Современная рентгенодиагностика в амбулаторной стоматологии. Опыт Архангельской области

4207

В современной стоматологии роль рентгенологического метода исследования неуклонно возрастает. Этому, несомненно, способствует значительный прогресс в развитии рентгеновской и компьютерной техники в течение трех последних десятилетий.

Появление новых методов исследования (цифровая рентгенография, компьютерная томография, магниторезонансная томография и др.) привело к пересмотру представлений о диагностике многих заболеваний челюстно-лицевой области у взрослых и детей. Стоматология из специальности, занимающейся преимущественно лечением заболеваний зубов, превратилась в науку о заболеваниях челюстно-лицевой области, включая заболевания пародонта, слизистой оболочки полости рта, аномалии и деформации челюстно-лицевого комплекса и прилегающих структур головы и шеи. В настоящее время акцент делается на выявление пороков развития и функциональных нарушений, не дожидаясь осложнений и внешних проявлений скрытой патологии.

Выявление имеющейся патологии требует качественной первичной оценки состояния пациента. Если раньше рентгенологическое исследование считалось дополнительным методом, в настоящее время оно стало ведущим и широко используемым при распознавании большинства заболеваний зубочелюстной системы в практике терапевтической и хирургической стоматологии, а также при ортодонтическом и ортопедическом лечении.

Ошибки и осложнения на этапе лечения заболеваний твердых тканей зубов, периодонта и пародонта при отсутствии рентгенологического контроля или нерациональном его использовании достигают 40–75%1. На сегодняшний день первичное обследование пациента без рентгенологических данных не может считаться полным ни в одном разделе стоматологии. Кроме того, не может считаться достаточным для постановки окончательного диагноза обследование, включающее только серию периапикальных снимков, – такая тактика лишь увеличивает лучевую нагрузку на пациентов.

Стандартом при клиническом исследовании должна стать ортопантомограмма, дополненная при необходимости прицельными рентгенограммами. Такая тактика обеспечивает полный обзор зубочелюстной системы, включая челюсти и височно-нижнечелюстные суставы, с достаточно низкой лучевой нагрузкой. Ортопантомография (далее – ОПГ) дает большой диагностический эффект и позволяет одновременно получить на одном снимке зубные ряды верхней и нижней челюстей, изображение тел и отростков обеих челюстей, височно-нижнечелюстных суставов, придаточных пазух носа, поднижнечелюстного пространства и выявить наличие патологических состояний в следующих областях:

  • зоне фронтальных зубов – например кисты;
  • гайморовой пазухе – воспаление, наличие инородного тела;
  • в отростках от верхней и нижней челюстей – смещение и аномалии положения зубов, челюстные кисты, одонтогенные и неодонтогенные опухоли, переломы;
  • височно-нижнечелюстном суставе – дистопию мыщелкового отростка, дегенеративные изменения, посттравматические состояния;
  • на уровне зубов и гребня альвеолярного отростка – кариес;
  • на апроксимальных поверхностях зубов и под пломбами – заболевания десен и пародонта, аномалии прикуса;
  • в углу нижней челюсти – сиалоадениты, аномалии положения третьих моляров, переломы.

В 70–80% случаев клинический диагноз в стоматологии устанавливается на основании рентгенологических исследований1. Доля рентгенологических исследований в стоматологии относительно других видов рентгенологических процедур достаточно велика. По данным Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ), более 60% всех выполняемых рентгенологических исследований приходится на стоматологию. Отсюда вытекает необходимость контроля за безопасностью при рентгенологических исследованиях в стоматологической практике.

При проведении диагностических рентгенологических исследований предельные дозы не устанавливаются, однако дозы облучения пациентов необходимо контролировать на основе принципа: ‘’максимум диагностической информации при минимально возможных уровнях облучения’’. Это требует стандартизации рентгенологического обследования и выбора оптимальной программы исследования для каждого пациента. В соответствии с требованиями МУК 2.6.1.1797-03 ‘’Контроль эффективных доз облучения пациентов при медицинских рентгенологических исследованиях’’, утвержденных Главным государственным санитарным врачом России 16.12.2003, обязательными требованиями при рентгенологическом исследовании являются:

1. Защита пациента:

  • фартук из просвинцованной резины с воротником для защиты щитовидной железы;
  • рентгенография осуществляется “жестким“ (не ниже 60–70 кВт) излучением и максимально короткой экспозицией;
  • рентгенографическое исследование выполняется только по строгим показаниям.

