Опыт применения криохирургических методов в гинекологии

2507

Мировой и российской медицинской практикой накоплен обширный опыт применения криохирургических методов в гинекологии. Резюмируя этот опыт, можно отметить следующие преимущества криохирургии:

  • высокая лечебная эффективность (более 90%);
  • практически все операции являются органосохраняющими, что позитивно сказывается на детородных функциях женщины, течении беременности и родов;
  • высокоэффективная профилактика развития злокачественных новообразований женской половой сферы;
  • безболезненность, бескровность, малотравматичность криометодов, простота исполнения;
  • экономичность;
  • в некоторых случаях – эффективность при лечении бесплодия.

Низкие температуры для лечения заболеваний шейки матки впервые стали применять в 40-х гг. XX в. Так, по данным, приведенным профессором М.М. Дамировым1, врачи Weitzner (1940): и Hall (1942) использовали снежную углекислоту при лечении цервицитов. Cahan (1964), Collins с соавторами (1967) и другие проводили криоаппликации с помощью криоаппаратов, работающих на жидком азоте. Palaucek с соавторами (1968) для лечения хронического цервицита у 100 больных применили криоаппарат “Linde CE-2”. Криоаппликация производилась при температуре -160 ºС по 1 мин двукратно, криозонд вводили в эндоцервикальный канал. К концу 7-го дня возникала четкая демаркационная граница зоны некроза. Через 2 недели некротические массы почти полностью исчезали, а к 6-й неделе наступало заживление шейки, поверхность ее покрывалась эпителием. Общее состояние больных после операции не нарушалось. Во время операции и в послеоперационном периоде не было боли и кровотечения; ни в одном наблюдении не было стеноза шейки. Аналогичные данные получены Townsend с соавторами (1968) у 70 больных, которым проводили замораживание шейки матки в течение 15–60 с при температуре -160 ºС. В СССР впервые использовали метод криовоздействия при лечении эрозии шейки матки З.А. Чиладзе и З.В. Бибилейшвили (1969).

В Московском онкологическом клиническом диспансере (далее – ОКД) № 1 криохирургические методы разрабатывались под руководством профессора Ю.Ю. Табакмана и применяются с 1972 г. для лечения предопухолевой патологии шейки матки. Заведующий отделением гинекологии поликлиники ОКД № 1, врач высшей категории А.Е. Иванов более 20 лет использует криохирургические методы в своей повседневной врачебной практике. По данным А.Е. Иванова2, в 1988–2006 гг. в гинекологическом отделении поликлиники ОКД № 1 было пролечено 4216 больных, из них у 647 (15,3%) была эрозия шейки матки, 568 (13,5%) – лейкоплакия шейки матки, 392 (9,3%) – сочетание эрозии и лейкоплакии, 1105 (26,2%) – дисплазия шейки матки легкой степени тяжести, 810 (19,2%) – дисплазия шейки матки средней степени тяжести, у 694 (16,5%) больных – тяжелая дисплазия. Следует отметить, что дисплазия шейки матки (без фона) присутствовала у 56 (2,1%) больных, в остальных случаях – 2553 (97,9%) – дисплазия развивалась на фоне эрозии или лейкоплакии.

После проведения криовоздействия излечение наблюдалось:

  • при эрозии шейки матки – у 98% женщин;
  • лейкоплакии – 90,7%;
  • сочетании эрозии и лейкоплакии – 96,3%;
  • дисплазии легкой степени – 96,6%;
  • дисплазии средней степени – 94%;
  • дисплазии тяжелой степени – 91,3%.

Время криодеструкции составляло 2–3 мин. Лечение проводилось однократно. Температура на поверхности аппликатора составляла -150°С. У всех больных в течение 5 недель происходила полная эпителизация шейки матки. Взятие мазков на цитологическое исследование после восстановления слизистой рецидива не выявило. Осложнений (кровотечения, выраженный воспалительный процесс), требовавших активного вмешательства или госпитализации, не наблюдалось. Максимальные сроки наблюдения за больными после криовоздействия составили 18 месяцев.

В ОКД № 1 разработаны методики, четко очерчен круг заболеваний, оценена эффективность и преимущества криолечения перед другими существующими лечебными воздействиями. Так, по мнению А.Е. Иванова3, диатермоэлектрокоагуляция (далее – ДЭК) значительно уступает криовоздействию по эффективности и частоте осложнений. Процент осложнений после ДЭК, таких как ранние и отсроченные кровотечения, стриктура цервикального канала, деформация шейки матки, рубцевание и фиброз, в той или иной степени выраженности достигает 38% от общего числа пролеченных больных. Число осложнений после криолечения, согласно имеющемуся опыту, не превышает 1–3%. Эффективность криолечения предопухолевой и фоновой патологии шейки матки оказалась сопоставима с результатами хирургического лечения (ножевая ампутация шейки матки) и составила 96–98%. Тем не менее при криолечении в отличие от хирургического вмешательства происходит сохранение органа, что делает более благоприятным исход беременности.

