИ ВЗАИМОДЕЙСТВИИ МЕДИЦИНСКИХ УЧРЕЖДЕНИЙ И СТРАХОВЫХ МЕДИЦИНСКИХ ОРГАНИЗАЦИЙ

Основные проблемы реализации прав застрахованных граждан при взаимодействии медицинских учреждений и страховых медицинских организаций (СМО) таковы:
 1) проблема соблюдения врачебной тайны;
 2) требование соблюдения стандартов медицинской помощи при контроле ее качества;
 3) возмещение вреда, причиненного жизни и здоровью пациента в результате медицинского вмешательства (отсутствие страхования гражданской ответственности медицинских организаций).

3.1. Проблема соблюдения врачебной тайны
При заключении договоров между СМО и медицинскими учреждениями СМО включают в текст договора пункт о праве знакомиться с медицинской документацией застрахованных пациентов, в том числе со сведениями, составляющими врачебную тайну. Информация из медицинской документации необходима СМО для контроля качества оказываемой медицинской помощи. Медицинские организации практически всегда идут на это условие. При этом стороны договора не понимают, что, включая подобные условия в договор, они нарушают действующее законодательство.

Согласно ст. 61 Основ законодательства Российской Федерации об охране здоровья граждан информация о факте обращения за медицинской помощью, состоянии здоровья гражданина, диагнозе его заболевания и иные сведения, полученные при его обследовании и лечении, составляют врачебную тайну. Гражданину должна быть подтверждена гарантия конфиденциальности передаваемых им сведений.

Не допускается разглашение сведений, составляющих врачебную тайну, лицами, которым они стали известны при обучении, исполнении профессиональных, служебных и иных обязанностей, кроме случаев, определенных в ст. 61 Основ. С согласия гражданина или его законно- го представителя допускается передача сведений, составляющих врачебную тайну, другим гражданам, в том числе должностным лицам, в интересах обследования и лечения пациента, для проведения научных исследований, публикации в научной литературе, использования этих сведений в учебном процессе и в иных целях.

Предоставление сведений, составляющих врачебную тайну, без согласия гражданина или его законного представителя допускается:
 1) в целях обследования и лечения гражданина, не способного из- за своего состояния выразить свою волю;
 2) при угрозе распространения инфекционных заболеваний, массовых отравлений и поражений;
 3) по запросу органов дознания и следствия и суда в связи с проведением расследования или судебным разбирательством (пункт в ред. Федерального закона от 24.07.2007 № 214-ФЗ);
 4) в случае оказания помощи несовершеннолетнему в возрасте, установленном ч. второй ст. 24 Основ, для информирования его родителей или законных представителей (пункт в ред. Федерального закона от 01.12.2004 № 151-ФЗ);
 5) при наличии оснований, позволяющих полагать, что вред здоровью гражданина причинен в результате противоправных действий;
 6) в целях проведения военно-врачебной экспертизы в порядке, установленном положением о военно-врачебной экспертизе, утверждаемым уполномоченным федеральным органом исполнительной власти (п. 6 введен Федеральным законом от 21.12.2005 № 170-ФЗ, в ред. Федерального закона от 23.07.2008 № 160-ФЗ).

Лица, которым в установленном законом порядке переданы сведения, составляющие врачебную тайну, наравне с медицинскими и фармацевтическими работниками несут за разглашение врачебной тайны (с учетом причиненного гражданину ущерба) дисциплинарную, административную или уголовную ответственность в соответствии с законодательством Российской Федерации, законодательством субъектов Российской Федерации (в ред. Федерального закона от 22.08.2004 № 122-ФЗ).

Как видно из приведенных законодательных норм, СМО или уполномоченные ими сотрудники не вправе, в соответствии с законодательством РФ, получать сведения, составляющие врачебную тайну, о гражданах, обратившихся за медицинской помощью в медицинскую организацию, без согласия этих граждан. В связи с этим включение в текст договора с медицинской организацией условия, согласно которому сотрудники страховых компаний вправе беспрепятственно знакомиться со всеми медицинскими документами застрахованного пациента, в том числе с документами, составляющими врачебную тайну, является незаконным, противоречащим законодательству РФ и, соответственно, не подлежит исполнению.

Если пациент, застрахованный по ОМС страховой медицинской организацией, в письменной форме дал согласие на ознакомление представителей СМО с медицинскими документами, отражающими состояние его здоровья и оказанную ему медицинскую помощь, т. е. с документами, составляющими врачебную тайну, то в этом случае предоставление указанных сведений будет законным и не повлечет за собой наступления каких-либо неблагоприятных правовых последствий, предусмотренных действующим законодательством РФ и связанных с разглашением сведений, составляющих врачебную тайну.