2. Защита персонала:

  • соблюдение правил устройства, эксплуатации и безопасности в рентгеновском кабинете;
  • обязательное использование персоналом защитных средств (ширм, фартуков);
  • при включенном рентгеновском аппарате необходимо находиться не ближе 1,5–2 м от рентгеновской трубки за защитной ширмой или за стенкой кабинета;
  • при интраоральной рентгенографии зубов фиксация пленок во рту производится только руками исследуемого или с помощью позиционера самим пациентом;
  • необходим систематический дозиметрический контроль.

Администрация учреждения, в котором используются источники ионизирующего излучения, обязана обеспечить ежегодное заполнение и представление в установленном порядке радиационно-гигиенического паспорта организации и форм Федерального государственного статистического наблюдения № 1-ДОЗ, 2-ДОЗ и 3-ДОЗ.

С целью повышения информативности и лучевой безопасности персонала и пациентов при оказании рентгенологической помощи целесообразно проведение ряда мероприятий:

  • внедрение в амбулаторную стоматологическую практику цифровых рентгеновских аппаратов, имеющих незначительное излучение, передающих изображение на монитор и не требующих наличия фотолаборатории;
  • проведение рентгенологических исследований только по обоснованным клиническим показаниям с указанием конкретной цели исследования;
  • разработка стандартизированных схем рентгенологического исследования для каждого заболевания челюстно-лицевой области;
  • широкое использование на амбулаторном приеме компьютерной обработки цифрового изображения зубов и периапикальных тканей;
  • занесение результатов исследования во вкладыш медицинской карты амбулаторного больного и регистрация их в Журнале учета ежедневных рентгенологических исследований (форма № 50/у).

Внедрение в амбулаторную стоматологическую практику цифровых рентгеновских аппаратов

Цифровая рентгенография – метод рентгенологического исследования, заключающийся в получении рентгеновских изображений (снимков) с использованием цифрового преобразования рентгенологической информации. В современном мире компьютерных технологий при возрастающих требованиях к качеству диагностической информации трудно представить стоматологическую практику без цифровой рентгенографии.

До 2002 г. рентгенодиагностический кабинет ГУЗ “Архангельская областная клиническая стоматологическая поликлиника” был укомплектован рентгенологическими дентальными аппаратами 5Д2 и 6Д4. В 2003 г. на смену аппарату 5Д2 приобретен и установлен дентальный рентгеновский аппарат “Гелиодент Варио” (“Heliodent Vario”) с цифровым радиовизиографом “Сидексис” (SIDEXIS) фирмы ”Sirona”.

Оборудование для радиовизиографии (далее – РВГ) включает в себя: персональный компьютер, датчик, плату оцифровки изображения, удобную программу обработки изображения. Датчик укрепляется на специальном адаптере (позиционере), упрощающем его правильную установку в полости рта пациента. Главная цель получения рентгеновских изображений в цифровой форме – собрать максимально возможное количество диагностической информации; ни один из существующих методов диагностики не сравнится с РВГ по информативности.

Преимущества цифровой рентгенографии:

  • метод цифровой рентгенографии совместим с традиционной рентгенографией. При наличии наряду с РВГ проявочной машины возможно получение пленочных снимков – это дает возможность полнее использовать преимущества обеих методик;
  • экономия времени;
  • цифровое изображение более качественное, чем изображение на пленке;
  • цифровая обработка позволяет оптимизировать изображение и получить на экране монитора позитивный либо негативный снимок кристально чистого изображения;
  • функция увеличения позволяет увидеть и оценить любой участок изображения;
  • цифровое изображение легко архивируется, восстанавливается и тиражируется на бумаге или пленке вместе с информацией о пациенте;
  • функция увеличения позволяет увидеть любой участок изображения;
  • функция анализа компьютерной программы позволяет:

– измерить прямые и непрямые расстояния;

– обнаружить кривизну каналов;

– определить плотность твердых тканей;

– диагностировать кариес и деструкцию костной ткани;

  • незначительность излучения, сокращенного на 90%, в результате чего не повышается радиационный фон рентгенологического кабинета и не наносится вред персоналу и пациентам.

