Личность и болезнь: “внутренняя картина болезни”, качество жизни и приверженность лечению

15256

Клиническая картина соматогенных расстройств зависит от характера основного заболевания, степени его тяжести, этапа течения, эффективности терапевтических воздействий, а также от таких индивидуальных свойств пациента, как наследственная предрасположенность, конституция, преморбидный склад личности, возраст, пол, реактивность организма, наличие предшествующих вредностей (черепно-мозговые травмы, психотравмирующие ситуации до болезни и т. д.).

Необходимость изучения субъективной стороны заболевания подчеркивалась многими авторами. Так, F. Alexander и H. Dunbar – представители психосоматического направления середины прошлого столетия, рассматривали психосоматические нарушения с позиций психоанализа. Согласно их теории аутопатологии болезнь представляет собой реализацию в определенных жизненных условиях психического профиля личности, который у каждого человека индивидуален и предопределен, главным образом, конституцией и наследственностью.

В отечественной литературе проблема соотношения личности и болезни рассматривается в двух аспектах:

  •  как система отношений “личность и болезнь” – роль личности в этиологии заболевания, в выходе из болезни, в процессе реадаптации;
  •  система отношений “болезнь и личность” – выяснение проблемы непосредственных и опосредованных соматогений, возникающих у больного в результате тяжелых заболеваний, изучение влияния патологического процесса и его способности изменять личность.

Соматопсихическое направление было заложено трудами С.С. Корсакова, П.Б. Ганнушкина, В.А. Гиляровского, И.К. Краснушкина. В центре внимания находился вопрос влияния соматической болезни на личность.

Задача изучения субъективной стороны заболевания была поставлена в начале ХIХ в. в работах М.Я. Мудрова: “Чтобы правильно лечить больного, надобно узнать, во-первых, самого больного во всех его отношениях, потом надобно стараться узнавать причины, на его тело и душу воздействующие, наконец, надобно объять весь круг болезни, и тогда болезнь сама скажет имя свое, откроет внутреннее свойство свое и покажет наружный вид свой”. Начиная с работ М.Я. Мудрова, Г.А. Захарьина, П.Б. Ганнушкина, наметился целостный подход в исследовании больного, предполагающий тщательное изучение и правильное понимание роли личности при возникновении того или иного заболевания. Это позволяет добиться большей эффективности как в изучении этиологии и патогенеза заболеваний, так и в организации лечения и профилактики болезней.

О важности изучения субъективной стороны заболевания писал в 1944 г. Р.А. Лурия. Он указывал, что хорошее знание жалоб, переживаний и изменений характера больного так же важно для постановки диагноза, как и результаты объективного исследования его болезни. Он отмечал так- же, что успехи медицинской техники не исключают и не заменяют исследования личности больного. Именно поэтому анализ жалоб больного, по его мнению, приобретает особенно важное значение.

Термины и определения

В связи с появлением работ по изучению субъективной стороны заболевания был введен целый ряд терминов, определяющих отражение болезни в психике человека. Остановимся на них подробнее.

Аутопластическая картина болезни (А. Гольдшейдер) – сумма ощущений, переживаний и настроений больного вместе с его собственным представлением о болезни. А. Гольдшейдер выделил два уровня картины болезни: “сенситивный” – базирующийся на ощущениях, и “интеллектуальный” – являющийся результатом размышлений больного о своем физическом состоянии.

Внутренняя картина болезни (Р.А. Лурия) – “все то, что испытывает и переживает больной, вся масса его ощущений … его общее самочувствие, самонаблюдение, его представления о своей болезни, о ее причинах … – весь тот огромный мир больного, который состоит из весьма сложных сочетаний восприятия и ощущения, эмоций, аффектов, конфликтов, психических переживаний и травм”. Р.А. Лурия придерживался деления внутренней картины болезни на два уровня, предложенного А. Гольдшейдер, но особое значение отводил “интеллектуальному” уровню как обладающему большим влиянием на течение патологических процессов.