Таким образом, включение в договор на предоставление лечебной профилактической помощи (медицинских услуг) по обязательному медицинскому страхованию пункта о праве знакомиться с медицинской документацией застрахованных пациентов возможно лишь в том случае, когда у СМО имеется документ, подтверждающий, что конкретный гражданин или граждане дали ей свое письменное согласие на ознакомление с их медицинскими документами, в том числе со сведениями, составляющими врачебную тайну. Медицинская организация имеет право предоставлять медицинские документы только по тем лицам, согласие которых страховой компанией получено. В противном случае указанные действия могут быть квалифицированы как разглашение сведений, составляющих врачебную тайну, что повлечет за собой применение мер ответственности к должностным лицам, прежде всего – медицинской организации, допустившей такое разглашение.

Решению данной проблемы поможет разработка формы информированного добровольного согласия застрахованного гражданина на предоставление сведений, составляющих врачебную тайну (о факте его обращения за медицинской помощью, о состоянии здоровья гражданина, диагнозе его заболевания и иных сведений, полученных при его обследовании и лечении). Данная форма может быть разработана на федеральном уровне в виде приложения к Типовому договору обязательного медицинского страхования (между страхователем и СМО) и заполняться гражданином при заключении договора страхования.

Это, безусловно, создаст определенные организационные трудности, но без такого согласия гражданина сегодня в соответствии с действующим законодательством экспертиза качества и объемов оказанной медицинской помощи на основании экспертизы медицинской документации в принципе незаконна.

3.2. Требование соблюдения стандартов медицинской помощи при контроле ее качества

В ст. 15 Закона РФ “О медицинском страховании граждан в Российской Федерации” закреплена обязанность СМО контролировать объем, сроки и качество медицинской помощи в соответствии с условиями договора.

Пытаясь реализовать эту обязанность, СМО включают в текст до- говоров между СМО и медицинскими учреждениями требование соблюдать стандарты медицинской помощи (чаще всего медико-экономические, разработанные в регионах). Стандарты медицинской помощи содержат перечни медицинских услуг и перечни лекарственных препаратов, рекомендуемых для лечения больных с конкретной нозологической формой (заболеванием). Стандарты создаются для расчета стоимости медицинской помощи и носят рекомендательный характер при лечении пациента с данным заболеванием. Требование обязательного исполнения стандартов при лечении пациентов, включенное в договор с медицинской организацией, – вмешательство в ее деятельность. Любые требования по применению того или иного метода лечения, лекарственных препаратов со стороны других ведомств незаконны и недопустимы.

Кроме того, необходимо иметь в виду, что вне зависимости от чьих- либо рекомендаций ответственность за ход, качество и последствия лечения, за конечный результат лечения всегда несет лечащий врач (медицинская организация) и никогда – СМО. Юридическую ответственность за причинение вреда жизни и здоровью действием (бездействием) медицинского работника несет сам медицинский работник или медицинская организация, в которой работает этот медицинский работник. Это связано с отсутствием единых правовых подходов к оценке качества медицинской помощи.

В случае предъявления гражданских исков в связи с причинением вреда жизни и здоровью некачественным оказанием медицинской помощи медицинские работники, эксперты страховых компаний, юристы не понимают друг друга, используют не только различный понятийный аппарат, но и различные критерии оценки действий медицинских работников, качества медицинской помощи.

Несмотря на важность разработки в теории и на практике критериев качества медицинской помощи, при решении вопроса юридической ответственности медицинских работников более значимым критерием является “надлежащее” или “ненадлежащее” оказание медицинской помощи. Необходимо разработать единые, основанные на требованиях медицинской профессии и соотнесенные с условиями наступления юридической ответственности, критерии оценки действий медицинских работников как надлежащее или ненадлежащее исполнение профессиональных обязанностей по оказанию медицинской помощи. Данные критерии должны лечь в основу медико-правового анализа медицинской помощи, доступного для понимания медицинских работников, экспертов СМО, а также юристов, в том числе судей, выносящих решения.

При рассмотрении судебных споров в случае причинения вреда жизни и здоровью пациента медицинским вмешательством требование соблюдения стандартов медицинской помощи (но опять же – стандартных моделей лечения отдельных нозологий, утвержденных приказами Минздравсоцразвития России, а не медико-экономических стандартов (МЭС), разработанных на территориях в зависимости от наличия финансовых средств в территориальных фондах ОМС) не единственный критерий качества медицинской помощи, а лишь один из таких критериев.

Под стандартом медицинской помощи понимается нормативный документ системы стандартизации в здравоохранении, определяющий требования к выполнению медицинской помощи больному при определенном заболевании, с определенным синдромом или при определенной клинической ситуации.

