О преподавании курса внутренних болезней в медицинском вузе

4568

Как лучше преподавать студентам-медикам курс внутренних болезней? Этот вопрос, по-видимому, один из вечных вопросов высшего медицинского образования. Несмотря на то что методика обучения студентов всегда находилась в центре внимания клиницистов, совершенствовалась под влиянием крупнейших отечественных и зарубежных интернистов и ведущих научных школ, консенсуса в этом важнейшем аспекте подготовки врачей до сих пор нет. Зачастую преподавание терапии остается схоластическим. Между тем жизнь с ее возрастающим прагматизмом все настойчивее диктует необходимость максимального соответствия системы преподавания запросам практики, требуя профессионализма с самых первых шагов, совершаемых выпускником вуза в самостоятельной работе. Для исправления ошибок, допущенных в процессе додипломного обучения, фактически не остается времени.

К сожалению, типична ситуация, когда, казалось бы, хорошо учившийся студент, получив диплом и избрав специальность интерниста, переживает профессиональный кризис, обнаружив у себя отсутствие реально необходимых в работе знаний и умений. Другое свидетельство неблагополучия – упавший в последние годы престиж терапии среди выпускников медицинских вузов.

Причин для этого много, однако нам представляется, что одна из главных проблем – несовершенство преобладающих методов преподавания внутренних болезней, часто неадекватных реальному содержанию работы интерниста, затушевывающих наиболее привлекательные, творческие стороны специальности, искажающих представления о ней в студенческой среде.

Общепризнано, что изучение внутренних болезней играет особую роль в формировании мировоззрения врача любой специальности. На протяжении всей истории высшей медицинской школы курс внутренних болезней занимал центральное место в клинической подготовке студентов. На овладение им традиционно отводится больше всего учебных часов.

Это во многом обусловлено значительным удельным весом внутренних болезней в общей заболеваемости и смертности населения,объективно создающим стабильно высокую потребность практического здравоохранения в интернистах общего профиля. Но, пожалуй, еще более важный фактор – наличие множества тесных связей между терапией и всеми прочими клиническими и параклиническими медицинскими специальностями. Эти связи отражают свойственные клинике внутренних болезней широту и многообразие диагностических и лечебных проблем и придают междисциплинарный, синтетический характер обсуждаемым вопросам.

Типичное для больных с терапевтическими заболеваниями преобладание неспецифических симптомов и синдромов, весьма ограниченные возможности непосредственной “визуализации” болезни и установления диагноза по внешним признакам обусловливают необходимость в тщательном изучении анамнеза и в комплексной оценке всех резуль- татов обследования, требуют строгой логики рассуждений в диагностическом процессе. Именно эти черты внутренних болезней открывают уникальные возможности формирования у студентов в процессе обучения обще клинического врачебного мышления.

Стоит отметить и особую роль клиники внутренних болезней в развитии методологии современной клинической науки – прежде всего в разработке принципов клинической эпидемиологии, “доказательной медицины”, что, в свою очередь, способствовало привлечению еще большего внимания к преподаванию терапии. Жизнь неизменно под- тверждает справедливость старого тезиса, согласно которому терапия – это “философия медицины”.

Не претендуя на оригинальность, мы полагаем, что задачи преподавания курса внутренних болезней должны рассматриваться в контексте общих задач подготовки специалиста с высшим медицинским образованием. Представляется, что с некоторой долей условности можно выделить три группы таких задач.

Так, первая группа задач – научить всех студентов дисциплинированно и логично мыслить, показывая на конкретных примерах, как следует искать наиболее рациональный и эффективный путь к установлению диагноза, как правильно оценивать тяжесть состояния больного и прогноз болезни, как принимать самостоятельные решения в частных случаях, руководствуясь общими принципами. Требуется усовершенствовать навыки расспроса и физического исследования больного, приобретенные студентами в курсе пропедевтики внутренних болезней; сформировать умение установить психологический контакт с больным; привить чувство персональной врачебной ответственности и одновременно понимание необходимости консультаций и учета мнения коллег; создать условия для осознания студентами принципов медицинской этики и деонтологии; обеспечить прочное усвоение основ диагностики, лечения и профилактики ряда наиболее распространенных и (или) требующих безотлагательной медицинской помощи терапевтических заболеваний и синдромов.

