Совершенствование лекарственного обеспечения пациентов с психическими заболеваниями

4125

С целью выявления наиболее эффективных лекарственных средств, отвечающих современным требованиям фармакотерапии психических заболеваний, нами было подготовлено и проведено исследование по оценке психотропных лекарственных средств, используемых на территории Ставропольского края.

В ходе исследования планировалось:

  •  провести оценку свойств психотропных лекарственных средств (фармакотерапевтического действия, показаний к применению, выраженности побочных эффектов, востребованности определенных лекарственных форм);
  •  выявить частоту назначения лекарственных средств различных фармакотерапевтических групп (далее – ФТГ) разным категориям пациентов с психическими заболеваниями;
  •   выявить основные цели назначения психотропных лекарственных средств (основная или вспомогательная фармакотерапия);
  •   получить достоверную информацию о наличии психотропных лекарственных средств в ЛПУ Ставропольского края и установить степень удовлетворенности потребности ЛПУ в этих препаратах.

На первом этапе работы были отобраны ЛПУ, на базе которых предполагалось проводить анкетирование врачей. Выбор ЛПУ (Ставропольских краевых психиатрических больниц № 1 (клиническая больница) и № 2; Пятигорского, Кисловодского, Предгорного психоневрологических диспансеров) был обоснован их специализацией, а также максимальной ежегодной численностью обслуживаемых пациентов края.

По формуле бесповторной выборки рассчитано число врачей, которым необходимо было ответить на вопросы разработанной нами специальной анкеты. Фактически в опросе приняли участие 135 врачей, однако 7 специалистов заполнили анкеты некачественно. Таким образом, нами анализировались данные 128 анкет.

Характеристика врачей, выступивших в качестве экспертов проводимого исследования, представлена в табл. 1.

Таблица 1

Совершенствование лекарственного обеспечения пациентов с психическими заболеваниями

Таким образом, 2/3 экспертов являлись психиатрами, почти 50% врачей имели стаж работы в здравоохранении, в т. ч. в психиатрии, 10–20 лет; наибольший удельный вес составляли специалисты с высшей и первой квалификационной категорией, 7,8% экспертов имели ученую степень.

Для определения уровня компетентности врачей-экспертов каждый показатель табл. 1 был оценен в баллах (табл. 2).

Таблица 2

Совершенствование лекарственного обеспечения пациентов с психическими заболеваниямиСовершенствование лекарственного обеспечения пациентов с психическими заболеваниями

Коэффициент компетентности (Кj) эксперта рассчитывался по формуле: K a b c d q z j = + + + + , где a – стаж работы в здравоохранении, балл; b – стаж работы в психиатрии, балл; c – квалификационная категория, балл; d – ученая степень, балл; q – практический опыт + теоретические знания о лекарственных средствах, балл; z – максимально возможная сумма баллов (= 40). Результаты проведенных расчетов приведены в табл. 3.

Таблица 3 Уровень компетентности врачей

Совершенствование лекарственного обеспечения пациентов с психическими заболеваниями

Таким образом, из 128 опрошенных врачей 49,2% являлись высококомпетентными и 42,2% – среднекомпетентными специалистами, всего 117 чел. В дальнейших исследованиях мы учитывали мнение именно этой группы врачей.

Анкета “Экспертная оценка лекарственных средств, применяемых для лечения пациентов с психическими заболеваниями”, на вопросы которой должны были ответить врачи, включала вопросы о цели назначения лекарственного средства (основная, вспомогательная терапия), терапевтической эффективности, безопасности и частоте назначения лекарственных средств, наличии их в ЛПУ. Номенклатура лекарственных средств, включенных в анкету, включала 123 зарегистрированных в России международных непатентованных наименования (МНН) психотропных лекарственных средств. Ответ на вопрос анкеты подразумевал присвоение выбранного балла тому или иному показателю, характеризующему каждое из 123 МНН психотропных лекарственных средств.

Показатель “частота назначения психотропного лекарственного средства” оценивался следующим образом:

  •  часто назначается – 2 балла;
  •  редко назначается – 1 балл;
  •  не назначается – 0 баллов.

Показатель “терапевтическая эффективность и безопасность психотропного лекарственного средства” оценивался:

  •   эффективное – 2 балла;
  •   малоэффективное – 1 балл;
  •   неэффективное – 0 баллов;
  •   невыраженные побочные эффекты – 1 балл;
  •   выраженные побочные эффекты – 0 баллов;

Таким образом, максимальное значение показателя “терапевтическая эффективность и безопасность психотропного лекарственного средства” составляло 3 балла, минимальное – 0 баллов.

