Cтруктурно-количественный анализ сестринских технологий в периоперативном периоде у пациентов хирургического отделения ЦРБ

12617

В настоящее время в связи с новыми методами диагностики оперативное лечение хирургической патологии приобретает доминирующее положение. Расширение спектра операций стало возможным благодаря введению эндоскопических методов исследования и лечения. Лечение включает три периода: предоперационный, операцию и послеоперационный.

Профилактика послеоперационных осложнений начинается именно с предоперационного периода. Операция также требует высокого профессионализма сестринского персонала. Насколько профессионально операционная медицинская сестра владеет операционными технологиями, настолько снижается риск инфекционных осложнений после операции. Не менее важен и послеоперационный период. После операции пациент беспомощен и беззащитен, поэтому ему необходима помощь медицинской сестры [9]. В это время возможны такие серьезные осложнения, как сердечно-сосудистая недостаточность, тромбозы (тромбофлебиты) и др. Периоперативная медсестра при ответственном отношении к работе способна не только уменьшить вероятность осложнений, но и предотвратить их результаты [8]. Профессионально выполненный физический уход и психологическая поддержка, оказываемая пациенту, создают основу для успешной медикаментозной терапии [4].

С учетом актуальности проблем определена цель исследования: изучение деятельности сестринской службы на всех этапах лечения пациентов в отделении хирургии Октябрьской ЦРБ.

Задачи исследования:

  • определение структуры периоперативного периода;
  • исследование структуры операций;
  • определение нарушений технологий при подготовке к операции;
  • анализ показателей количества инфузий и инъекций;
  • определение параметров сестринского наблюдения и ухода.

Организация сестринского обеспечения периоперативного периода

Важнейшим этапом периоперативного периода является подготовка пациента к операции. Однако публикаций о деятельности в этом периоде медицинской сестры недостаточно. При подготовке к операции медсестра использует стандарты, проводит обследование, выявляет проблемы пациента и решает их на протяжении всего предоперационного периода вместе с другими членами реабилитационной бригады [14].

Значительно больше внимания авторы уделяют деятельности медицинской сестры после операции [1, 8, 9, 12].

Известно, что после операции пациента помещают на кровать, застеленную свежим постельным бельем, без подушки [7]. Некоторые авторы рекомендуют при поступлении пациента из операционной укладывать его на стерильную простыню для исключения контаминации кожи патогенными микроорганизмами. После операции необходимо перевязать конечности пациента эластичными бинтами для предотвращения тромбоза глубоких вен [8].

Медсестры в отделении ведут карты сестринского ухода. Еще в 1997 г. была предложена форма карты сестринского ухода за пациентом после операции с документированием следующих этапов [2].

1. Осмотр послеоперационной раны, в том числе повязки и области раны. Проверяют фиксацию повязки, промокание гноем, каловыми массами, кровью, желчью и др.

2. Осмотр дренажей. Отмечают длину дренажей, их проходимость, фиксацию, осуществляют профилактику восходящей инфекции.

3. Определение места для инъекций начинают с осмотра ягодичных областей. Отмечают наличие инфильтратов, гнойников, кожных заболеваний, тромбов и т. п. Осматривают переднюю поверхность бедра и заднюю поверхность плеча, кубитальные вены, вены кисти и стопы.

4. Определение возможности катетеризации мочевого пузыря и опорожнения кишечника. Отмечают выделения из уретры (гной, кровь), в анамнезе выясняют наличие задержки мочи. Осматривают область ануса (наличие геморроидальных узлов, свищей).

5. Определение возможности проведения отвлекающей терапии. Осматривают переднюю поверхность грудной клетки, определяя возможность постановки горчичников и банок.

Выделяют три этапа наблюдения за пациентом в периоперативный период [13]:

1-й этап – в условиях операционной или места, где осуществляют оперативное вмешательство, манипуляцию. Обращают внимание на состояние центральной нервной системы, мышечного тонуса, восстановление глотательного и кашлевого рефлексов. При отсутствии состояний, угрожающих нарушением витальных функций, пациента готовят к транспортировке в отделение.

2-й этап – организация транспортировки. В зависимости от сложившейся ситуации доставку в палату осуществляют сотрудники отделения или анестезиологическая бригада.

3-й этап – наблюдение в палате. Проводит в основном палатная медицинская сестра.