Переживание болезни (Е.А. Шевалев, В.В. Ковалев) – общий чувственный и эмоциональный фон, на котором проявляются ощущения, представления, психогенные реакции и другие психические образования, связанные с болезнью. В.В Ковалев выделил 6 основных типов переживания болезни: депрессивный, дистимический, ипохондрический, фобический, истероидный, эйфорический и анозогнозический.

Реакция адаптации (Е.А. Шевалев, О.В. Кербиков) – комплекс приемов, вырабатываемых личностью в целях преодоления сознания неполно- ценности, переживаний ограничения физических и психических возможностей, преодоления изменившегося самочувствия и различных проявлений болезни. Эти реакции могут быть компенсаторного, псевдоаутического характера (искусственное ограничение контактов, подсознательная маскировка симптомов, сознательное изменение режима дня, характера работы и т. п.), возможны псевдокомпенсаторные реакции (отрицание и игнорирование болезни при тяжелых соматических заболеваниях). Другими словами, заболевший человек на основе своей концепции болезни определенным образом изменяет привычный образ жизни, свою трудовую деятельность.

Позиция к болезни (Я.П. Фрумкин, И.А. Мизрухин) – реакция личности на возникновение патологических проявлений. Особое значение имеет отношение больных к симптомам, наиболее полно отражающим патогенетическую сущность болезни.

Отношение к болезни (Л.Л. Рохлин) – определяется понятием “сознание болезни”, которое включает:

  • гнозис болезни – познание болезни на основе интероцептивных ощущений больного, имеющихся у него медицинских знаний, личного опыта собственной болезни или болезни близких;
  • общие сдвиги в психике больного;
  • отношение больного к заболеванию определяется рядом факторов: спецификой заболевания, особенностями личности и нервной системы заболевшего, факторами социальной среды, формирующими сознание и поведение больного.

К.А. Скворцов6 описывал различные типы отношения больных к болезни: “держаться выше болезни”, “бороться с болезнью”, “не обращать внимания на болезнь”, “диссимулировать, считать болезнь позором”, “полностью покоряться болезни”, “становиться рабом болезни“, “бояться болезни”, “привыкать к болезни“, “трагически переживать болезнь”.

Z.J. Lipowski предложил свою типологию “психосоциальных реакций на болезнь”:реакция на информацию о заболевании (“значение болезни”) – разное “значение болезни” может быть источником следующих реакций:

 – болезнь-угроза или вызов, типы реакций – противодействие, тревога, уход, борьба (иногда паранойяльная),

 – болезнь-утрата, типы реакций – депрессия или ипохондрия, растерянность, горе, попытка привлечь к себе внимание, нарушение режима,

 – болезнь-выигрыш или избавление, типы реакций – безразличие, жизнерадостность, нарушение режима, враждебность по отношению к врачу,

 – болезнь-наказание, типы реакций – угнетенность, стыд, гнев;

• эмоциональная реакция на болезнь – наиболее распространенные среди них: тревога, горе, депрессия, стыд, чувство вины.

В настоящее время в качестве понятия, определяющего отражение болезни в психике человека, наиболее распространен термин, предложенный А.Р. Лурия, – “внутренняя картина болезни”. Он охватывает разнообразные стороны субъективной картины заболевания. Это сложное, структурированное понятие включает, по крайней мере, четыре уровня психического отражения болезни в психике заболевшего:

 • 1‑й уровень – чувственный, уровень ощущений;

 • 2‑й уровень – эмоциональный (различные виды реагирования на отдельные симптомы, заболевание в целом и его последствия);

 • 3‑й уровень – интеллектуальный (представления, знание больного о своем заболевании, размышления о его причинах и возможных по- следствиях);

 • 4‑й уровень – мотивационный (отношение больного к своему заболеванию, изменение поведения и образа жизни в условиях болезни).

Личностные реакции на болезнь пациентов с сахарным диабетом

Для изучения внутренней картины болезни и личностных реакций на болезнь нами было изучено 625 больных, страдающих сахарным диабетом типов 1 и 2.

Личностные реакции на болезнь различались как в качественном отношении, так и по степени выраженности, и были разделены на две группы – адекватные и патологические (невротические) психологические реакции.

