Опыт бюджетирования в многопрофильных больницах

7851

Развитие рыночных отношений в российской системе здравоохранения делает особо актуальной проблему финансового управления лечебно профилактическими учреждениями (ЛПУ) при наделении их экономической самостоятельностью. Многопрофильность предполагает объективную необходимость интеграции подразделений ЛПУ, обладающих различными возможностями в формировании своих доходов и расходов.

Основные медицинские отделения(ОМО), выходящие напрямую на рынок медицинских услуг, могут привлекать не только бюджетные ассигнования, но и средства обязательного медицинского страхования (ОМС), а также средства, полученные за оказание платных услуг. Вспо могательные лечебно диагностические подразделения (ВЛДП), представляющие собой систему внутреннего обеспечения функционирования ЛПУ, имеют ограниченную возможность привлекать денежные средства за оказание платных услуг и средства ОМС. Деятельность администра тивных подразделений (АП) финансируется только за счет бюджета. Для успешного функционирования всех подразделений больницы как единого объекта муниципального здравоохранения особо актуальной становится разработка системы планирования как на уровне отдельных отделений (подразделений), так и по ЛПУ в целом.

При планировании деятельности ЛПУ составляются сметы расходов под выделенные органом управления здравоохранением ассигнования, которые формируются на основании достигнутого за предыдущий период уровня. Годовая смета общей суммой доводится до ЛПУ, и плановый отдел больницы распределяет средства по отделениям и статьям бюджетной классификации. Таким образом, планирование происходит “сверху вниз”, что не предполагает ответственности подразделений больницы за финансовые результаты их деятельности.

Многие руководители ЛПУ осознают неэффективность такой системы планирования и видят необходимость перехода к бюджетированию, предполагающему участие руководителей отделений и подразделений как в формировании доходов, так и в рациональном расходовании средств. Этот метод планирования пришел из бизнеса и базируется на таких принципах планирования, как принцип единства, участия, непрерывности, гибкости, точности. Бюджетирование представляет собой управленческую технологию, используемую для обоснования принимаемых управленческих решений, составления планов и оценки их исполнения с последующей корректировкой как самих планов, так и поставленных стратегических целей. Таким образом, бюджет – это план работы учреждения на финансовый год, составляемый “снизу вверх” при участии и ответственности руководителей всех уровней управления.

При формировании бюджетов в здравоохранении до сих пор используются прежние принципы сметного планирования, основанные на устаревших нормах. Для того чтобы избежать этих ошибок, авторами разработана методика бюджетирования, которая проходит апробацию в МУ “Городская клиническая больница № 40” г. Екатеринбурга. В основе разработанной методики бюджетирования лежат следующие подходы:

1. Каждый центр финансовой ответственности (ЦФО) имеет доходы, которые покрывают их основные затраты*, накладные расходы больницы** и формируют “прибыль” больницы в целом. Доходы ЦФО формируются за счет бюджетных ассигнований, средств ОМС, ДМС, внебюджетных средств. Основные расходы ЦФО состоят из затрат на медикаменты, мягкий инвентарь, зарплату персонала, обучение, канцтовары, связь, командировочные расходы. Разница между доходами и расходами всех ЦФО составляет маржинальный доход больницы. Накладные расходы больницы покрывают содержание подразделений управления и обеспечения деятельности больницы и содержание “планово-убыточных” ЦФО. “Прибыль” больницы образуется в результате вычитания накладных расходов больницы из ее маржинального дохода. Из “прибыли” формируются централизованные фонды больницы: премиальный, фонд развития больницы и резервный фонд.

2. Фонд развития больницы (ФРБ) формируется для приобретения нового оборудования, медицинских технологий, проведения капитального ремонта и проч. Для обоснования выделения средств из ФРБ каждое ЦФО оформляет бизнес-план, в котором обосновывает увеличение доходов ЦФО за счет инвестиций, рассчитывает их окупаемость.

3. Резервный фонд формируется для финансирования дополнительных расходов ЦФО, связанных с незапланированными изменениями эпидемиологической обстановки, повышением заболеваемости населения и т. п.

4. Фонд материального поощрения (ФМП) формируется для премирования сотрудников ЦФО. Система материального поощрения базируется на выполнении нормативов покрытия затрат и предполагает два типа премирования: 1) базовое (за выполнение норматива) и 2) дополнительное (за повышение норматива, используется наряду с базовым).

При невыполнении планового уровня норматива сотрудникам выплачивается заработная плата, предусмотренная положением об оплате труда больницы.

