Штатное обеспечение больничной помощи в современных условиях

9939

Планирование численности медицинского персонала ЛПУ осуществляется, как известно, по штатным нормативам. В период внедрения в здравоохранение элементов нового хозяйственного механизма все нормативные акты по труду были признаны носящими рекомендательный характер (приказ Минздрава СССР от 31.08.1989 № 504 “О признании рекомендательными нормативных актов по труду Минздрава СССР”), а штатные нормативы стали применяться как методические пособия (совместное письмо Минздрава СССР и Минфина СССР от 03.01.1989 № 01-14/1-24 “О правах руководителей учреждений здравоохранения по установлению штатов”). Именно в этом качестве штатные нормативы, не пересматривавшиеся по большинству учреждений в течение последних 40 лет, и используются в практике здравоохранения до настоящего времени.

Наряду с этим главным врачам предоставлено право устанавливать индивидуальные нормы нагрузки работников, усиливать отдельные структурные подразделения, вводить должности, не предусмотренные штатными нормативами, и т. д.

При разработке местных норм и нормативов по труду применяются общепринятые методические подходы к нормированию труда медицинского персонала, достаточно широко представленные в публикациях последних лет .

Разработка нормативов штатного обеспечения больничной помощи, как и других видов медицинской помощи, осуществляется по этапам, в соответствии со схемой, представленной в общем виде на рис. 1. При этом первоначально разрабатываются нормы времени, затем рассчитываются нормы нагрузки (обслуживания) и в качестве заключительного этапа – нормативы численности персонала.

Штатное обеспечение больничной помощи в современных условияхПрограмма государственных гарантий – основа планирования объема больничной помощи

Планирование объема больничной помощи осуществляется в последнее десятилетие по Программе государственных гарантий оказания гражданам Российской Федерации бесплатной медицинской помощи (далее – Программа), утверждаемой на каждый год.

В Программе на 2009 г. (утверждена постановлением Правительства РФ от 05.12.2008 № 913) общее число койко-дней установлено равным 2812,5 на 1 тыс. жителей. Распределение этого показателя по профилям отделений представлено в информационном письме Минздравсоцразвития России от 31.12.2008 № 10407-ТГ “О формировании и экономическом обосновании территориальной программы государственных гарантий оказания гражданам Российской Федерации бесплатной медицинской помощи на 2009 год” (далее – Письмо) . В этом документе в приложении 6 впервые представлены показатели для планирования численности врачей и среднего медицинского персонала больничных учреждений. Следует заметить, что в одном из документов такого вида предпринимались попытки изменить нормативы по труду, в частности, по стоматологии , но в этом случае было указано, кем и когда проводились разработки, что является обязательным условием представления нормативов по труду. В данном Письме отсутствуют указания на разработчиков нормативов.

Приведенные данные вызывают массу вопросов, а с учетом важности и сферы применения Письма требуют комментариев и объяснений.Анализ нормативных показателей по труду, представленных в Письме

Название приведенной в приложении 6 Письма табл. 6.1 – “Рекомендуемое значение показателей нагрузки на одну должность врача (среднего медицинского работника) в многопрофильной больнице” – не соответствует ее содержанию. В названии указана нагрузка на 1 должность врача (среднего медицинского работника), которая выражается в числе обслуживаемых больных в день или сутки (рис. 1), в то время как в самой таблице приводятся нормативы численности: число коек на 1 врачебную должность или на 1 пост (по-видимому, круглосуточный) медицинской сестры.

Набор профилей отделений, а также их наименования, указанные в табл. 6.1, не соответствуют тем профилям отделений, по которым установлены показатели койко-дней в табл. 2.1 Письма. Нормативы по труду не представлены по таким занимающим ведущие места в общем числе койко-дней профилям, как терапевтический (12,6% в общем числе койко-дней) и психиатрический (16,4% в общем числе койко-дней), а также по наркологическому, кардиохирургическому профилям, для оказания помощи новорожденным детям и др.