Вторая группа задач – подготовить определенную часть студентов к практической работе по специальности “внутренние болезни” (в основ- ном осваиваемой в ходе последипломного образования в клинической интернатуре и ординатуре), предоставив возможность расширить кругозор в ряде специальных аспектов будущей профессии на этапе до- дипломного образования.

И наконец, третья группа задач – обучить некоторых наиболее способных студентов навыкам научно-исследовательской работы по тем или иным проблемам, относящимся к сфере внутренней медицины, обеспечивая тем самым кадровый резерв терапевтических кафедр вузов и НИИ.

Перечень приведенных задач может показаться набором прописных истин. Однако в действительности гармоничное их осуществление скорее исключение, чем правило. Разным задачам соответствуют разные методы обучения. Между тем, текущая практика преподавания почти всегда демонстрирует отчетливый крен в сторону одних методов в ущерб другим.

Так, в частности, вызывает беспокойство тот абсолютный приоритет, который получила “репетиторская” модель преподавания, рассматривающая в качестве своей главной цели наращивание объема эмпирической информации, которой студентам предлагается овладеть за время обучения. При этом главным, а по существу единственным кри- терием оценки качества подготовки студента становится степень его осведомленности в специальных медицинских (в данном случае – терапевтических) вопросах. Эрудиция становится залогом успеха на практическом занятии, на зачете, на курсовом, а затем и на государственном экзамене.

Нелепо отрицать значение теоретической подготовки, особенно в нынешних условиях возрастающей специализации медицинской помощи, ориентированной на все более широкое использование технических средств. Однако не стоит обольщаться обширностью теоретических знаний, полученных студентами в ходе интенсивного “натаскивания” на практических занятиях и затем “с блеском” продемонстрированных экзаменатору. Если такие знания приобретены без достаточной внутренней мотивации и не подкреплены практикой, то они, как правило, быстро забываются.

Избыток внимания к узкоспециальным вопросам внутренних болезней практически не оставляет времени на освоение студентами других важных профессиональных навыков, таких как способность к установлению доверительных отношений с пациентом, умение осознанно, целенаправленно и эффективно получать необходимую информацию в ходе беседы с больным и при проведении специального обследования. У очень многих студентов вплоть до окончания вуза остаются неразвитыми “пропедевтические” мануальные навыки.

Не всегда должным образом на практических занятиях и на лекциях освещаются вопросы врачебной этики. А ведь в последние годы этические проблемы в отечественной медицине стали как никогда актуальны в связи с усиливающимися тенденциями сокращения финансирования, сворачивания социальных программ, коммерциализации отношений между врачом и пациентом. Возрастает влияние на практическую медицину транснациональных фармацевтических компаний,которые руководствуются законами свободного рынка, а не гиппократовскими принципами. В процессе занятий со студентами нельзя обходить молчанием эти неоднозначные проблемы.

При пренебрежении воспитательными аспектами обучения вчерашний студент-отличник, став клиническим ординатором, оказывается профессионально несостоятельным в силу своей социальной незрелости, неразвитости коммуникативных навыков, недостаточного осознания степени своей ответственности перед пациентами и их родственниками? Слишком часто, особенно в кризисные периоды жизни общества, судьба отдельного больного напрямую зависит от человечности, доброты, альтруизма лечащего врача, его способности к проявлению сочувствия и милосердия. Самая широкая профессиональная эрудиция не может восполнить нехватку этих качеств.

Более того, эрудиция как таковая отнюдь не тождествена способности к клиническому мышлению – умению выявлять у каждого конкретного больного наиболее значимые в диагностике симптомы и признаки, отличать главное от второстепенного, отыскивать скрытые причинно- следственные связи, недогматически использовать стандартные реко- мендации и терапевтические “схемы”.