Нормативы покрытия затрат устанавливаются для всех объектов бюджетирования следующим образом. Для отделений и подразделений, относящихся к ОМО и ВЛДП, устанавливается норматив Н , рассчитываемый как отношение маржинального дохода (разность между доходами и основными затратами объекта бюджетирования) к соответствующим доходам и умноженное на 100%.

При фактическом увеличении количества исследований (по сравнению с планом), заказанных ВЛДП со стороны ОМО, последние снижают свои доходы в пользу покрытия дополнительных расходов на выполнение услуг ВЛДП по трансфертным ценам.

Отрицательное значение норматива свидетельствует об объективной невозможности объекта бюджетирования покрывать даже свои основные затраты и указывает на его принадлежность к “планово-убыточным” объектам бюджетирования. При положительном значении данного норматива объект бюджетирования считается “прибыльным” и может частично покрывать накладные расходы больницы и основные расходы “планово-убыточных” объектов бюджетирования, а также формировать “прибыль” для развития больницы. Чем больше данный норматив, тем больше вклад отделения (подразделения) в покрытие накладных расходов больницы и получение “прибыли”.

Для всех подразделений АП устанавливается норматив Н как частное от деления доходов соответствующего подразделения на его основные затраты, выраженное в процентах. Этот норматив должен стремиться к 100%.

Базовое премирование осуществляется в соответствии с положением о премировании. Дополнительное премирование за повышение норматива производится по двум вариантам (в зависимости от обстоятельств):

1) при условии снижения только основных расходов ЦФО при неизменном уровне доходов премия начисляется в размере 40% от сэкономленной ЦФО суммы с учетом выполнения плана по защищенным статьям бюджета в соответствии со стандартом оказания медицинских услуг (медикаменты, мягкий инвентарь);

2) при увеличении доходов и связанных с ними основных расходов маржинальный доход ЦФО распределяется между собственно ЦФО и централизованными фондами больницы в соотношении 80/20. Сумма, остающаяся в ЦФО, может расходоваться на любые нужды по усмотрению сотрудников ЦФО.

Руководители ЦФО наделяются финансовой ответственностью за использование запланированных сумм основных расходов и дополнительно получаемого маржинального дохода, а также за целевое использование инвестиций, выделяемых из ФРБ.

Организация бюджетирования по данной методике предполагает формирование финансовой структуры ЛПУ; разработку форм бюджетов всех уровней; выбор экономических и финансовых показателей оценки деятельности объектов бюджетирования; разработку регламента бюджетного процесса; разработку “Положения о бюджетировании ЛПУ”.

Финансовая структура больницы сформирована на базе существующей организационной структуры как совокупность центров финансовой ответственности (ЦФО), отвечающих за доходы и расходы, а также сводные финансовые показатели. Центрами финансовой ответственности являются отделения и подразделения больницы.

Для анализа их “прибыльности” и принятия управленческих решений по улучшению финансовых результатов деятельности центры финансовой ответственности были сгруппированы в зависимости от возможности непосредственного выхода на рынок медицинских услуг по трем видам: 1) основные медицинские отделения (ОМО); 2) вспомогательные лечебно-диагностические подразделения (ВЛДП) и 3) административные подразделения (АП).

ОМО, непосредственно выходящие на рынок медицинских услуг, формируют свои доходы не только за счет бюджетных ассигнований, но и за счет средств ОМС и средств за оказание платных медицинских услуг. ВЛДП представляют собой систему внутреннего обеспечения функционирования ЛПУ, но имеют возможность предлагать свои услуги на рынке. В связи с этим их доходы формируются за счет бюджетных ассигнований, средств ОМС, а также поступлений от платных услуг. АП, включающие функциональные подразделения медицинского профиля (службы медицинской статистики, лекарственного обеспечения, лечебного питания; медицинский архив; отделы организационно-методический, медицинской техники, охраны труда и противопожарной профилактики, эпидемиологический), хозяйственные и инженерно-технические службы, администрацию, полностью сосредоточены на обслуживании деятельности больницы и финансируются из бюджета; привлекаются и средства ОМС.

В МУ ГКБ № 40 было выделено восемь ОМО, пять ВЛДП и четыре АП. Такое деление позволяет определить соответствующие критерии эффективности всех видов ЦФО, которыми являются нормативы покрытия затрат.

Для ОМО и ВЛДП разработана форма бюджета, состоящая из операционного и финансового бюджетов. Операционный бюджет обеспечивает оказание медицинских услуг и включает в себя бюджеты затрат на медикаменты, мягкий инвентарь, оплату труда и проч. Финансовый бюджет позволяет судить о результатах деятельности отделения (подразделения) и представляет собой бюджет доходов и расходов службы.

