Синдром Зудека с позиций медицинской экспертизы

9864

Рост травматизма отмечается во всех странах мира, и это ставит проблему оказания медицинской помощи данной категории больных в число приоритетных. Одним из значимых осложнений при травмах конечностей является развитие синдрома Зудека, выявляемость и частота которого значительно повысилась в последнее время. Особенностью рассматриваемой патологии является ее пограничный характер (ортопедия, неврология, травматология).

Синдром Зýдека, или рефлекторная симпатическая дистрофия (далее – РСД), – разновидность нейропатической боли, патологическое состояние, вызванное воспалением или повреждением мягких тканей, нервов, костей и суставов, наиболее ярким проявлением которого являются остро развивающаяся выраженная костная атрофия (остеопороз), нарушения местного кровотока, с последствиями в виде тугоподвижности (контрактур) суставов, ограничение их функции.

В классическом варианте РСД развивается в результате длительного отсутствия движений в соответствующих суставах конечностей (чаще кистей и стоп) при травмах и ожогах. В области пораженных суставов появляются боль, отек, отмечаются повышение температуры и потоотделения, синюшность кожи, которая становится тонкой и лоснящейся, ограниченная подвижность одного или нескольких суставов, атрофия мышц. Имеют место нарушения чувствительности (по типу гиперестезии, аллодинии и др.). На рентгенограммах выявляется выраженный остеопороз.

В настоящее время РСД регистрируется в 30% случаев после травм конечностей1.

Особенности терминологии

РСД – собирательное понятие, к которому относят несколько патогенетически и клинически близких симптомокомплексов в силу их малоизученности и сложностей в дифференциальной диагностике. РСД имеет множество синонимов: альгодистрофия, острая костная атрофия, острая рефлекторная атрофия кости, атрофия Зудека, болезнь (синдром) Зудека, синдром Лериша – Зудека (Leriche – Sudeck), синдром Турнера – Зудека, болезнь Зудека – Турнера, посттравматический остеопороз, пороз Зудека, посттравматическая рефлекторная дистрофия конечностей, посттравматическая симптоматическая альгодистрофия, болезнь Бабинского – Зудека – Лериша. В отечественной литературе первой половины ХХ в. часто использовались термины “нейродистрофический синдром”, “вегетативно-ирритативный синдром”, “пятнистый посттравматический остеопороз”. Также с РСД отождествлялось такое осложнение, как каузалгия, вызываемое повреждением или болезнью крупного нерва.

Первое описание характерных рентгенологических признаков (прозрачность костного рисунка) при некоторых воспалительных заболеваниях костей и суставов с быстро наступающей костной атрофией представил в 1900 г. немецкий хирург P.H.M. Sudeck2. Это явление автор назвал острой трофоневротической костной атрофией, указав тем самым на ведущую роль нарушения местных вегетативных реакций. Позже данный клинико-рентгенологический синдром был подробно описан французским хирургом R. Leriche3.

В 1996 г. Международная ассоциация по изучению боли4 предложила заменить ряд терминов в травматологии и ортопедии, обозначавшихся как “синдром Зудека” (“рефлекторная симпатическая дистрофия”, “посттравматическая дистрофия руки”, “алгонейродистрофия”, синдром “плечо – кисть”, “каузалгия” и др.), на термин “комплексный регионарный болевой синдром” (complex regional pain syndrome – CRPS) (W. Janig, M. Stanton-Hicks5). Это обозначение позволило дифференцировать отдельные из вышеперечисленных патологических состояний. По предложенной терминологии были выделены три типа комплексного регионарного болевого синдрома (далее – КРБС):

  • КРБС I типа развивается чаще в результате травм, но без сопутствующего повреждения нервного ствола (соответствует синдрому Зудека);
  • КРБС II типа развивается на фоне повреждения периферических нервных стволов конечностей, что должно быть обязательно верифицировано электронейромиографией (каузалгия);
  • КРБС III типа включает заболевания, возникающие на фоне или после инфарктов миокарда, инсультов, черепно-мозговых травм, опухолей и другой патологии головного или спинного мозга, имеющие преимущественно центральные патогенетические механизмы (“центральную” боль как результат поражения центральной нервной системы).