Наименования ряда профилей отделений, представленных в табл. 6.1 Письма, не соответствуют принятому в здравоохранении и утвержденному (приказом Минздрава России от 29.01.1999 № 28) перечню хирургических подразделений стационаров лечебно-профилактических учреждений: “ожоговая травма” вместо правильного названия “ожоговое отделение”; “челюстно-лицевая травма” – вместо “челюстно-лицевой хирургии (стоматологическое)”; “проктология” – вместо “колопроктологическое”; “патология беременности” – вместо “патологии беременности”; “туберкулезно-легочное” – вместо “туберкулезное легочное”.

Однако главное противоречие представленных в Письме нормативных данных по труду с общепринятой методикой нормирования труда и организацией медицинской помощи состоит в отсутствии дифференциации нормативов по типам учреждений и резком, требующем серьезных обоснований изменении величины нормативных показателей.Характеристика действующих нормативов по труду больничных учреждений

Как известно, штатные нормативы медицинского персонала зависят от типа учреждений. При этом при оказании помощи взрослым и по профилям коек, не дифференцированным на взрослых и детей, выделяются следующие учреждения:
 • областная больница (приказ Минздрава СССР от 31.05.1979 № 560; с изм. и доп.);
 • городская больница в городах с населением свыше 25 тыс. чел. (приказ Минздрава СССР от 06.06.1979 № 600; с изм. и доп.);
 • центральная районная больница, районная больница в городах, поселках с населением менее 25 тыс. чел. (приказ Минздрава СССР от 26.09.1978 № 900);участковая больница (приказ Минздрава СССР от 26.09.1978 № 900). При оказании помощи детям выделяются:
 • детская областная больница (приказ Минздрава СССР от 31.05.1979 № 560; с изм. и доп.);
 • детская городская больница, расположенная в городе с населением свыше 25 тыс. чел. (приказ Минздрава СССР от 06.06.1979 № 600; с изм. и доп.).

Каждый из указанных типов учреждений выполняет определенные функции в системе оказания медицинской помощи, применяет соответствующие технологии лечебно-диагностического процесса, обусловленные патологией и тяжестью состояния госпитализированных больных. Именно этим и обосновывается разная обеспеченность штатами медицинского персонала по профилям отделений в разных типах учреждений.

Этот факт учитывается и в относительных коэффициентах стоимости 1 койко-дня по профилям коек и условиям оказания медицинской помощи, представленных в табл. 3.1 Письма.

Различия в нормативной численности врачебного персонала по профилям отделений в разных типах учреждений состоят в том, что норматив врачебной должности по общепрофильному и большинству специализированных отделений составляет 1 должность на 20 коек в областной больнице и 1 должность на 25 коек в городской больнице, центральной районной больнице, участковой больнице. К таким отделениям относятся: терапевтическое, хирургическое, травматологическое, эндокринологическое, гастроэнтерологическое, гинекологическое, онкологическое, ортопедическое, отоларингологическое, офтальмологическое (табл. 1).

Таблица 1 Норматив должности врачей больничных учреждений по профилям отделений (по оказанию помощи взрослым и по койкам, не дифференцируемым на взрослых и детей)

Штатное обеспечение больничной помощи в современных условияхШтатное обеспечение больничной помощи в современных условиях

По узкоспециализированным отделениям, таким как гематологическое, кардиохирургическое, нейротравматологическое, нефрологическое, урологическое, колопроктологическое, а также дерматовенерологическое, устанавливается единый норматив и для областной, и для городской больницы.

Изменения в численности врачебного персонала

Проведение абсолютно точных расчетов при сопоставлении нормативных показателей по некоторым профилям отделений затруднено в связи с различиями в наименованиях отделений по табл. 2.1 и табл. 6.1 Письма. Так, в табл. 2.1 выделено фтизиатрическое отделение с указанием числа койко-дней, а в табл. 6.1 – лишь туберкулезное легочное. Нормативные показатели врачебного персонала по инфекционному отделению в соответствии со штатными нормативами составляют 15–25 коек и дифференцируются в зависимости от организационно-технических условий работы и состава больных: боксированное отделение, для больных менингитом и полиомиелитом, а в табл. 6.1 Письма указанная дифференциация отсутствует.