Для АП составляются четыре бюджета расходов: на содержание функциональных подразделений медицинского профиля, административно-управленческого персонала, хозяйственных подразделений и инженерно-технических служб.

По результатам расчета норматива покрытия основных затрат ЦФО производится их ранжирование (в зависимости от его величины). Более “прибыльные” имеют более высокий ранг.

Установление нормативов для ЦФО позволяет определить эффективность их деятельности, что отличает бюджет от сметного планирования. Выполнение указанных нормативов лежит в основе системы материального поощрения сотрудников. Для мотивации сотрудников на повышении результативности их деятельности для каждого ЦФО открывается “управленческий счет”, на который перечисляются доходы в размере нормативной величины основных затрат. Этот счет используется и для покрытия расходов.

При выполнении норматива покрытия затрат сотрудники отделений (подразделений) премируются из резервного фонда больницы, формируемого из поступлений от деятельности всех ее отделений (подразделений). Если ЦФО перевыполнит план по доходам, то его дополнительный маржинальный доход будет перечислен в пропорции 80/20 в распоряжение отделения и резервный фонд больницы соответственно. При существенном увеличении дохода ЦФО за счет активизации их деятельности на рынке данная пропорция будет меняться в пользу ЦФО.

Резервный фонд больницы формируется за счет 100% планового и максимально 20% сверхпланового маржинального дохода за минусом накладных расходов больницы. Средства резервного фонда в первую очередь направляются на финансирование создания и продвижения новых технологий лечения больных, приобретение нового оборудования, капитальный ремонт больницы. Кроме того, из резервного фонда покрываются дополнительные расходы, связанные с возникновением эпидемий, сезонных заболеваний, экологических и техногенных проблем и проч.

Консолидированный бюджет больницы включает в себя бюджеты оказания медицинских услуг, управленческих, административных, общехозяйственных и общетехнических расходов, а также бюджет доходов и расходов больницы и бюджет движения денежных средств.

В бюджете доходов и расходов больницы доходы включают в себя все формы финансирования, а расходы указываются в разрезе основных расходов из бюджетов ОМО, ВЛДП, накладных расходов по АП, расходов на приобретение оборудования, капитальный и текущий ремонт зданий больницы.

Бюджет движения денежных средств содержит такие показатели, как остаток денежных средств на начало периода, поступления денежных средств в периоде по источникам и кассовые расходы по периоду в соответствии со статьями бюджетной классификации. Данный бюджет свидетельствует о способности больницы погашать денежные обязательства.

Бюджетный процесс включает в себя составление проекта бюджета, рассмотрение и утверждение бюджета и его исполнение. Этот процесс координирует бюджетный комитет, куда входят главный врач, руководители ЦФО, начальник планово экономического отдела (ПЭО) и главный бухгалтер.

Бюджеты МУ ГКБ № 40 составляются на год с поквартальной разбивкой. Допускается корректировать бюджеты ежеквартально, а бюджеты затрат на медикаменты и мягкий инвентарь – в зависимости от движения рыночных цен по этим группам. Бюджеты могут быть пересмотрены при существенных отклонениях стратегических показателей МУ ГКБ № 40.

Главный врач в срок до 20 октября года, предшествующего планируемому, определяет стратегические показатели развития МУ ГКБ № 40 на год и в срок до 25 октября доводит их до бюджетного комитета. Начальник ПЭО на заседании бюджетного комитета, который должен пройти до 30 ноября, докладывает о результатах подготовки проектов бюджетов и об их соответствии значениям стратегических показателей МУ ГКБ № 40, а в срок до 5 декабря – о проектах бюджетов больницы для их утверждения членами бюджетного комитета.

После завершения отчетного периода начальник ПЭО на заседании бюджетного комитета, который должен пройти до 31 января года, следующего за бюджетным, докладывает о результатах анализа исполнения бюджетов и о выполнении стратегических показателей развития МУ ГКБ № 40.

Основной документ по организации бюджетного процесса – “Положение о бюджетировании”, где определены функции и ответственность всех участников бюджетного процесса, представлены формы бюджетов и требования к порядку их составления, а также показаны нормативы покрытия затрат для ОМО, ВЛДП и АП.

* * *

Таким образом, с внедрением системы бюджетирования в ЛПУ могут быть решены проблемы повышения экономической самостоятельности ЛПУ.

Бюджетирование позволяет обосновать объективность затрат ЛПУ и уровень их необходимого финансирования в соответствии с изменениями технологий лечения, а не по устаревшим нормативам. Участие в формировании бюджета больницы всех отделений и подразделений покажет роль каждого из них в финансовых результатах больницы. “Планово-убыточные” ЦФО будут стремиться к увеличению своих доходов за счет поиска новых медицинских услуг, технологий и новых рынков.