Широко применяемый в настоящее время метод лазерной деструкции шейки матки по эффективности не уступает криолечению. Однако при нем, несмотря на визуальный косметический эффект, имеет место термическое поражение подслизистых участков ткани в виде фиброза и рубцевания, что приводит к проблемам раскрытия шейки матки в родах, послеродовым разрывам и деформации и, как следствие, угрозе развития онкозаболеваний шейки матки.

В гинекологическом отделении поликлиники Российского онкологического научного центра им. Н.Н. Блохина РАМН за период 2002–2007 гг. криохирургическими методами пролечено 673 больных (исполнитель – кандидат медицинских наук, научный сотрудник Л.И. Короленкова). Из них дисплазия плоского эпителия легкой степени тяжести наблюдалась у 336 (49,9%) больных; средней степени тяжести – 271 (40,3%), тяжелая дисплазия – 66 (9,8%) больных. Из общего числа пациентов фоновые заболевания (эрозия шейки матки) были у 492 (73,1%) больных; лейкоплакия шейки матки – у 181 (26,9%) женщины. По данным Л.И. Короленковой4, излеченность составила:

  • дисплазии легкой степени – 92,6%;
  • дисплазии средней степени – 89,4%;
  • дисплазии тяжелой степени – 51,3%.

Профессор кафедры акушерства и гинекологии Российской медицинской академии последипломного образования (г. Москва) М.М. Дамиров в своей работе “Современные технологии криогенного лечения гинекологических заболеваний: Пособие для врачей” (М., 2008) приводит результаты анализа эффективности лечения эктопии шейки матки у молодых нерожавших женщин криогенным методом. Так, он отметил, что в структуре патологических состояний шейки матки доброкачественные изменения составляют до 80%. Чаще всего диагностируется эктопия шейки матки, причем в 54% случаев она выявляется в группе молодых нерожавших женщин до 25 лет. Исследование проводилось по результатам лечения 50 нерожавших женщин. Все криохирургические вмешательства на шейке матки проводили без анестезии, поскольку криогенное воздействие сравнительно безболезненно. Криодеструкция выполнялась только после цитологического, при необходимости – гистологического, заключения, свидетельствующего об отсутствии онкологической патологии.

Проведенное лечение эктопии шейки матки криогенным методом показало значительные результаты. После выполнения криодеструкции полная эпителизация шейки матки наступала в среднем через 5–7 недель. Эффективность криохирургического метода лечения составила 92,0 ± 3,87%, это связано с тем, что при криодеструкции происходит разрушение фибробластов, отсутствует их пролиферация, вероятность образования рубцов минимальна. После криовоздействия шейка матки не теряет своей эластичности, не возникает стенозирования цервикального канала, не развиваются рубцовые изменения и структурные нарушения органа, что в дальнейшем не оказывает отрицательного влияния на процесс раскрытия шейки матки во время родов.

Проведение криовоздействия способствует нормализации функциональной активности системы клеточного иммунитета в течение длительного времени. Этот результат также обусловлен рефлекторным действием тканей шейки матки на эндокринную систему за счет нормализации шеечно-гипоталамических взаимоотношений. М.М. Дамиров делает вывод, что широкое внедрение криогенного метода в клиническую практику, безусловно, будет способствовать повышению эффективности лечения доброкачественных заболеваний шейки матки.

Безусловный интерес и большую практическую значимость имеют многолетние работы группы специалистов под руководством заведующего лабораторией медицинской криологии Нижегородской государственной медицинской академии, доктора медицинских наук В.И. Коченова. В одной из работ, посвященной оптимизации лечения фоновых и предраковых заболеваний шейки матки, выполненной им совместно с кандидатом медицинских наук С.Е. Вагановой5, анализируются результаты обследования и лечения 59 женщин с фоновыми и предраковыми заболеваниями шейки матки (эктопия, папиллома, эндометриоз, простая лейкоплакия) в возрасте 19–29 лет с использованием методики комбинированной криотерапии, включающей криоорошение на открытой поверхности и аппликационную деструкцию с адгезией в цервикальном канале, а также в местах наиболее глубокого повреждения слизистой оболочки.

Лечение оказалось полностью эффективным в 96,6% случаев (у 57 пациенток); через 6–8 недель после лечения проводились контрольная расширенная кольпоскопия и в течение 1 года – динамический цитологический контроль.