В настоящее время утверждены стандарты медицинской помощи для многих нозологических форм, но существуют некоторые ограничения в стандартизации лечебно-диагностического процесса. Во-первых, стандарты медицинской помощи установлены в отношении весьма не- значительного числа заболеваний. Прогресс медицинской науки идет такими быстрыми темпами, что даже немногочисленные разработанные и утвержденные стандарты через несколько лет устаревают и требуют коррекции. Во-вторых, действующие стандарты постоянно подвергаются критике со стороны различных научных школ, практикующих иные лечебно-диагностические подходы. В-третьих, не решен вопрос о том, как трактовать действия врача, выполненные в полном соответствии со стандартом, однако приведшие к негативным последствиям для больного. Наконец, следует учесть, что имеются патологические состояния (комбинированные заболевания, атипичное течение болезни, нестандартные реакции организма), для которых разработка стандартных моделей лечения в принципе невозможна, что можно отнести к особенностям медицинской деятельности.

Стандартизация лечения не является безупречной и в юридическом смысле. Регистрация отклонений в действиях врача от стандартной модели – лишь констатация нарушений технологии лечебного процесса, которые могут иметь различные последствия – от самых негативных до весьма положительных. В то же время даже при доскональном соблю- дении требуемого протокола лечебно-диагностических мероприятий вопросы качества медицинской помощи, наличия недостатков медицинской услуги и ответственности медицинского персонала остаются открытыми.

Любой стандарт, каким бы качественным он ни был, не может гарантированно и неукоснительно точно рекомендовать врачу, как поступать в той или иной ситуации. Врач исходя из фактических проявлений заболевания, особенностей больного, а также своего опыта должен принимать самостоятельное решение. Строгие стандарты лечебно- диагностических мероприятий возможны только в отношении небольшого числа ургентных патологий, поскольку задержка в принятии решений в этих случаях может быть губительной для больного.

Как известно, стандарт позволяет установить объем лечебно- диагностических мероприятий, основанных на существовании общепризнанных подходов к диагностике и лечению большинства заболеваний, который врач обязан выполнить. В западном здравоохранении деятельность врача настолько регламентирована, что строгое выполнение требований инструкций и стандартов может освобождать его от ответственности. В нашей стране такой подход пока невозможен, хотя бы уже потому, что многие медицинские организации не могут чисто технически (из-за отсутствия материальных возможностей) соблюсти требования многих стандартов лечения заболеваний.

Единственный вывод, который не вызывает сомнения, заключается в том, что причинение вреда жизни и здоровью пациента в результате отклонения от стандарта – четкий критерий дефекта медицинской по- мощи и основание для наступления ответственности медицинского персонала. Несмотря на указанные выше проблемы, введение стандартов медицинской помощи считается существенной основой для юридической оценки уровня качества и выявления дефектов при ее оказании, установления вида и степени ответственности как ЛПУ, так и непосредственных исполнителей медицинских услуг.

Таким образом, решение вопроса о качественно или некачественно оказанной медицинской помощи не ограничивается оценкой соответствия действий медицинского работника только стандартам, закрепленным в нормативно-правовом документе (приказе Минздравсоцразвития России). Соответствие стандартам – основа оценки медицинской по- мощи, но не окончательная оценка. Некачественной медицинской помощью является также нарушение сложившихся правил поведения, обычаев медицинской практики при проведении всего комплекса профилактических, диагностических и лечебных мероприятий.

Эти нормы и правила могут существовать как в письменной форме (в источниках информации, учебниках, журнальных статьях и т. д.), так и в неписаных традициях медицинской деятельности. Как известно, применение врачом данных правил (алгоритмы лечения различных заболеваний, методики проведения лечебных и диагностических процедур, схемы назначения лекарственных препаратов и т. д.) зависит от состояния здоровья конкретного пациента. Даже при одном и том же диагнозе, сходном состоянии больных индивидуальные протоколы лечения могут быть совершенно различными (в зависимости от возраста пациента, сопутствующих заболеваний, наличия аллергических реакций на медикаменты и т. д.).

Что же касается качества медицинской помощи в целом (суммарного качества предоставленных потребителю медицинских услуг), то его оценка является прерогативой экспертов – специалистов высшей квалификации в данной области. Только индивидуальное рассмотрение специалистами конкретных лечебно-диагностических мероприятий с учетом особенностей состояния больного, течения его заболевания и других имевших место факторов может быть основанием для выявления недостатков медицинской помощи.