Реакция на заболевание квалифицировалась как адекватная, если:

  • поведение больного и внутренняя картина болезни соответствовали имеющейся у больного информации о тяжести болезни и ее возможных последствиях;
  • больной соблюдал режим, следовал предписаниям врача;
  • больной был в состоянии контролировать свои эмоции. Среди адекватных психологических реакций были выделены:
  • синтонные;
  • краевые:

 – с элементами анозогнозии;

– с элементами сверхценной ипохондрии.

При синтонных реакциях больные разумно относились к заболеванию, правильно оценивали (соответственно той информации, которой онирасполагали) свое состояние и перспективы, осознавали серьезность заболевания, доверяли врачу и следовали его предписаниям.

Краевые реакции с элементами анозогнозии не нарушали поведение больных, отсутствовала психопатологическая симптоматика, однако имело место отрицание болезни. Больные были склонны, вопреки тяжести состояния, благоприятно оценивать перспективу заболевания, переоценивать свои физические возможности, приуменьшать опасность. “Отрицание” болезни в данном случае следовало расценивать как своеобразную защитную психологическую реакцию.

Краевые реакции с элементами сверхценной ипохондрии характеризовались сосредоточенностью пациентов на болезни. Фон настроения был несколько сниженный, оценка жизненной перспективы – пессимистическая. Поведение больных изменено, но не нарушено, как и при других видах адекватных реакций, оно продолжало оставаться в рамках биологически и социально целесообразного для конкретной ситуации.

Реакция на болезнь квалифицировалось как патологическая (невротическая) при выявлении психопатологической симптоматики у больного, бывшего психически здоровым до заболевания.

Патологические (невротические) реакции включают в себя:

  •   реакции горя (неверие или отрицание диагноза, необходимости лечения, гнев, депрессия);
  •   депрессивные;
  •   тревожно-депрессивные;
  •   ипохондрические;
  •   тревожно-ипохондрические;
  •   истероформные;
  •   эксплозивные;
  •   соматоформные;
  •   парадоксальные;
  •   нарушения пищевого поведения;
  •   анозогнозические.

При патологических реакциях на болезнь в периоды ее кризисов в кли- нической картине можно было выделить один или несколько доминирую- щих психопатологических синдромов.

Больные сахарным диабетом, близкие родственники или друзья которых страдают этим заболеванием с тяжелым течением и осложнениями, да- вали реакции, сходные с реакциями горя. Пациенты проходили стадии неверия, отрицания как самого заболевания, так и необходимости его лечения, гнева, направленного на себя, свое ближайшее окружение, друзей и родственников, а также медицинский персонал. На завершающем этапе развивалась депрессия, которая могла носить транзиторный характер и сохранялась в течение длительного времени. Эти реакции следовали за первым “шоком” установления диагноза, выявления осложнений, назначения инсулинотерапии и были обусловлены отсутствием должных знаний или некачественно оказанной первой образовательной помощью. Больные были направлены лечащими врачами на консультацию психиатра.

Депрессивная реакция характеризовалась угнетенным, подавленным настроением, апатией, безнадежностью, пессимизмом, неверием в возможность благоприятных перспектив в жизни в связи с заболеванием, оценкойв мрачных тонах своего состояния в настоящем, тенденцией и все остальное видеть в мрачном свете. Мимика больных выражала печаль, на вопросы врача они давали односложные ответы. Присутствовала идеаторная и моторная заторможенность. Больной не мог удержать слез при разговоре на волнующие темы (о здоровье, семье, перспективах возвращения на работу).

Тревожно-депрессивная реакция характеризовалась наличием внутренней напряженности, предчувствием надвигающейся беды, раздражительностью, беспокойством, волнением, опасением за исход заболевания, тревогой за благополучие семьи, страхом перед инвалидностью, нарушениями сна, обычно в значительной степени в виде пресомнических расстройств. Больные обычно задавали врачу многочисленные вопросы о состоянии своего здоровья с целью получить успокоительный ответ, просили назначить седативные средства. Можно было заметить озабоченное, тревожное выражение лица, ригидность скелетной мускулатуры, особенно мускулатуры лица, ”бегающие” глаза, частое мигание век, суетливость, двигательное беспокойство – бесцельные движения рук (особенно пальцев), беспрестанное ворочанье в постели. Характерны были также тремор рук или тела, повышенная потливость.