Метод комбинированной криохирургии при лечении фоновых и предраковых заболеваний шейки матки целесообразно применять у нерожавших женщин, при рецидивах патологических процессов шейки матки как первично, так и после химической коагуляции или диатермокоагуляции, при сочетании поражений шейки матки с дисфункцией яичников, при наличии экзои эндоцервицита. Применение метода комбинированного использования сверхнизких температур позволило восстанавливать функциональную полноценность и морфологическую целостность органа и не было сопряжено с рубцеванием.

“Ликвидация активных пролиферативных процессов после криодеструкции шейки матки позволяет снизить частоту рецидивов и устранить риск озлокачествления. Отсутствие рубцовых изменений служит профилактикой дискоординации и других нарушений родовой деятельности и снижает частоту оперативного родоразрешения,” – отмечают авторы.

В другой работе, выполненной В.И. Коченовым совместно с профессором кафедры акушерства и гинекологии Нижегородской государственной медицинской академии, доктором медицинских наук Т.С. Качалиной и кандидатом медицинских наук О.А. Николаевой, освещается проблема лечения генитального герпеса6. Целью исследования явился поиск эффективного метода лечения генитального герпеса с применением криогенного метода.

Как известно, генитальный герпес является в настоящее время одной из самых распространенных инфекций. Более 10 млн чел. в мире являются носителями вируса простого герпеса типа 2 (далее – ВПГ-2)7. Герпетические высыпания на половых органах, сопровождающиеся зудом, жжением или болезненностью, повторяющиеся в течение многих лет, часто препятствуют созданию семьи, нарушают нормальную половую жизнь, могут приводить к нервно-психическим расстройствам, неврастеническим и депрессивным состояниям. Известная в настоящее время медикаментозная терапия не всегда обеспечивает стойкую ремиссию заболевания.

В работе анализируется проведенное 20 женщинам 18–25-летнего возраста с ВПГ-2 комплексное обследование и лечение. Обследование включало в себя: гинекологический осмотр, определение возбудителей генитального герпеса в микрососкобе цервикального канала методом ПЦР, уровня специфических антител в крови методом иммуноферментного анализа. Продолжительность заболевания составляла 2–4 года у всех пациенток. Частота манифестации ВПГ-2 была от 2 до 5 раз в год. В 15% случаев поражение было мультиочаговым. Данные объективного обследования были подтверждены положительным результатом ПЦР-исследования, наличием специфического иммуноглобулина острой фазы.

Поражения в области наружных половых органов и вульвы были подвергнуты криовоздействию путем орошения концентрирующимся парожидкостным потоком азота (10–15 с) до появления стойкой замороженной зоны с 2–3-кратным повторением охлаждения.

Контрольный осмотр проводился через 1 и 2 месяца. Через 1 месяц восстановление нормального эпителиального пласта отмечено в 64,29% случаев у женщин с наличием патологического участка в области задней спайки, в 71,43% наблюдений – у пациенток с ВПГ-2 на вульве; у пациенток с ВПГ-2 на шейке матки отмечена лишь частичная репарация. В микрососкобе из цервикального канала методом ПЦР возбудителей генитального герпеса обнаружено не было, специфический IgM, определяемый методом иммуноферментного анализа в крови, также отсутствовал. Контрольный осмотр через 2 месяца выявил полное восстановление нормального эпителиального пласта у всех пациенток. Однократная манифестация ВПГ-2 в течение года наблюдалась в 20% случаев, у одной пациентки рецидив заболевания возник дважды, причем закономерности в локализации высыпаний выявлено не было. Обострение генитального герпеса связано, вероятно, с перманентным снижением иммунорезистентности.

Проведенное исследование показало, что применение местной аппликационной криодеструкции с адгезией и криоорошения обеспечивает качественную элиминацию вируса генитального герпеса, снижение частоты рецидивов заболевания, дает хороший косметический эффект.

Лечению генитальной папилломавирусной инфекции (далее – ПВИ) посвящена работа коллектива сотрудников Одесского государственного медицинского университета под руководством его ректора – академика АМН Украины В.Н. Запорожана8.

Среди заболеваний, передающихся половым путем, одним из наиболее распространенных в мире является генитальная ПВИ. Доказано, что ПВИ выступает одной из основных причин рака шейки матки, в связи с чем особенно важны профилактика, своевременная диагностика и рациональное лечение данного заболевания. Существуют различные методы лечения генитальной ПВИ, однако ни один из них не обладает стопроцентной эффективностью. Целью исследования В.Н. Запорожан с соавторами явилась оценка эффективности применения криовоздействия в комплексном лечении генитальной ПВИ.