С точки зрения гражданского законодательства оценка медицинской помощи экспертом – это оценка на соответствие услуги требованиям, предъявляемым к подобным услугам или целям их обычного использования (в Законе РФ “О защите прав потребителей” – “соответствие требованиям, обычно предъявляемым к услугам подобного рода”). Это важнейший критерий оценки качества медицинской услуги. Такой критерий используется достаточно широко, поскольку нормативные требования к качеству ряда видов медицинских услуг отсутствуют, а из-за большого количества пациентов медицинские учреждения не могут осуществлять детальную проработку условий каждого договора.

Указанная ситуация не относится к особенностям рынка медицинских услуг. Она характерна для гражданско-правовых отношений. В самом широком смысле речь идет о правовых обычаях или деловых обыкновениях, которые учитываются участниками гражданского оборота. Это источники права. Они используются судами в гражданском процессе наряду с правовыми нормами.

Так, в п. 4 постановления Пленумов Верховного Суда РФ и Высшего Арбитражного Суда РФ от 01.07.1996 № 6/8 в качестве примера обычая названы “традиции исполнения тех или иных обязательств”. В медицинской деятельности подобные традиции связаны с лечебно- диагностическими технологиями, которые признаны медицинским со- обществом, широко применяются, соответствуют канонам медицинской науки и позволяют достичь максимального положительного результата исходя из реальных возможностей врачей и медицинских организаций. Другими словами, речь идет о том, что медицинские работники должны сделать все возможное в реальных условиях, использовать все свои знания и умения для спасения жизни больного или оказания ему медицинской помощи. Таковы исторически сложившиеся профессиональные медицинские обычаи.

Окончательная оценка качества медицинской помощи как надлежащего или ненадлежащего – прерогатива экспертов. Только индивидуальное рассмотрение специалистами конкретных лечебно-диагностических мероприятий с учетом особенностей состояния больного, течения его заболевания, реальных возможностей и условий оказания медицинской помощи и других имевших место факторов может быть основанием для оценки оказанной медицинской помощи как “соответствующей канонам медицинской науки и позволяющей достичь максимального положительного результата исходя из реальных возможностей врачей и медицинской организации”, “соответствующей требованиям, обычно предъявляемым к услугам подобного рода”, т. е. соответствую- щей профессиональным медицинским обычаям, и для определения оказанной медицинской помощи как качественной или некачественной.

В случае причинения вреда жизни и здоровью в результате оказания медицинской помощи и обращении потерпевшего пациента в суд с требованием возмещения этого вреда вопросы оценки качества медицинской помощи переходят в юридическую плоскость. Суду приходится оценивать не качество медицинской помощи, а действия медицинского работника (в случае рассмотрения гражданского иска – юридического лица), причинившего вред, как правомерное или противоправное поведение.

Вопрос о правомерности или противоправности поведения медицинских работников в случае причинения вреда жизни и здоровью при осуществлении медицинского вмешательства самый важный для вынесения судом решения об ответственности медицинских работников.Вместе с тем термин “правомерность (противоправность) поведения (деяния)” понятен юристам, но не понятен медикам. В медицинской среде часто используют другую терминологию. Наиболее близкие медицинские понятия – “неправильное лечение больного”, “некачественная медицинская помощь”, “ненадлежащее качество медицинской помощи”, “ненадлежащее оказание медицинской помощи”, “ненадлежащее исполнение профессиональных обязанностей”.

Для того чтобы говорить “на одном языке”, медицинским работникам и юристам (в том числе судьям) необходимо разработать единые подходы к используемым понятиям и оценке медицинской помощи.

Мы предлагаем использовать по отношению к действиям медицинских работников понятие “надлежащее (ненадлежащее) исполнение профессиональных обязанностей”. Для юристов это должно означать “правомерное (противоправное) поведение”, для медицинских работников – “надлежащее (ненадлежащее) качество медицинской помощи, оказанной конкретным медицинским работником (медицинской организацией)”.

При таком подходе при рассмотрении судебных споров у судей не будет вечной проблемы – оценивать качество оказанной медицинской помощи, а медицинским работникам придется доказывать только то, что они надлежащим образом исполняли свои профессиональные обязанности при оказании медицинской помощи, что понятно судьям.

Оценка действий медицинского работника как надлежащее (ненадлежащее) исполнение профессиональных обязанностей должна основываться на вышеизложенных принципах, заложенных в законодательстве. Во-первых, действия медицинского работника должны соответствовать закону, другим нормативно-правовым актам (в т. ч. стандартам), регулирующим медицинскую деятельность. Во-вторых, они должны соответствовать требованиям, обычно предъявляемым к услугам подобного рода – медицинским услугам. Данные требования оцениваются в каждом конкретном случае с учетом особенностей состояния больного, течения его заболевания, условий оказания медицинской помощи.