После обработки полученных данных по каждому МНН психотропных лекарственных средств были рассчитаны:

  •  средневзвешенные балльные оценки (Ci);
  •  коэффициенты весомости (Mi) для ФТГ;
  •  коэффициенты вариации (Vi);
  •  накопленные показатели (частота назначения, эффективность и безопасность).

Средневзвешенная балльная оценка (Ci) психотропного лекарственного средства i с учетом компетентности всех экспертов рассчитывалась как отношение суммы произведений балльных оценок психотропного лекарственного средства, выставленных каждым экспертом j, и компетентности каждого эксперта j к сумме компетентности всех экспертов по формуле: C C K K i ij j i N j i N = × = = 1 1 .

По значению Ci было проведено ранжирование для каждого исследованного МНН психотропных лекарственных средств. Первый ранг присвоен лекарственным средствам с наибольшим Ci, наименьший – с минимальным Ci.

Поскольку относительные величины позволяют сравнить схожие признаки между собой и выделить преимущественные из них, были рассчитаны коэффициенты весомости (Mi) для ФТГ (доля баллов, присвоенных ФТГ от максимально возможной суммы) по формуле: M a a i ij i N ij j N i = n = = = 1 1 1 , где aij – оценки, присвоенные каждым экспертом j психотропному лекарственному средству i.

Чем выше значение Mi (максимальное значение Mi = 1), тем более высокую оценку имеет психотропное лекарственное средство.

Точность коллективной экспертной оценки зависит как от профессионализма экспертов, так и от способов оценки, поэтому важно, чтобы мнения экспертов относительно каждого лекарственного средства были согласованными. Для количественной оценки согласованности мнений использован коэффициент вариации (Vi) психотропного лекарственного средства i, рассчитанный по формуле: V C i i = × 100, где δ – дисперсия психотропного лекарственного средства i, Сi – средневзвешенная балльная оценка психотропного лекарственного средства i.

Дисперсия каждого психотропного лекарственного средства рассчитана по формуле: = (x −x ) n i i 2 , где δ – взвешенная дисперсия; xi – индивидуальное значение каждой варианты; x _ i – средняя величина варианты; n – число наблюдений.

Согласованность мнений экспертов считалась хорошей, если коэффициент вариации не превышал 25%.

Как при анализе частоты назначения психотропных лекарственных средств, так и при анализе их эффективности и безопасности, рассчитанные коэффициенты вариации не превысили 5,4%, что свидетельствует о высокой согласованности мнений экспертов и достоверности данных.

Накопленные показатели представляют собой сумму баллов, присвоенных всеми экспертами (117 человек) каждому психотропному лекарственному средству по каждому функциональному свойству (частоте назначения, эффективности и безопасности).

Результаты анализа частоты назначения психотропных лекарственных средств

Проведенный анализ позволил установить, что в Ставропольском крае в психиатрической практике довольно часто назначаются препараты следующих ФТГ (в порядке убывания): нормотимики, противосудорожные и противопаркинсонические средства, антипсихотики, нейрометаболические стимуляторы, анксиолитики и седативные лекарственные средства, антидепрессанты. Реже используются гипнотики и психостимуляторы, что можно объяснить их применением при более легких формах психических заболеваний (например, пограничные психические расстройства).

Из 28 зарегистрированных антипсихотиков не назначаются 2 (7%), из 15 анксиолитиков и седативных средств – 7 (47%), из 11 гипнотиков – 10 (91%), из 2 нормотимиков – 1 (50%), из 6 противосудорожных и противопаркинсонических средств – 2 (33%), из 21 антидепрессанта – 6 (29%), из 2 психостимуляторов – 1 (50%), из 13 нейрометаболических стимуляторов – 9 (69%).

В пределах ФТГ накопленные частоты назначения резко варьируют. В группе антипсихотиков наибольшие накопленные частоты назначения от- мечены у галоперидола, хлорпротиксена, рисперидона, тиоридазина, оланзапина, клозапина, хлорпротиксена; наименьшие – у флуфеназина, дикарбина, перфеназина, прохлорперазина, промазина, зуклопентиксола, зипрасидона, дроперидола, тиаприда, сультоприда. Не назначаются бенперидол, хинаголид.