Каков же выход из сложившейся ситуации? Выход – в отчетливом осознании недопустимости “школьно-аудиторного” стиля занятий со студентами, в понимании качественного отличия методов обучения на клинических кафедрах от методов, обычно используемых преподавателями теоретических дисциплин. Уильям Ослер, основоположник со- временной американской и британской системы высшего медицинского образования, на закате жизни просил сделать своей эпитафией произнесенные им однажды слова: “Я учил студентов-медиков в палатах”. Такой метод преподавания, впервые именно им последовательно примененный на практике, Ослер считал главным достижением своей жизни.

Вероятно, следовало бы как можно ранее (с 4-го года обучения) привлекать студентов к непосредственному участию в лечебном процессе с постоянной курацией одного или двух больных, участием в ежедневных обходах (в качестве ассистента лечащего врача), ведением реальных историй болезни, а затем обязательно обсуждать с препо- давателем и анализировать все действия. Такая практика распространена в ряде стран.

К сожалению, в отечественной системе высшего медицинского образования таких традиций нет (летняя студенческая практика проходит в отсутствие преподавателя кафедры). В ближайшие годы переход к подобной методике обучения едва ли сможет быть осуществлен. В связи с этим необходимо на обычных практических занятиях на курсе внутренних болезней обсуждать ситуационно обусловленные вопросы, касающиеся реальных больных (со всеми их диагностическими и лечебными проблемами), которые в настоящее время находятся в терапевтическом отделении или клинике, где проводятся занятия.

Всякому обсуждению должна в обязательном порядке предшествовать самостоятельная курация каждым студентом одного или нескольких больных с последующим представлением анамнеза болезни, результатов обследования, диагностической концепции и предложениями по лечению в форме устного доклада преподавателю и другим студентам.

Слушая такой доклад, преподаватель отмечает все ошибки, информационные пробелы в изложении, все допущенные алогизмы и другие дефекты самостоятельной работы студента. При активном участии других студентов обсуждаются трудные вопросы, касающиеся диагноза, составления индивидуального плана обследования и подбора индивидуального лечения. После этого преподаватель уже вместе со всеми студентами возвращается в палату к больному, где в процессе общей беседы и совместного осмотра пациента окончательно решаются остававшиеся неясными вопросы.

Такой “классический” метод представления больных на практическом занятии, безусловно, хорошо знаком всем преподавателям, но они часто допускают отступления от этого метода, хотя только он в необходимой степени соответствует реалиям клинической практики. Так, следует при- знать порочным “экскурсионный” стиль проведения занятий, когда анамнез пациента студентам сообщает сам преподаватель или по его просьбе – лечащий врач, или анамнез черпается из истории болезни, а самостоятельное общение студентов с больным сводится к минимуму.

Опосредованное (через преподавателя) знакомство с больными существенно экономит время и формально позволяет заметно увеличить число больных, показываемых студентам на занятии. Однако погоня за количеством контрпродуктивна, так как не способствует развитию у студентов необходимых врачебных навыков и лишь создает иллюзию “близости” к больным. Подобный подход может быть допустим лишь в исключительных случаях, когда непосредственное общение больного со студентами по тем или иным причинам невозможно или существенно затруднено (например, в связи с особой тяжестью состояния).

Многие преподаватели показывают студентам на занятии лишь тех больных, диагноз которых уже достоверно установлен и не вызывает сомнений. Всем практикующим клиницистам хорошо известно, что в реальной жизни вопросов всегда значительно больше, чем готовых ответов. Едва ли стоит утаивать этот факт от студентов. Напротив, демонстрация диагностически неясных больных, сопровождающаяся обсуждением всех реальных проблем, безусловно, полезна. Сложность ситуации лишь привлекает внимание студентов, стимулирует их (так же, как и лечащих врачей) к творческому мышлению, подталкивает к поиску специальной литературы, способствует возникновению желания реально помочь больному.

Дальнейшая судьба таких пациентов должна оставаться в фокусе внимания вплоть до окончательного установления истины; в таких случаях особенно целесообразно присутствие студентов на посвященных данной проблеме консилиумах, профессорских обходах и т. п.