При ипохондрической и тревожно-ипохондрической реакциях у больных присутствовало неоправданное беспокойство за здоровье. Они высказывали разнообразные соматические жалобы, на которых были фиксированы, постоянно переоценивали тяжесть своего состояния в целом или значение отдельных изменений. Имело место выраженное несоответствие между количеством жалоб и незначительностью либо полным отсутствием объективных изменений, констатируемых соматическими методами исследования. Больные постоянно контролировали функции своего организма, часто обращались за консультацией к различным специалистам.

Нередко ипохондрическая симптоматика сочеталась с депрессивной и фобической. Наиболее типичны страх больных за неполучение своевременной помощи, перед возможными гипогликемическими состояниями, страх смерти и, как следствие, – агорафобия, которая часто сопровождалась паническим расстройством. Чем дальше находится от больного медицинский пункт, где, по его мнению, ему может быть оказана надлежащая медицинская помощь, тем сильнее страх.

Истероформная реакция характеризовалась эгоцентризмом, демонстративностью, стремлением привлечь к себе внимание окружающих, вы- звать сочувствие. Больные становились эмоционально лабильными, с живой мимикой, выразительными движениями, эмоционально насыщенной речью. Наблюдались вегетативные истероформные нарушения.

При диагностике сахарного диабета и его осложнений, а также при назначении инсулинотерапии у больных отмечались соматоформные невротические реакции, имитирующие основные проявления и осложнения диабета, гипогликемию. Такие расстройства были характерны для личностей с конверсионными, тревожными и ипохондрическими чертами характера. Сама же диагностика соматоформных нарушений была крайне затруднена и требовала участия как интернистов, так и психиатров. Телесные сенсации, манифестирующие в пределах соматоформных реакций, отличались от симптомов основного заболевания локализацией, длительностью, изменчивостью, обстоятельствами возникновения и прекращения.

Пациенты с эксплозивными невротическими реакциями в преморбитном состоянии отличались вспыльчивостью, которую они до болезни могли контролировать. В периоды стресса, связанные с основными кризисами в развитии сахарного диабета (диагностика заболевания, стационарное лечение, назначение инсулинотерапии, диагностика осложнений), пациенты становились раздражительными, гневливыми, были склонны обвинять окружающих, и в первую очередь своего лечащего врача и медперсонал, в своих “бедах”, что создавало значительные трудности курации больных и требовало обязательного участия психиатра.

К парадоксальным реакциям на диагностику сахарного диабета и его осложнений были отнесены реакции ”радости” и “условной приятности”. Пациенты с тревожно-мнительными и ипохондрическими чертами характера испытывали радость и облегчение при диагностике диабета, т. к. предполагали наличие у себя более тяжелого, смертельного заболевания (например, онкологического), а также наличие кожно-венерического заболевания, ВИЧ-инфицирования. Диагностике диабета у этих больных предшествовал длительный период похудания, полиуририи, зуда кожи и слизистых. Пациенты боялись обращаться к врачам, “подводили жизненные итоги” и к моменту диагностики болезни находились в невротическом состоянии, у всех обнаружены высокие цифры гликемии при первичном осмотре эндокринолога, у многих из них уже имелись микроваскулярные осложнения, диабетическая полинейропатия. Этот вид парадоксальных реакций также может рассматриваться как вариант анозогнозии (см. ниже), т. к. больные недооценивали тяжесть выявленного заболевания и его осложнений.

Некоторые пациенты с выраженными конверсионными чертами характера при диагностике сахарного диабета типа 2 испытывали так называемое представление об условной приятности и желательности всех симптомов. Эти больные впоследствии использовали имеющееся заболевание для получения вторичной выгоды: избегали выполнения сложной работы, ухода за болеющими родственниками, добивались особых условий труда. Данный вид патологических реакций также можно рассматривать как вариант истерических невротических реакций.