По ФТГ “Анксиолитики и седативные лекарственные средства” лидерами накопленных частот назначения являются: алпразолам, оксазепам, диа- зепам; аутсайдерами – феназепам, лоразепам, тофизопам, хлордиазепоксид. Не назначаются: бензоклидин, бромазепам, гидроксизин, калия бромид, мепробамат, темазепам, эстазолам.

Группа гипнотиков, кроме нитразепама, практически не используется. Из них натрия оксибат отнесен к списку психотропных веществ, оборот которых в РФ ограничен. Среди нормотимиков лидером по накопленным частотам назначения является лития карбонат, при этом ни одним экспертом не назначается лития оксибат.

По ФТГ “Противосудорожные и противопаркинсонические лекарственные средства” наибольшие накопленные частоты назначения отмечаются у карбамазепина, вальпроевой кислоты, клоназепама, наименьшие – у ламотриджина; не назначаются вальпромид и пирибедил.

В группе антидепрессантов наибольшее число накопленных частот имеют: амитриптилин, имипрамин, пирлиндол, наименьшее – венлафаксин, кломипрамин, мапротилин, миансерин, моклобемид, пипофезин, пирлиндол, сертралин, тразодон, флувоксамин, флуоксетин, циталопрам, эсциталопрам. Не назначаются: милнаципран, миртазапин, пароксетин, ребоксетин, селегилин, тианептин.

Из психостимуляторов редко назначается мезокарб, не назначается кофеин.

По группе “Нейрометаболические стимуляторы” лидерами накопленных частот являются: пирацетам, никотиноил-ГАМК, церебролизин. Остальные лекарственные средства либо назначаются очень редко, либо не назначаются.

В целом наибольшее число накопленных частот назначения отмечено у 5 препаратов: амитриптилин, галоперидол, лития карбонат (по 117 баллов), пирацетам (99), хлорпротиксен (95 баллов). Именно эти психотропные лекарственные средства имеют наиболее высокие средневзвешенные оценки.

Результаты анализа эффективности и безопасности психотропных лекарственных средств

Как показали результаты проведенного анализа экспертной оценки в группе антипсихотиков, по мнению респондентов, наиболее эффективными и безопасными лекарственными средствами являются: рисперидон, галоперидол, хлорпротиксен, тиоридазин, оланзапин, хлорпромазин, клозапин, левомепромазин. Большинство перечисленных лекарственных средств являются дешевыми (25–340 руб. за условную упаковку). К дорогостоящим относятся рисперидон (1500–9000 руб.) и оланзапин (2660–3000 руб.). К числу неэффективных психотропных лекарственных средств с выраженными побочными эффектами эксперты отнесли: хинаголид, бенперидол, сультоприд, тиаприд, флуфеназин, дикарбин, промазин, амисульприд. Из них только амисульприд является дорогим лекарственным средством (3439 руб.), другие препараты – дешевые (25–470 руб.). Остальные психотропные лекарственные средства, по мнению экспертов, являются или эффективными, но проявляющими выраженные побочные эффекты, или малоэффективными с невыраженными побочными действиями.

В ФТГ “Анксиолитики и седативные лекарственные средства” наиболее эффективными лекарственными средствами с невыраженными побочными эффектами, по мнению экспертов, являются: диазепам, оксазепам, алпразолам стоимостью 12–116 руб. Неэффективными и небезопасными – бензоклидин, бромазепам, гидроксизин, мепробамат, эстазолам, темазепам стоимостью 180–330 руб.

В группе гипнотиков только нитразепам оценен экспертами как эффек- тивное психотропное лекарственное средство с минимумом побочных дей- ствий, он является доступным по цене (11–58 руб.). Среди нормотимиков врачами признан как эффективное и безопасное лекарственное средство лития карбонат, являющийся дешевым препаратом (75–80 руб.). Такую же единодушную оценку в группе противосудорожных и противопаркинсонических лекарственных средств получили вальпроевая кислота (630–1330 руб.), карбамазепин, клоназепам (52–360 руб.), а наиболее неэффективными и небезопасными признаны препараты пирибедил, вальпромид, ламотриджин, являющиеся дорогостоящими лекар- ственными средствами (670–1240 руб.). В группе антидепрессантов лидерами по эффективности и безопасности признаны амитриптилин и имипрамин – относительно дешевые препараты (30–150 руб.). Все остальные лекарственные средства оценены врачами как неэффективные и проявляющие выраженные побочные эффекты, при этом они являются дорогими препаратами (645–4200 руб.).