Однако новый термин – КРБС I типа – был принят не всем медицинским сообществом, тогда как название “РСД”, как и “синдром Зудека”, продолжает использовать большинство отечественных и зарубежных авторов6.

В МКБ-10 рассматриваемая патология шифруется в разделе “Другие остеопатии” кодом М 89.0, которым обозначаются три состояния: синдром “плечо – кисть”, атрофия Зудека и симпатическая рефлекторная дистрофия.

Особенности этиопатогенеза

Читайте в свежем номере журнала «Заместитель главного врача»:

  • Медработник отказывается от прививки. Что делать руководителю
  • Ночные дежурства: право или обязанность медработника
  • Распространенные ошибки руководителя при разборе конфликта между врачом и пациентом
  • Как организовать обучение сотрудников за счет ОМС
  • Как вести себя с конфликтными пациентами

Оформить подписку   только до 31 января 3 месяца в подарок!

Патогенез заболевания до настоящего времени до конца не ясен, хотя в разное время было предложено много теорий: сосудистая, эндокринная (нейрогуморальная), травматическая, нейрорефлекторная и др. Наиболее часто первопричиной синдрома Зудека, по данным литературы7, выступают переломы: лучевой кости (62%), костей нижних конечностей (30%), плечевой кости (8%). Так, у больных старше 40 лет после перелома дистального метаэпифиза лучевой кости РСД в виде пятнистого посттравматического остеопороза развивается в 10–40% случаев8. К развитию этого осложнения при переломах приводит, как правило, отсутствие необходимого физиолечения и кинезотерапии, а также дефекты на этапах репозиции и иммобилизации (недостаточная анестезия, неправильная репозиция, тугая гипсовая повязка, продолжительная иммобилизация).

РСД традиционно рассматривается как трофоневроз или нейродистрофический процесс на почве длительного расстройства функции чувствительных нервов с явлениями раздражения. Развивающийся при этом болевой синдром расценивается как отдельный вид нейропатической боли, с характерными местными проявлениями и функциональным исходом в контрактуру. Ведущая роль отводится изменению активности симпатической нервной системы.

На тканевом уровне дисфункция вегетативной нервной системы проявляется как усиленная перестройка костной ткани, замедление капиллярного мышечного кровотока на пораженной конечности, выраженный спазм артериол с венозным застоем на периферии. На периферии пораженных тканей в результате раздражения образуются вещества, близкие к ацетилхолину, метаболический ацидоз. Это способствует переходу кальция в растворимое состояние и “вымыванию” его из пораженной кости9. Прогрессирующий остеопороз (атрофия) костей, развивающийся в результате отсутствия движений в соответствующих суставах (нейродистрофия), в свою очередь, приводит к комплексу специфических нейро-вегетативно-трофических расстройств, замыкая порочный круг патогенеза.

Как провоцирующий момент имеет значение перенесенный стресс, который выявляется в анамнезе у 80% пациентов с синдромом Зудека.

Клиническая картина синдрома Зудека

Клинически РСД характеризуется классической триадой:

  • хроническая диффузная боль, неадекватная степени поражения и не всегда соответствующая локализации перелома (возможна “пульсирующая” боль, “жгучего” характера). Расстройства болевой чувствительности в виде аллодинии (боль в ответ на небольшое в естественных условиях раздражение, например механическое прикосновение); гиперпатии (задержанная по времени после раздражения иррадиирующая жгучая боль) или дизестезии (неприятное болезненное ощущение покалывания);
  • нарушение функции и ограничение движений (одного или нескольких суставов), нарастающее “оцепенение” пальцев. Примерно у половины больных отмечаются тремор, мышечные спазмы и дистония;
  • вегетативная дисфункция в виде гиперестезии и вазомоторной нестабильности (атрофия кожи и подкожной клетчатки, отек, чаще выраженный, синюшность, различия в цвете кожи с другой конечностью, изменения температуры кожи, чаще в сторону повышения, локальные расстройства потоотделения, чаще гипергидроз).

Указанные нарушения выявляются в зоне, превышающей по площади зону первичного повреждения, и распространяются на более дистальные участки. Корреляция вегетативных расстройств с интенсивностью болевого синдрома выявляется не во всех случаях.