При изучении деятельности палатных медицинских сестер хирургических отделений важно выявить факторы, определяющие формирование производственных нагрузок, а также второстепенные, опосредованно влияющие на объем данных нагрузок [4].

Профиль отделения во многом определяет количественные показатели высокотехнологичной деятельности палатной медсестры хирургических отделений. Основным фактором, определяющим данные значения, является количество выполняемых в отделении операций. Абдоминальные оперативные вмешательства сопровождаются сложным предоперационным и послеоперационным периодами, требующими назначения значительного количества инъекционных препаратов, а также проведения инфузионной терапии в значительном объеме. В большом количестве выполняют дренирование полых органов при подготовке пациента к операции, а также в послеоперационном периоде. Таким образом, деятельность палатной медицинской сестры отделений хирургии отличается высокой полиструктурностью и представлена всем спектром высокотехнологичных сестринских вмешательств.

Превышение оптимального количества высокотехнологичных манипуляций, выполняемых палатной медицинской сестрой в течение смены, может привести к нарушению производственных технологий. Однако не всегда это зависит только от медсестры. Она обязана выполнить ровно столько манипуляций, сколько требует лечебный процесс. Таким образом, целью рациональной и экономически эффективной организации сестринских служб лечебных отделений является соответствие количественных показателей манипуляционной деятельности медицинских сестер качеству выполнения профессиональных технологий.

Процесс подготовки периоперативной медсестры высокой квалификации достаточно сложен. Для подготовки профессионалов, способных работать в новых условиях, используют различные методы активного обучения.

В настоящее время повышается потребность в системных оценках экспертизы и контроля качества сестринской помощи [14].

Одним из важнейших структурных элементов деятельности медицинской сестры лечебного отделения наряду с манипуляциями и санитарно-противоэпидемическими мероприятиями является осуществление наблюдения за пациентами [4]. Сестринское клиническое наблюдение включает не только выполнение медсестрами манипуляций средней степени сложности, но и опрос пациента, выявление жалоб, оценку его общего состояния и элементы объективного сестринского обследования.

Указанные элементы профессиональной деятельности медицинской сестры требуют широкой клинической и теоретической подготовки. Востребованность в сестринском уходе в западных моделях сестринского дела рассчитывают по коэффициенту самоухода, определяемому по трехбалльной системе Д. Орем. Для оценки дефицита самоухода анализируют такие показатели, как питание, выделение, сон, общение, движение, дыхание (табл. 1).

Таблица 1

Расчет коэффициента самоухода по трехбалльной системе Д. Орем

Исследуемые потребности Исследуемая патология Среднее количество баллов
1-е сутки после аппендэктомии Нарушение мозгового кровообращения (2-е сутки) Инфаркт миокарда (3-и сутки)
Питание 2 3 3 2,6
Выделения 2,5 2,5 3 2,6
Сон 2 2,5 2 2,2
Общение 1,5 3 3 2,2
Движение 2 3 3 2,6
Дыхание 3 3 2 2,6
Итого 2,5

Данная методика более подходит для отделений сестринского ухода с относительно небольшой нагрузкой на персонал. Однако спектр моделей сестринского ухода достаточно широк и используется в зависимости от обстоятельств.

Для практического здравоохранения необходимы простые в определении и практическом применении показатели, информирующие о количестве пациентов в отделении с различными формами дефицита самоухода, в частности индекс ухода.

Остановимся на хирургических аспектах сестринской деятельности в послеоперационном периоде. Нарушение сестринских технологий при уходе за дренажами брюшной полости может служить причиной серьезных осложнений [2, 5, 6]. Ошибки и осложнения, связанные с сестринским вмешательством при уходе за дренажами брюшной полости, в основном можно дифференцировать на две группы:

  • осложнения, связанные с нарушением технологии ухода за дренажной системой;
  • ошибки, связанные с нарушением технологии при введении лекарственных веществ в дренажную трубку.

К первой группе осложнений относятся:

  • нарушение герметичности дренажной системы;
  • обтурация дренажной трубки;
  • нагноение в области постановки дренажа.

Важнейшим элементом профилактики восходящей инфекции является исключение возможности сообщения брюшной полости с внешней средой [1]. Дренажная система должна быть герметичной, однако ошибка при сестринском уходе за дренажами почти всецело обусловлена субъективным фактором и зависит от ответственности медицинской сестры. В случае нарушения монтажа дренажной системы может произойти ее разгерметизация в двух местах: в области соединения при наращивании дренажа, а также в области дистального конца дренажной трубки. Нарушение герметичности наступает в случае выхода удлиняющей трубки из дренажа или когда ее дистальный конец выходит из раствора антисептика. Причиной может быть грубое, торопливое выполнение таких манипуляций, как промывание дренажа и введение лекарственных веществ в дренаж. Нарушение герметичности может быть вызвано неосторожным движением больного, особенно находящегося без сознания или в состоянии двигательного возбуждения.