Поскольку аппарат был приобретен на внебюджетные средства, рентгенологические исследования на нем проводились преимущественно для пациентов отделения добровольного медицинского страхования (ДМС) и платных услуг. Пациентам, получающим помощь в системе обязательного медицинского страхования (ОМС), рентгенодиагностика проводилась дентальным аппаратом 6Д4 на дентальных пленках. Процент рентгенологических исследований, проведенных с помощью РВГ в 2003 г., составил 3,9% от общего числа рентгенологических исследований. Тем не менее, по данным радиационно-гигиенических паспортов, произошло снижение годовой эффективной дозы персонала группы ”А” (врачи-рентгенологи и рентгенлабораты, т. е. персонал, непосредственно работающий с источником ионизирующего излучения): средняя эффективная доза снизилась с 1,90 мЗв в 2002 г. до 1,16 мЗв в 2003 г., коллективная доза – с 0,005 до 0,003 мЗв соответственно.

Бесспорные преимущества РВГ перед традиционными способами получения рентгеновских снимков позволили довести количество РВГ в 2005 г. до 12 060 исследований при общем количестве рентгеновских снимков – 26 163, что составило 46%, в 2006 г. аналогичный показатель достиг 50,6% (14 462 РВГ при общем количестве рентгеновских снимков 29 298). Увеличение количества РВГ произошло за счет выполнения снимков пациентам, получающим медицинскую помощь по полисам ОМС.

Согласно данным радиационно-гигиенических паспортов, средняя эффективная доза персонала группы ”А” составила в 2005 г. 0,15 мЗв, в 2006 г. – 0,44 мЗв, коллективная доза – 0,00045 и 0,00132 мЗв соответственно.

Для администраций предприятий, где имеются радиоактивные вещества и источники ионизирующего излучения, разрабатываются контрольные уровни ионизирующего излучения. Контрольные уровни установлены во исполнение Федерального закона от 09.01.1996 № 3-ФЗ ”О радиационной безопасности населения” (с изм. и доп) и в соответствии с требованиями СП 2.6.1.799-99 “Основные санитарные правила обеспечения радиационной безопасности”, утвержденными Главным государственным санитарным врачом РФ 27.12.1999.

Как указано в Программе производственного контроля (осуществляемой в соответствии с требованиями Федерального закона от 30.03.1999 № 52-ФЗ “О санитарно-эпидемиологическом благополучии населения”; с изм. и доп.), показатели индивидуальных дозиметров персонала группы ”А” должны сниматься два раза в год и заноситься в карточки учета индивидуальных доз облучения персонала. В соответствии с приказом главного врача ГУЗ “Архангельская областная клиническая стоматологическая поликлиника” от 11.01.2007 № 9 “Об утверждении контрольных уровней ионизирующего излучения”, во исполнение требований СП 2.6.1.799-99 “Основные санитарные правила обеспечения радиационной безопасности”, утвержденных Главным государственным санитарным врачом РФ 27.12.1999, и СанПиН 2.6.1.1192-03 “Гигиенические требования к устройству и эксплуатации рентгеновских кабинетов, аппаратов, проведению рентгенологических исследований”, утвержденных Главным государственным санитарным врачом РФ 14.02.2003, на основании анализа дозиметрического контроля и условий работы лиц, относящихся к категории “А”, в поликлинике установлены индивидуальная годовая эффективная доза – 1,24 мЗв в год и индивидуальная полугодовая доза – 0,62 мЗв.

Структура облучения населения при рентгенографических процедурах по данным радиационно-гигиенических паспортов представлена в табл. 1.

Таблица 1

Структура облучения населения при рентгенографических процедурах по данным радиационно-гигиенических паспортов

Количество процедур

Средняя эффективная доза за 1 процедуру, мЗв

Коллективная доза, чел.-Зв / год

2005 г.