При наличии местных признаков локального воспаления в периферической крови больных изменений не выявляется (нет лейкоцитоза, повышенной скорости оседания эритроцитов). Отмечено также, что характер предшествующей травмы не определяет (и не всегда соответствует) степени развития синдрома Зудека. Местный отек первоначально тестообразный, позже – плотный и резиноподобный.

В разгаре заболевания кожа пораженной конечности (кисть, стопа) напряжена, синевато-пурпурной окраски, со “стеклянным” блеском либо кажется “лоснящейся”, движения в межфаланговых суставах полностью отсутствуют, а в пястно-фаланговых суставах весьма ограничены, пальцы приобретают вид “сосисок”.

Боль, жгучая и мучительная, распространяющаяся за пределы зон иннервации, приводит к ограничению подвижности. Сначала вовлекается дистальный отдел одной из конечностей, затем симптомы распространяются в проксимальном направлении и нередко захватывают другую конечность. Интенсивность боли усиливается после физической работы, а также при движении, пальпации, перемене погоды, волнении, от чрезмерного тепла. При отсутствии своевременного лечения боль становится постоянной, что вынуждает больного фиксировать конечность в возвышенном положении или поддерживать здоровой рукой. Постоянность боли ведет к неуверенности в выздоровлении, больной лишается сна из-за невозможности выбрать удобное положение.

Трофические нарушения развиваются при длительном течении заболевания, в промежуточные и отдаленные периоды РСД. Это местные нарушения роста волос и ногтей, снижение эластичности и кератоз кожи, атрофия тканей, межмышечные контрактуры и тугоподвижность суставов, уплотнение ладонного апоневроза по типу контрактуры Дюпюитрена, с гипоили гипералгезией кожи, а также деминерализация костей и пятнистый остеопороз.

В поздние сроки прогрессируют двигательные нарушения – у 1/5 больных возможно развитие резкой мышечной слабости, вплоть до псевдопаралича конечности.

Нередко описанная клиническая картина развивается на неблагоприятном психосоматическом фоне: характерны тревожность, ипохондрия, склонность к депрессии, эмоциональная лабильность, особенно на фоне длительного болевого синдрома и дисфункции конечности. Возможно наличие суицидальных тенденций.

Классическим рентгенологическим признаком РСД является выраженный пегий (или пятнистый) остеопороз, выявляемый обычно на 3–4-й неделе от начала заболевания у 80% больных, при длительном течении переходящий в диффузный остеопороз.

У взрослых чаще развивается РСД верхней конечности, у детей – нижней. Некоторые авторы выделяют три клинических варианта течения РСД (в зависимости от распространенности процесса):

  • дистальный (синдром Зудека – Турнера);
  • проксимальный (шейно-плечевой локализации);
  • распространенный (синдром “плечо – кисть” Стейнброккера).

Последний синдром был описан американским врачом O. Steinbrocker10 как самостоятельный вариант РСД, характеризующийся ограничением подвижности в плечевом суставе с последующим присоединением типичных для РСД вегетативно-трофических нарушений в области кисти и лучезапястного сустава.

Различают три клинические стадии заболевания, которые отражают морфологические и патофизиологические изменения при РСД11:

I стадия – альгическая (острая) – характеризуется местной нейрогенной воспалительной реакцией с отеком тканей, выраженным болевым синдромом. Повышена кожная температура поврежденной области, суставы тугоподвижны. Средняя продолжительность стадии – до 3–6 месяцев;

II стадия – дистрофическая – характеризуется уменьшением местной температуры тканей, плотным распространяющимся отеком и другими классическими симптомами РСД. Боль в суставе и нарушение его функции являются почти постоянным признаком, особенно при локализации процесса в дистальном отделе лучевой кости, кисти или стопы. Продолжительность стадии – 3–6 месяцев;

III стадия – атрофическая (многолетняя), когда на первый план выходят дистрофия мягких тканей и остеопороз костей, а развивающаяся атрофия или закончившееся воспаление характеризуются устойчивой компенсацией. Вазомоторные изменения, болезненность и боли в этой стадии обычно отсутствуют. Атрофическая стадия начинается, как правило, через 6–12 месяцев после травмы, тогда как исход заболевания (конечная атрофия) может наступать по истечении нескольких лет от начала развития РСД. В тяжелых случаях как исход формируются фиброзные анкилозы мелких суставов стопы, грубо нарушается функция кисти. Возможны патологические переломы костей, контрактуры смежных суставов, трофические язвы. Эта стадия развивается при особо тяжелых повреждениях или воспалениях.