Довольно частое осложнение, встречаемое при дренировании брюшной полости, – нагноение в области постановки дренажа. Причина, на наш взгляд, следующая: при перевязке в области выхода дренажа трудно обеспечить полную изоляцию раны от внешней среды, т. к. мешает дренажная трубка и инфекция может проникать между трубкой и повязкой [1]. Общие вопросы сестринской деятельности в отделениях хирургического профиля освещены достаточно полно, однако в хирургических отделениях сельских больниц конкретных данных по указанному отделению обнаружить не удалось.

Материалы и методы исследования

Читайте бесплатно в системе «Контроль ЛПУ»

Основную часть исследования проводили на базе Октябрьской центральной районной больницы, которая является ведущим лечебно-профилактическим учреждением Октябрьского района Курской области. Больница рассчитана на 120 коек, имеет хирургическое, терапевтическое, инфекционное, детское отделения и поликлинику. Хирургическое отделение рассчитано на 30 коек. В отделении работают 3 врача, 12 медсестер и 12 санитарок.

Исследование было комплексным и включало изучение клинико-организационных показателей сестринских технологий, используемых в оперативном лечении хирургической патологии.

При исследовании использовали и метод текущего наблюдения. Исследование основных сестринских технологий проведено с учетом этапов лечения пациентов в отделении. Определяли количество всех манипуляций, выполняемых в процессе лечения.

Для исследования сестринского наблюдения использовали классификацию И.Г. Грекова.

Предоперационный и интраоперационный периоды

При изучении динамики количества пролеченных пациентов в хирургическом отделении установлено, что их число относительно стабильно, т. к. за исследуемый период коечный фонд отделения не изменился (рис. 1). Доля пациентов, получивших оперативное лечение, составила около 65% получивших лечение в течение этого периода.

Cтруктурно-количественный анализ сестринских технологий в периоперативном периоде у пациентов хирургического отделения ЦРБ

Такой показатель свидетельствует о достаточно высокой оперативной активности. В свою очередь уровень оперативной активности формирует объем сестринских технологий в послеоперационном периоде. Исследование позволило установить, что подготовка к операции является стандартной вне зависимости от вида операции. Данная подготовка (к плановым операциям) включает очистительные клизмы, подготовку операционного поля, премедикацию. Анализ уровня подготовки операционного поля позволил установить, что не менее чем в 5% случаев операционное поле обрабатывают с нарушениями, которые вызывают задержку операции.

В основном отмечают недостаточно сбритый волосяной покров в области операционного поля. При изучении особенностей организации сестринской деятельности в периоперативном периоде важное значение имеет структура выполняемых в отделении операций. В отделении хирургии выполняют весь основной спектр экстренных и плановых операций (рис. 2). Полостные операции включают холецистэктомию, аппендэктомию, операции при травматических повреждениях полых органов брюшной полости. Травматологические операции выполняют при костной травме, а также травме мягких тканей. К прочим отнесены операции при доброкачественных опухолях, на наружных половых органах и др. Значительное количество оперативных вмешательств сопровождаются лапаратомией, что определяет тяжесть послеоперационного периода и как следствие – сложность сестринской деятельности при работе с такой категорией пациентов.

Cтруктурно-количественный анализ сестринских технологий в периоперативном периоде у пациентов хирургического отделения ЦРБ

Для рационального планирования работы сестринской службы необходимо знать структуру операций по срокам их выполнения. В плановом порядке выполняют 59% оперативных вмешательств, в экстренном – 41%. Нарушения подготовки операционного поля чаще отмечали при подготовке к экстренным операциям. Данное положение объясняют условиями, в которых проводят экстренную операцию, когда часто не хватает времени для стандартной подготовки из-за тяжести состояния пациента.

При исследовании установлено, что значительное количество оперативных вмешательств заканчивается дренированием брюшной полости. Дренажи оставляют в 34% случаев. В 66% операций дренирование не выполняют.