Среди психостимуляторов ни кофеину, ни мезокарбу врачами не было отдано предпочтений как эффективным и безопасным; оба препарата являются дешевыми (до 143 руб.).

В группе нейрометаболических стимуляторов врачи признали наиболее эффективными и безопасными церебролизин, никотиноил- ГАМК, пирацетам; из них церебролизин является дорогостоящим лекарственным средством (850–1270 руб.), остальные – дешевыми (25–26 руб.).

В целом, по числу накопленных баллов показателей “эффективность и безопасность” лидерство принадлежит следующим препаратам: лития карбонат (113 баллов), рисперидон (104), галоперидол (99), диазепам, вальпроевая кислота (по 95), нитразепам (90), карбамазепин, церебролизин (по 86). В основном, это дешевые лекарственные средства, их ценовый диапазон составляет 11–360 руб., только рисперидон, вальпроевая кислота, церебролизин можно считать дорогими (630–9000 руб.).

Из 28 зарегистрированных антипсихотиков в качестве неэффективного и небезопасного признан 1 (4%), из 15 анксиолитиков – 6 (40%), из 11 гипнотиков – 8 (73%), из 6 противосудорожных и противопаркинсонических средств – 1 (17%), из 21 антидепрессанта – 1 (5%), из 2 психостимуляторов – 1 (50%), из 13 нейрометаболических стимуляторов – 9 (69%). Около половины неэффективных и небезопасных лекарственных средств составляют препараты ценой 645–4200 руб.

Полагаем, что полученные результаты экспертной оценки, свидетельствующие о низкой терапевтической эффективности и о выраженных побочных эффектах лекарственных препаратов, следует учитывать врачам- психиатрам, имеющим небольшой стаж и опыт работы, а также производителям психотропных лекарственных средств.

Результаты сопоставления накопленных показателей частот назначения с показателями эффективности и безопасности

Сравнение накопленных показателей “частота назначения” и “эффективность и безопасность” позволяет установить существенные различия (табл. 4).

Таблица 4 Данные сравнительного анализа экспертных оценок некоторых психотропных лекарственных средств

Совершенствование лекарственного обеспечения пациентов с психическими заболеваниямиСовершенствование лекарственного обеспечения пациентов с психическими заболеваниями

Представленные данные свидетельствуют о том, что некоторые лекарственные средства, будучи эффективными и безопасными (диазепам, циталопрам, флуоксетин и др.), назначаются относительно редко и, наоборот, лекарственные средства, являющиеся, по мнению врачей, не особо эффективными и безопасными (пирацетам, клоназепам, ламотриджин, оланзапин, пирлиндол, клозапин, имипрамин, сертралин, тразодон и др.), назначаются довольно часто. Для установления причин такого положения были проанализированы мнения врачей о наличии или отсутствии лекарственных средств в ЛПУ и цели назначения этих препаратов. Оказалось, что несмотря на высокую эффективность и безопасность, редкое назначение таких препаратов, как диазепам, циталопрам, флуоксетин, связано с периодичностью их поступления или отсутствием в ЛПУ. Другие же психотропные лекарственные средства, являющиеся, по мнению врачей, не самыми эффективными и безопасными, но часто назначаемыми (амитриптилин, клоназепам, пирацетам, оланзапин, клозапин, имипрамин, трифлуоперазин, флупентиксол, тиопроперазин, феназепам, пирлиндол), постоянно имеются в ЛПУ.

В табл. 5 представлены лекарственные средства, предназначенные для осуществления как основной, так и вспомогательной терапии, нерегулярно поступающие или совсем отсутствующие в краевых ЛПУ.

Таблица 5 Перечень психотропных лекарственных средств, отсутствующих или нерегулярно поступающих в психиатрические лечебно-профилактические учреждения Ставропольского края

Совершенствование лекарственного обеспечения пациентов с психическими заболеваниями

Нами было установлено, что перечисленные препараты практически отсутствуют в дистрибьюторских предложениях: они не поступают на оптовые склады нашего региона. По этой причине аптеки, обслуживающие психиатрические ЛПУ, не имеют возможности их закупить, а врачи – выписывать более эффективные и безопасные лекарственные средства.