Диагностика 

Диагностика РСД основана на яркости клинической картины с привлечением дополнительных лучевых и инструментальных методов исследования.

Клинико-диагностические критерии, определенные ВОЗ12:

  • хроническая каузалгическая боль с сопутствующими феноменами гиперестезии и аллодинии;
  • вегетативные (вазомоторные) нарушения в виде отека, изменения кожной температуры и цвета кожи, гиперили гипогидроза;
  • дистрофические изменения мягкотканных и костных структур в виде снижения эластичности кожи, гиперкератоза, локального гипертрихоза, нарушения роста ногтей, гипотрофии мышц, миои артрогенных контрактур, регионарного остеопороза.

Как вспомогательные методы используются термография, радионуклидная трехфазная сцинтиграфия, магнито-резонансная томография (показана для объективизации отека сегмента конечности), рентгенография и денситометия (для оценки остеопороза), контрактурометрия. Результаты термографии имеют и некоторое прогностическое значение для выбора метода лечения: при выявлении гипертермии хорошее лечебное действие оказывает кальцитонин, который не эффективен при “холодных” формах синдрома Зудека. Ультразвуковая допплерография в комплексе обследования информирует о состоянии венозной системы пораженной конечности, электромиография оценивает функциональное состояние мышечного аппарата. Оптимально использование денситометрии – для измерения минеральной плотности костной ткани, в результатах которой наиболее показателен индекс ВМД (минеральная плотность костной ткани), имеющий значение для прогнозирования исхода лечения РСД.

Адекватная диагностика РСД до сих пор не разработана. В ряде случаев диагноз РСД подтверждается на основании ответа болевого синдрома на симпатическую блокаду. Дифференциальный диагноз РСД следует проводить с посттравматическими “туннельными” нейропатиями (поражение срединного и локтевого нервов), травматическими повреждениями тыльной ветви лучевого, срединного и локтевого нервов. Следует учитывать возможность их сочетания с РСД.

Степень нарушения функции

Развитие патологического процесса может прерваться в любой фазе, но частый исход РСД – фиброзный анкилоз в стадии устойчивой декомпенсации, приводящий, как правило, к стойкому нарушению жизнедеятельности и высокой степени инвалидизации.

Один из ведущих показателей прогноза в экспертной практике – степень нарушения функции. При синдроме Зудека можно использовать схему, предложенную A.M. Betcher и D.F. Casten13 (таблица).

Степени тяжести рефлекторной симпатической дистрофии

Симптомы

Степень тяжести

выраженная

умеренная

легкая

Боль

Сильная, труднопереносимая, не облегчается в покое, усиливается при нагрузке и волнениях

Тупая, ноющая, усиливающаяся при движениях, часто уменьшается в покое

Непостоянная, при отдельных движениях, почти не встречается в покое

Вазомоторные нарушения

Выраженная вазодилатация (чувство жара) или вазоконстрикция (“ледяная кисть”)

Умеренные вазомоторные расстройства (чувство тепла или холода)

Легкие нарушения, в основном изменения температуры и цвета кожи по сравнению с противоположной конечностью

Трофические нарушения

Фиксированное положение конечности, трофические нарушения большинства структур мягких тканей, остеопороз

Умеренный остеопороз, трофические расстройства отдельных тканевых структур

Минимальные трофические нарушения

Лечение и реабилитация

В ортопедической хирургии лечение рефлекторной (отраженной) боли является одной из главных и сложных проблем, а РСД рассматривается как самый тяжелый болевой синдром, с которым практически нельзя справиться современными методами медицины.