Палатная медицинская сестра после доставки пациента из операционной должна нарастить дренаж и опустить свободный конец во флакон с антисептиком. Кроме того, ежедневно определяют характер и количество отделяемого по дренажу. Таким образом, количество операций, закончившихся дренированием, увеличивает, причем в значительной степени, объем деятельности палатной медицинской сестры в послеоперационном периоде

Читайте в свежем номере журнала «Главная медицинская сестра»:

  • 9 важных изменений нормативных документов в 2017 году
  • Профилактика заражения медработников гемоконтактными инфекциями
  • Кто из ваших коллег стал лучшим в 2016 году
  • Расширение допуска к работе с НС и ПВ: 6 новых задач для главной медсестры
  • Должностная инструкция как полезный инструмент в управлении персоналом

Оформить подписку   только до 31 января 3 месяца в подарок!

.

Послеоперационный период

В настоящее время расчет количества медсестер, необходимых для обслуживания пациентов, производят исходя из штатного количества коек. Однако следует отметить, что даже в однопрофильных отделениях, специализирующихся на лечении определенной патологии, но находящихся в различных лечебно-профилактических учреждениях, востребованность в медсестринской помощи может быть различной, особенно при лечении пациента, перенесшего операцию.

Послеоперационный период в отделении хирургии требует значительного количества сестринских технологий. Исследование позволило установить, что в послеоперационном периоде в работе палатной медицинской сестры присутствует весь спектр сестринских высокотехнологичных вмешательств: инъекции, инфузии, трансфузии, перевязки, дренирования полых органов через естественные отверстия и уход за дренажами. В отделении хирургии это определяется обширностью оперативного вмешательства, наличием осложнений и сопутствующих заболеваний.

Таким образом, с целью более дифференцированного подхода к данной проблеме необходимо исходить из того факта, что трудозатраты медицинской сестры при обслуживании пациентов, перенесших различные виды оперативных вмешательств, могут значительно различаться по объему (табл. 2).

Таблица 2

Среднее количество высокотехнологичных сестринских вмешательств, выполняемых палатной медицинской сестрой в отделении за весь период лечения

Сестринская манипуляция Вид оперативного вмешательства
Аппендэктомия Грыжесечение Травматологические операции Гнойные операции
Подкожная или внутримышечная инъекция 12,3 11 10 12
Забор крови из вены 1,2 1,1 1,2 1,1
Инфузия и трансфузия 3,5 0,1 2,1 3,2
Перевязка 3,5 3 4 7
Аспирация желудочного содержимого 0,4
Катетеризация мочевого пузыря 0,3 0,2 0,3 0,1
Клизма 0,6 0,2 0,3

Подкожные инъекции представлены в основном анальгетиками, которые вводят по определенной схеме. Наиболее значительное их количество вводят для купирования болевого синдрома у пациентов, перенесших оперативные вмешательства по поводу аппендэктомии, грыжесечения (3–6 инъекций за время лечения). Менее травматичные операции сопровождаются значительно меньшим применением обезболивающих, а в некоторых случаях ограничиваются одноили двукратным введением наркотических препаратов.

Кроме обезболивающих препаратов количество подкожных инъекций в определенной степени формируется препаратами спазмолитического действия. Внутримышечные инъекции представлены в основном инъекциями антибиотиков. Как правило, вводят цефалоспорины 3 раза в сутки. Количество введений в настоящее время имеет тенденцию к снижению, т. к. антибиотики в значительном количестве вводят интраоперационно для предотвращения послеоперационных гнойных осложнений.

Количество венепункций, связанных с забором крови у пациентов, колеблется в пределах 1,2. Данное положение связано с тем, что пациенты, находящиеся в отделении на плановом лечении, нуждаются в двукратном исследовании показателей биохимического состава крови – перед операцией и после нее. Количество заборов крови из вены не превышает 1,3 при экстренных оперативных вмешательствах.

Инфузии выполняют подавляющему большинству пациентов после операций на брюшной полости (3,5). При остальных оперативных вмешательствах количество не превышает 0,01. Пациентам после операции выполняют значительное количество перевязок. Зависимость количества перевязок от типа оперативного вмешательства выявить не удалось. В среднем за время лечения каждому из указанных категорий пациентов выполняют от 3,8 до 7 перевязок.

При дренировании полых органов через естественные отверстия аспирацию желудочного содержимого выполняют крайне редко. Также в ограниченном количестве выполняют катетеризацию мочевого пузыря, как правило, по показаниям, однако в плановом порядке ставят 0,3– 1,3 клизмы.