Было обследовано 54 женщины репродуктивного возраста (от 20 до 45 лет). Изолированное поражение шейки матки наблюдалось у 7 (12,9%) из них, вульвы и промежности – у 15 (27,8%), у 32 (59,3%) было комбинированное проявление генитальной ПВИ на промежности, вульве, во влагалище и на шейке матки. Диагноз подтверждали с помощью кольпоскопии, цитологической диагностики, при необходимости – гистологического исследования биоптатов. Всем пациенткам проводили скрининг на заболевания, передающиеся половым путем (вирус папилломы человека 16 и 18 типов, вирус простого герпеса 1 и 2 типов, хламидиоз, микоплазмоз, цитомегаловирус, гонорею и трихомониаз), с использованием метода бактериоскопии, иммуноферментного анализа и ПЦР. Всем пациенткам назначалось комплексное, с иммунокоррекцией, лечение генитальной ПВИ.

В зависимости от способа хирургического лечения все больные были разделены на 2 группы: 1-я группа – 27 пациенток, которым в комплексном лечении проводили криовоздействие (основная группа), 2-я группа – 27 пациенток, которым после иммуномодуляции проводилось электрохирургическое удаление кондилом (группа сравнения). По характеру экстрагенитальной и гинекологической патологии, возрасту, паритету, спектру сопутствующих сексуально-трансмиссивных заболеваний исследуемые группы не имели существенных различий.

Криовоздействие на пораженные участки эпителия выполняли с помощью автономного криохирургического аппарата со сменными наконечниками, рабочая поверхность которых соответствовала зоне поражения; процедуру проводили двумя циклами по 50–90 с. Результаты лечения оценивали по частоте рецидивов, изменениям показателей общего и местного иммунитета, результатам цитологического исследования мазков-отпечатков, при необходимости – гистологическому исследованию контрольных биоптатов.

Клиническая эффективность лечения в 1-й группе составила 81,5%, во 2-й – 66,7%. Осложнений после криовоздействия в основной группе не было, в группе сравнения – в 2 случаях отмечалась рубцовая деформация шейки матки. Средний срок эпителизации в 1-й группе был 32,4 ± 2,5 суток, во 2-й – 40 ± 3,2 суток. Рецидивы после лечения возникли в 1 случае после криовоздействия и в 2 случаях после электрохирургического иссечения кондилом. Кроме того, комплексное, с применением криовоздействия и амиксина, лечение, приводило к нормализации показателей Ти В-системы лимфоцитов, уровня иммуноглобулинов, показателей местного иммунитета. В группе сравнения не наблюдалась тенденция к нормализации нарушенных показателей иммунитета. Таким образом, результаты проведенных исследований свидетельствуют о более высокой эффективности применения криовоздействия по сравнению с электрохирургией в комплексном, с иммуномодуляцией, лечении генитальной ПВИ.

Украинскими специалистами представлены материалы о большом опыте криолечения не только при патологиях шейки матки, но и возможностях применения криодеструкции при патологии эндометрия (гиперплазия эндометрия, атипическая гиперплазия эндометрия, начальная, преинвазивная форма рака эндометрия), а также аденомиоза (эндометриоза). Руководитель Киевского центра репродуктивного здоровья, доктор медицинских наук, профессор А.Я. Сенчук исследовал эффективность криохирургии при лечении предопухолевых заболеваний матки9.

Частота предопухолевых заболеваний матки (гиперпластические процессы и полипоз эндометрия, аденомиоз, аденоматоз) составляет от 17 до 59% всей гинекологической патологии и в последние годы имеет тенденцию к росту. Частота диагностики предопухолевых заболеваний зависит от обследуемой популяции пациенток, квалификации медицинских работников и технической оснащенности ЛПУ. Среди прооперированных гинекологических больных этот диагноз устанавливают в 12–27% случаев. Основными методами лечения аденомиоза остаются гормональный и хирургический. В то же время необходимо учесть, что применение гормональных препаратов для лечения аденомиоза часто имеет целый ряд противопоказаний, и нередко их назначение вызывает тяжелые осложнения, прежде всего тромбоэмболические (далее – ТЭО). Хирургические методы травматичны и приводят, как правило, к удалению органа и дальнейшему нарушению репродуктивной функции женщин. Операционная и психическая травмы, влияние наркоза, ограничение двигательной активности в послеоперационном периоде на фоне наличия генитальной и соматической патологии у женщин преимущественно старше 40 лет – составляющие, обусловливающие высокий риск развития ТЭО.

С целью изучения клинической эффективности использования органосохраняющей внутриматочной криохирургии эндометрия для лечения предопухолевых заболеваний матки в динамике было обследовано 165 пациенток.