2006 г.

2005 г.

2006 г.

2005 г.

2006 г.

26 163

29 298

0,03

0,03

0,78

0,87

В клинике активно проводится работа, направленная на оптимизацию рентгенологического исследования, одной из основных задач которой является активное внедрение цифровой ортопантомографии (далее – ОПГ). В январе 2007 г. клиникой был приобретен, установлен и веден в эксплуатацию ортопантомограф ”ORTHOPHOS Plus DS Ceph“ с цефалостатом. Рентгенодиагностический кабинет полностью перешел на цифровые методы рентгенодиагностики. За 2006 и 2007 гг. сделано 63 168 снимков, из них РВГ составила 14 836 (81,9%), ОПГ – 1431 (4,2%) и пленочные снимки – 4683 (13,8%). Это позволило выявить большое количество доклинических патологических состояний и направить пациента к соответствующему специалисту до развития осложнений. Все пациенты, нуждающиеся в более углубленном обследовании, направляются на ОПГ.

Рентгенологические исследования проводятся только по обоснованным клиническим показаниям, к которым относятся следующие:

1. Для контроля качества эндодонтического лечения необходимо назначение не менее 4 периапикальных снимков:

  • до начала лечения – диагностический снимок;
  • в процессе лечения – снимок для определения рабочей длины канала зуба;
  • в процессе лечения – рентгенограмма с мастер-файлом;
  • контрольный снимок – для оценки качества пломбирования корневого канала.

2. Контрольное рентгенологическое исследование проводится через полгода, 1 год и 2 года после пломбирования канала в целях предупреждения возникновения осложнений.

Стандартизированные схемы рентгенологического исследования

Важные мероприятия:

1 марта,
Семинар для главных врачей и специалистов по качеству медпомощи
«Проверки Росздравнадзора и внутренний контроль качества в медорганизации: как избежать ошибок»

30-31 марта,
Семинар для главных врачей и экономистов
«Оплата труда в медицинской организации»

Все мероприятия на сайте seminar.zdrav.ru

Для каждого заболевания челюстно-лицевой области разработаны стандартизированные схемы рентгенологического исследования.

Кариес и его осложнения. Объективные данные могут быть получены при сочетании ОПГ с целевыми внутриротовыми снимками. Выбор методики дополнительной рентгенографии диктуется данными ОПГ и клинического обследования.

Заболевания пародонта. Наиболее информативной следует считать диагностику по ОПГ в сочетании с боковыми панорамными снимками.

Поражения нижней трети лицевого черепа. Это могут быть воспалительные, травматические, опухолевые и другие поражения; рентгенодиагностика осуществляется преимущественно на основании ОПГ. При переломах нижней челюсти рентгенодиагностика дополняется прямыми обзорными снимками черепа и панорамными или линейными зонограммами височнонижнечелюстных суставов. При остеомиелите необходимы обзорные снимки тела или ветви нижней челюсти.

Поражения средней зоны лица. Выявляются на ОПГ-снимках. Последние могут быть дополнены обзорными снимками черепа для определения пространственной ориентации в смещении отломков и выявления переломов основания черепа или прорастания новообразований.

Новообразования челюстно-лицевой области. Дополнением к ОПГ может являться компьютерная томография черепа.

Радиационная безопасность

Тенденция развития дентальной рентгенологии заставляет с особым вниманием относиться к соблюдению радиационной безопасности при проведении стоматологических исследований. Медицинское облучение является вторым по значимости источником облучения населения РФ после природных источников. Его вклад в коллективную дозу облучения населения РФ достигает 30% и практически полностью формируется за счет диагностических и профилактических медицинских исследований, охватывающих все возрастные группы населения (МУК МЗ РФ 2.6.1.1797-03, утвержденные Главным государственным санитарным врачом РФ 16.12.2003).

В последние годы в дентальной практике широко используются новые типы рентгеновских аппаратов, которые обладают различной рабочей нагрузкой, различным анодным напряжением и соответственно различным радиационным выходом. В табл. 2 приведены усредненные показатели анодного напряжения и радиационного выхода аппаратов, используемых в рентгенодиагностическом кабинете поликлиники.