Такой подход к оценке медицинской помощи является, с одной стороны, правовым, с другой – соответствует исторически сложившимся подходам к оценке медицинской помощи в практическом здравоохранении. Именно такие подходы должны использоваться страховой медицинской организацией при реализации обязанности СМО контро- лировать качество медицинской помощи.3.3. Проблема возмещения вреда, причиненного пациенту в результате медицинского вмешательства (отсутствие страхования гражданской ответственности, связанной с профессиональной медицинской деятельностью)

Имеющаяся судебная практика, связанная с ненадлежащим оказанием медицинской помощи медицинскими организациями, работающими в системе обязательного медицинского страхования, ставит вопрос о том, кто должен возмещать потерпевшему гражданину вред по проигранным медицинскими организациями гражданским искам. Организационно- правовая форма “учреждение” медицинских организаций подразумевает, что ответственность по долгам таких организаций несет собственник.

Возмещение вреда по проигранным медицинскими организациями гражданским искам требует значительных затрат бюджетов, что приводит к обсуждению и поиску других источников возмещения вреда. Обсуждаются и возможности направлять на эти цели средства системы обязательного медицинского страхования (особенно в условиях одно- канального финансирования медицинских организаций). На наш взгляд, это совершенно невозможно, поскольку средства ОМС предназначены для оплаты медицинской помощи застрахованному гражданину, а не для возмещения вреда, причиненного этому гражданину медицинской организацией.

Таким образом, сегодня остро встает вопрос поиска финансовых источников и механизмов возмещения вреда пациенту, причиненного медицинской организацией в результате медицинского вмешательства.

Единственным ответом на данный вопрос может быть создание института страхования гражданской ответственности медицинских организаций, связанной с причинением вреда гражданину в результате медицинского вмешательства (часто называемого страхованием профессиональной ответственности медицинских работников). При этом финансовые источники такого страхования (страхователя) – либо бюджет соответствующего уровня (в зависимости от собственника медицинской организации – федеральный, субъекта РФ, муниципального образования), либо средства самого работника (каждый медицинский работник будет самостоятельно страховать свою профессиональную ответственность), либо система обязательного медицинского страхования в условиях одноканального финансирования.

С точки зрения действующего законодательства самостоятельно застраховать гражданскую ответственность могут только те медицинские работники, которые вступают в гражданско-правовые отношения с пациентами, т. е. физические лица, осуществляющие предпринимательскую деятельность без образования юридического лица и имеющие лицензию на медицинскую деятельность. Для остальных медицинских работников, работающих в медицинских организациях по трудовому договору, самостоятельное страхование гражданской ответственности при осуществлении профессиональной медицинской деятельности невозможно, – возможно только страхование гражданской ответственности медицинской организации, в которой они работают.

На наш взгляд, система ОМС даже при переходе на одноканальное финансирование медицинских организаций по полному тарифу не сможет взять на себя дополнительно значительные финансовые расходы, связанные со страхованием гражданской ответственности медицинских организаций. Страхование ответственности не предусмотрено страховыми платежами системы обязательного медицинского страхования. К тому же ни фонды ОМС, ни страховые медицинские организации не являются и не станут собственниками медицинских организаций,не могут быть причинителями вреда жизни и здоровью в результате профессиональной медицинской деятельности, а значит, им не грозит гражданско-правовая ответственность в случае причинения такого вреда. Тогда зачем им страховать гражданско-правовую ответственность других лиц, если для них самих она никогда не наступит?

Теперь проанализируем возможности собственника медицинских организаций. Страхователем частных медицинских организаций будут выступать собственники этих организаций.

В бюджетных государственных и муниципальных организациях здравоохранения также, на наш взгляд, нет другой альтернативы – страховать гражданско-правовую ответственность организаций должен их собственник (Российская Федерация – для федеральных государственных медицинских организаций, субъекты РФ – для государственных медицинских организаций субъекта РФ, муниципальные образования – для муниципальных медицинских организаций).

Такое страхование связано с серьезными дополнительными расходами бюджетов всех уровней и должно быть предусмотрено этими бюджетами либо осуществляться за счет средств, полученных от платных медицинских услуг, в себестоимость которых необходимо будет заложить финансовый ресурс страхования. Но это касается только бюджетных государственных и муниципальных организаций здравоохранения. Предполагается, что в будущем, с принятием Федерального закона “Об автономных учреждениях”, большая часть государственных учреждений здравоохранения (ГУЗ) и муниципальных учреждений здравоохранения (МУЗ) будет преобразована в автономные учреждения (АУ) (правильнее сказать, тип учреждения сменится на “автономное учреждение”).