Методика внутриматочного криохирургического воздействия заключалась в следующем. Криозонд вводят в полость матки в правый или левый угол, затем включают циркуляцию жидкого азота. Температуру криозонда снижают до температуры от -130 до -170 оС, затем включают принудительный (активный) отогрев криозонда. После полного отогрева криоаппликатор удаляют из полости матки, обрабатывают спиртом (96%) и опять вводят в полость матки. Затем проводят последовательно криохирургические аппликации в противоположном углу тела матки и за внутренним зевом. При больших размерах матки (как до 12 недель беременности и более) проводят дополнительную криоаппликацию посреди тела матки ближе ко дну. После полного отогрева криозонд удаляют из матки.

Пациенткам после эндокриохирургического лечения не назначался постельный режим, не было необходимости в ограничении профессиональной деятельности. Для профилактики возникновения септических осложнений перорально назначали антибактериальные препараты широкого спектра действия, биопрепараты для нормализации микрофлоры кишечника и влагалища, антигистаминные препараты. Больным предлагали принимать гепатопротекторы и увеличенное количество жидкости. В случаях наличия у пациенток средней или высокой степени риска развития ТЭО им дополнительно назначали специфическую (Клексан от 20 до 40 мг/сут в течение от 3 до 5 дней) и неспецифическую (эластическая компрессия) профилактику и сосудистый препарат Флебодиа – по 600 мг 1 раз в сутки на протяжении 2–3 месяцев. Объективизации полученных результатов достигали путем статистической обработки материалов.

Операции и послеоперационный период проходили без осложнений. Общее состояние было нарушено у 25,40% больных, что проявлялось в слабости и снижении работоспособности на протяжении первых 2–3 суток после операции. При последующем наблюдении у данных женщин отсутствовали признаки гиперполименореи. У 4 женщин наступила беременность. Через 1 месяц после криохирургического лечения у пациенток отмечалась нормализация показателей системы гемостаза, обнаружено снижение уровня продуктов свободнорадикального окисления, что приводило к нормализации показателей системы антиоксидантной защиты (АОЗ), все это свидетельствовало о высокой эффективности проведенного эндокриохирургического лечения.

Данные УЗИ, полученные через 3 месяца после лечения, указывали на отсутствие признаков внутреннего эндометриоза и уменьшение переднезадних размеров матки. Результаты цитологического исследования аспиратов из полости матки указывали на отсутствие атипического или предопухолевого процессов. Таким образом, через 3 месяца клиническая эффективность эндокриохирургического метода лечения, подтвержденная данными обследования, составляла 100%. Критериями эффективности лечения считалось отсутствие жалоб, характерных для предопухолевых заболеваний матки (боли, геморрагический синдром и др.), отсутствие жалоб во время бимануального исследования, уменьшение размеров матки пальпаторно и по данным УЗИ, толщину эндометрия 3–4 мм.

Через 6 месяцев после лечения его эффективность, по клиническим данным и результатам УЗИ, составляла 96%. Следует отметить отсутствие негативных тенденций во время динамического наблюдения (клинических и ультразвуковых) и удовлетворение пациенток в связи с отсутствием геморрагического синдрома. Гемодинамические показатели маточных и внутренних подвздошных артерий указывали на снижение сосудистого сопротивления. Показатели сосудистого сопротивления в артериях миометрия повышались, что свидетельствует об уменьшении компрессии сосудов миометрия со стороны очагов эндометриоидной ткани.

Клиническое, клинико-лабораторное, ультразвуковое и допплерометрическое обследование, проведенное через 1 год после лечения, не показывало негативных тенденций. Количество пациенток с аменореей за весь период наблюдения (4 года) увеличилось с 80 (через 3 месяца после лечения) до 92. Женщины не наблюдали признаков патологического климакса, вели активный образ жизни, не жаловались на снижение работоспособности или нарушение сексуальной функции.

Результаты клининического наблюдения на протяжении 0,5–4 лет свидетельствовали о малой травматичности и высокой эффективности эндокриохирургического лечения, а также о сохранении менструальной и детородной функций у пациенток репродуктивного возраста.

В другой работе А.Я. Сенчука рассматриваются результаты криохирургического лечение аденомиоза10 – заболевания, являющегося в настоящее время актуальной медико-социальной проблемой, т. к. при нем имеет место нарушение физического, психического, репродуктивного, социального здоровья и благополучия женщины и ее окружения в семье и на работе. Частота данного заболевания колеблется от 10 до 59% и зависит от популяции обследуемых пациенток. Кроме этого аденомиоз – это большой риск онкологических заболеваний, ТЭО. К тромбофилически значимым факторам риска у женщин следует относить: возраст более 40 лет, курение, лейомиому матки, заболевания сердечно-сосудистой системы (гипертензия, варикозная болезнь) и другую тяжелую экстрагенитальную патологию, прием гормональных препаратов. У больных с аденомиозом наблюдаются изменения гемостаза в виде нарушений в системе сосудисто-тромбоцитарного и плазменного гемостаза, а также в системе фибринолиза, которые свидетельствуют о наличии у этих пациенток признаков І стадии хронического ДВС-синдрома.