Кроме того, бюджетирование определяет потребность в ресурсах больницы на долгосрочную перспективу, что особенно актуально в условиях перехода к составлению федерального бюджета на три года.

Бюджетирование привлекает руководителей отделений и подразделений как менеджеров среднего звена к управлению больницей, что соответствует Концепции кадровой политики в здравоохранении Российской Федерации, утвержденной в 2002 г. Минздравом России.


* Основными называют затраты, непосредственно связанные с лечебным процессом.

** Накладные затраты образуются в связи с организацией, обслуживанием и управлением больницей.



Подписка на статьи

Чтобы не пропустить ни одной важной или интересной статьи, подпишитесь на рассылку. Это бесплатно.

Мероприятия

Мероприятия

Повышаем квалификацию

Посмотреть

Самое выгодное предложение

Самое выгодное предложение

Воспользуйтесь самым выгодным предложением на подписку и станьте читателем уже сейчас

Живое общение с редакцией

А еще...

Интервью

Врачей обяжут сообщать о потенциальных донорах

Врачей обяжут сообщать о потенциальных донорах

Алексей ПИНЧУК: журналу «Здравоохранение». Главные темы беседы – изменение правового поля донорства в России


Рассылка



Наши продукты




















© МЦФЭР, 2006 – 2016. Все права защищены.

Портал zdrav.ru - медицинский портал для медицинских работников. Новости и статьи для главных врачей, медицинских сестер, заместителей главного врача, специалистов по качеству медицинской помощи, заведующих КДЛ, медицинских юристов, экономистов ЛПУ, провизоров и руководителей аптек.

Информация на данном сайте предназначена только для медицинских работников. Ознакомьтесь с соглашением об использовании.
Свидетельство о регистрации средства массовой информации Эл № ФС77-38302 от 30.11.2009


  • Мы в соцсетях
Сайт предназначен для медицинских работников!

Чтобы продолжить чтение статей на портале ZDRAV.RU, пожалуйста, зарегистрируйтесь.
Это займет всего 57 секунд. Для вас будут доступны:

— 9400 статей
— 4000 ответов на вопросы
— 80 видеосеминаров
— множество форм и образцов документов
— бесплатная правовая база
— полезные калькуляторы

Вы также получите подарок — журнал в формате pdf

У меня есть пароль
напомнить
Пароль отправлен на почту
Ввести
Я тут впервые
И получить доступ на сайт
Займет минуту!
Введите эл. почту или логин
Неверный логин или пароль
Неверный пароль
Введите пароль
Сайт предназначен для медицинских работников!

Чтобы продолжить чтение статей на портале ZDRAV.RU, пожалуйста, зарегистрируйтесь.
Это займет всего 57 секунд. Для вас будут доступны:

— 9400 статей
— 4000 ответов на вопросы
— 80 видеосеминаров
— множество форм и образцов документов
— бесплатная правовая база
— полезные калькуляторы

Вы также получите подарок — pdf- журнал «Здравоохранение»

У меня есть пароль
напомнить
Пароль отправлен на почту
Ввести
Я тут впервые
И получить доступ на сайт
Займет минуту!
Введите эл. почту или логин
Неверный логин или пароль
Неверный пароль
Введите пароль
×
Сайт предназначен для медицинских работников!

Чтобы скачать файл на портале ZDRAV.RU, пожалуйста, зарегистрируйтесь.
Это займет всего 57 секунд. Для вас будут доступны:

— 9400 статей
— 4000 ответов на вопросы
— 80 видеосеминаров
— множество форм и образцов документов
— бесплатная правовая база
— полезные калькуляторы

Вы также получите подарок — pdf- журнал «Здравоохранение»

У меня есть пароль
напомнить
Пароль отправлен на почту
Ввести
Я тут впервые
И получить доступ на сайт
Займет минуту!
Введите эл. почту или логин
Неверный логин или пароль
Неверный пароль
Введите пароль
×
Сайт предназначен для медицинских работников!

Чтобы скачать файл на портале ZDRAV.RU, пожалуйста, зарегистрируйтесь.
Это займет всего 57 секунд. Для вас будут доступны:

— 9400 статей
— 4000 ответов на вопросы
— 80 видеосеминаров
— множество форм и образцов документов
— бесплатная правовая база
— полезные калькуляторы

Вы также получите подарок — pdf- журнал «Здравоохранение»

У меня есть пароль
напомнить
Пароль отправлен на почту
Ввести
Я тут впервые
И получить доступ на сайт
Займет минуту!
Введите эл. почту или логин
Неверный логин или пароль
Неверный пароль
Введите пароль