Призыв адаптировать процесс подготовки студентов к реальным проблемам практического здравоохранения далеко не нов. Тем не менее, как показывает практика, он почти всегда остается лишь декларацией. На наш взгляд, основное препятствие для претворения этой цели в жизнь – односторонний характер итоговой оценки подготовки студентов на экзаменах, нацеленных на определение уровня теоретических знаний. В таких условиях объяснимо нежелание рядовых преподавателей “тратить” драгоценное время на такое хлопотное и никем не оцениваемое дело, как развитие у студентов клинического мышления или воспитание в них высоких нравственных принципов.

В последние годы наметилась тенденция проводить экзамены по клиническим дисциплинам в несколько этапов, на одном из которых предполагается контролировать владение студента практическими навыками. По нашим наблюдениям, этот этап экзамена повсеместно проходит формально и практически не влияет на итоговую оценку, а следовательно, и на выбор приоритетов, определяемых при планировании практических занятий в течение семестра. Представляется не совсем верной идея раздельной оценки теоретических знаний и практических навыков, поскольку в жизни эти два аспекта врачебной деятельности взаимосвязаны.

Решение этой проблемы могло бы быть найдено с помощью внедрения в практику экзаменов защиты студентом учебной истории болезни, написанной им в течение предэкзаменационного семестра. Опыт свидетельствует о том, что в последнее время студенты, да и многие преподаватели, рассматривают написание учебной истории болезни как формальный акт.

В лучшем случае история болезни приравнивается к реферату, о чем, в частности, говорит тот факт, что во многих студенческих историях болезни фигурируют ненужные там главы (“Этиология”, “Патогенез” и т. п.) и одновременно отсутствуют совершенно необходимые – “Предварительный диагноз” и “План обследования”. Такой подход выхолащи- вает сам принцип работы над историей болезни, нивелирует ее огромный учебно-практический потенциал. Думается, что защита истории болез- ни на экзамене, включенная в экзаменационный билет как один из его пунктов – сразу же после теоретических вопросов и учебной задачи – будет способствовать значительному росту внимания студентов и преподавателей к этому виду работы.

Одновременно у экзаменатора появится возможность составить представление об уровне клинического мышления студента, оценить наличие логики и последовательности в изложении анамнеза и объективного статуса. Преподаватель может спросить о том, какие факторы определяют тяжесть состояния больного и прогноз болезни, как в данной конкретной ситуации согласуются между собой цель госпитализации и план обследования, какие диагностические задачи призваны решить те или иные запланированные методы исследования, каким образом реально проведенное обследование позволило уточнить предварительный диагноз и повлияло на заключительную формулировку клинического диагноза, какие индивидуальные особенности пациента были учтены при определении терапевтической тактики и т. д.

Студент готовит собственноручно написанную историю болезни, и, следовательно, здесь отсутствует фактор случайности, обычной экзаменационной “лотереи”. Вместе с тем в процессе собеседования, при известном опыте экзаменатора, можно легко отличить заранее отрепетированные, “зазубренные” ответы от тех, которые студент может дать, разобравшись во всех нюансах болезни своего пациента. В любом случае подобная углубленная работа над учебной историей болезни будет полезна для решения глобальных задач обучения.

Другой фактор, негативно сказывающийся на обучении студентов, – перегруженность программы узкоспециальными вопросами, не нужными для подготовки большинства студентов. Включение в перечень экзаменационных вопросов некоторых злободневных тем, широко обсуждаемых на страницах специальных периодических изданий или являющихся предметом особого научного интереса кафедры, бывает мотивировано стремлением придать учебному процессу более современный характер. Однако студент, не имея возможности на собственном клиническом опыте оценить реальную значимость тех или иных проблем, готовясь к экзамену, очень часто уделяет значительно больше внимания “экзотическим” вопросам, нежели действительно распространенным и требующим неотложной помощи клиническим ситуациям.