Таблица 2

Показатели анодного напряжения и радиационного выхода рентгенодиагностических аппаратов

Наименование аппарата

Ускоряющее напряжение, кВ

Анодный ток, мА

Количество тока, мАс

Радиационный выход, мГр·м2 / мА·мин

Рентгенодиагностический дентальный аппарат 6Д4

65

7

10,0

2,54±0,37

Рентгенодиагностический аппарат

“Heliodent Vario” (цифровой режим)

70

7

0,9

1,13±0,10

Рентгенодиагностический аппарат для панорамной съемки “ORHTOPHOS Plus DS Ceph”

69

15

14,1

0,50±0,06

Из приведенной таблицы видно, что величины анодного напряжения и радиационный выход вариабельны и зависят от марки и параметров рентгенодиагностического аппарата.

Определение эффективной дозы облучения

Для определения рентгенологической нагрузки на пациентов при медицинских рентгенологических исследованиях проводится контроль эффективных доз облучения пациентов.

Эффективная доза – величина, используемая как мера риска возникновения отдаленных последствий облучения всего тела человека и отдельных его органов и тканей с учетом их радиочувствительности. Определение эффективной дозы облучения пациентов при рентгенологических исследованиях основано на использовании одного из двух инструментальных методов: измерение произведения дозы на площадь облучения или измерение радиационного выхода.

Определение индивидуальных доз облучения с помощью измерителя произведения дозы на площадь облучения обязательно при проведении рентгенологических медицинских исследований методом рентгеноскопии. В стоматологии, как правило, применяется метод рентгенографии. Если рентгеновский аппарат не оборудован измерителем дозы на площадь, определение эффективной дозы облучения пациента проводят с использованием измеренных значений радиационного выхода рентгеновского излучателя.

Радиационный выход рентгеновского излучателя (мР × м / мА × с) – это мощность  экспозиционной дозы в мР/с, измеренная на расстоянии 1 м от фокуса рентгеновской трубки на оси первичного пучка рентгеновского излучения при заданных значениях анодного напряжения, приведенная к значению анодного тока 1 мА.

Результаты измерений оформляются в виде протокола (акта), форма которого утверждается руководителем аккредитованной организации.

Значение эффективной дозы облучения пациента данного возраста (Е, мкЗв) при проведении рентгенологического исследования определяется формулой:

Е = R× I× t× Ke ,

где R– радиационный выход рентгеновского излучателя;

I– ток рентгеновской трубки;

t– время проведения исследования;

Ke – коэффициент перехода к эффективной дозе облучения пациента данного возраста с учетом вида проведенного исследования, проекции, размеров поля, фокусного расстояния и анодного напряжения на рентгеновской трубке, мкЗв (мР × м2).

Распределение поглощенной дозы рентгеновского излучения в теле пациента при проведении медицинского исследования методом ОПГ существенно отличается от такового при использовании традиционных методов рентгенографии и рентгеноскопии. Распределение поглощенной дозы в исследуемом объеме в случае ОПГ более однородно за счет ротационной геометрии облучения. Перепад дозы от края к центру облучаемого объекта (для средних размеров тела человека) составляет 2–3 раза, в то время как для традиционных методов рентгенографии перепад дозы в 5–10 раз больше.

Таким образом, целенаправленное комплексное использование в единой схеме обследования пациентов с патологией зубочелюстной области клинических и рентгенологических данных (цифровой рентгено(пантомо)графии с последующим вычислительным анализом) позволяет не только сделать более точной первичную и дифференциальную диагностику, но и объективно оценить эффективность проводимого лечения. Используя цифровое изображение, можно выполнить коррекцию искажений, благодаря улучшению визуальных характеристик добиться выявления тонких дифференциально-диагностических патологических состояний, осуществить передачу изображения по электронной почте для последующих консультаций специалистами.

Перспективы дальнейшего использования рентгенокомпьютерной сети в стоматологической практике связаны с увеличением технических возможностей современной рентген-аппаратуры, оптимизацией компьютерных программ для анализа изображения, а также разработкой рациональных диагностических алгоритмов комплексного клинико-рентгенологического обследования пациентов в зависимости от нозологической формы заболевания и задач предстоящего лечения.