По данным исследования, в активном сестринском наблюдении нуждались не более 17% пациентов, перенесших достаточно сложные и травматичные операции. У данной категории больных палатная медицинская сестра не менее 2 раз в сутки измеряла АД, подсчитывала число сердечных сокращений, периодически проверяла состояние повязки и функционирование абдоминального дренажа. В меньшем (по срокам) объеме наблюдения нуждались пациенты, перенесшие менее сложные операции.

При изучении видов заживления послеоперационных ран установлено, что после плановых операций нагноение раны выявлено только в 6% случаев. В остальных случаях раны заживали первичным натяжением. Важнейшим разделом сестринской деятельности является осуществление физического ухода за больными в целях создания наиболее благоприятных условий пребывания пациента в больничной среде посредством восполнения у него дефицита самообслуживания. В отделении оперативной гинекологии у пациенток после полостных операций наблюдают дефицит самообслуживания. Его длительность и тяжесть проявления определяют сложностью и травматичностью оперативного вмешательства, а также наличием или отсутствием послеоперационных осложнений. При исследовании дефицита самоухода установлено, что количество пациентов, нуждающихся в полнообъемном сестринском уходе, не превышает 11% (рис. 3).

В заключение исследования определили объем сестринских технологий, рассчитанный по периодам лечения пациенток. Наибольшее их количество (78%) наблюдают в послеоперационном периоде.

В предоперационном периоде и во время операции количество сестринских технологий значительно ниже: 14 и 8% соответственно. При изучении количества сестринских манипуляций, выполняемых за весь период лечения, следует учитывать и манипуляции, выполняемые медицинской сестрой-анестезистом. Во время проведения наркоза обязательно пунктируют вену, в которую производят инфузию раствора, и параллельно выполняют необходимые в процессе обезболивания внутривенные вливания.

Cтруктурно-количественный анализ сестринских технологий в периоперативном периоде у пациентов хирургического отделения ЦРБ

Выводы

1. Комплексная оценка деятельности сестринской службы хирургического отделения должна включать весь объем сестринских технологий, выполняемых в предоперационном периоде, во время операции и в послеоперационном периоде.

2. При оперативном лечении хирургической патологии наибольшее количество сестринских технологий востребовано в послеоперационном периоде.

3. Сестринское клиническое наблюдение носит в основном пассивный характер.

4. В основном пациенты испытывают дефицит самоухода 2-й степени; дефицит самоухода 1-й степени носит ограниченный характер.

Список использованной литературы

1. Васильева И.А. Профилактика и лечение послеоперационных инфекционных осложнений // Медицинская сестра. 2005. № 4. С. 7–8.

2. Греков И.Г. Сестринский процесс в послеоперационном периоде // Медицинская помощь. 1997. № 5. С. 47–49.

3. Греков И.Г., Борщева В.Я., Малаханова Г.Н. Сестринский уход за дренажами брюшной полости // Сестринское дело. 1996. № 3. С.16–17.

4. Греков И.Г., Грекова И.И. Сестринское клиническое наблюдение за пациентами специализированных отделений многопрофильной больницы // Главная медицинская сестра. 2005. № 3. С. 17–21.

5. Грушевская И.А. и др. Сестринское обеспечение оперативного лечения черепно-мозговой травмы // Медицинская сестра. 2006. № 2. С. 11–12.

6. Кондрашкина Л.А. Роль старшей медсестры в управлении операционным блоком // Медицинская сестра. 2004. № 2. С. 11–13.

7. Кузнецова В.М. Сестринское дело в хирургии. Ростов н/Д: Феникс, 2000. 416 с.

8. Кузьмина Е.Я. Организация послеоперационного периода у пациентов пожилого возраста // Сестринское дело. 2002. № 2. С. 12–13.

9. Малина Н.И. Пациенты, поступающие на плановую операцию: эмоции, страхи, ожидания // Медицинская сестра. 2005. № 4. С. 20–23.

10. Сахарук В.В. Особенности ведения больных в послеоперационном периоде // Медицинская помощь. 1997. № 4. С. 40–42.

11. Сверчкова Л.С., Зангерова Е.Ю. Поэтапное ведение медицинскими сестрами оперируемого пациента в урологическом отделении городской больницы // Главная медицинская сестра. 2005. № 7. С. 29–46.