Так, метаболический синдром Х может “заслонить собой” лечение нестабильной стенокардии или диабетической комы, а синдром Дабина – Джонсона в понимании студента может оказаться более значимым, чем печеночно-клеточная недостаточность. Избыточное внимание к клинико-морфологическим вариантам фиброзирующего альвеолита может обернуться плохим знанием принципов ведения больных пневмонией и бронхиальной астмой, а детальное изучение иммунологических аномалий при гранулематозе Вегенера отберет время от освоения клиники лекарственной болезни. Перечень примеров легко можно было бы продолжить.

Думается, необходимо критически пересматривать содержание экзаменационных вопросов и сохранять лишь те из них, необходимость знания которых всеми студентами, вне зависимости от выбора ими медицинской специальности, не вызывает никаких сомнений. Более редкие вопросы, имеющие узкоспециальный характер, должны быть предметом обсуждения на практических занятиях, если они оказываются важными в какой-то конкретной ситуации, однако их целесообразно исключить из обязательных экзаменационных вопросов. Такое сокращение и некоторое упрощение программы подготовки должно рассматриваться как разумный шаг, направленный на повышение эффективности усвоения студентами учебного материала.

Предлагая сократить перечень обязательных для студентов теоретических вопросов, мы предвидим ряд возражений со стороны наших оппонентов. Так, одним из возможных контраргументов может быть утверждение, что возникший недостаток теоретических знаний приведет к увеличению числа диагностических и лечебных ошибок, допущенных “по незнанию”, и к распространению психологии “фельдшеризма” во врачебном сообществе. Ведь сама природа терапии эмпирична, она опирается на множество больших и малых фактов, и незнание этих фактов само по себе способно обеднить мышление.

Это серьезное возражение. Отвечая на него, мы хотим подчеркнуть, что ни в коей мере не пытаемся поставить под сомнение необходимость владения фактами. Мы призываем лишь к постепенности и последовательности в их освоении. Врач, и в том числе интернист, учится всю жизнь. Эрудиция должна накапливаться с годами практики, приходить вместе с опытом; иногда она может несколько опережать практический опыт, но никогда не может его заменить и не может быть самоцелью. Накопление студентами теоретических знаний, не подкрепленное прочими врачебными умениями и навыками, способно лишь изуродовать психологию будущего врача, внушить ему ложное убеждение в “исчерпывающем” характере собственных знаний и в отсутствии необходимости консультироваться с более опытными коллегами.

Что касается врачебных ошибок, то подавляющее большинство их совершается отнюдь не по незнанию, а вследствие невнимательности или самоуверенности врача. Наилучшее противоядие от ошибок – обостренное чувство ответственности, понимание значения коллегиальности в клинической практике. К воспитанию этих качеств в студентах мы и призываем.

А как быть с теми студентами, которые еще до окончания вуза определились в своем выборе терапии как будущей специальности и которые не удовлетворены обязательным программным минимумом знаний и хотели бы их пополнить и расширить? А также с теми студентами, которые рано обнаружили в себе склонность к научной работе и желали бы проводить специальные исследования, не дожидаясь окончания вуза?

Ответ на эти вопросы очень прост. Необходимы дальнейшее развитие и совершенствование внеурочных занятий со студентами, рас- ширение тематики факультативных и элективных курсов по тем или иным разделам внутренних болезней, работа научных кружков по терапии. Кроме того, на обычных практических занятиях следует специально обращать внимание студентов на сложные, нерешенные научные проблемы в клинике внутренних болезней, подчеркивать смысл и значение изучения тех или иных патофизиологических явлений, показывать динамичный, непрерывно развивающийся характер терапии, ее взаимодействие с современными биомедицинскими науками – иными словами, открывать самые яркие, творческие стороны специальности, способные привлечь к ней наиболее одаренных и нестандартно мыслящих студентов.

Мы уверены, что назрела необходимость широкой общественной дискуссии относительно методов преподавания в высшей медицинской школе клинических дисциплин вообще и курса внутренних болезней в частности. Участие в такой дискуссии всех заинтересованных лиц позволило бы достичь необходимого прогресса в решении накопившихся проблем и увидеть новые перспективы в этом столь важном и ответственном деле.



Подписка на статьи

Чтобы не пропустить ни одной важной или интересной статьи, подпишитесь на рассылку. Это бесплатно.