Лечение РСД в острой стадии включает холод в любых вариациях, в т. ч. криотерапию, и медикаментозную терапию (обезболивающие и противовоспалительные средства), гипсовую иммобилизацию конечности (по показаниям) в среднем физиологическом или функционально выгодном положении на 12–14 дней. Через несколько дней после купирования острого болевого синдрома назначаются малые дозы ультразвука, магнитотерапия, интерференц-терапия, иглорефлексотерапия (ее можно сочетать с ультразвуком рефлекторных зон верхней конечности) и электроакупунктура, чрезкожная электронейростимуляция нерва, основанные на принципе биологической обратной связи, а также гипербарическая оксигенация (далее – ГБО).

Поскольку лечение РСД длительное и упорное, необходимы своевременное информирование больного о характере патологического процесса и выбранных методах лечения, в ряде случаев – занятия с психологом. Далеко не в каждом случае следует ориентировать больного на быстрый успех в лечении.

Медикаментозное лечение патогенетическое, включает в себя в зависимости от стадии заболевания и преобладающих клинических проявлений α-адреноблокаторы, антагонисты кальция. По показаниям проводят короткий курс кортикостероидов, используют антидепрессанты и нейролептики, а также (в зарубежной практике) наркотикоподобные препараты, поднимающие настроение. Боль облегчается с помощью анальгетиков и нестероидных противовоспалительных средств.

Из хирургических методов используются невролиз, невротопия, экстирпация звездчатого узла или симпатического узла II грудного позвонка и другие виды симпатэктомий. Оперативное лечение показано как операция выбора лишь при полной неэффективности консервативных мероприятий, когда сохраняется интенсивный болевой (каузалгический) синдром. При поздней диагностике синдрома Зудека показаны остеотомия дистального метаэпифиза лучевой кости с фиксацией спицами, дистракция и другие виды операций, включая артродез в функционально выгодном положении.

Из местных видов лечения при упорном болевом синдроме наиболее эффективны симпатические блокады (звездчатого узла, прокаиновые, внутривенные регионарные и др.), инфильтрационная анестезия (дополняемая кеналогом, дексаметазоном и т. п.), но при условии правильной постановки диагноза, и капсаицин для аппликаций наружно (настойка на основе жгучего перца стручкового семейства Capsicum, крем “Никофлекс”, мазь “Эспол” и др.), особенно на ранних стадиях, а также аппликации с димексидом.

В диетотерапии при РСД необходимы витамины, белки, соли кальция и фосфора, микроэлементы – в достаточном количестве, показаны биодобавки, поливитамины, препараты из корней и корневищ элеутерококка.

Особенности реабилитации:

  • консервативное направление;
  • комплексность лечения (медикаментозное, физиолечение, иглорефлексотерапия, оперативное, ЛФК, аутотренинг, ГБО и т. д.);
  • сочетанность лечения (необходимость лечения самого перелома и его нейродистрофического осложнения);
  • рано назначаемая двигательная терапия;
  • психоэмоциональная коррекция с помощью психолога и аутотренинг;
  • осторожность при назначении физиопроцедур (начинать после купирования болевого синдрома: легкие тепловые процедуры, легкие ЛФК и массаж; следует помнить, что достаточно часто при РСД бывает индивидуальная непереносимость физиопроцедур);
  • соблюдение режима и наличие должной иммобилизации в остром периоде.

В стадии устойчивой декомпенсации в периоде ремиссии показано санаторно-курортное лечение (радоновые ванны, грязи). ЛФК, массаж, ГБО, гравитационная терапия и физиотерапия показаны широко, но не в ранние сроки, эффективны упражнения в бассейне.

Сроки временной нетрудоспособности

Сроки временной нетрудоспособности длительные и зависят от течения заболевания, характера первичного повреждения, возраста больного, применяемых лечебных мероприятий и их эффективности, характера трудовой деятельности больного и составляют в среднем от 5–6 мес. до 1 года14. В рекомендованных Минздравом России ориентировочных сроках временной нетрудоспособности15 данные для РСД не приводятся.