Рекомендуемый перечень психотропных лекарственных средств На основании полученных результатов экспертных оценок психотропных лекарственных средств (частоты назначения, терапевтической эффективности и безопасности, целей использования с учетом наиболее востребованных лекарственных форм, дозировок, фасовок) нами был сформирован рекомендуемый ассортимент лекарственных средств для использования в психофармакотерапии (табл. 6).

Рекомендуемый ассортимент психотропных лекарственных средств Таблица 6

Совершенствование лекарственного обеспечения пациентов с психическими заболеваниямиСовершенствование лекарственного обеспечения пациентов с психическими заболеваниямиСовершенствование лекарственного обеспечения пациентов с психическими заболеваниямиСовершенствование лекарственного обеспечения пациентов с психическими заболеваниямиСовершенствование лекарственного обеспечения пациентов с психическими заболеваниямиСовершенствование лекарственного обеспечения пациентов с психическими заболеваниямиСовершенствование лекарственного обеспечения пациентов с психическими заболеваниямиСовершенствование лекарственного обеспечения пациентов с психическими заболеваниямиСовершенствование лекарственного обеспечения пациентов с психическими заболеваниямиСовершенствование лекарственного обеспечения пациентов с психическими заболеваниями

В результате коллективной экспертной оценки психотропных лекарственных средств путем расчета средневзвешенных оценок, накопленных показателей, коэффициентов вариации и весомости установлены различия по частоте назначения, эффективности и безопасности психотропных лекарственных средств. Наиболее часто назначаемыми ФТГ являются: нормотимики, антипсихотики, анксиолитики, седативные средства, нейрометаболические стимуляторы; психотропными лекарственными средствами – амитриптилин, галоперидол, лития карбонат, пирацетам, хлорпротиксен. Из зарегистрированных МНН психотропных лекарственных средств 39% не назначаются из-за отсутствия в аптечной сети (38 МНН), низкой эффективности и безопасности (27 МНН), низкого уровня информированности врачей. Наиболее эффективными и безопасными психотропными лекар- ственными средствами являются лития карбонат, рисперидон, галоперидол, диазепам, вальпроевая кислота, нитразепам, карбамазепин, церебролизин.

Представленный перечень психотропных лекарственных средств, включающий 52 МНН и 131 ассортиментную позицию, может служить основой для составления Федерального руководства по использованию лекарственных средств, формуляра для психиатрических ЛПУ, стандартов лечения больных шизофренией, олигофренией, маниакально-депрессивными психозами, умственной отсталостью как на амбулаторном, так и стационарном этапах лечения. В него вошли психотропные лекарственные средства с наибольшими накопленными частотами назначения, высокоэффективные и относительно безопасные, с высокими значениями средневзвешенных оценок, с учетом наиболее популярных и востребованных лекарственных форм, дозировок, фасовок.

Из Федерального руководства по использованию лекарственных средств и стандартов лечения психически больных могут быть исключены как малоэффективные, небезопасные, редко или не назначаемые следующие МНН психотропных лекарственных средств:

  •   5 антипсихотиков – бенперидол, дикарбин, промазин, прохлорперазин, сультоприд;
  •   3 анксиолитика и седативных лекарственных средства – гидроксизин, мепробамат, бензоклидин;
  •   5 гипнотиков – мидазолам, темазепам, триазолам, флунитразепам, доксиламин;
  •   1 нормотимик – лития оксибат;
  •  12 антидепрессантов – мапротилин, миансерин, пипофезин, тразодон, моклобемид, флувоксамин, адеметионин, венлафаксин, милнаципран, миртазапин, ребоксетин, тианептин;
  •   7 нейрометаболических стимуляторов – этилтиобензимидазола гидробромид, гопантеновая кислота, деанола ацеглумат, этилметилгидрокси- пиридина сукцинат, меклофеноксат, пиритинол, фенилоксопирролидинилацетамид.

На основании проведенного нами интервьюирования ведущих специалистов и практикующих врачей Ставропольского края было установлено, что уровень и объем информирования врачей о психотропных лекарственных средствах недостаточен и не отвечает современным требованиям. По мнению специалистов, им необходима дополнительная информация:

  •   об аналогах и синонимах психотропных лекарственных средств (80% опрошенных);
  •   дозировках в зависимости от возраста пациента (60%);
  •   показаниях и противопоказаниях психотропных лекарственных средств и их побочных эффектах (59%);
  •   механизмах действия (61%);
  •   возможностях взаимозаменяемости психотропных лекарственных средств (75%);
  •   негативных последствиях совместного применения (взаимодействии) психотропных и других лекарственных средств (82%).