Сравнение данных Письма и штатных нормативов показывает предлагаемое более чем двукратное уменьшение нормативного показателя численности врачебного персонала по большинству приведенных в табл. 6.1 Письма профилей отделений. Учитывая, что по этим профилям отделений подавляющее большинство коек располагается в городских, центральныхрайонных и участковых больницах с нормативом должности, равным 25 койкам, и только небольшая часть коек – условно около 10% – в областной больнице с нормативом, равным 20 койкам на 1 врачебную должность, то средний норматив по этим профилям отделений можно принять равным 24,5 (25 × 0,9 + 20 × 0,1). Средний норматив по Письму (10–12 коек) принимается равным 11 койкам, следовательно, уменьшение норматива по указанным профилям отделений составляет 2,2 раза (24,5 : 11). По другим профилям отделений уменьшение составляет 1,8; 1,4; 1,2 и 1,1 раза (табл. 2). Изменения нормативного показателя обеспеченности врачебными должностями представлены на рис. 2.

Штатное обеспечение больничной помощи в современных условиях

Таблица 2 Изменения нормативного показателя врачебных должностей по профилю отделений и удельный вес числа койко-дней по профилям отделений

Штатное обеспечение больничной помощи в современных условияхШтатное обеспечение больничной помощи в современных условиях

Для отделений, составляющих немногим более половины планируемых койко-дней (53,9%), изменения нормативного показателя не произошло. К этим отделениям относятся не вошедшие в табл. 6.1 профили отделений: терапевтический, психиатрический, наркологический и др., – а также включенные в табл. 6.1, но не имеющие изменений нормативного показателя по труду акушерское, кожно-венерологическое, туберкулезное легочное отделения. В эту же группу включены, с некоторой степенью условности, инфекционное отделение и аллергологическое отделение, по которому норматив отсутствует.

Профили отделений, по которым произошли изменения в нормативных показателях по труду для врачебного персонала, составляют 46,1% в общем числе планируемых койко-дней, в т. ч. доля тех профилей отделений, по которым норматив уменьшен в 2,2 раза, составляет немногим более 30% в общем числе койко-дней, уменьшение в 1,8 раза планируется по профилям отделений, составляющим около 10% от общего числа койко-дней, и т. д.

Согласно методике нормирования труда больничных учреждений, численность должностей находится в обратной пропорциональной зависимости от норматива должности. Следовательно, уменьшение норматива приведет к увеличению численности персонала.

Расчет изменения численности врачей (J) проводится по формуле: J = (100 - ΣУi) + Σ (Уi × Ki),
где Уi – удельный вес койко-дней по тому профилю отделения, где произошли изменения норматива, в общем числе койко-дней;
Кi – коэффициент уменьшения норматива (число раз).

Расчеты показывают, что если принять показатель обеспеченности врачебными должностями по профилям отделений по имеющейся нормативной базе по труду за 100%, то по предлагаемым изменениям этот показатель составит 146,62% [(100 - 46,1) + 30,4 × 2,2 + 9,9 × 1,8 + 1,9 × 1,5 + 2,8 × × 1,4 + 0,4 × 1,2 + 0,7 × 1,1], т. е. общее увеличение численности врачей составит почти 1,5 раза.Изменения в численности среднего медицинского персонала

В Письме представлен также новый норматив по обеспечению отделений больничных учреждений средним медицинским персоналом: число коек на 1 пост медицинских сестер (имеется в виду, по-видимому, круглосуточный пост). При этом так же, как и по врачебному персоналу, нет дифференциации этих данных по типам учреждений и более того – по системе обслуживания. Дело в том, что численность среднего и младшего медицинского персонала больничных учреждений устанавливается в зависимости от применения 2- или 3-степенной системы обслуживания . Как известно, при 2-степенной системе обслуживания в оказании медицинской помощи больному принимают участие лишь врач и медицинская сестра. При этом медицинская сестра палатная полностью и непосредственно обслуживает больного, а санитарка-уборщица палатная выполняет только санитарно-гигиенические функции в палатах и подсобных помещениях. При 3-степенной системе в медицинском обслуживании больных участвуют врач, медицинская сестра палатная и санитарка палатная.