РСД требует комплексного и настойчивого лечения, направленного на регенерацию кости и ликвидацию состояния остеопороза, профилактику прогрессирования атрофии. Выздоровление наступает медленно (в сроки от 4 до 6 мес.), иногда процесс реабилитации растягивается на несколько лет. При успешном оперативном лечении РСД сроки временной нетрудоспособности на практике составляют 2–3 мес.16

Прогноз

Клинический и трудовой прогноз при РСД во многом зависит от сроков установления диагноза. На улучшение прогноза можно рассчитывать только при ранней диагностике синдрома Зудека, в первые 2–3 нед. от начала этого осложнения, и своевременно начатом лечении в течение I стадии1. В III стадии заболевания при прогрессировании процесса прогноз всегда неблагоприятный, поскольку эта стадия считается необратимой, вызывает потерю трудоспособности.

Несмотря на комплексность и расширяющийся арсенал средств и способов лечения, РСД остается тяжелым, труднокупируемым синдромом, с не выясненным до конца патогенетическим механизмом. Прогноз часто ухудшается по причине поздних сроков выявления РСД, ошибок в дифференциальной диагностике и выборе направления лечения, а также вследствие междисциплинарного характера рассматриваемой патологии.

Клинический и трудовой прогноз при РСД в целом благоприятен, но полное выздоровление наступает, как правило, не ранее 4–6 мес. с момента заболевания, а отдаленные последствия в виде легких ограничений движений, нарушений функции конечности могут сохраняться у больных и спустя 6 лет после перелома, явившегося причиной развития РСД.


1 Ортопедия: национальное руководство / Под ред. С.П. Миронова, Г.П. Котельникова. М.: ГЭОТАР-Медиа, 2008. С. 611–620.

2 Sudeck P.H.M. Über die akute entzundliche Knochenatrophie // Arch. klin. Chir. 1900. Bd. 62. S. 147–156; Sudeck P.H.M. Über die akute entzundliche Knochenatrophie // Verhandlungen der deutschen Gesellschaft fur Chirurgie. 1900. Bd. 29. S. 673–682.

3 Leriche R. La Chirurgie de la Douleur. Paris, 1937.

4 Англ. IASP (International Association for the Study of Pain).

5 Janig W., Stanton-Hicks M. Reflex sympathetic dystrophy: a reappraisal. Seattle: IASP Press, 1996. 249 p.

6 Современная медицинская энциклопедия. С.-Петербург: НОРИНТ, 2008. С. 234.

7 Иоффе Д.И. Посттравматическая рефлекторная дистрофия конечностей с позиции врача-реабилитолога (обзор литературы) // Травматология и ортопедия России. 1996. № 1. С. 77–81.

8 Прокин Б.М., Деденева Ж.Г. Некоторые аспекты медицинской реабилитации при синдроме Турнера – Зудека // Травматология и ортопедия России. 1994. № 1. С. 92–97.

9 Большая медицинская энциклопедия, 3-е изд. М.: Советская энциклопедия, 1978. Т 8. С. 526–527.

10 Steinbrocker O. The shoulder-hand syndrome // Am. J. Med. 1947. № 3. P. 402–407.

11 Gellman H., Nichols D. Reflex Sympathetic Dystrophy in the Upper Extremity // J. Am. Acad. Orthop. Surg. 1997. Vol. 5. № 6. Р. 313–322.

12 Ортопедия: национальное руководство / Под ред. С.П. Миронова, Г.П. Котельникова. М.: ГЭОТАР-Медиа, 2008. С. 611–620.

13 Betcher A.M., Casten D.F. Reflex sympathetic dystrophy: criteria for diagnosis and treatment // Anesthesiology. 1955. Vol. 16. № 6. P. 994 – 1003.

14 Большая медицинская энциклопедия, 3-е изд. М.: Советская энциклопедия, 1978. Т 8. С. 526–527.

15 Ориентировочные сроки временной нетрудоспособности при наиболее распространенных заболеваниях и травмах (в соответствии с МКБ-10): Рекомендации для руководителей лечебно-профилактических учреждений и лечащих врачей, специалистов-врачей исполнительных органов Фонда социального страхования Российской Федерации, утверждены Минздравом России № 2510/9362-34 и ФСС России № 02-08/10-1977П от 21.08.2000.