В этой связи производителям психотропных лекарственных средств необходимо более ответственно подходить к подготовке инструкций по применению выпускаемых препаратов, готовить объективные информационные материалы для специалистов.



Подписка на статьи

Чтобы не пропустить ни одной важной или интересной статьи, подпишитесь на рассылку. Это бесплатно.

Мероприятия

Мероприятия

Повышаем квалификацию

Посмотреть

Самое выгодное предложение

Самое выгодное предложение

Воспользуйтесь самым выгодным предложением на подписку и станьте читателем уже сейчас

Живое общение с редакцией

А еще...

Интервью

Врачей обяжут сообщать о потенциальных донорах

Врачей обяжут сообщать о потенциальных донорах

Алексей ПИНЧУК: журналу «Здравоохранение». Главные темы беседы – изменение правового поля донорства в России





Наши продукты




















© МЦФЭР, 2006 – 2016. Все права защищены.

Портал zdrav.ru - медицинский портал для медицинских работников. Новости и статьи для главных врачей, медицинских сестер, заместителей главного врача, специалистов по качеству медицинской помощи, заведующих КДЛ, медицинских юристов, экономистов ЛПУ, провизоров и руководителей аптек.

Информация на данном сайте предназначена только для медицинских работников. Ознакомьтесь с соглашением об использовании.
Свидетельство о регистрации средства массовой информации Эл № ФС77-38302 от 30.11.2009


  • Мы в соцсетях
Сайт предназначен для медицинских работников!

Чтобы продолжить чтение статей на портале ZDRAV.RU, пожалуйста, зарегистрируйтесь.
Это займет всего 57 секунд. Для вас будут доступны:

— 9400 статей
— 4000 ответов на вопросы
— 80 видеосеминаров
— множество форм и образцов документов
— бесплатная правовая база
— полезные калькуляторы

Вы также получите подарок — журнал в формате pdf

У меня есть пароль
напомнить
Пароль отправлен на почту
Ввести
Я тут впервые
И получить доступ на сайт
Займет минуту!
Введите эл. почту или логин
Неверный логин или пароль
Неверный пароль
Введите пароль
Сайт предназначен для медицинских работников!

Чтобы продолжить чтение статей на портале ZDRAV.RU, пожалуйста, зарегистрируйтесь.
Это займет всего 57 секунд. Для вас будут доступны:

— 9400 статей
— 4000 ответов на вопросы
— 80 видеосеминаров
— множество форм и образцов документов
— бесплатная правовая база
— полезные калькуляторы

Вы также получите подарок — pdf- журнал «Здравоохранение»

У меня есть пароль
напомнить
Пароль отправлен на почту
Ввести
Я тут впервые
И получить доступ на сайт
Займет минуту!
Введите эл. почту или логин
Неверный логин или пароль
Неверный пароль
Введите пароль
×
Сайт предназначен для медицинских работников!

Чтобы скачать файл на портале ZDRAV.RU, пожалуйста, зарегистрируйтесь.
Это займет всего 57 секунд. Для вас будут доступны:

— 9400 статей
— 4000 ответов на вопросы
— 80 видеосеминаров
— множество форм и образцов документов
— бесплатная правовая база
— полезные калькуляторы

Вы также получите подарок — pdf- журнал «Здравоохранение»

У меня есть пароль
напомнить
Пароль отправлен на почту
Ввести
Я тут впервые
И получить доступ на сайт
Займет минуту!
Введите эл. почту или логин
Неверный логин или пароль
Неверный пароль
Введите пароль
×
Сайт предназначен для медицинских работников!

Чтобы скачать файл на портале ZDRAV.RU, пожалуйста, зарегистрируйтесь.
Это займет всего 57 секунд. Для вас будут доступны:

— 9400 статей
— 4000 ответов на вопросы
— 80 видеосеминаров
— множество форм и образцов документов
— бесплатная правовая база
— полезные калькуляторы

Вы также получите подарок — pdf- журнал «Здравоохранение»

У меня есть пароль
напомнить
Пароль отправлен на почту
Ввести
Я тут впервые
И получить доступ на сайт
Займет минуту!
Введите эл. почту или логин
Неверный логин или пароль
Неверный пароль
Введите пароль
×