Деятельность автономных учреждений предполагает самостоятельное финансирование и самостоятельную ответственность, а следовательно, и самостоятельное страхование гражданско-правовой ответственности данных организаций. Таким образом, снижается нагрузка на бюджеты, поскольку значительная часть действующих сегодня ГУЗ и МУЗ станет АУ, будет страховать свою гражданско-правовую ответственность самостоятельно, а собственники ГУЗ и МУЗ в лице Российской Федерации, субъектов РФ и муниципальных образований будут страховать только гражданско-правовую ответственность бюджетных ГУЗ и МУЗ.

В том случае, если будет законодательно закреплена обязательность страхования профессиональной ответственности в медицинской деятельности, необходимо законодательно закрепить финансовые источники обязательного страхования (страхователя).

В настоящее время существуют достаточные правовые механизмы страхования гражданской ответственности на добровольной основе. Правовая база для страхования гражданской ответственности, связан- ной с профессиональной медицинской деятельностью, вполне достаточна, данный вид страхования может осуществляться беспрепятственно. Требуются лишь желание и экономическая заинтересованность руководства медицинских организаций и страховых компаний.

Страхование гражданской ответственности, связанной с профессиональной медицинской деятельностью, добровольное и достаточно затратное для медицинских организаций, поэтому сегодня они не страхуют свою гражданскую ответственность на случай причинения вреда в результате осуществления медицинской деятельности. Однако рост числа гражданских исков к медицинским организациям с требованием возместить вред, причиненный в результате медицинского вмешательства, делает разработку механизмов внедрения страхования гражданской ответственности, связанной с профессиональной медицинской деятельностью, все более актуальной. Цель – защитить имущественные интересы как медицинских работников, так и пациентов. В том случае, если требуется закрепить обязательность страхования гражданской ответственности в медицинской деятельности, необходимо ввести обязывающие нормы в Основы законодательства РФ об охране здоровья граждан или принять специальный законодательный акт.

Развитие страхования гражданской ответственности, связанной с профессиональной медицинской деятельностью, сдерживается, во- первых, необходимостью возмещать вред, причиненный жизни и здоровью, в полном объеме (существующее условие возмещения утраченного заработка ежемесячными платежами, отсутствие закрепленной в гражданском законодательстве возможности единовременной компенсации вреда, причиненного жизни и здоровью) и, во-вторых, сдерживается из-за проблемы финансовых источников страхования (страхователя).

Нерешенной остается проблема возмещения вреда, причиненного жизни и здоровью, в полном объеме (иногда это растягивается на долгие годы и, возможно, размер возмещения со временем увеличивается). Страховая компания отвечает по своим обязательствам только в пределах лимита ответственности – страховой суммы, на которую застрахована гражданская ответственность. После выплаты этой суммы обязательства страховой компании считаются выполненными, однако если этой суммы недостаточно для возмещения вреда, причиненного жизни и здоровью в результате медицинского вмешательства, у больного остается право требовать с причинителя вреда (медицинской организации) возмещения вреда в полном объеме через суд (в части, не покрытой страховой суммой).

Уже сегодня практика показывает, что в исковых требованиях, предъявляемых в связи с причинением вреда жизни и здоровью, могут быть заявлены очень большие суммы, значительно превышающие страховые суммы, определенные договором страхования во всех работающих сегодня по данному виду страхования страховых компаниях.

Выход из ситуации – повышение лимита ответственности – страховой суммы, на которую застрахована гражданская ответственность. Однако необходимо помнить, что в зависимости от страховой суммы в соответствии со страховыми тарифами будет выплачиваться страховая премия страховой компании из бюджета соответствующей медицинской организации, и выплачиваемая сумма должна быть посильной ношей для большинства медицинских организаций.

Таким образом, при определении страховых тарифов для обязательного страхования гражданской ответственности медицинских организаций требуется провести актуарные расчеты в интересах страховых компаний, а также учитывать условия финансирования медицинских организаций.

Еще одна проблема – существующее условие возмещения утраченного заработка ежемесячными платежами. В соответствии с норма- ми действующего Гражданского кодекса РФ причинитель вреда (медицинская организация) должен возмещать утраченный заработок потерпевшему ежемесячными платежами до восстановления его трудоспособности или пожизненно, что практически неосуществимо.

Выходом из ситуации может стать внесение некоторых изменений в ГК РФ с переходом к модели единовременной компенсации человеку потерь, связанных с причинением вреда жизни и здоровью. Такая компенсация может включать как реальный ущерб, так и упущенную выгоду, но рассчитанную заранее, и осуществляться в виде единовременного платежа. Переход к единовременному возмещению вреда, причиненного в процессе лечения, позволит осуществлять страхование профессиональной ответственности медицинских работников на основании действующих норм ГК РФ.

Таким образом, отсутствие закрепленной в гражданском законодательстве возможности единовременной компенсации вреда, причиненного жизни и здоровью, – серьезное препятствие в развитии страхования гражданской ответственности медицинских организаций.