12. Сивахина И.К. Питание больных при хирургических вмешательствах на органах пищеварения // Медицинская сестра. 2004. № 2. С.19–21.

13. Сышкова Г.Ф. Организация сестринского наблюдения за больными, перенесшими общую анестезию // Сестринское дело. 2002. № 5. С. 44–45.

14. Ульянова В.П. Периоперативный процесс – новое качество сестринской помощи // Медицинская сестра. 2004. № 2. С. 3.



Подписка на статьи

Чтобы не пропустить ни одной важной или интересной статьи, подпишитесь на рассылку. Это бесплатно.

Мероприятия

Мероприятия

Повышаем квалификацию

Посмотреть

Самое выгодное предложение

Самое выгодное предложение

Воспользуйтесь самым выгодным предложением на подписку и станьте читателем уже сейчас

Живое общение с редакцией

А еще...

Интервью

Врачей обяжут сообщать о потенциальных донорах

Врачей обяжут сообщать о потенциальных донорах

Алексей ПИНЧУК: журналу «Здравоохранение». Главные темы беседы – изменение правового поля донорства в России




Наши продукты




















© МЦФЭР, 2006 – 2016. Все права защищены.

Портал zdrav.ru - медицинский портал для медицинских работников. Новости и статьи для главных врачей, медицинских сестер, заместителей главного врача, специалистов по качеству медицинской помощи, заведующих КДЛ, медицинских юристов, экономистов ЛПУ, провизоров и руководителей аптек.

Информация на данном сайте предназначена только для медицинских работников. Ознакомьтесь с соглашением об использовании.
Свидетельство о регистрации средства массовой информации Эл № ФС77-38302 от 30.11.2009


  • Мы в соцсетях
Сайт предназначен для медицинских работников!

Чтобы продолжить чтение статей на портале ZDRAV.RU, пожалуйста, зарегистрируйтесь.
Это займет всего 57 секунд. Для вас будут доступны:

— 9400 статей
— 4000 ответов на вопросы
— 80 видеосеминаров
— множество форм и образцов документов
— бесплатная правовая база
— полезные калькуляторы

Вы также получите подарок — журнал в формате pdf

У меня есть пароль
напомнить
Пароль отправлен на почту
Ввести
Я тут впервые
И получить доступ на сайт
Займет минуту!
Введите эл. почту или логин
Неверный логин или пароль
Неверный пароль
Введите пароль
Сайт предназначен для медицинских работников!

Чтобы продолжить чтение статей на портале ZDRAV.RU, пожалуйста, зарегистрируйтесь.
Это займет всего 57 секунд. Для вас будут доступны:

— 9400 статей
— 4000 ответов на вопросы
— 80 видеосеминаров
— множество форм и образцов документов
— бесплатная правовая база
— полезные калькуляторы

Вы также получите подарок — pdf- журнал «Здравоохранение»

У меня есть пароль
напомнить
Пароль отправлен на почту
Ввести
Я тут впервые
И получить доступ на сайт
Займет минуту!
Введите эл. почту или логин
Неверный логин или пароль
Неверный пароль
Введите пароль
×
Сайт предназначен для медицинских работников!

Чтобы скачать файл на портале ZDRAV.RU, пожалуйста, зарегистрируйтесь.
Это займет всего 57 секунд. Для вас будут доступны:

— 9400 статей
— 4000 ответов на вопросы
— 80 видеосеминаров
— множество форм и образцов документов
— бесплатная правовая база
— полезные калькуляторы

Вы также получите подарок — pdf- журнал «Здравоохранение»

У меня есть пароль
напомнить
Пароль отправлен на почту
Ввести
Я тут впервые
И получить доступ на сайт
Займет минуту!
Введите эл. почту или логин
Неверный логин или пароль
Неверный пароль
Введите пароль
×
Сайт предназначен для медицинских работников!

Чтобы скачать файл на портале ZDRAV.RU, пожалуйста, зарегистрируйтесь.
Это займет всего 57 секунд. Для вас будут доступны:

— 9400 статей
— 4000 ответов на вопросы
— 80 видеосеминаров
— множество форм и образцов документов
— бесплатная правовая база
— полезные калькуляторы

Вы также получите подарок — pdf- журнал «Здравоохранение»

У меня есть пароль
напомнить
Пароль отправлен на почту
Ввести
Я тут впервые
И получить доступ на сайт
Займет минуту!
Введите эл. почту или логин
Неверный логин или пароль
Неверный пароль
Введите пароль