К специфическим патологическим реакциям могут быть отнесены нарушения пищевого поведения в виде аноректических реакций и булимии. Их особенностью являлось то, что они не отвечали всем критериям МКБ‑10 для нервной анорексии и булимии и развивались как ответная реакция на диагностику сахарного диабета и необходимость соблюдать пищевой режим. Пациенты практически прекращали прием пищи, ограничиваясь, например, только овощами, водой или кефиром, пытаясь доказать, что они вовсе не больны, а “только ели несколько больше обычного до обследования” и могут обойтись без лечения. Такое поведение приводило к значительному утяжелению их соматического состояния.

У некоторых пациентов рекомендации соблюдать определенный режим питания при сахарном диабете приводили к постоянной озабоченности едой и непреодолимой тяге к пище. Они периодически не могли удержаться от переедания, при этом испытывали постоянные угрызения совести в связи с нарушением режима, иногда предпринимали попытки противодействовать “вредному для здоровья” перееданию, устраивали жесткие разгрузочные дни. Одна пациентка впоследствии вызывала у себя рвоту.Отличие от классической булимии состояло в том, что в основе нарушения пищевого поведения не было болезненного страха ожирения. У части больных отмечалось переедание, связанное с психологическими расстройствами, которое являлось реакцией на стресс, вызванный диабетом.

Во всех случаях аппетит у больных был сохранен или повышен.

Отдельно среди патологических реакций следует выделить гипонозогнозические – приводящие к грубому игнорированию заболевания и его последствий, когда пациент продолжает “жить как раньше”, в лучшем случае нерегулярно принимая пероральные сахароснижающие препараты. Такие реакции характерны для больных сахарным диабетом типа 2 с подострым началом заболевания или когда диабет был выявлен случайно в ходе обследования.

Гипонозогнозические реакции могли ассоциироваться с синдромом “прекрасного равнодушия” (диссоциация между проявлениями латентной соматизированной тревоги – тахикардией, дрожью, потливостью – и демонстративно-пренебрежительным отношением к лечению, прогнозу и исходу заболевания). На первый план выступало нарочитое отрицание беспокойства по поводу проявлений болезни. При этом симптомы диабета зачастую интерпретировались как временные и несущественные. Их возникновение связывалось не с каким-либо патологическим процессом, а со случайными, преходящими явлениями. Такие пациенты охотно прислушивались к разговорам о заболевании, нередко втайне от врачей просили родственников принести им специальную литературу, наводили справки о возможности изменить трудовую деятельность, снизить нагрузки, исключить влияние травмирующих факторов и т. д. Больные охотно соглашались выполнять лечебные процедуры, соблюдали рекомендации, касающиеся доз препаратов.

Характерно, что все невротические реакции отмечались на фоне психической астении: общей слабости, быстрой утомляемости при незначительном физическом или умственном переутомлении, ранимости, повышенной возбудимости, нарушениях сна, вегетососудистой неустойчивости. Невротические реакции имели сложную психопатологическую структуру, состоящую, как правило, из нескольких синдромов. Преобладали тревожно- депрессивные реакции. Следует отметить, что гипер- и гипонозогнозию можно рассматривать в качестве полюсов, задающих континуум психического расстройства.

На рисунке представлена динамика личностных реакций на болезнь при сахарном диабете. Так, адекватная краевая невротическая реакция при дополнительных психогенных вредностях, неблагоприятном течении соматической болезни, недостаточной социальной поддержке больного может трансформироваться в невротическую, и, наоборот, при благоприятных внешних и внутренних факторах невротическая реакция разными путями может привести к полной адаптации больного к болезни.

Структура внутренней картины болезни у больных диабетом была различна и зависела от типа диабета: у больных сахарным диабетом типа 1 ведущее положение занимали мотивационный и интеллектуальный уровни, в то время как у больных сахарным диабетом типа 2 в структуре внутренней картины болезни на первый план выступали эмоциональный и сенситивный уровни.

Личность и болезнь: “внутренняя картина болезни”, качество жизни и приверженность лечению

Внутренняя картина болезни и качество жизни

Личностные реакции на болезнь и внутренняя картина болезни при соматических заболеваниях имеют огромное значение, влияют на поведение соматических больных, а следовательно, на течение болезни. Они неразрывно связаны с такими понятиями, как качество жизни и приверженность лечению.