По ряду профилей отделений применяется только 3-степенная система обслуживания (например, отделение торакальной хирургии, гинекологическое), по другим, напротив, лишь 2-степенная система (например, кардиологическое отделение для больных инфарктом миокарда).

В связи с указанными обстоятельствами планирование численности среднего медицинского персонала больничных учреждений неразрывно связано с планированием численности младшего медицинского персонала.

Нормативы обеспеченности больничных учреждений средним медицинским персоналом по профилям отделений представлены в табл. 3. Сопоставление показателей по штатным нормативам и по Письму приводит к выводу о том, что уменьшение норматива предполагается по всем профилям отделений, за исключением отделения торакальной хирургии. Степень этого уменьшения по разным профилям отделений различна (табл. 4).

Таблица 3 Норматив должности медицинской сестры палатной (в числе коек на 1 круглосуточный пост)Штатное обеспечение больничной помощи в современных условияхШтатное обеспечение больничной помощи в современных условиях

Таблица 4 Изменения нормативного показателя обеспеченности средним медицинским персоналом (в числе коек на 1 круглосуточный пост) и удельный вес числа койко-дней по профилям отделенийШтатное обеспечение больничной помощи в современных условияхШтатное обеспечение больничной помощи в современных условиях

Доля койко-дней по тем профилям отделений, где нет изменений норматива, составляет 41,7% (рис. 3).

Штатное обеспечение больничной помощи в современных условиях

По профилям отделений, составляющим 18,8% в структуре койко-дней, уменьшение норматива составляет 1,1 раза, по профилям отделений, удельный вес которых равен 14,8%, – 1,5 раза.

Расчет общего изменения нормативного показателя обеспеченности средним медицинским персоналом, проведенный по той же формуле, что и для врачебного персонала, определил, что если имеющийся нормативный показатель принять за 100%, то предлагаемый табл. 6.1 Письма норматив составит 126,11% [(100 - 58,1) + 18,8 × 1,1 + 4,8 × 1,2 + 2,0 × 1,3 +14,8 × 1,5 + + 12,3 × 1,8 + 4,3 × 2,0 + 0,9 × 2,3 + 0,2 × 0,8]. Следовательно, для выполнения рекомендаций, изложенных в табл. 6.1 Письма, необходимо увеличить численность среднего медицинского персонала, устанавливаемого в числе круглосуточных постов, на 26,11%.

Таким образом, внедрение в практику здравоохранения показателей, изложенных в Письме, приведет к увеличению численности врачей, работающих в больничных учреждениях, почти на половину и среднего медицинского персонала – на четверть.

На наш взгляд, в стране, при самой высокой в мире обеспеченности врачебными кадрами, более актуальными являются вопросы их рационального использования, внедрения новых прогрессивных технологий лечебно-диагностического процесса, а не наращивание кадров, причем в столь больших объемах. Такое увеличение численности врачей в больничных учреждениях никак не согласуется с основным направлением развития здравоохранения – приближение к населению первичной медицинской помощи, укрепление амбулаторного звена. Следует заметить, что отсутствие экономического обоснования тех или иных нормативных показателей становится весьма характерным для официально утвержденных документов последних лет: приказы Минздравсоцразвития России от 27.01.2006 № 45 , от 14.04.2006 № 289 , от 20.02.2008 № 80н и др.

Предлагаемые в этих и ряде других документов увеличения численности медицинского персонала, прежде всего врачебного, требуют существенных изменений в подготовке кадров – как по общей их численности, так и по структуре.

В целом предложения по изменению нормативной базы по труду, изложенные в столь важном и имеющем прямое отношение ко всем больничным учреждениям страны документе, требуют тщательной редакции, а предлагаемые величины показателей – экономического обоснования.

Для устранения возникших в связи с выходом Письма вопросов необходимо принятие следующих решений:
 • либо признать полностью утратившими силу, а не носящими рекомендательный характер, как это принято в настоящее время, все штатные нормативы медицинского персонала больничных учреждений и принять предложенные в Письме нормативы по труду;
 • либо исключить табл. 6.1 из Письма как не соответствующую методике и практике нормирования труда и организационным принципам и формам оказания больничной помощи населению.