Криохирургическое лечение и комплексное динамическое клиниколабораторное обследование было проведено 100 пациенткам с внутренним эндометриозом. Криохирургические вмешательства проводили амбулаторно. В зависимости от размеров полости матки производили от 3 до 4 внутриматочных криоаппликаций маточным зондом, который охлаждали до температуры -160 – -170 оС.

Эндокриохирургические операции и послеоперационный период протекали без осложнений. Пациенткам после эндокриохирургического лечения не назначали постельный режим, отсутствовала необходимость в ограничении профессиональной деятельности. Для профилактики развития воспалительных осложнений назначались антибактериальные препараты. В случаях наличия у пациенток варикозной болезни (более 80% больных) им назначали до и после операции в течение 3 месяцев сосудистый препарат Флебодиа – по 600 мг 1 раз в сутки, а в случаях высокого риска ТЭО – профилактические дозы прямых антикоагулянтов. Отдаленные результаты наблюдений показали, что критериями эффективности криохирургического лечения аденомиоза следует считать отсутствие характерных жалоб (боли, геморрагический синдром и др.), отсутствие жалоб во время бимануального исследования, уменьшение размеров матки пальпаторно и по данным УЗИ, толщину эндометрия до 5 мм во вторую фазу менструального цикла. Обязательным было заключение цитолога о результате исследования аспирата из матки, который определялся как цитограмма аспирата без особенностей, нормализация показателей системы гемостаза, снижение уровня продуктов свободнорадикального окисления и нормализация показателей системы АОЗ.

Эндокриохирургический метод лечения, а также комплексный подход к прогнозированию и профилактике ТЭО является высокоэффективным (эффективность криохирургического лечения составила 96%, профилактики ТЭО – 100% случаев) методом лечения аденомиоза.

В последние годы благодаря внедрению системы профилактики и ранней диагностики, основанной на цитологическом и эндоскопическом методах исследования, удалось достичь определенных успехов в борьбе с карциномой шейки матки, однако эффективность применяемых способов лечения остается все еще недостаточной. В связи с этим актуален вопрос критического пересмотра традиционных методов лечения рака шейки матки и поиска новых подходов к нему – более совершенных и щадящих, способствующих значительному снижению урологических осложнений.

Криохирургический метод является перспективным для лечения ранних форм рака шейки матки вследствие таких его преимуществ, как безболезненность, локальность, бескровность, отсутствие глубокого рубцевания, благоприятное течение послеоперационного периода. Метод основан на местном поражении злокачественных элементов жидким азотом. Эффект криодеструкции достигается непосредственным действием сверхнизких температур, в результате чего возникает первичное прямое разрушение клеток и тканей.

Сотрудником Института проблем онкологии им. Р.Е. Кавецкого Академии медицинских наук Украины, кандидатом медицинских наук Б.З. Майманом было изучено влияние криохирургии на повышение эффективности лечения ранних форм рака шейки матки как при самостоятельном применении данного способа, так и в сочетании с другими программами; выявление их воздействия на функциональное состояние мочевой системы и обоснование на этой основе индивидуальных методов лечения рака шейки матки11.

Результаты исследований позволяют рекомендовать криохирургию для широкого внедрения в практическое здравоохранение с целью лечения ранних форм рака шейки матки, поскольку данный метод не оказывает отрицательного влияния на мочевую систему больных, являясь щадящим, экономичным и радикальным, практически не имеющим противопоказаний, технически легко выполнимым. Получены объективные условия для уменьшения объема хирургического вмешательства у больных микроинвазивной карциномой и для исключения из программ лечения ряда больных клинически выраженным раком лучевого компонента, что способствует снижению количества урологических осложнений, улучшению результатов лечения и сокращению сроков медицинской и трудовой реабилитации.

Комплексному обследованию и лечению было подвергнуто 135 больных ранними формами рака шейки матки. Большинство пациенток (73,1%) находилось в возрасте 31–50 лет, 16,3% женщин было моложе 30 лет, 11,6% – старше 51 года. Диагноз установлен на основании изучения анамнеза, клинических данных, применения эндоскопических, радиоизотопных, рентгенологических, цитологических и морфологических методов исследования. Определялась морфологическая структура опухоли, степень дифференцировки злокачественных клеток и глубина инвазии карциномы. После криодеструкции опухолевой ткани исследовалась зона промораживания операционного поля и определялся объем крионекроза.