Стратегия оценки качества жизни первоначально сформировалась в социологии вследствие понимания недостаточности только количественного анализа уровня жизни населения, исчисляемого экономическими показателями. Несмотря на противоречивые мнения социологов о ценности самой концепции и инструментов исследования качества жизни она нашла свое место в медицине и именно в этой области получила широкое распространение.

По определению Всемирной организации здравоохранения, качество жизни – это восприятие людьми своего положения в зависимости от культурных особенностей, системы ценностей и в связи с целями, ожиданиями, стандартами и заботами, т. е. качество жизни – это субъективно воспринимаемое мироощущение. Такое определение подразумевает соответствие представлений человека об идеальной жизни, ее реальности и включает в свою оценку как объективные, так и субъективные составляющие.

Изучение влияния на психическое здоровье такого интегративного социологического показателя, как качество жизни, позволило выявить воздействие на человека разнообразных факторов (экология, работа, семья, быт, досуг, личные ценности, социально-политические установки с учетом индивидуальных запросов, уровень притязаний личности и степень их удовлетворения и др.). Однако чем больше исследовалась эта проблема и возрастало число измеряющих качество жизни инструментов (шкалы, опросники), тем явственнее звучали спорные концептуальные вопросы способны ли количественные методы оценить качество, какие переменные должны включаться в эту оценку, является ли качество жизни мультивариантной проблемой, уместно ли оценивать глобальный уровень качества жизни или только ее отдельные профили и т. д.

Неоспорим тот факт, что качество жизни – понятие очень индивидуальное. Представления о качестве жизни могут быть различными, и не только у разных людей, но и у одного и того же человека в определенные периоды его жизни. Исследование категории качества жизни стало особенно актуальным при ее вовлечении в оценку эффективности лечения. Оценка восприятия человеком собственного психического и физического самочувствия и жизненных условий является чрезвычайно необходимой при проведении терапии, т. к. цели врача при этом не могут быть приравнены к ожиданиям больного. Кроме того, при проведении лечения любым врачом, в т. ч. психиатром, наиболее уместна оценка человеческого восприятия своего психического и физического самочувствия и жизненных условий.

При изучении качества жизни у больных сахарным диабетом с помощью специальных опросников нами выявлено значительное ухудшение качества жизни у 84,5% больных сахарным диабетом типа 1 и у 51,9% больных сахарным диабетом типа 2. Так, значительно меньше больных сахарным диабетом типа 1 (33%) сообщали о влиянии болезни хотя бы на одну из сфер досуга по сравнению с пациентами, страдающими сахарным диабетом типа 2 (51%); в 2 раза больше больных сахарным диабетом типа 1 (46%) считали, что болезнь влияет на их карьерный рост. Это нашло отражение и в демографической характеристике данной группы больных – половина из них были неработающими инвалидами. Большинство больных сообщали о том, что вынуждены планировать свою жизнь в зависимости от режима введения инсулина.

Степень компенсации сахарного диабета типа 2 оказывала существенное влияние на качество жизни. Только 3% больных, у которых уровень глюкозы в крови натощак был ниже 7 ммоль/л, имели значительные проблемы в повседневной жизни по сравнению с теми (27%), кто имел более высокий уровень гликемии натощак. Убедительных данных о влиянии степени компенсации сахарного диабета типа 1 на качество жизни не получено, за исключением сферы физической активности.

Приверженность лечению

В настоящее время при лечении пациентов, страдающих соматическими заболеваниями, особенно при развитии психических расстройств, является актуальной стратегия оценки комплаэнса. Под термином “комплаэнс” (англ. compliance – “согласие”) понимают “информированное согласие” больного на лечение, готовность подчиняться, следовать инструкциям, соответствовать предъявляемым требованиям, т. е. это некое внутреннее пространство больного, в пределах которого можно говорить о совпадении действий пациента с медицинскими рекомендациями. Данная тема, широко освещаемая в зарубежной литературе, имеет свои исторические корни в работах отечественных терапевтов и психиатров по вопросам взаимоотношений врача и больного.