Мероприятия

Мероприятия

Повышаем квалификацию

Посмотреть

Самое выгодное предложение

Самое выгодное предложение

Воспользуйтесь самым выгодным предложением на подписку и станьте читателем уже сейчас

Живое общение с редакцией

А еще...

Новые документы

Закупки по 44-ФЗ
Квалификация
Платные услуги
Популярное у экономистов медучреждений
Популярное у главных медсестер

Мероприятия





Интервью

Врачей обяжут сообщать о потенциальных донорах

Врачей обяжут сообщать о потенциальных донорах

Алексей ПИНЧУК: журналу «Здравоохранение». Главные темы беседы – изменение правового поля донорства в России


Рассылка




Наши продукты




















© МЦФЭР, 2006 – 2016. Все права защищены.

Портал zdrav.ru - медицинский портал для медицинских работников. Новости и статьи для главных врачей, медицинских сестер, заместителей главного врача, специалистов по качеству медицинской помощи, заведующих КДЛ, медицинских юристов, экономистов ЛПУ, провизоров и руководителей аптек.

Информация на данном сайте предназначена только для медицинских работников. Ознакомьтесь с соглашением об использовании.
Свидетельство о регистрации средства массовой информации Эл № ФС77-38302 от 30.11.2009


  • Мы в соцсетях
Сайт предназначен для медицинских работников!

Чтобы продолжить чтение статей на портале ZDRAV.RU, пожалуйста, зарегистрируйтесь.
Это займет всего 57 секунд. Для вас будут доступны:

— 9400 статей
— 4000 ответов на вопросы
— 80 видеосеминаров
— множество форм и образцов документов
— бесплатная правовая база
— полезные калькуляторы

Вы также получите подарок — журнал в формате pdf

У меня есть пароль
напомнить
Пароль отправлен на почту
Ввести
Я тут впервые
И получить доступ на сайт
Займет минуту!
Введите эл. почту или логин
Неверный логин или пароль
Неверный пароль
Введите пароль
Сайт предназначен для медицинских работников!

Чтобы продолжить чтение статей на портале ZDRAV.RU, пожалуйста, зарегистрируйтесь.
Это займет всего 57 секунд. Для вас будут доступны:

— 9400 статей
— 4000 ответов на вопросы
— 80 видеосеминаров
— множество форм и образцов документов
— бесплатная правовая база
— полезные калькуляторы

Вы также получите подарок — pdf- журнал «Здравоохранение»

У меня есть пароль
напомнить
Пароль отправлен на почту
Ввести
Я тут впервые
И получить доступ на сайт
Займет минуту!
Введите эл. почту или логин
Неверный логин или пароль
Неверный пароль
Введите пароль
×
Сайт предназначен для медицинских работников!

Чтобы скачать файл на портале ZDRAV.RU, пожалуйста, зарегистрируйтесь.
Это займет всего 57 секунд. Для вас будут доступны:

— 9400 статей
— 4000 ответов на вопросы
— 80 видеосеминаров
— множество форм и образцов документов
— бесплатная правовая база
— полезные калькуляторы

Вы также получите подарок — pdf- журнал «Здравоохранение»

У меня есть пароль
напомнить
Пароль отправлен на почту
Ввести
Я тут впервые
И получить доступ на сайт
Займет минуту!
Введите эл. почту или логин
Неверный логин или пароль
Неверный пароль
Введите пароль
×
Сайт предназначен для медицинских работников!

Чтобы скачать файл на портале ZDRAV.RU, пожалуйста, зарегистрируйтесь.
Это займет всего 57 секунд. Для вас будут доступны:

— 9400 статей
— 4000 ответов на вопросы
— 80 видеосеминаров
— множество форм и образцов документов
— бесплатная правовая база
— полезные калькуляторы

Вы также получите подарок — pdf- журнал «Здравоохранение»

У меня есть пароль
напомнить
Пароль отправлен на почту
Ввести
Я тут впервые
И получить доступ на сайт
Займет минуту!
Введите эл. почту или логин
Неверный логин или пароль
Неверный пароль
Введите пароль
×