Проблема, которая также требует обсуждения в обществе, – какие действия медицинских работников подлежат страховому возмещению. Гражданский кодекс не допускает страхования лишь противоправных интересов (ст. 928 ГК РФ), т. е. планируемого намерения причинить вред. Все остальные случаи причинения вреда могут быть застрахованы и подлежат страховому возмещению.

К таким случаям относится, прежде всего, невиновное причинение вреда здоровью или жизни пациента в процессе оказания медицинской помощи. ГК РФ вполне допускает страхование профессиональной ответственности медицинских работников и в случае виновного – неосторожного – причинения вреда пациенту, поскольку согласно п. 2 ст. 963 ГК РФ страховщик не освобождается от выплаты страхового возмещения, если вред причинен по вине ответственного за него лица. Более того, согласно указанной статье, страховое возмещение должно быть выплачено даже в случае умышленного причинения вреда пациенту медицинским работником, что на первый взгляд выглядит нелогично.

В данной связи напомним, что ГК РФ не преследует цель наказания правонарушителей. Данная задача решается посредством норм уголовного, административного и трудового права, в отличие от которых нор- мы гражданского законодательства направлены, прежде всего, на материальную защиту потерпевших. Для пациента, получившего увечье, вопрос наказания медицинского работника менее важен, чем вопрос о том, где взять средства к существованию, например, в случае стойкой потери трудоспособности. Страхование гражданской ответственности на случай причинения вреда и выплата потерпевшему страхового возмещения направлены не столько на защиту медицинских работников, сколько на обеспечение имущественных интересов пациентов, которые могут рассчитывать на быстрое получение материальной компенсации из фондов страховых компаний.

Вместе с тем встает такой вопрос: не приведет ли перенос материальной ответственности за причиненный вред с медицинских работников на страховую компанию к безответственности медицинских работников в профессиональном смысле этого слова, к потере одного из главных ограничителей в медицинской деятельности – принципа “Не навреди”?

Выступая в поддержку норм ГК РФ, предусматривающих в целях защиты потерпевшего – пациента страхование вреда, причиненного в результате виновных действий медицинских работников, отметим, что ответственность за вред, причиненный жизни и здоровью при определенных обстоятельствах, для медицинской организации все же должна наступать. Речь идет об институте суброгации, т. е. праве страховщика, выплатившего страховое возмещение, требовать от лица, ответственного за убытки, возмещенные в результате страхования, компенсации выплаченной суммы (ст. 965 ГК РФ). Это фактически означает, что в случае виновных действий медицинских работников медицинская организация возмещает причиненный пациенту вред, даже если риск его причинения застрахован, но только не пациенту, а страховой компании. В свою очередь медицинская организация имеет право потребовать от медицинского работника компенсации выплаченных ею сумм.

Конечно, обоснована, на наш взгляд, высказанная в гражданском праве точка зрения об отсутствии полноценной защиты застрахованных имущественных интересов (в данном случае имущественных интересов застрахованной медицинской организации) при взыскании страховщиком выплаченного страхового возмещения в порядке суброгации по страхованию ответственности. Если договор страхования ответственности допускает возможность для страховщика (страховой организации) взыскать со страхователя (медицинской организации) выплаченное страховое возмещение, то у страхователя (медицинской организации) вообще теряется интерес к такому страхованию.

Зачем медицинской организации страховать свою гражданскую ответственность, если в случае невиновного причинения вреда гражданско-правовая ответственность не наступает (вина причинителя вреда – одно из условий наступления гражданско-правовой ответственности), а при виновном причинении вреда медицинская организация будет возмещать убытки страховой компании?

Действительно, для медицинской организации теряется смысл в таком страховании, но для медицинской организации важно и то, чтобы сотрудники этой организации осуществляли свою деятельность в соответствии с требованиями профессии, чтобы случаи причинения вреда здоровью пациента в результате грубой неосторожности и тем более умысла были исключены. Такие случаи требуют обсуждения в профессиональной медицинской среде, понимания и поддержки медиков при законодательном закреплении вопроса о возможности материальной ответственности за такое причинение вреда.

На наш взгляд, в законодательстве необходимо предусмотреть ситуации причинения вреда, когда возникает право суброгации (например, причинение вреда при наличии умысла, небрежных или халатных действий (бездействия) непосредственного причинителя вреда; при совершении преступления, находящегося в прямой причинной связи со страховым случаем; в состоянии алкогольного, наркотического опьянения или их последствий). Нельзя посредством страхования, ценой уплаты страховой премии устранить ответственность за грубое нарушение требований профессиональной деятельности и профессиональной этики.