Систематическое изучение того, как пациенты следуют советам врача, началось сравнительно недавно, а понятие комплаэнса было включено в международный медицинский библиографический справочник IndexMedicus в 1974 г. в категорию patient drop out – пациентов, выбывших из испытания лекарственных препаратов. С этого времени начался подъем интереса к разным аспектам данной проблемы, результатом чего было включение категории несогласия с лечением в DSM-IV1.

Первое направление в изучении этой проблемы связано с исследованиями причин несогласия и факторов, повышающих или снижающих несогласие. Среди причин несогласия указывают дороговизну лечения, дискомфорт, вызванный применением лекарственных средств (прежде всего, в связи с побочными эффектами), особые суждения, связанные с личностными, религиозными или культурными ценностями, отрицание самой болезни. Среди факторов, повышающих согласие с лечением, выделяют те, которые в большей степени относятся к врачу: установление доверительных отношений с пациентом, продолжительность их беседы, заинтересованность врача в получении согласия и выздоровлении больного, энтузиазм врача и его возраст (чем старше доктор, тем чаще устанавливается согласие); и те, которые в большей степени относятся к больному: осознание им серьезности своего заболевания и возможности его контроля с помощью лечения, включение медикаментозной терапии в стиль жизни, поддержка со стороны членов семьи. К факторам, понижающим согласие с лечением, причисляют те, которые относятся к проявлениям заболевания (например, невыраженность симптоматики болезни, отсутствие критики к своему состоянию), лечебной помощи (длительность терапии, сложность лечебного режима, побочные эффекты), характеристике пациентов (молодой возраст, мужской пол, жители крупных городов, высокий уровень агрессивности). При оценке позитивных и негативных влияний на согласие с лечением подчеркивается, что актуальные детерминанты согласия часто калейдоскопичны и могут изменяться в зависимости от ситуации и времени.

Второе направление в изучении этой проблемы связано с разработкой методологических подходов для преодоления несогласия с лечением, управления процессом согласия. В этой связи рассматривается пять концептуальных моделей.

Первая модель – базовая, в ней применяется биомедицинский подход с фокусированием внимания пациента на аспектах режима приема лекарственных препаратов и возможных побочных эффектов. Вторая – бихевиористическая (поведенческая), в ней делается акцент на средовые вознаграждения при установлении согласия. Третья – образовательная, целью которой является улучшение взаимопонимания между врачом и больным при повышении уровня знаний последнего о своем заболевании. Четвертая модель ставит во главу угла полезность назначаемого лечения для здоровья пациента. Пятая модель концентрирует свои цели на угрозе ухудшения состояния при отсутствии согласия с лечением, анализируя при этом когнитивные и эмоциональные реакции пациента.

Процесс управления согласием состоит из трех компонентов – понимания необходимости применения лекарственных препаратов, контроля за исполнением рекомендаций врача и независимости пациента, учитывая при этом, что полная автономность больного является редко достижимым, но идеальным результатом.

Выявление причин несогласия с лечением и разработка методологических подходов для его преодоления относятся в первую очередь к первичному несогласию, т. е. к несогласию, возникающему еще до проведения терапии и связанному с отрицанием факта ее необходимости. Эта проблема чаще всего отмечается при лечении пациентов, у которых отсутствует критическое отношение к своей болезни.

Третье направление в изучении проблемы согласия с лечением – преодоление вторичного несогласия, которое наблюдается уже после начала применения медикаментозной терапии. Его причина прежде всего кроется в возникновении новой симптоматики. При этом чем более сохранна личность пациента, тем большие требования предъявляет человек к проведению терапии, особенно в части минимизации нежелательных явлений, влияющих на его обыденную жизнь и затрудняющих выполнение социальных функций.

Имеются сведения, что расходы на лечение пациентов с высоким уровнем комплаэнса в 2 раза меньше, чем у пациентов с его низким уровнем.

Таким образом, оценка личностных реакций на болезнь, внутренней картины болезни и тесно связанных с этими понятиями качества жизни и приверженности лечению является залогом успешного лечения больного



Подписка на статьи

Чтобы не пропустить ни одной важной или интересной статьи, подпишитесь на рассылку. Это бесплатно.