Использовались следующие методические приемы и режимы криодеструкции: криоаппликатор, подобранный индивидуально, приводился в контакт с опухолью. При включении аппарата жидкий азот, активно циркулируя под избыточным давлением, быстро снижал температуру операционного поля до -175 °С, данная температура поддерживалась в течение 5 мин. В глубину от наконечника по ходу цервикального канала зона промерзания распространялась больше, чем по периферии, что влекло за собой соответствующие размеры и формы зоны крионекроза. Границы ледяного шара, возникающего в процессе криообработки, должны распространяться на здоровую ткань не менее чем на 3 мм, т. к. критический радиус эффективности криовоздействия на 2–3 мм меньше зоны замораживания.

Известно усиление эффекта криодеструкции при многократном воздействии сверхнизких температур на злокачественную опухоль, что связано с возрастанием теплопроводности замороженной ткани и скорости замораживания, а также увеличением количества разрушенных раковых клеток. Вследствие этого применялись неоднократные циклы криохирургии. Наиболее результативной оказалась 3–5-кратная криообработка. С каждым следующим циклом скорость охлаждения карциномы возрастала, значительно превышая 100 ºС в минуту. Повторные циклы начинались после достижения всей зоной криодеструкции нулевой температуры. Через 1–2 ч после последнего цикла криодеструкции проводилась операция, объем которой определялся стадией злокачественного процесса.

Методы лечения ранних форм рака шейки матки, включающие криохирургию, были применены к 119 (из 135) больным, оставшиеся 16 пациенток составили контрольную группу. Применение малотравматичного и вместе с тем эффективного способа криохирургического воздействия на ранние формы рака шейки матки позволило увеличить объем криодеструкции злокачественной ткани, повысить результативность лечения карциномы и снизить количество урологических осложнений в 2–3 раза. Это позволяет сделать вывод, что криохирургия является щадящим и достаточно радикальным методом восстановления здоровья женщин.

Эффективность воздействия на ранние формы рака шейки матки возрастает при включении в программы лечения криохирургического компонента, что проявляется безрецидивным излечением карциномы в 100% – при внутриэпителиальном раке шейки матки (Tis) и микроинвазивном раке (Tia), в 97,3% – при клинически выраженном раке Tib (при 5-летнем наблюдении). Выживаемость данных больных составляет 98,3%.

Криохирургия, примененная как самостоятельный метод при Tis или в качестве компонента других программ лечения ранних форм карциномы данной локализации, является щадящим, экономным и радикальным способом, ускоряющим медицинскую, трудовую и социальную реабилитацию. Продолжительность лечения больных Tia и Tib сокращается в среднем на 21 койкодень. Трудоспособность восстанавливается у 81% больных Tia и у 67% – больных Tib.

Криообработка шейки матки не оказывает отрицательного влияния на мочевую систему. Состояние последней служит одним из основных критериев при выборе индивидуальных программ лечения рака шейки матки.

Полный крионекроз карциномы, подтвержденный гистологически, создает объективные условия для исключения из программ комбинированного лечения рака Tib послеоперационного облучения, что способствует снижению ранних урологических осложнений в 2 раза (на 31%), а поздних – в 3 раза (на 16%).

Представленные материалы свидетельствуют о большой эффективности криохирургических методов в гинекологии, профилактике опухолей мочеполовой системы женщин. Повсеместное внедрение данных методов в широкую медицинскую практику позитивно сказывается на здоровье женщин и новорожденных, способствует улучшению демографической обстановки в Российской Федерации в целом, а их низкая себестоимость существенно снижает расходы на социальную сферу бюджетов всех уровней.


1 Дамиров М.М. Аденомиоз. М.: БИНОМ, 2004. 316 с.

2 Доклад на Первой общероссийской научно-практической конференции “Криохирургия. Современные методы” (Москва, 18–19 октября 2007 г.).

3 Там же.

4 Доклад на заседании Московского онкологического общества (Москва, ОКД № 1, 27 марта 2008 г.).

5 См.: Медицинская криология: Сб-к научных трудов / Под ред. В.И. Коченова. Нижний Новгород, 2005.

6 См.: Медицинская криология: Сб-к научных трудов / Под ред. В.И. Коченова. Нижний Новгород, 2002.

7 Clayton E., 1988.

8 Запорожан В.Н., Рожковская Н.Н., Шевчук А.В. Оценка эффективности применения криовоздействия в лечении генитальной ПВИ // Медицинская криология: Сб-к научных трудов / Под ред. В.И. Коченова. Нижний Новгород, 2002.

9 Сенчук А.Я. Органосохраняющая криохирургия предопухолевых заболеваний матки: доклад на Первой Международной научно-практической конференции “Криохирургия. Современные методы и инновационные технологии” (СПб, 22–24 июня 2007 г.).