Подписка на статьи

Чтобы не пропустить ни одной важной или интересной статьи, подпишитесь на рассылку. Это бесплатно.

Мероприятия

Мероприятия

Повышаем квалификацию

Посмотреть

Самое выгодное предложение

Самое выгодное предложение

Воспользуйтесь самым выгодным предложением на подписку и станьте читателем уже сейчас

Живое общение с редакцией

А еще...

Новые документы

Закупки по 44-ФЗ
Квалификация
Платные услуги
Популярное у экономистов медучреждений
Популярное у главных медсестер

Мероприятия




Интервью

Врачей обяжут сообщать о потенциальных донорах

Врачей обяжут сообщать о потенциальных донорах

Алексей ПИНЧУК: журналу «Здравоохранение». Главные темы беседы – изменение правового поля донорства в России





Наши продукты




















© МЦФЭР, 2006 – 2016. Все права защищены.

Портал zdrav.ru - медицинский портал для медицинских работников. Новости и статьи для главных врачей, медицинских сестер, заместителей главного врача, специалистов по качеству медицинской помощи, заведующих КДЛ, медицинских юристов, экономистов ЛПУ, провизоров и руководителей аптек.

Информация на данном сайте предназначена только для медицинских работников. Ознакомьтесь с соглашением об использовании.
Свидетельство о регистрации средства массовой информации Эл № ФС77-38302 от 30.11.2009


  • Мы в соцсетях
Сайт предназначен для медицинских работников!

Чтобы продолжить чтение статей на портале ZDRAV.RU, пожалуйста, зарегистрируйтесь.
Это займет всего 57 секунд. Для вас будут доступны:

— 9400 статей
— 4000 ответов на вопросы
— 80 видеосеминаров
— множество форм и образцов документов
— бесплатная правовая база
— полезные калькуляторы

Вы также получите подарок — журнал в формате pdf

У меня есть пароль
напомнить
Пароль отправлен на почту
Ввести
Я тут впервые
И получить доступ на сайт
Займет минуту!
Введите эл. почту или логин
Неверный логин или пароль
Неверный пароль
Введите пароль
Сайт предназначен для медицинских работников!

Чтобы продолжить чтение статей на портале ZDRAV.RU, пожалуйста, зарегистрируйтесь.
Это займет всего 57 секунд. Для вас будут доступны:

— 9400 статей
— 4000 ответов на вопросы
— 80 видеосеминаров
— множество форм и образцов документов
— бесплатная правовая база
— полезные калькуляторы

Вы также получите подарок — pdf- журнал «Здравоохранение»

У меня есть пароль
напомнить
Пароль отправлен на почту
Ввести
Я тут впервые
И получить доступ на сайт
Займет минуту!
Введите эл. почту или логин
Неверный логин или пароль
Неверный пароль
Введите пароль
×
Сайт предназначен для медицинских работников!

Чтобы скачать файл на портале ZDRAV.RU, пожалуйста, зарегистрируйтесь.
Это займет всего 57 секунд. Для вас будут доступны:

— 9400 статей
— 4000 ответов на вопросы
— 80 видеосеминаров
— множество форм и образцов документов
— бесплатная правовая база
— полезные калькуляторы

Вы также получите подарок — pdf- журнал «Здравоохранение»

У меня есть пароль
напомнить
Пароль отправлен на почту
Ввести
Я тут впервые
И получить доступ на сайт
Займет минуту!
Введите эл. почту или логин
Неверный логин или пароль
Неверный пароль
Введите пароль
×
Сайт предназначен для медицинских работников!

Чтобы скачать файл на портале ZDRAV.RU, пожалуйста, зарегистрируйтесь.
Это займет всего 57 секунд. Для вас будут доступны:

— 9400 статей
— 4000 ответов на вопросы
— 80 видеосеминаров
— множество форм и образцов документов
— бесплатная правовая база
— полезные калькуляторы

Вы также получите подарок — pdf- журнал «Здравоохранение»

У меня есть пароль
напомнить
Пароль отправлен на почту
Ввести
Я тут впервые
И получить доступ на сайт
Займет минуту!
Введите эл. почту или логин
Неверный логин или пароль
Неверный пароль
Введите пароль
×