Мероприятия

Мероприятия

Повышаем квалификацию

Посмотреть

Самое выгодное предложение

Самое выгодное предложение

Воспользуйтесь самым выгодным предложением на подписку и станьте читателем уже сейчас

Живое общение с редакцией

А еще...

Новые документы

Закупки по 44-ФЗ
Квалификация
Платные услуги
Популярное у экономистов медучреждений
Популярное у главных медсестер

Мероприятия





Интервью

Врачей обяжут сообщать о потенциальных донорах

Врачей обяжут сообщать о потенциальных донорах

Алексей ПИНЧУК: журналу «Здравоохранение». Главные темы беседы – изменение правового поля донорства в России





Наши продукты




















© МЦФЭР, 2006 – 2016. Все права защищены.

Портал zdrav.ru - медицинский портал для медицинских работников. Новости и статьи для главных врачей, медицинских сестер, заместителей главного врача, специалистов по качеству медицинской помощи, заведующих КДЛ, медицинских юристов, экономистов ЛПУ, провизоров и руководителей аптек.

Информация на данном сайте предназначена только для медицинских работников. Ознакомьтесь с соглашением об использовании.
Свидетельство о регистрации средства массовой информации Эл № ФС77-38302 от 30.11.2009


  • Мы в соцсетях
Сайт предназначен для медицинских работников!

Чтобы продолжить чтение статей на портале ZDRAV.RU, пожалуйста, зарегистрируйтесь.
Это займет всего 57 секунд. Для вас будут доступны:

— 9400 статей
— 4000 ответов на вопросы
— 80 видеосеминаров
— множество форм и образцов документов
— бесплатная правовая база
— полезные калькуляторы

Вы также получите подарок — журнал в формате pdf

У меня есть пароль
напомнить
Пароль отправлен на почту
Ввести
Я тут впервые
И получить доступ на сайт
Займет минуту!
Введите эл. почту или логин
Неверный логин или пароль
Неверный пароль
Введите пароль
Сайт предназначен для медицинских работников!

Чтобы продолжить чтение статей на портале ZDRAV.RU, пожалуйста, зарегистрируйтесь.
Это займет всего 57 секунд. Для вас будут доступны:

— 9400 статей
— 4000 ответов на вопросы
— 80 видеосеминаров
— множество форм и образцов документов
— бесплатная правовая база
— полезные калькуляторы

Вы также получите подарок — pdf- журнал «Здравоохранение»

У меня есть пароль
напомнить
Пароль отправлен на почту
Ввести
Я тут впервые
И получить доступ на сайт
Займет минуту!
Введите эл. почту или логин
Неверный логин или пароль
Неверный пароль
Введите пароль
×
Сайт предназначен для медицинских работников!

Чтобы скачать файл на портале ZDRAV.RU, пожалуйста, зарегистрируйтесь.
Это займет всего 57 секунд. Для вас будут доступны:

— 9400 статей
— 4000 ответов на вопросы
— 80 видеосеминаров
— множество форм и образцов документов
— бесплатная правовая база
— полезные калькуляторы

Вы также получите подарок — pdf- журнал «Здравоохранение»

У меня есть пароль
напомнить
Пароль отправлен на почту
Ввести
Я тут впервые
И получить доступ на сайт
Займет минуту!
Введите эл. почту или логин
Неверный логин или пароль
Неверный пароль
Введите пароль
×
Сайт предназначен для медицинских работников!

Чтобы скачать файл на портале ZDRAV.RU, пожалуйста, зарегистрируйтесь.
Это займет всего 57 секунд. Для вас будут доступны:

— 9400 статей
— 4000 ответов на вопросы
— 80 видеосеминаров
— множество форм и образцов документов
— бесплатная правовая база
— полезные калькуляторы

Вы также получите подарок — pdf- журнал «Здравоохранение»

У меня есть пароль
напомнить
Пароль отправлен на почту
Ввести
Я тут впервые
И получить доступ на сайт
Займет минуту!
Введите эл. почту или логин
Неверный логин или пароль
Неверный пароль
Введите пароль
×