Таковы основные, на наш взгляд, проблемы, которые требуется обсудить и разрешить при разработке механизмов страхования гражданской ответственности, связанной с профессиональной медицинской деятельностью, и организационно-правовые проблемы реализации прав граждан в системе обязательного медицинского страхования. В том случае, если требуется закрепить обязательность страхования гражданской ответственности в медицинской деятельности, необходимо ввести обязывающие нормы в Основы законодательства РФ об охране здоровья граждан или принять специальный законодательный акт, учитывающий и разрешающий все указанные выше проблемы.



Подписка на статьи

Чтобы не пропустить ни одной важной или интересной статьи, подпишитесь на рассылку. Это бесплатно.

Мероприятия

Мероприятия

Повышаем квалификацию

Посмотреть

Самое выгодное предложение

Самое выгодное предложение

Воспользуйтесь самым выгодным предложением на подписку и станьте читателем уже сейчас

Живое общение с редакцией

А еще...

Новые документы

Закупки по 44-ФЗ
Квалификация
Платные услуги
Популярное у экономистов медучреждений
Популярное у главных медсестер

Мероприятия





Интервью

Врачей обяжут сообщать о потенциальных донорах

Врачей обяжут сообщать о потенциальных донорах

Алексей ПИНЧУК: журналу «Здравоохранение». Главные темы беседы – изменение правового поля донорства в России


Рассылка




Наши продукты




















© МЦФЭР, 2006 – 2016. Все права защищены.

Портал zdrav.ru - медицинский портал для медицинских работников. Новости и статьи для главных врачей, медицинских сестер, заместителей главного врача, специалистов по качеству медицинской помощи, заведующих КДЛ, медицинских юристов, экономистов ЛПУ, провизоров и руководителей аптек.

Информация на данном сайте предназначена только для медицинских работников. Ознакомьтесь с соглашением об использовании.
Свидетельство о регистрации средства массовой информации Эл № ФС77-38302 от 30.11.2009


  • Мы в соцсетях
Сайт предназначен для медицинских работников!

Чтобы продолжить чтение статей на портале ZDRAV.RU, пожалуйста, зарегистрируйтесь.
Это займет всего 57 секунд. Для вас будут доступны:

— 9400 статей
— 4000 ответов на вопросы
— 80 видеосеминаров
— множество форм и образцов документов
— бесплатная правовая база
— полезные калькуляторы

Вы также получите подарок — журнал в формате pdf

У меня есть пароль
напомнить
Пароль отправлен на почту
Ввести
Я тут впервые
И получить доступ на сайт
Займет минуту!
Введите эл. почту или логин
Неверный логин или пароль
Неверный пароль
Введите пароль
Сайт предназначен для медицинских работников!

Чтобы продолжить чтение статей на портале ZDRAV.RU, пожалуйста, зарегистрируйтесь.
Это займет всего 57 секунд. Для вас будут доступны:

— 9400 статей
— 4000 ответов на вопросы
— 80 видеосеминаров
— множество форм и образцов документов
— бесплатная правовая база
— полезные калькуляторы

Вы также получите подарок — pdf- журнал «Здравоохранение»

У меня есть пароль
напомнить
Пароль отправлен на почту
Ввести
Я тут впервые
И получить доступ на сайт
Займет минуту!
Введите эл. почту или логин
Неверный логин или пароль
Неверный пароль
Введите пароль
×
Сайт предназначен для медицинских работников!

Чтобы скачать файл на портале ZDRAV.RU, пожалуйста, зарегистрируйтесь.
Это займет всего 57 секунд. Для вас будут доступны:

— 9400 статей
— 4000 ответов на вопросы
— 80 видеосеминаров
— множество форм и образцов документов
— бесплатная правовая база
— полезные калькуляторы

Вы также получите подарок — pdf- журнал «Здравоохранение»

У меня есть пароль
напомнить
Пароль отправлен на почту
Ввести
Я тут впервые
И получить доступ на сайт
Займет минуту!
Введите эл. почту или логин
Неверный логин или пароль
Неверный пароль
Введите пароль
×
Сайт предназначен для медицинских работников!

Чтобы скачать файл на портале ZDRAV.RU, пожалуйста, зарегистрируйтесь.
Это займет всего 57 секунд. Для вас будут доступны:

— 9400 статей
— 4000 ответов на вопросы
— 80 видеосеминаров
— множество форм и образцов документов
— бесплатная правовая база
— полезные калькуляторы

Вы также получите подарок — pdf- журнал «Здравоохранение»

У меня есть пароль
напомнить
Пароль отправлен на почту
Ввести
Я тут впервые
И получить доступ на сайт
Займет минуту!
Введите эл. почту или логин
Неверный логин или пароль
Неверный пароль
Введите пароль
×