Подписка на статьи

Чтобы не пропустить ни одной важной или интересной статьи, подпишитесь на рассылку. Это бесплатно.

Мероприятия

Мероприятия

Повышаем квалификацию

Посмотреть

Самое выгодное предложение

Самое выгодное предложение

Воспользуйтесь самым выгодным предложением на подписку и станьте читателем уже сейчас

Живое общение с редакцией

А еще...

Интервью

Врачей обяжут сообщать о потенциальных донорах

Врачей обяжут сообщать о потенциальных донорах

Алексей ПИНЧУК: журналу «Здравоохранение». Главные темы беседы – изменение правового поля донорства в России




Наши продукты




















© МЦФЭР, 2006 – 2016. Все права защищены.

Портал zdrav.ru - медицинский портал для медицинских работников. Новости и статьи для главных врачей, медицинских сестер, заместителей главного врача, специалистов по качеству медицинской помощи, заведующих КДЛ, медицинских юристов, экономистов ЛПУ, провизоров и руководителей аптек.

Информация на данном сайте предназначена только для медицинских работников. Ознакомьтесь с соглашением об использовании.
Свидетельство о регистрации средства массовой информации Эл № ФС77-38302 от 30.11.2009


  • Мы в соцсетях
Сайт предназначен для медицинских работников!

Чтобы продолжить чтение статей на портале ZDRAV.RU, пожалуйста, зарегистрируйтесь.
Это займет всего 57 секунд. Для вас будут доступны:

— 9400 статей
— 4000 ответов на вопросы
— 80 видеосеминаров
— множество форм и образцов документов
— бесплатная правовая база
— полезные калькуляторы

Вы также получите подарок — журнал в формате pdf

У меня есть пароль
напомнить
Пароль отправлен на почту
Ввести
Я тут впервые
И получить доступ на сайт
Займет минуту!
Введите эл. почту или логин
Неверный логин или пароль
Неверный пароль
Введите пароль
Сайт предназначен для медицинских работников!

Чтобы продолжить чтение статей на портале ZDRAV.RU, пожалуйста, зарегистрируйтесь.
Это займет всего 57 секунд. Для вас будут доступны:

— 9400 статей
— 4000 ответов на вопросы
— 80 видеосеминаров
— множество форм и образцов документов
— бесплатная правовая база
— полезные калькуляторы

Вы также получите подарок — pdf- журнал «Здравоохранение»

У меня есть пароль
напомнить
Пароль отправлен на почту
Ввести
Я тут впервые
И получить доступ на сайт
Займет минуту!
Введите эл. почту или логин
Неверный логин или пароль
Неверный пароль
Введите пароль
×
Сайт предназначен для медицинских работников!

Чтобы скачать файл на портале ZDRAV.RU, пожалуйста, зарегистрируйтесь.
Это займет всего 57 секунд. Для вас будут доступны:

— 9400 статей
— 4000 ответов на вопросы
— 80 видеосеминаров
— множество форм и образцов документов
— бесплатная правовая база
— полезные калькуляторы

Вы также получите подарок — pdf- журнал «Здравоохранение»

У меня есть пароль
напомнить
Пароль отправлен на почту
Ввести
Я тут впервые
И получить доступ на сайт
Займет минуту!
Введите эл. почту или логин
Неверный логин или пароль
Неверный пароль
Введите пароль
×
Сайт предназначен для медицинских работников!

Чтобы скачать файл на портале ZDRAV.RU, пожалуйста, зарегистрируйтесь.
Это займет всего 57 секунд. Для вас будут доступны:

— 9400 статей
— 4000 ответов на вопросы
— 80 видеосеминаров
— множество форм и образцов документов
— бесплатная правовая база
— полезные калькуляторы

Вы также получите подарок — pdf- журнал «Здравоохранение»

У меня есть пароль
напомнить
Пароль отправлен на почту
Ввести
Я тут впервые
И получить доступ на сайт
Займет минуту!
Введите эл. почту или логин
Неверный логин или пароль
Неверный пароль
Введите пароль