10 СенчукА.Я. Криохирургическое лечение аденомиоза: доклад на Первой общероссийской научно-практической конференции “Криохирургия. Современные методы” (Москва, 18–19 октября 2007 г.).

11 Майман Б.З. Влияние усовершенствованной методики криохирургии на эффективность лечения ранних форм рака шейки матки и состояние мочевой системы // XIV Всемирный конгресс криохирургов (Пекин, Китай, ноябрь 2007 г. ): Сб-к докладов.



Подписка на статьи

Чтобы не пропустить ни одной важной или интересной статьи, подпишитесь на рассылку. Это бесплатно.

Мероприятия

Мероприятия

Повышаем квалификацию

Посмотреть

Самое выгодное предложение

Самое выгодное предложение

Воспользуйтесь самым выгодным предложением на подписку и станьте читателем уже сейчас

Живое общение с редакцией

А еще...

Новые документы

Закупки по 44-ФЗ
Квалификация
Платные услуги
Популярное у экономистов медучреждений
Популярное у главных медсестер

Мероприятия





Интервью

Врачей обяжут сообщать о потенциальных донорах

Врачей обяжут сообщать о потенциальных донорах

Алексей ПИНЧУК: журналу «Здравоохранение». Главные темы беседы – изменение правового поля донорства в России





Наши продукты




















© МЦФЭР, 2006 – 2016. Все права защищены.

Портал zdrav.ru - медицинский портал для медицинских работников. Новости и статьи для главных врачей, медицинских сестер, заместителей главного врача, специалистов по качеству медицинской помощи, заведующих КДЛ, медицинских юристов, экономистов ЛПУ, провизоров и руководителей аптек.

Информация на данном сайте предназначена только для медицинских работников. Ознакомьтесь с соглашением об использовании.
Свидетельство о регистрации средства массовой информации Эл № ФС77-38302 от 30.11.2009


  • Мы в соцсетях
Сайт предназначен для медицинских работников!

Чтобы продолжить чтение статей на портале ZDRAV.RU, пожалуйста, зарегистрируйтесь.
Это займет всего 57 секунд. Для вас будут доступны:

— 9400 статей
— 4000 ответов на вопросы
— 80 видеосеминаров
— множество форм и образцов документов
— бесплатная правовая база
— полезные калькуляторы

Вы также получите подарок — журнал в формате pdf

У меня есть пароль
напомнить
Пароль отправлен на почту
Ввести
Я тут впервые
И получить доступ на сайт
Займет минуту!
Введите эл. почту или логин
Неверный логин или пароль
Неверный пароль
Введите пароль
Сайт предназначен для медицинских работников!

Чтобы продолжить чтение статей на портале ZDRAV.RU, пожалуйста, зарегистрируйтесь.
Это займет всего 57 секунд. Для вас будут доступны:

— 9400 статей
— 4000 ответов на вопросы
— 80 видеосеминаров
— множество форм и образцов документов
— бесплатная правовая база
— полезные калькуляторы

Вы также получите подарок — pdf- журнал «Здравоохранение»

У меня есть пароль
напомнить
Пароль отправлен на почту
Ввести
Я тут впервые
И получить доступ на сайт
Займет минуту!
Введите эл. почту или логин
Неверный логин или пароль
Неверный пароль
Введите пароль
×
Сайт предназначен для медицинских работников!

Чтобы скачать файл на портале ZDRAV.RU, пожалуйста, зарегистрируйтесь.
Это займет всего 57 секунд. Для вас будут доступны:

— 9400 статей
— 4000 ответов на вопросы
— 80 видеосеминаров
— множество форм и образцов документов
— бесплатная правовая база
— полезные калькуляторы

Вы также получите подарок — pdf- журнал «Здравоохранение»

У меня есть пароль
напомнить
Пароль отправлен на почту
Ввести
Я тут впервые
И получить доступ на сайт
Займет минуту!
Введите эл. почту или логин
Неверный логин или пароль
Неверный пароль
Введите пароль
×
Сайт предназначен для медицинских работников!

Чтобы скачать файл на портале ZDRAV.RU, пожалуйста, зарегистрируйтесь.
Это займет всего 57 секунд. Для вас будут доступны:

— 9400 статей
— 4000 ответов на вопросы
— 80 видеосеминаров
— множество форм и образцов документов
— бесплатная правовая база
— полезные калькуляторы

Вы также получите подарок — pdf- журнал «Здравоохранение»

У меня есть пароль
напомнить
Пароль отправлен на почту
Ввести
Я тут впервые
И получить доступ на сайт
Займет минуту!
Введите эл. почту или логин
Неверный логин или пароль
Неверный пароль
Введите пароль
×