16 Прокин Б.М., Деденева Ж.Г. Некоторые аспекты медицинской реабилитации при синдроме Турнера – Зудека // Травматология и ортопедия России. 1994. № 1. С. 92–97.



Подписка на статьи

Чтобы не пропустить ни одной важной или интересной статьи, подпишитесь на рассылку. Это бесплатно.

Мероприятия

Мероприятия

Повышаем квалификацию

Посмотреть

Самое выгодное предложение

Самое выгодное предложение

Воспользуйтесь самым выгодным предложением на подписку и станьте читателем уже сейчас

Живое общение с редакцией

А еще...

Интервью

Врачей обяжут сообщать о потенциальных донорах

Врачей обяжут сообщать о потенциальных донорах

Алексей ПИНЧУК: журналу «Здравоохранение». Главные темы беседы – изменение правового поля донорства в России




Наши продукты




















© МЦФЭР, 2006 – 2016. Все права защищены.

Портал zdrav.ru - медицинский портал для медицинских работников. Новости и статьи для главных врачей, медицинских сестер, заместителей главного врача, специалистов по качеству медицинской помощи, заведующих КДЛ, медицинских юристов, экономистов ЛПУ, провизоров и руководителей аптек.

Информация на данном сайте предназначена только для медицинских работников. Ознакомьтесь с соглашением об использовании.
Свидетельство о регистрации средства массовой информации Эл № ФС77-38302 от 30.11.2009


  • Мы в соцсетях
Сайт предназначен для медицинских работников!

Чтобы продолжить чтение статей на портале ZDRAV.RU, пожалуйста, зарегистрируйтесь.
Это займет всего 57 секунд. Для вас будут доступны:

— 9400 статей
— 4000 ответов на вопросы
— 80 видеосеминаров
— множество форм и образцов документов
— бесплатная правовая база
— полезные калькуляторы

Вы также получите подарок — журнал в формате pdf

У меня есть пароль
напомнить
Пароль отправлен на почту
Ввести
Я тут впервые
И получить доступ на сайт
Займет минуту!
Введите эл. почту или логин
Неверный логин или пароль
Неверный пароль
Введите пароль
Сайт предназначен для медицинских работников!

Чтобы продолжить чтение статей на портале ZDRAV.RU, пожалуйста, зарегистрируйтесь.
Это займет всего 57 секунд. Для вас будут доступны:

— 9400 статей
— 4000 ответов на вопросы
— 80 видеосеминаров
— множество форм и образцов документов
— бесплатная правовая база
— полезные калькуляторы

Вы также получите подарок — pdf- журнал «Здравоохранение»

У меня есть пароль
напомнить
Пароль отправлен на почту
Ввести
Я тут впервые
И получить доступ на сайт
Займет минуту!
Введите эл. почту или логин
Неверный логин или пароль
Неверный пароль
Введите пароль
×
Сайт предназначен для медицинских работников!

Чтобы скачать файл на портале ZDRAV.RU, пожалуйста, зарегистрируйтесь.
Это займет всего 57 секунд. Для вас будут доступны:

— 9400 статей
— 4000 ответов на вопросы
— 80 видеосеминаров
— множество форм и образцов документов
— бесплатная правовая база
— полезные калькуляторы

Вы также получите подарок — pdf- журнал «Здравоохранение»

У меня есть пароль
напомнить
Пароль отправлен на почту
Ввести
Я тут впервые
И получить доступ на сайт
Займет минуту!
Введите эл. почту или логин
Неверный логин или пароль
Неверный пароль
Введите пароль
×
Сайт предназначен для медицинских работников!

Чтобы скачать файл на портале ZDRAV.RU, пожалуйста, зарегистрируйтесь.
Это займет всего 57 секунд. Для вас будут доступны:

— 9400 статей
— 4000 ответов на вопросы
— 80 видеосеминаров
— множество форм и образцов документов
— бесплатная правовая база
— полезные калькуляторы

Вы также получите подарок — pdf- журнал «Здравоохранение»

У меня есть пароль
напомнить
Пароль отправлен на почту
Ввести
Я тут впервые
И получить доступ на сайт
Займет минуту!
Введите эл. почту или логин
Неверный логин или пароль
Неверный пароль
Введите пароль